Antiretrovirale Behandlung von Infektionen mit dem humanen Immundefizienz-Virus (HIV)

Die Nebenwirkungen von Kombinationen antiretroviraler Medikamente können unangenehm und schwerwiegend sein. Viele gravierende Probleme (wie z. B. Anämie, Hepatitis, Nierenprobleme und Pankreatitis) lassen sich aber verhindern, indem die Patienten regelmäßig untersucht und Bluttests durchgeführt werden. Mit Bluttests können Nebenwirkungen erkannt werden, bevor sie schwerwiegend werden, und der Arzt kann bei Bedarf andere retrovirale Medikamente verschreiben. Für die meisten Patienten findet sich eine medikamentöse Kombination mit minimalen Nebenwirkungen.

Der Fettstoffwechsel kann gestört werden, hauptsächlich durch Proteasehemmer. Dies kann zu Folgendem führen:

• Es kommt zu einer Verlagerung des Körperfetts von Gesicht, Armen und Beinen in die Bauchregion (genannt Stammfettsucht) und bei Frauen manchmal in den Brustbereich

• Der Körper wird den Auswirkungen von Insulin gegenüber weniger empfindlich (sogenannte Insulinresistenz).

• Die Blutwerte von Cholesterin und Triglyzeriden (zwei Arten von Blutfett) steigen.

Diese Kombination von Komplikationen (das sogenannte metabolische Syndrom) erhöht das Herzinfarkt-, Schlaganfall- und Demenzrisiko.

Ausschläge (Hautreaktionen) sind eine Nebenwirkung von vielen Medikamenten. Einige Hautreaktionen können sehr gefährlich sein, vor allem wenn das Medikament, das die Reaktion verursacht, Nevirapin oder Abacavir ist.

Mitochondrien (die Kraftwerke der menschlichen Zelle) können durch die Verwendung bestimmter nukleosidischer Reverse-Transkriptase-Hemmer geschädigt werden. Zu ihren Nebenwirkungen gehören Blutarmut, schmerzende Füße aufgrund von Nervenschädigungen (Neuropathie), Leberschäden, die mitunter zu Leberversagen führen, und Herzschäden, die Herzversagen verursachen können. Die einzelnen Medikamente unterscheiden sich in ihren Nebenwirkungen.

Die Knochendichte kann sich verringern, wenn cART verwendet wird, was zu Osteopenie oder Osteoporose führt. Die meisten Patienten mit diesen Störungen haben keinerlei Symptome, bei ihnen besteht aber ein erhöhtes Knochenbruchrisiko.

Das Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) kann manchmal auftreten, wenn cART erfolgreich war.

Bei IRIS verschlechtern sich die Symptome verschiedener Infektionen oder treten zum ersten Mal auf, weil sich die Immunreaktion verbessert (sie wird wiederhergestellt), sodass das Entzündungsgeschehen an den Infektionsstellen zunimmt. Es kann mitunter zu einer Symptomverstärkung kommen, weil Teile von toten Viren fortbestehen und weiterhin Immunreaktionen auslösen.

Dieses Syndrom hat zwei Formen:

• Paradoxes IRIS, was sich auf die Verschlechterung der Symptome einer Infektion bezieht, die der Arzt bereits diagnostiziert hat

• Demaskiertes IRIS, was sich auf das erste Auftreten von Symptomen einer Infektion bezieht, die der Arzt zuvor noch nicht diagnostiziert hat

Ein paradoxes IRIS tritt normalerweise in den ersten Behandlungsmonaten auf und klingt meist von selbst ab. Falls nicht, kann die kurzfristige Gabe von Kortikosteroiden oftmals helfen. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein paradoxes IRIS schwerwiegend ist, ist höher, wenn mit der cART kurz nach der Einleitung einer Behandlung gegen eine opportunistische Infektion begonnen wird. Daher wird bei einigen (nicht bei allen) opportunistischen Infektionen mit der cART gewartet, bis die Behandlung der opportunistischen Infektion reduziert werden kann oder die Infektion ausgeheilt ist.

