Medikamentöse Behandlung von Infektionen mit dem humanen Immundefizienz-Virus (HIV)
Antiretrovirale Medikamente zur Behandlung von Infektionen mit dem humanen Immundefizienz-Virus (HIV) verfolgen die folgenden Ziele:
Zur Behandlung einer HIV-Infektion werden antiretrovirale Medikamente mehrerer Wirkstoffklassen eingesetzt. Diese Medikamente verhindern, dass das HI-Virus in menschliche Zellen gelangt, oder sie blockieren die Aktivität eines der Enzyme, die HI-Viren brauchen, um sich in menschlichen Zellen zu replizieren und/oder ihr genetisches Material in die menschliche DNA einzubauen.
Die Medikamente werden ausgehend von ihrer Wirkung gegen HIV in Klassen unterteilt:
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Reverse-Transkriptase-Hemmer verhindern, dass die reverse Transkriptase des HI-Virus die HIV-RNA in DNA umschreibt. Es gibt drei Kategorien von diesen Medikamenten: nukleosidische, nukleotidische und nichtnukleosidische.
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Proteasehemmer verhindern, dass die Protease bestimmte Proteine in neu gebildeten Viren aktiviert. Das Ergebnis sind unreife, fehlerhafte HI-Viren, die keine neuen Zellen infizieren.
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Entry-(Fusions-)Hemmer verhindern, dass das HI-Virus in die Zelle eindringt. Um in eine menschliche Zelle einzudringen, muss das HI-Virus an einen CD4-Rezeptor und einen anderen Rezeptor, wie z. B. den CCR-5-Rezeptor, binden. Eine Kategorie der Entry-Hemmer, die CCR-5-Hemmer, blockiert den CCR-5-Rezeptor und verhindert dadurch, dass das HI-Virus in die menschliche Zelle eindringt.
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Attachment-Inhibitoren verhindern, dass das HI-Virus in die Zellen eindringen kann, aber auf eine andere Weise als Fusionshemmer. Sie werden hauptsächlich bei einer HIV-Infektion eingesetzt, die gegen mehrere andere Medikamente resistent ist.
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Integrasehemmer verhindern, dass HIV-DNA in die menschliche DNA integriert wird.
Diese Mittel verhindern, dass sich HIV in Zellen repliziert, und reduzieren damit die HIV-Menge im Blut innerhalb weniger Tage bis Wochen drastisch. Wenn die Virenvermehrung ausreichend verlangsamt ist, geht auch die Zerstörung von CD4+-Lymphozyten durch das HI-Virus drastisch zurück und die CD4-Zahl beginnt wieder zu steigen. Dadurch kann ein großer Teil des Schadens, den das Immunsystem durch das HI-Virus erlitten hat, rückgängig gemacht werden. Ärzte können diesen Effekt erkennen, indem sie den CD4-Wert messen, der sich im Lauf von Wochen bis Monaten allmählich wieder normalisiert. Die CD4-Zahl steigt mehrere Jahre lang weiter an, jedoch in einer reduzierteren Rate.
Eine frühe Diagnose der HIV-Infektion ist wichtig, da Ärzte dadurch HIV-Infizierte identifizieren können, bevor sich deren CD4-Wert zu sehr verringert. Je eher die Betroffenen mit der Einnahme von antiretroviralen Medikamenten beginnen, desto wahrscheinlicher ist es, dass sich ihr CD4-Wert schnell erhöht, und desto höher kann dieser Wert werden.
Die HI-Viren entwickeln in der Regel eine Resistenz gegen diese Mittel, wenn sie jeweils als Monotherapie angewendet werden. Manchmal dauert das nur ein paar Tage bis zu einigen Monaten, abhängig von der Behandlung und vom Virus. HIV wird aufgrund von Mutationen, die bei der Replikation stattfinden, gegen Arzneimittel resistent.
