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Hornhautulkus

Von

Melvin I. Roat

, MD, FACS, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Inhalt zuletzt geändert Aug 2018
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Quellen zum Thema

Ein Hornhautulkus ist ein Hornhautepitheldefekt mit zugrunde liegender Entzündung (die schnell in einer Nekrose von Hornhautgewebe resultiert) aufgrund des Eindringens von Bakterien, Pilzen, Viren oder Akanthamöben . Dies kann durch ein mechanisches Trauma oder trophische Störungen begünstigt werden. Symptome sind eine stärker werdende Rötung, Fremdkörpergefühl, Schmerzen, Photophobie und Tränenträufeln. Die Diagnose lässt sich mit Spaltlampenuntersuchung, Fluorescein-Färbung und mit mikrobiologischen Methoden stellen. Eine Therapie mit topischen antimikrobiellen Medikamenten sowie häufig auch mydriatischen Augentropfen ist dringlich und erfordert einen Augenarzt.

Ätiologie

Hornhautulzera können viele Ursachen haben (s. (siehe Tabelle: Ursachen von Hornhautulzera). Bakterielle Geschwüre sind am häufigsten auf Kontaktlinsenverschleiß zurückzuführen und selten auf sekundäre Infektionen durch traumatischen Abrieb oder Herpes-simplex-Keratitis. Das Ansprechen auf die Behandlung hängt hauptsächlich von der Bakterienart ab und kann für die Behandlung besonders widerstandsfähig sein. Der zeitliche Verlauf von Ulzera variiert. Ulzera verursacht durch Akanthamöben (auch häufig durch Kontakt mit kontaminiertem Wasser während des Tragens von Kontaktlinsen) und Pilze (am häufigsten durch ein Trauma mit pflanzlichen Stoffen) sind symptomarm, aber progressiv, während sich diejenigen, die durch Pseudomonas aeruginosa verursacht werden (treten sehr häufig bei Kontaktlinsenträgern auf), schnell entwickeln, was zu einer tiefen und umfangreichen Hornhautnekrose führt. (Anmerkung der Redaktion: Eine Akanthamöbenkeratitis ist nur anfänglich symptomarm, die Patienten haben im Verlauf heftigste Schmerzen.) Das Tragen von Kontaktlinsen während des Schlafens oder das Tragen unzureichend desinfizierter Kontaktlinsen kann Hornhautulzera verursachen ( Kontaktlinsen : Pflege und Komplikationen).

Tabelle
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Ursachen von Hornhautulzera

Kategorie

Beispiele

Nichttraumatische Hornhautanomalien

Bullöse Keratopathie (d. h. rupturierte Blasen)

Schleimhautpemphigoid (verursacht Trichiasis und persistierende Hornhautepitheldefekte wegen Hornhautepithelstammzellversagen)

Herpes-simplex-Keratitis mit sekundärer bakterieller Superinfektion

Trockene Augen, primär

Trockene Augen, sekundär (z. B. neurotrophe Keratitis)

Trachom (mit sekundärer Trichiasis)

Hornhauterosion

Penetrierendes Hornhauttrauma

Hornhautfremdkörper (selten)

Kontaktlinsen (am häufigsten, wenn sie während des Schlafens getragen und/oder nicht ausreichend desinfiziert werden)

Lidanomalien

Unvollständiger Augenschluss (z. B. aufgrund unzureichenden Augenschlusses [Lagophthalmus], peripherer Gesichtsnervenparese, Liddefekten nach Traumata oder Exophthalmus)

Mangelernährung

Protein-Unterernährung

Pathophysiologie

Ulzera sind durch Epitheldefekte der Hornhaut mit zugrunde liegender Entzündung gekennzeichnet und es entwickelt sich schnell eine Nekrose des Hornhautstromas. Hornhautulzera heilen unter Narbenbildung ab und resultieren so in einer Hornhauttrübung und Visusreduktion. Ohne Therapie und gelegentlich auch unter der besten Therapie (insbesondere, wenn sie verspätet begonnen wird) kann es zu Uveitis, Hornhautperforation mit Irisprolaps, Eiter in der Vorderkammer (Hypopyon), Panophthalmitis und Zerstörung des Auges kommen. Weitere schwerere Symptome und Komplikationen treten oft bei tieferen Ulzera auf.

