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Chronische Nierenerkrankung (CKD)

(chronische Niereninsuffizienz; chronisches Nierenversagen)

Von

Anna Malkina

, MD, University of California, San Francisco

Letzte vollständige Überprüfung/Überarbeitung Jul 2018| Inhalt zuletzt geändert Aug 2018
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Kurzinformationen
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Bei einer chronischen Nierenerkrankung schreitet die Abnahme der Nierenfunktion über Monate bis Jahre langsam fort, und die Fähigkeit der Niere, Stoffwechselabbauprodukte aus dem Blut zu filtern, lässt allmählich nach.

  • Die häufigsten Gründe hierfür sind Diabetes und Bluthochdruck.

  • Der Säuregehalt im Blut ist erhöht, es entwickelt sich eine Anämie, Nerven werden beschädigt, Knochengewebe wird abgebaut und das Risiko, an einer Atherosklerose zu erkranken, erhöht sich.

  • Symptome wie nächtlicher Harndrang, Ermüdung, Übelkeit, Juckreiz, Muskelzuckungen und -krämpfe, Empfindungsstörungen, Verwirrtheit, Atemprobleme und gelblich-braune Hautfärbung können auftreten.

  • Die Diagnose erfolgt mittels Blut- und Urintests.

  • Ziel der Behandlung ist eine verminderte Aufnahme von Flüssigkeiten, Natrium und Kalium über die Nahrung und die medikamentöse Behandlung anderer Beschwerden (wie Diabetes, Bluthochdruck, Anämie und Elektrolyt-Ungleichgewicht) sowie, falls erforderlich, eine Dialyse-Behandlung oder Nierentransplantation.

Viele Krankheiten können die Nieren irreversibel schädigen. Eine akute Nierenschädigung kann sich zu einer chronischen Nierenerkrankung entwickeln, wenn sich die Nierenfunktion nach der Behandlung nicht erholt und die Funktionsstörung mehr als drei Monate andauert. Daher kann alles, was zu einer akuten Nierenschädigung führen kann, auch eine chronische Nierenerkrankung hervorrufen. In den westlichen Ländern sind die häufigsten Ursachen einer chronischen Nierenerkrankung jedoch

Beide Störungen schädigen die kleinen Blutgefäße der Niere.

Andere Gründe für eine chronische Nierenerkrankung sind blockierte Harnwege, bestimmte Nierenanomalien (wie polyzystische Nierenerkrankung und Glomerulonephritis) sowie Autoimmunerkrankungen (wie systemischer Lupus erythematodes), bei denen Antikörper die winzig kleinen Blutgefäße (Glomeruli) und Kanälchen (Tubuli) der Nieren schädigen.

Eine chronische Nierenerkrankung kann im ganzen Körper zu vielen Problemen führen:

  • Bei geringem bis mäßigem Verlust der Nierenfunktion, können die Nieren kein Wasser aus dem Urin aufnehmen, was zur Senkung des Volumens und Erhöhung der Konzentration von Urin erforderlich ist.

  • Später verlieren die Nieren ihre Fähigkeit, die normalerweise vom Körper produzierten Säuren auszuscheiden, und die Säurekonzentration im Blut erhöht sich (Azidose).

  • Die Produktion der roten Blutkörperchen vermindert sich, wodurch sich eine Anämie entwickelt.

  • Durch hohe Konzentrationen an Stoffwechselabbauprodukten im Blut können in Gehirn, Rumpf, Armen und Beinen Nervenzellen geschädigt werden. Eine Erhöhung der Harnsäurekonzentration ist möglich, was zu Gicht führen kann.

  • Die erkrankten Nieren produzieren Hormone, die den Blutdruck erhöhen können. Zudem können die geschädigten Nieren das überschüssige Salz und Wasser nicht ausscheiden. Salz und Wassereinlagerungen können zu Bluthochdruck und Herzinsuffizienz beitragen.

  • Der Herzbeutel (Perikard) kann sich entzünden (Perikarditis).

  • Der Triglyzeridspiegel im Blut ist häufig erhöht, was zusammen mit Bluthochdruck das Risiko einer Atherosklerose steigert.

  • Darüber hinaus können Bildung und Erhalt von Knochengewebe gestört sein (renale Osteodystrophie), wenn bestimmte Faktoren, die mit einer chronischen Nierenerkrankung einhergehen, über eine lange Zeit anhalten. Dazu gehören ein hoher Parathormonspiegel, eine niedrige Kalzitriolkonzentration (Kalzitriol ist die aktive Form von Vitamin D) und eine hohe Phosphatkonzentration im Blut sowie eine gestörte Kalziumaufnahme. Eine renale Osteodystrophie kann zu Knochenschmerzen und einem erhöhten Risiko für Knochenbrüche führen.