Die Behandlung ist am wirkungsvollsten, wenn zwei oder mehr Medikamente miteinander kombiniert werden. Diese Medikamentenkombinationen werden oft als antiretrovirale Kombinationstherapie (cART) bezeichnet. Die cART wird aus folgenden Gründen eingesetzt:
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Kombinationen sind zur Reduzierung der Zahl der HI-Viren im Blut wirksamer als einzelne Medikamente
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Kombinationen tragen dazu bei, die Entwicklung von Resistenzen zu verhindern
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Einige HIV-Arzneimittel (z. B. Ritonavir) erhöhen den Spiegel anderer HIV-Arzneimittel im Blut (einschließlich der meisten Proteasehemmer), indem sie deren Ausscheidung aus dem Körper verlangsamen und daher ihre Wirksamkeit steigern
Eine cART kann den CD4-Wert bei HIV-Infizierten erhöhen, wodurch das Immunsystem gestärkt und die Lebenserwartung erhöht wird.
Nebenwirkungen antiretroviraler Medikamente
Nebenwirkungen von Kombinationen antiretroviraler Medikamente können unangenehm und schwerwiegend sein. Viele gravierende Probleme (wie z. B. Anämie, Hepatitis, Nierenprobleme und Pankreatitis) lassen sich aber verhindern, indem die Patienten regelmäßig untersucht und Bluttests durchgeführt werden. Mit Bluttests können Nebenwirkungen erkannt werden, bevor sie schwerwiegend werden, und der Arzt kann bei Bedarf andere retrovirale Arzneimittel verschreiben. Für die meisten Patienten findet sich eine Arzneimittelkombination mit minimalen Nebenwirkungen.
Der Fettstoffwechsel kann gestört werden, hauptsächlich durch Proteasehemmer. Dies kann zu Folgendem führen:
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Es kommt zu einer Verlagerung des Körperfetts von Gesicht, Armen und Beinen in die Bauchregion (genannt Stammfettsucht) und bei Frauen manchmal in den Brustbereich
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Der Körper wird den Auswirkungen von Insulin gegenüber weniger empfindlich (sogenannte Insulinresistenz)
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Die Blutwerte von Cholesterin und Triglyzeriden (zwei Arten von Blutfett) steigen
Diese Kombination von Komplikationen (das sogenannte metabolische Syndrom) erhöht das Herzinfarkt-, Schlaganfall- und Demenzrisiko.
Viele Medikamente haben Ausschläge (Hautreaktionen) als Nebenwirkung. Einige Hautreaktionen können sehr gefährlich sein, vor allem wenn das Arzneimittel, das die Reaktion verursacht, Nevirapin oder Abacavir ist.
Mitochondrien (die Kraftwerke der menschlichen Zelle) können durch die Verwendung bestimmter nukleosidischer Reverse-Transkriptase-Hemmer geschädigt werden. Zu ihren Nebenwirkungen gehören Blutarmut, schmerzende Füße aufgrund von Nervenschädigungen (Neuropathie), Leberschäden, die mitunter zu Leberversagen führen, und Herzschäden, die Herzversagen verursachen können. Die einzelnen Medikamente unterscheiden sich in ihren Nebenwirkungen.
Die Knochendichte kann sich verringern, wenn cART verwendet wird, was zu Osteopenie oder Osteoporose führt. Die meisten Patienten mit diesen Störungen haben keinerlei Symptome, bei ihnen besteht aber ein erhöhtes Knochenbruchrisiko.
Immunrekonstitutionssyndrom
Das Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) kann manchmal auftreten, wenn cART erfolgreich war.
Bei IRIS verschlechtern sich die Symptome verschiedener Infektionen oder treten zum ersten Mal auf, weil sich die Immunreaktion verbessert (sie wird wiederhergestellt), sodass das Entzündungsgeschehen an den Infektionsstellen zunimmt. Es kann mitunter zu einer Symptomverstärkung kommen, weil Teile von toten Viren fortbestehen und weiterhin Immunreaktionen auslösen.
Dieses Syndrom hat zwei Formen:
Ein paradoxes IRIS tritt normalerweise in den ersten Behandlungsmonaten auf und klingt meist von selbst ab. Falls nicht, kann die kurzfristige Gabe von Kortikosteroiden oftmals helfen. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein paradoxes IRIS Symptome verursacht und dass die Symptome schwerwiegend sind, ist höher, wenn mit der cART kurz nach der Einleitung einer Behandlung gegen eine opportunistische Infektion begonnen wird. Daher wird bei einigen (nicht bei allen) opportunistischen Infektionen mit der cART gewartet, bis die Behandlung der opportunistischen Infektion reduziert werden kann oder die Infektion ausgeheilt ist.