Symptome und Beschwerden

Konjunktivale Rötung, Augenschmerzen, Fremdkörpergefühl, Photophobie und Tränenträufeln können zu Beginn minimal sein.

Ein Hornhautulkus beginnt als Epitheldefekt, der sich durch Fluorescein anfärbt und einer darunter liegenden matten, gräulichen, umschriebenen oberflächlichen Trübung (stellt ein Infiltrat dar). Das Ulkus wird nekrotisch und eitert, bis sich schließlich ein exkaviertes Ulkus ausbildet. Meistens besteht eine beträchtliche perikorneale konjunktivale Hyperämie. In länger bestehenden Fällen können vom Limbus aus Blutgefäße einwachsen (korneale Neovaskularisation). Das Ulkus kann sich über die ganze Kornea ausdehnen, in die Tiefe penetrieren oder beides. Auch ein Hypopyon (Spiegel von Leukozyten in der Vorderkammer) kann sich ausbilden.

Hornhautulzera durch Acanthamoeba sind oft sehr schmerzhaft. Nachdem zunächst transiente Epitheldefekte der Hornhaut und multiple Stromainfiltrate bestanden, kann sich später ein großes ringförmiges Infiltrat entwickeln. Im Vergleich zu bakteriellen Ulzera sind mykotische Ulzera eher chronisch, dicht infiltriert und gelegentlich zeigen sich multiple diskrete Infiltratinseln (Satellitenläsionen) in der Peripherie.

Diagnose

  • Spaltlampenuntersuchung

Die Diagnose wird durch eine Spaltlampenuntersuchung gestellt; ein Hornhautinfiltrat mit einem darüber liegenden Epitheldefekt, der sich mit Fluorescein anfärben lässt, ist diagnostisch. Bis auf kleine Ulzera sollte von allen anderen mit einem Einwegmesser #15, einem sterilen Platinspatel oder einer Juwelierzange vorsichtig Material für das Anlegen einer Kultur abgekratzt werden (durch den Ophthalmologen). Die mikroskopische Untersuchung der Abstriche kann Akanthamöben identifizieren.

Therapie

  • Zunächst eine empirische topische Breitspektrumantibiotika-Therapie

  • Nach Keimnachweis spezifische antimikrobielle Therapie

Die Therapie von Hornhautulzera beginnt unabhängig von der Ursache mit Moxifloxacin 0,5% oder Gatifloxacin 0,3–0,5% bei kleinen Ulzera und als intensivierte antibiotische Therapie zusätzlich mit Tobramycin 15 mg/ml oder Cefazolin 50 mg/ml (höher als die kommerziell übliche Konzentration) bei tiefen Ulzera, vor allem bei solchen, die nahe am Hornhautzentrum sind. Zu Beginn ist eine hochfrequente Dosierung (z. B. 4 Dosen im 15-min-Abstand, danach stündlich) erforderlich. Wundverbände sind kontraindiziert, da sie eine unbewegte und warme Umgebung schaffen, die das bakterielle Wachstum fördert und die Anwendung von lokalen Medikamenten verhindert.

Herpes simplex wird mit Trifluridin 1% Tropfen q 2 h behandelt, während der Patient insgesamt 9 Mal/Tag wach ist, Ganciclovir 0,15% Gel 5 Mal/Tag, Valacyclovir 1000 mg po Gebot, oder Acyclovir 400 mg po 5 Mal/Tag (oder Tid für wiederkehrende Herpes simplex Keratitis) für etwa 14 Tage.