Symptome

Die Symptome entwickeln sich in der Regel nur sehr langsam. Schreitet die Niereninsuffizienz fort und bilden sich Stoffwechselabbauprodukte im Blut, vermehren sich auch die Symptome.

Ein leichter bis mittelschwerer Verlust der Nierenfunktion führt unter Umständen nur zu leichten Symptomen, wie häufiger nächtlicher Harndrang (Nykturie). Wenn die Nieren kein Wasser aus dem Urin rückresorbieren können, um das Volumen zu verringern und diesen zu konzentrieren (was normalerweise nachts erfolgt), entwickelt sich eine Nykturie.

Je weiter das Nierenversagen fortschreitet und sich Stoffwechselabbauprodukte im Blut anreichern, desto mehr fühlt sich der Betroffene erschöpft, wird schwach und geistig träge. Die Folge können Appetitlosigkeit und Kurzatmigkeit sein. Auch eine Anämie führt zu Ermüdung und allgemeinem Schwächegefühl.

Die angesammelten Stoffwechselabbauprodukte führen zu Übelkeit, Erbrechen und einem unangenehmen Geschmack im Mund sowie einer damit verbundenen Unterernährung und Gewichtsverlust. Menschen mit chronischer Nierenerkrankung bekommen leicht blaue Flecken und neigen nach Schnittwunden oder anderen Verletzungen zu lang anhaltenden Blutungen. Eine chronische Nierenerkrankung verringert auch die Fähigkeit des Körpers, Infektionen abzuwehren. Gicht kann zu einer akuten Arthritis mit Gelenkschmerzen und Schwellungen führen.

Ein starker Verlust der Nierenfunktion führt zu einer vermehrten Anreicherung von Stoffwechselabbauprodukten im Blut. Die Schädigung der Nieren kann Muskelzucken, Muskelschwäche, Krämpfe und Schmerzen verursachen. In den Gliedmaßen kann der Betroffene ein Brennen und Stechen verspüren und in bestimmten Körperteilen die Empfindungsfähigkeit verlieren. Unter Umständen entwickelt sich ein Restless-Legs-Syndrom. Es kann sich eine Enzephalopathie einstellen, eine Schädigung des Gehirns, die zu Verwirrtheit, Lethargie und Krampfanfällen führen kann.

Eine Herzinsuffizienz kann zu Kurzatmigkeit führen. Eine Herzbeutelentzündung (Perikarditis) verursacht möglicherweise Brustschmerzen und niedrigen Blutdruck. Menschen mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung entwickeln in der Regel Magen-Darm-Geschwüre und Blutungen. Die Haut kann sich gelb-braun verfärben, manchmal ist die Harnstoffkonzentration so hoch, dass die Substanz aus dem Schweiß auskristallisiert und die Haut weiß überpudert (urämischer Frost). Manche Patienten mit chronischer Nierenerkrankung haben einen sehr unangenehmen Juckreiz am ganzen Körper. Es kann auch ein schlechter Atem auftreten.

Diagnose

  • Blut- und Urintests

  • Ultraschall

  • Mitunter Biopsie

Die Durchführung von Blut- und Urintests ist wichtig. Auf diese Weise kann der Rückgang der Nierenfunktion bestätigt werden.

Der Arzt muss eine mögliche zugrunde liegende Erkrankung feststellen und behandeln, da der Patient möglicherweise eine akute Nierenschädigung hat, die mit einer geeigneten Behandlung abklingen könnte.

Wird ein bestimmter Grad der chronischen Nierenerkrankung erreicht, sind die Spiegel der chemischen Stoffe im Blut für gewöhnlich auffällig.

  • Die Harnstoff- und Kreatinin-Werte - Stoffwechselabbauprodukte, die normalerweise von den Nieren herausgefiltert werden - sind erhöht.

  • Das Blut reagiert mäßig sauer (Azidose).

  • Der Kalium-Wert im Blut ist häufig unauffällig oder nur leicht erhöht, kann jedoch auch auf ein gefährlich hohes Maß ansteigen.

  • Der Kalzium- und Calcitriol-Spiegel im Blut sinkt.

  • Dagegen steigen die Phosphat- und Parathormon-Werte an.

  • Der Hämoglobin-Spiegel ist für gewöhnlich niedriger, d. h. es besteht eine Anämie.

Der Kaliumspiegel im Blut kann gefährlich ansteigen, wenn die Niereninsuffizienz fortschreitet oder der Patient große Mengen an Kalium zu sich nimmt, oder aber ein Medikament einnimmt, das die Kalium-Ausscheidung durch die Nieren verhindert.