Bei Betroffenen mit demaskiertem IRIS behandeln die Ärzte die neu identifizierte opportunistische Infektion mit antimikrobiellen Medikamenten. Gelegentlich werden bei schweren Symptomen auch Kortikosteroide eingesetzt. In der Regel wird die cART fortgesetzt, wenn es zu einem demaskierten IRIS kommt. Eine Ausnahme hiervon ist, wenn eine Cryptococcus-Infektion das Gehirn betrifft. Die cART wird darauf vorübergehend unterbrochen, bis die Infektion bekämpft wurde.

Es kann zu Wechselwirkungen zwischen antiretroviralen Medikamenten und anderen Medikamenten oder zwischen zwei antiretroviralen Medikamenten kommen. Aus diesem Grund sollten Patienten sicherstellen, dass ihr Arzt alle Medikamente, die sie einnehmen, kennt.

Wechselwirkungen zwischen antiretroviralen Medikamenten können die Wirksamkeit der Medikamente verbessern oder verschlechtern.

Andere Substanzen können ebenfalls beeinflussen, wie der Körper die HIV-Medikamente aufnimmt. Zu diesen Substanzen gehört Folgendes:

• Grapefruitsaft erhöht den Saquinavir-Spiegel, wodurch auch das Nebenwirkungsrisiko ansteigt

• Johanniskraut (eine Heilpflanze) bewirkt einen schnelleren Abbau von Proteasehemmern und nichtnukleosidischen Reverse-Transkriptase-Hemmern und reduziert damit deren Wirksamkeit.

Eine antiretrovirale Behandlung nützt nur dann, wenn die Medikamente pünktlich und regelmäßig eingenommen werden. Wird die Einnahme vergessen, können sich die Viren replizieren und eine Resistenz entwickeln.

Die Behandlung kann das Virus nicht aus dem Körper entfernen, aber die HIV-Werte gehen oftmals so stark zurück, dass das Virus im Blut oder anderen Flüssigkeiten oder Geweben nicht mehr nachweisbar ist. Werte unter der Nachweisgrenze sind das Ziel der Behandlung. Wird die Behandlung abgebrochen, steigt das HIV-Niveau und die CD4-Zahl beginnt zu sinken.

Die beste Zeit, mit der medikamentösen Behandlung anzufangen, ist so rasch wie möglich, selbst wenn die Patienten nicht krank sind und ihr CD4-Wert immer noch über 500 liegt (der Normalbereich liegt zwischen 500 und 1000). Früher warteten Ärzte, bis der CD4-Wert unter 500 gefallen war, bevor sie mit der medikamentösen Behandlung anfingen. Forschungsarbeiten zeigten jedoch, dass Patienten, die rasch mit antiretroviralen Medikamenten behandelt werden, eine geringere Wahrscheinlichkeit haben, AIDS-bedingte Komplikationen zu erleiden und daran zu sterben.

Vor Behandlungsbeginn wird den Patienten die Notwendigkeit der folgenden Dinge beigebracht:

• Einnahme von Medikamenten laut Verschreibung

• Kein Auslassen der Dosen

• Einnahme der Medikamente für den Rest ihres Lebens

Es kann anstrengend sein, die Medikamente ein Leben lang vorschriftsgemäß einzunehmen. Manche Patienten lassen daher Dosen aus oder setzen die Medikamente eine Zeit lang ab (machen eine Behandlungspause). Eine solche Vorgehensweise ist riskant, weil die HI-Viren dadurch eine Resistenz gegen die Medikamente entwickeln können.

Da die unregelmäßige Einnahme von HIV-Medikamenten zur Arzneimittelresistenz führt, versichern sich medizinische Fachkräfte, dass Patienten sowohl bereit als auch in der Lage sind, das verordnete Behandlungsregime einzuhalten. Zur Vereinfachung des Behandlungsplans, und um den Patienten dabei zu helfen, ihre Medikamente vorschriftsgemäß einzunehmen, werden häufig Behandlungen verschrieben, bei denen zwei oder mehr Medikamente in einer einzigen Tablette zusammengefasst sind, die dann lediglich einmal täglich einzunehmen ist.