Pilzinfektionen werden mit topischen Antimykotika-Tropfen behandelt[z.B. Natamycin 5%, Amphotericin B 0,15% und manchmal Voriconazol 1% (was weniger wirksam ist)], zunächst q 1 h am Tag und q 2 h über Nacht. Tiefe Infektionen erfordern neben oralem Voriconazole 400 mg 2x täglich für 2 Dosen, dann 200 mg 2-mal/Tag, Ketoconazol 400 mg 1-mal/Tag, 400 mg Fluconazol 1-mal/Tag, dann 200 mg 1-mal/Tag oder 400 mg Itraconazol 1-mal/Tag, dann 200 mg 1-mal/Tag.

Wenn Acanthamoeba identifiziert werden, kann die Therapie topisches Propamidin 0,1%, Neomycin 0,175% und Polyhexamethylenbiguanid 0,02% oder Chlorhexidin 0,02% ergänzt durch Miconazol 1%, Clotrimazol 1% oder orales Ketoconazol 400 mg 1-mal/Tag oder 400 mg Itraconazol 1-mal/Tag, dann 200 mg 1-mal/Tag umfassen. Die Tropfen werden alle 1–2 h angewendet, bis eine klinische Besserung eintritt, dann werden sie allmählich auf 4-mal/Tag reduziert. Diese Therapie wird über Monate fortgesetzt, bis sich alle Entzündungszeichen zurückgebildet haben. Polyhexamethylenbiguanid und Chlorhexidin sind kommerziell nicht als Augenmedikamente verfügbar, können aber in der Apotheke aufbereitet werden.

Für alle Ulzera kann die Behandlung auch ein Zykloplegikum wie Atropin 1% oder Scopolamin 0,25% 1 Tropfen 3-mal/Tag umfassen, um den Schmerz eines Hornhautulkus zu verringern und die Bildung hinterer Synechien reduzieren. In schweren Fällen ist ein Débridement des infizierten Epithels oder sogar eine perforierende Keratoplastik erforderlich. Patienten mit schlechter Compliance oder mit großen, zentralen oder therapierefraktären Ulzera müssen eventuell stationär aufgenommen werden. Sehr selektive Patienten können zusätzlich mit Kortikosteroid-Tropfen behandelt werden (z. B. Prednisolonacetat 1% 4-mal täglich für 1 Woche, dann über 2 bis 3 Wochen ausschleichen). Das endgültige Erscheinungsbild der Narbe und die endgültige Sehschärfe werden mit topischen Kortikosteroiden nicht verbessert. Topische Kortikosteroide verringern den Schmerz und die Photophobie und beschleunigen den Anstieg der Sehschärfe signifikant. Da das Risiko einer Verschlimmerung des Geschwürs sehr gering ist, ist die Gabe topischer Kortikosteroide nur indiziert, wenn der Patient wieder normal arbeiten muss (z. B. arbeiten, fahren usw.). so bald wie möglich. Eine solche Behandlung sollte nur von Augenärzten verschrieben werden und sollte auf Patienten beschränkt sein, bei denen klinische und mikrobiologische Befunde eine günstige Reaktion auf eine antimikrobielle Behandlung anzeigen und die genau beobachtet werden können.

Wichtige Punkte

  • Ursachen von Hornhautulzera umfassen Infektionen der Hornhaut (einschließlich zu langem Tragen von Kontaktlinsen), Augentrauma, Anomalien des Augenlids und Mangelernährung.

  • Ulzera können von perikornealer Hyperämie und einer Ablagerung von Leukozyten in der vorderen Kammer (Hypopyon) begleitet werden.

  • Von allen Ulzera (bis auf die kleinsten) sollten Proben entnommen und eine Kultur angelegt werden, dies geschieht in der Regel durch einen Augenarzt.

  • Die Behandlung umfasst in der Regel die häufige (z. B. alle 1–2 h rund um die Uhr) Anwendung von topischen antimikrobiellen Substanzen.

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