Bei Betroffenen mit demaskiertem IRIS behandeln die Ärzte die neu identifizierte opportunistische Infektion mit antimikrobiellen Medikamenten. Gelegentlich werden bei schweren Symptomen auch Kortikosteroide eingesetzt. In der Regel wird die cART fortgesetzt, wenn es zu einem demaskierten IRIS kommt. Eine Ausnahme hiervon ist, wenn eine Cryptococcus-Infektion das Gehirn betrifft. Die cART wird darauf vorübergehend unterbrochen, bis die Infektion bekämpft wurde.
Wechselwirkungen mit antiretroviralen Medikamenten
Es kann zu Wechselwirkungen zwischen antiretroviralen Medikamenten und anderen Medikamenten oder zwischen zwei antiretroviralen Medikamenten kommen. Aus diesem Grund sollten Patienten sicherstellen, dass ihr Arzt alle Medikamente kennt, die sie anwenden.
Wechselwirkungen zwischen antiretroviralen Medikamenten können die Wirksamkeit der Medikamente verbessern oder verschlechtern.
Andere Substanzen können auch beeinflussen, wie der Körper die HIV-Medikamente verwendet. Zu diesen Substanzen gehört Folgendes:
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Grapefruitsaft erhöht den Saquinavir-Spiegel, wodurch auch das Nebenwirkungsrisiko ansteigt
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Johanniskraut (eine Heilpflanze) bewirkt einen schnelleren Abbau von Proteasehemmern und nichtnukleosidischen Reverse-Transkriptase-Hemmern und reduziert damit deren Wirksamkeit
Verwendung antiretroviraler Medikamente
Eine antiretrovirale Behandlung nützt nur dann, wenn die Medikamente pünktlich und regelmäßig eingenommen werden. Wird die Einnahme vergessen, können sich die Viren replizieren und eine Resistenz entwickeln.
Die Behandlung kann das Virus nicht aus dem Körper entfernen, aber die HIV-Werte gehen oftmals so stark zurück, dass das Virus im Blut oder anderen Flüssigkeiten oder Geweben nicht mehr nachweisbar ist. Werte unter der Nachweisgrenze sind das Ziel der Behandlung. Wird die Behandlung abgebrochen, steigt das HIV-Niveau und die CD4-Zahl beginnt zu sinken.
Die beste Zeit, mit der medikamentösen Behandlung anzufangen, ist so rasch wie möglich, selbst wenn die Patienten nicht krank sind und ihr CD4-Wert immer noch über 500 ist (normaler Wert ist 500 bis 1000). Früher warteten Ärzte, bis der CD4-Wert unter 500 gefallen war, bevor sie mit der medikamentösen Behandlung anfingen. Forschungsarbeiten zeigten jedoch, dass Patienten, die rasch mit antiretroviralen Medikamenten behandelt werden, eine geringere Wahrscheinlichkeit haben, AIDS-bedingte Komplikationen zu erleiden und daran zu sterben.
Vor Behandlungsbeginn wird den Patienten die Notwendigkeit der folgenden Dinge beigebracht:
Es kann anstrengend sein, die Arzneimittel vorschriftsgemäß ein Leben lang einzunehmen. Manche Patienten lassen daher Dosen aus oder setzen die Arzneimittel eine Zeit lang ab (Behandlungspause). Eine solche Vorgehensweise ist riskant, weil die HI-Viren dadurch eine Resistenz gegen die Arzneimittel entwickeln können.
Da die unregelmäßige Einnahme von HIV-Medikamenten zu Arzneimittelresistenz führt, versichern sich medizinische Fachkräfte, dass Patienten sowohl bereit als auch in der Lage sind, das verordnete Behandlungsregime einzuhalten. Zur Vereinfachung des Behandlungsplans und um den Patienten dabei zu helfen, ihre Medikamente vorschriftsgemäß einzunehmen, werden häufig Behandlungen verschrieben, bei denen zwei oder mehr Medikamente in einer Tablette zusammengefasst sind, die dann lediglich einmal täglich einzunehmen ist.