Die Behandlung kann vorübergehend unterbrochen werden, wenn bei den Patienten eine andere Erkrankung behandelt werden muss, oder wenn die Nebenwirkungen stark sind und die Ärzte feststellen müssen, welches Medikament dafür verantwortlich ist. Eine Unterbrechung der Behandlung ist in der Regel unbedenklich, wenn alle Medikamente gleichzeitig abgesetzt werden. Die Medikamente werden wieder eingenommen, sobald die Dosis des Medikaments, das die Probleme hervorgerufen hat, angepasst oder es durch ein anderes Medikament ersetzt wurde und die Ärzte der Ansicht sind, dass die Behandlung wieder aufgenommen werden kann. Davon ausgenommen ist Abacavir. Wenn es bei Patienten bei der Einnahme von Abacavir zu Fieber oder einem Ausschlag gekommen ist, muss Abacavir dauerhaft abgesetzt werden. Bei diesen Patienten könnte es sonst zu einer schweren und möglicherweise tödlichen Reaktion kommen, wenn sie Abacavir erneut einnehmen.

Menschen mit einem niedrigem CD4-Wert erhalten, wie auch in den folgenden Fällen, routinemäßig Medikamente, um opportunistischen Infektionen vorzubeugen:

• Wenn die CD4-Zahl auf unter 200 Zellen pro Mikroliter Blut gesunken ist, wird das Antibiotikum Trimethoprim-Sulfamethoxazol gegeben, um einer Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie vorzubeugen. Dieses Antibiotikum verhindert auch Toxoplasmose, die das Gehirn schädigen kann.

• Wenn der CD4-Wert auf 50 Zellen pro Mikroliter Blut abfällt, kann die wöchentliche Einnahme von Azithromycin oder die tägliche Einnahme von Clarithromycin vor Infektionen mit dem Mycobacterium-avium-Komplex schützen. Patienten, die keines dieser Medikamente anwenden können, erhalten Rifabutin.

• Wenn es wiederholt zu Kryptokokken-Meningitis, Lungenentzündung, Soor oder einer Vaginale Pilzinfektion (Kandidose) kommt, müssen die Patienten unter Umständen auf lange Zeit das Pilzmittel Fluconazol einnehmen.

• Wiederkehrende Herpes-simplex-Infektionen an Mund, Lippen, Genitalien und Rektum können eine lang anhaltende Behandlung mit einem antiviralen Medikament (wie Aciclovir) erforderlich machen.

Gegen die Mattigkeit, den Gewichtsverlust und die Stammfettsucht, die möglicherweise als Folge der HIV-Infektion auftreten, können andere Medikamente helfen:

• Megestrol und Dronabinol (ein Marihuana-Derivat) regen den Appetit an. Viele AIDS-Kranke behaupten, dass natürliches Marihuana sogar noch wirkungsvoller ist, und die Verwendung von Marihuana wurde zu diesem Zweck in einigen Staaten legalisiert.

• Wenn Männer eine geringe Testosteronkonzentration und Ermüdung, Anämie und/oder Muskelschwund aufweisen, kann ihnen Testosteron als Injektion oder über ein Pflaster auf der Haut verabreicht werden. Testosteronbehandlungen können die Testosteronkonzentration erhöhen und die Symptome verringern.

• Wachstumshormon und Tesamorelin (ein injizierbares Medikament, das Wachstumshormone freisetzt) reduzieren die Stammfettsucht als Folge der HIV-Infektion und ihrer Behandlung.

Wenn sich eine Resistenz gegen Insulin entwickelt, können Medikamente hilfreich sein, mit der die Aufnahmefähigkeit von Insulin verbessert wird. Bei erhöhten Cholesterin- und Triglyzeridspiegeln im Blut können Lipidsenker (Statine) verwendet werden, um sie zu senken.