Eine Urinuntersuchung kann viele Störungen, wie Eiweiß im Urin und veränderte Zellen, aufdecken.

Häufig erfolgt eine Ultraschalluntersuchung, um eine Blockierung auszuschließen und die Größe der Nieren zu überprüfen. Kleine, vernarbte Nieren weisen häufig auf eine chronische Form des Nierenversagens hin. Bei fortschreitendem Nierenversagen wird es immer schwieriger, eine genaue Ursache zu finden.

Eine Gewebeprobe (Nierenbiopsie) ist unter Umständen am aussagekräftigsten. Sie ist jedoch nicht angebracht, wenn sich im Ultraschall zeigt, dass die Nieren klein und vernarbt sind.

Prognose

Eine chronische Nierenerkrankung verschlechtert sich im Allgemeinen ungeachtet der Behandlung. Die Rate der Abnahme der Nierenfunktion hängt ein Stück weit von der Erkrankung ab, die der chronischen Nierenerkrankung zugrunde liegt und inwieweit diese kontrolliert werden kann. Kaum behandelte Diabetes oder Bluthochdruck führen zu einer schnelleren Reduzierung der Nierenfunktion. Eine chronische Nierenerkrankung führt unbehandelt zum Tod.

Bei sehr fortgeschrittenem Rückgang der Nierenfunktion (terminale Niereninsuffizienz oder Nierenerkrankung im Endstadium) beschränkt sich die Überlebensdauer bei unbehandelten Patienten in der Regel auf einige Monate. Betroffene, die eine Dialyse erhalten, leben erheblich länger. Doch trotz einer Dialyse sterben Menschen mit terminaler Niereninsuffizienz früher als Menschen im gleichen Alter, die nicht an dieser Krankheit leiden. Die meisten Betroffenen sterben an Herz- oder Gefäßerkrankungen oder an Infektionen.

Behandlung

  • Behandlung der Störungen, die die Niereninsuffizienz verschlechtern

  • Ernährungsmaßnahmen und Medikamente

Erkrankungen, die eine chronische Nierenerkrankung verursachen oder verschlimmern können und deren Folgen den Gesundheitszustand beeinträchtigen können, sollten rasch behandelt werden, zum Beispiel

Eine gute Einstellung des Blutzuckers und das Senken des Bluthochdrucks verlangsamen bei Diabetikern den Rückgang der Nierenfunktion. So genannte ACE-Hemmer (Angiotensin umwandelndes Enzym) und auch Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker (die den Blutdruck senken) können die Verschlechterung der Nierenfunktion bei manchen Menschen mit chronischer Nierenerkrankung aufhalten.

Es werden keine Medikamente verordnet, die über die Nieren ausgeschieden werden, bzw. die Dosen dieser Medikamente werden weitgehend reduziert. Viele andere Medikamente müssen unter Umständen komplett gemieden werden. ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker und bestimmte Diuretika (wie Spironolacton, Amilorid und Triamteren) müssen bei Menschen mit chronischer Nierenerkrankung und hohen Kaliumwerten möglicherweise abgesetzt werden, da durch diese Wirkstoffe die Kaliumkonzentration ansteigen kann.

Obstruktionen der Harnwege werden entfernt oder verbessert. Bakterielle Infektionen werden mit Antibiotika behandelt.

Ernährungsmaßnahmen sollten ergriffen und Medikamente können verschrieben werden, um das Fortschreiten der chronischen Nierenerkrankung zu verlangsamen.

Verringerte Eiweißaufnahme

Die Verschlechterung der Nierenfunktion lässt sich durch eine Beschränkung der täglich aufgenommenen Eiweißmenge etwas verzögern. In diesem Fall muss der Betroffene genügend Kohlenhydrate zu sich nehmen, um die verringerte Eiweißzufuhr aufzufangen. Wenn die Eiweißaufnahme erheblich eingeschränkt wird, sollte dies von einem Ernährungsberater überwacht werden, um die Zufuhr ausreichender Mengen an Aminosäuren sicherzustellen.

Kontrolle einer Azidose

Manchmal kann eine leichte Azidose durch vermehrten Obst- und Gemüsekonsum und eine eiweißärmere Ernährung kontrolliert werden. Eine mittelschwere bis schwere Azidose erfordert jedoch meist eine Behandlung mit Natriumbikarbonat.

Senkung des Triglyzeridspiegels

Die Triglyzerid- und Cholesterinwerte im Blut können in bestimmtem Maß durch eine fettärmere Ernährung kontrolliert werden. Möglicherweise wird der Einsatz von Medikamenten wie Statine, Ezetimib oder beidem erforderlich, um die Triglyzerid- und Cholesterinwerte zu senken.

