默沙东 诊疗手册

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成年人黄疸

作者:

Steven K. Herrine

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

最后一次全面审校 5月 2018| 内容末次修改日期 6月 2018
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小知识
注: 此为家庭版。 医生: 点击此处进入专业版
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黄疸患者的皮肤和眼白看起来发黄。血液中存在较多的胆红素(一种黄色的色素)时就会产生黄疸,这是一种被称为高胆红素血症的疾病。

(也请参见肝病概述新生儿黄疸。)

在回收衰老或受损血红细胞的正常过程中,当血红蛋白(红细胞中携带氧的部分)分解时,就会形成胆红素。胆红素被血液带至肝脏,在肝内与胆汁结合。然后胆红素再通过胆管进入消化道,以便从身体内被清除。大部分胆红素通过粪便排出,但也有少量通过尿液排出。如果胆红素不能及时进入肝脏和胆管,就会积聚在血液中,沉积在皮肤上则会 产生黄疸。

很多有黄疸的患者也产生深色尿和浅色大便。当堵塞或其他问题阻碍了胆红素从粪便中的排出,而导致更多的胆红素从尿液中排出,就会发生上述这些变化。

胆红素水平升高时,胆汁分解时所形成的物质会累积,引发全身瘙痒。对成人而言,黄疸本身很少引发症状。然而,在出现黄疸的新生儿中,高胆红素水平(高胆红素血症)可引起一种名为核黄疸的脑损伤。

此外,引起黄疸的许多疾病(尤其是重度肝病)还可引起其他症状或严重的问题。在肝病患者中,这些症状可能包括恶心、呕吐和腹痛和在皮肤上可见的小蜘蛛状血管(蜘蛛痣)。男性可有乳房增大,睾丸萎缩,阴毛呈女性样生长。

肝病引起的严重问题可能包括

  • 腹水:液体积聚在腹部内

  • 凝血障碍:易出血或瘀伤

  • 肝性脑病:是脑功能的恶化,由于肝脏功能障碍,使有毒物质在血液中积聚,到达脑部,并引起精神功能的变化(如精神错乱和嗜睡)

  • 门静脉高压症:将血液输送到肝脏的静脉血压升高,可导致食道或胃部出血

吃大量富含β-胡萝卜素的食物(胡萝卜、南瓜和某些甜瓜)的人可出现皮肤呈浅黄色,但眼睛不会变黄,这不是黄疸,也和肝脏疾病无关。

你知道吗……

  • 吃过多的胡萝卜会使皮肤变黄但不会引起黄疸。

病因

黄疸的产生有很多原因。主要引起黄疸的疾病和药物因素有:

  • 肝脏损伤

  • 干扰胆汁流动

  • 引起红细胞的破坏(溶血),从而产生更多的超出肝脏处理能力的胆红素

肝脏和胆囊

门静脉收集整个小肠、脾脏、胰腺和胆囊的血流。进入肝脏后,门静脉分成左右两条分支,进而再分成遍及肝脏的细小血管,血流离开肝脏时,通过肝静脉回流到全身血液循环。

肝脏和胆囊

黄疸的最常见病因是:

肝炎

肝炎可损害肝脏,使得输送胆红素进入胆管的能力减弱。肝炎通常由病毒引起,可能是急性的(短暂的)或慢性的(持续至少6个月) 。急性病毒性肝炎是黄疸的常见病因,尤其是发生在年轻人和其他健康人群的黄疸。有时肝炎由某种自身免疫性疾病或某些药物引起,当肝炎是由某种自身免疫性疾病或某些药物引起时,是不会造成人与人之间传染的。

酒精性肝病

长期大量饮酒会损害肝脏。造成肝损伤的饮酒量及所需时间存在个体差异,但通常情况下,一般过度饮酒至少8至10年可引起肝损伤。其他药物、毒素和一些草药产品会对肝脏造成损害( 黄疸的病因及特征)。

胆管梗阻

当胆管阻塞时,胆红素将在血液中积聚。大多数堵塞是由胆结石引起的,但有些是由肿瘤(例如胰腺或胆管的肿瘤)或罕见的肝脏疾病(如原发性胆汁性胆管炎原发性硬化性胆管炎)引起。

黄疸的其他原因

黄疸不常见的病因包括干扰人体胆红素代谢的遗传性疾病,例如Gilbert综合症和其他少见的疾病,如慢性特发性黄疸(Dubin-Johnson 综合征)。Gilbert 综合症患者的胆红素水平会稍有升高,但通常不足以引起黄疸。这种疾病通常与遗传有关,常常在年轻人做常规筛查时发现,它没有其他症状也不会引起不良后果。

引起红细胞过度分解的疾病(溶血)通常会引起黄疸(参见自身免疫性溶血性贫血新生儿溶血病)。

评估

黄疸是显而易见的,但对于其病因的确诊需要医生的检查、血液测试,有时还需要进行其他测试。

警示特征

在有黄疸的患者中,下列症状需引起关注:

  • 严重的腹部疼痛和压痛

  • 精神状态的变化,如嗜睡,躁动或精神错乱

  • 大便带血或柏油样黑便

  • 呕血

  • 发烧

  • 容易出血或瘀伤,有时可导致小点或较大斑点的紫红色皮疹(表明皮下出血)