Die Behandlung kann vorübergehend unterbrochen werden, wenn bei den Patienten eine andere Erkrankung behandelt werden muss oder wenn die Nebenwirkungen stark sind und die Ärzte feststellen müssen, welches Medikament dafür verantwortlich ist. Eine Unterbrechung der Behandlung ist in der Regel unbedenklich, wenn alle Medikamente gleichzeitig abgesetzt werden. Die Medikamente werden wieder eingenommen, sobald die Dosis des Medikaments, das die Probleme hervorgerufen hat, angepasst wurde oder es durch ein anderes Medikament ersetzt wurde und die Ärzte der Ansicht sind, dass die Behandlung wieder aufgenommen werden kann. Davon ausgenommen ist Abacavir. Wenn es bei Patienten bei der Einnahme von Abacavir zu Fieber oder einem Ausschlag gekommen ist, muss das Medikament dauerhaft abgesetzt werden. Bei diesen Patienten könnte es sonst zu einer schweren und möglicherweise tödlichen Reaktion kommen, wenn sie Abacavir erneut einnehmen.
Arzneimittel gegen eine HIV-Infektion
Vorbeugung von opportunistischen Infektionen
Menschen mit einem geringen CD4-Wert erhalten wie in den folgenden Fällen routinemäßig Medikamente, um opportunistischen Infektionen vorzubeugen:
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Wenn die CD4-Zahl auf unter 200 Zellen pro Mikroliter Blut gesunken ist, wird das Antibiotikum Trimethoprim-Sulfamethoxazol gegeben, um einer Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie vorzubeugen. Dieses Antibiotikum verhindert auch Toxoplasmose, die das Gehirn schädigen kann.
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Wenn der CD4-Wert auf 50 Zellen pro Mikroliter Blut abfällt, kann die wöchentliche Einnahme von Azithromycin oder die tägliche Einnahme von Clarithromycin vor Infektionen mit dem Mycobacterium-avium-Komplex schützen. Patienten, die keines dieser Mittel anwenden können, erhalten Rifabutin.
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Wenn es wiederholt zu Kryptokokken-Meningitis, Lungenentzündung, Soor oder einer Candida-Infektion der Scheide kommt, müssen die Patienten das Antipilzmittel Fluconazol unter Umständen auf lange Zeit einnehmen.
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Wiederkehrende Herpes-simplex-Infektionen an Mund, Lippen, Genitalien und Rektum können eine lang anhaltende Behandlung mit einem antiviralen Mittel (wie Aciclovir) erforderlich machen.
Andere Arzneimittel
Gegen die Mattigkeit, den Gewichtsverlust und die Stammfettsucht, die möglicherweise als Folge der HIV-Infektion auftreten, können andere Arzneimittel helfen:
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Megestrol und Dronabinol (ein Marihuana-Derivat) regen den Appetit an. Viele AIDS-Kranke behaupten, dass natürliches Marihuana sogar noch wirkungsvoller ist, und die Verwendung von Marihuana wurde zu diesem Zweck in einigen Staaten legalisiert.
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Wenn Männer eine geringe Testosteronkonzentration und Ermüdung, Anämie und/oder Muskelschwund aufweisen, kann ihnen Testosteron als Injektion oder über ein Pflaster auf der Haut verabreicht werden. Testosteronbehandlungen können die Testosteronkonzentration erhöhen und die Symptome verringern.
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Wachstumshormon und Tesamorelin (ein injizierbares Arzneimittel, das Wachstumshormone freisetzt) reduzieren die Stammfettsucht als Folge der HIV-Infektion und ihrer Behandlung.
Wenn sich eine Insulinresistenz entwickelt, können Arzneimittel hilfreich sein, welche die Insulinempfindlichkeit steigern. Bei erhöhten Cholesterin- und Triglyzeridspiegeln im Blut können Lipidsenker (Statine) verwendet werden, um sie zu senken.