Einschränkung der Natrium- und Kaliumzufuhr

Ein reduzierter Salzkonsum (Natrium) wirkt sich normalerweise positiv aus, insbesondere wenn der Patient unter Herzinsuffizienz leidet.

Unter Umständen ist auf eine verminderte Flüssigkeitsaufnahme zu achten, um zu verhindern, dass die Natriumkonzentration zu niedrig wird. Stark kaliumhaltige Nahrungsmittel, wie Datteln und Bananen, sollten nur in Maßen verzehrt werden; Kochsalzersatz, der meist aus einem Kaliumsalz besteht, ist vollständig zu vermeiden. (Nähere Informationen finden Sie in der Publikation der National Kidney Foundation Potassium and Your CKD Diet).

Zu viel Kalium im Blut (Hyperkaliämie) ist gefährlich, weil es das Risiko für Herzrhythmusstörungen und Herzstillstand erhöht. Übersteigt der Kaliumspiegel eine bestimmte Grenze, können Medikamente wie Natrium-Polystyrolsulfonat gegeben werden; es kann aber auch eine Notfalldialyse erforderlich sein.

Kontrolle des Phosphatspiegels

Der erhöhte Phosphatspiegel im Blut kann zu Kalzium- und Phosphatablagerungen im Gewebe, einschließlich der Blutgefäße, führen. Der Phosphatgehalt lässt sich begrenzen, indem man den Anteil an stark phosphathaltigen Nahrungsmitteln in der Nahrung einschränkt; dazu gehören Milchprodukte, Leber, Gemüse, Nüsse und die meisten Softdrinks. Auch die Einnahme von Medikamenten wie Kalziumkarbonat, Kalziumazetat, Sevelamer, Lanthanum und Eisenzitrat, die den Phosphatspiegel im Blut senken, kann helfen. Kalziumzitrat sollte komplett gemieden werden. Kalziumzitrat ist in vielen Kalziumpräparaten zu finden und wird in vielen Produkten als Zusatzstoff (manchmal als E333 aufgeführt) eingesetzt. Vitamin D und ähnliche Präparate werden häufig eingenommen, um einen hohen Parathormonspiegel zu senken.

Behandlung von Komplikationen

Die durch die chronische Nierenerkrankung verursachte Anämie kann behandelt werden mit

  • Medikamenten wie Erythropoetin oder Darbepoetin

  • Bluttransfusionen

Der Arzt überprüft auch andere mögliche Ursachen der Anämie, vor allem den ernährungsbedingten Mangel an Eisen, Folsäure und Vitamin B12 (siehe Vitaminmangelanämie).

Den meisten Menschen, die regelmäßig Erythropoetin oder Darbepoetin erhalten, wird intravenös Eisen zugeführt, um einem Eisenmangel vorzubeugen, der die körpereigene Reaktion auf diese Medikamente stört. Erythropoetin und Darbepoetin sollten nur eingesetzt werden, wenn unbedingt erforderlich, da diese Präparate das Schlaganfallrisiko erhöhen. Eine Blutungsneigung kann für eine gewisse Zeit durch die Transfusion von Blutprodukten oder durch Medikamente, wie Desmopressin oder Östrogene behoben werden. Solch eine Behandlung kann nach einer Verletzung, vor einer Operation oder Zahnextraktion notwendig sein.

Bluttransfusionen kommen nur infrage, wenn die Anämie bedrohlich ist, Symptome verursacht oder nicht auf Erythropoetin bzw. Darbepoetin anspricht.

Ein Bluthochdruck wird mit Antihypertensiva behandelt, um einer weiteren Beeinträchtigung von Herz- und Nierenfunktion vorzubeugen.

Entwässerungsmittel (Diuretika) können selbst dann eingesetzt werden, um die Symptome von Herzinsuffizienz zu lindern, wenn die Nieren nur noch schlecht arbeiten. Um die überschüssige Flüssigkeit zu eliminieren, kann jedoch eine Dialyse notwendig sein.

Behandlung einer fortgeschrittenen chronischen Nierenerkrankung

Wenn die Behandlung der chronischen Nierenerkrankung nicht mehr wirksam ist, kommen als einzige Optionen eine Langzeit-Dialyse oder eine Nierentransplantation in Frage. Beide Optionen lindern die Symptome und verlängern das Leben. Wenn der Patient ein geeigneter Kandidat ist, kann eine Nierentransplantation eine ausgezeichnete Möglichkeit sein. Entscheidet sich ein Patient gegen eine Dialyse, ist eine Sterbebegleitung (auch als Hospiz, eine Form der palliativen Versorgung) wichtig.

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