何时就医

如果患者有任何的警示症状,应尽快去就医。没有警示症状的患者应在几天内就医。

医生会怎么做

医生首先询问有关患者症状和病史的问题。医生接下来进行体检。医生在病史及体检中的发现往往表明病因及可能需要做的检查( 黄疸的病因及特征)。

医生询问出现黄疸的时间及黄疸持续的时间。还询问何时小便的颜色开始变深(通常发生在黄疸发展之前)。患者是否产生其他的症状,如瘙痒、乏力、粪便性状改变及腹痛。医生特别关注可能预示严重病因的症状。例如,食欲突然丧失、恶心、呕吐、腹部疼痛及发热提示肝炎,尤其是年轻人和在有肝炎危险因素的人群中。发热、右上腹部严重而持续疼痛提示急性胆管炎(胆管感染),通常见于胆管阻塞的患者。急性胆管炎被认为是一种医疗急症。

医生会询问患者是否有肝脏疾病,是否接受过涉及胆管的手术,以及是否服用过可引起黄疸的任何药物(例如处方药阿莫西林/克拉维酸钾、氯丙嗪、咪唑硫嘌呤和口服避孕药;酒精,非处方药;草药;以及茶叶等其他草药产品)。询问家庭成员是否也有过黄疸或其他肝脏疾病史可帮助医生确定患者是否可能患有遗传性肝脏疾病。

因为肝炎是一种常见的病因,医生会特别询问有关可增加肝炎风险的状况,如

  • 在日间护理中心工作

  • 生活或工作在有长期居民的机构,如精神卫生保健机构、监狱或长期护理机构

  • 在肝炎广泛流行的地区居住或旅行

  • 参与肛交

  • 吃生贝类食物

  • 注射非法的或娱乐性药物(毒品)

  • 接受过血液透析

  • 共用剃须刀或牙刷

  • 有纹身或身体穿洞

  • 在卫生保健机构工作而未进行肝炎预防接种

  • 1992年之前接受过输血

  • 与肝炎患者有过性行为

  • 1945 年至 1965 年出生

在身体检查中,医生会寻找严重疾病的症状(如发热、血压非常低及心率加快)或肝功能严重受损的迹象(如易瘀伤、小点或斑点的皮疹或精神状态改变)。医生会轻轻按压腹部,检查有无肿块、压痛、肿胀及其他异常,如肝脏肿大或脾肿大。

表格
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黄疸的病因及特征

病因

一般特征*

检查

肝胆疾病

黄疸发展缓慢

酗酒史

男性可出现女性特征,包括肌肉组织丧失、皮肤光滑、乳房增大、睾丸萎缩、阴毛呈女性样生长

有时由于液体的积聚,腹部膨大(腹水

医生的检查

血液化验

有时进行肝活检

胆结石或较少见的胰管或胆管的肿瘤引起的胆管阻塞

尿液茶深色;大便色浅、柔软、膨松、油性、通常异常恶臭

常伴右上腹或腹部正中疼痛

如果是由肿瘤产生,体重会减轻,且有时有慢性腹痛

影像学检查如

  • 超声检查(将超声波探头置于腹部)

  • 超声内镜(通过一跟可弯曲的可视导管将探头插入小肠)

  • CT 胆道造影(将不透射线的造影剂注入静脉后进行胆管 CT 检查)

  • MRCP(采用专门技术进行胆管和胰管的MRI检查)

  • ERCP(经口插入可弯曲的可视导管进入至小肠,将不透射线的造影剂注入至胆管和胰管,而后对其进行 X 光摄像)

如果影像学检查提示癌症,则进行活检

剧烈瘙痒

之后出现黄疸和深色尿

通常在妊娠晚期出现

血液化验

通常进行超声检查

黄疸出现之前发生的症状:

  • 恶心或呕吐

  • 食欲不振(不常见)

  • 疲劳

  • 右上腹的持续疼痛

  • 发烧

  • 有时出现关节痛

常见于有危险因素的人群,如娱乐性使用注射药物或参与肛交

血液检查以检查肝炎病毒

如果是慢性肝炎,有时会行肝活检

原发性胆汁性胆管炎(一种可引起肝脏中的小胆管破坏的自身免疫性疾病)

黄疸出现之前常发生的症状:

  • 疲劳

  • 皮肤瘙痒

  • 口眼干燥

有时右上腹不适,皮肤变黑,以及皮肤上的脂肪黄色堆积物(黄色瘤)或眼睑上的(睑黄瘤)

血液测试检查抗体,大多数患有该病的患者都存在这种抗体

腹部超声及MRI检查

肝活检

原发性硬化性胆管炎(小和大胆管的瘢痕形成及破坏)

黄疸出现之前发生的症状:

  • 疲劳感不断加重

  • 皮肤瘙痒

右上腹疼痛

有时会有色浅、柔软、膨松、油性、异常恶臭粪便

常见于炎症性肠病患者

腹部MRI

内镜逆行胰胆管造影 (ERCP)

其他疾病

红细胞被破坏(溶血),其可能病因为

  • 药品

  • 毒素(包括一些蛇毒)

  • 遗传性红细胞疾病

  • 酶缺陷(如G6PD缺乏症)

  • 感染(例如疟疾)

贫血症状(面色苍白、无力和疲乏)

有时使用导致溶血的药物,或家庭成员存在红细胞疾病

血液化验

肝豆状核变性(可导致铜沉积在肝脏内)

震颤,说话和吞咽困难,不自主运动,失去协调性,以及性格改变

眼角膜内有黄色或绿黄色环(Kayser-Fleischer 环)

眼裂隙灯检查以检查 Kayser-Fleischer 环

血液测试来测量铜及铜蛋白水平

尿液测试以测量尿液排泄的铜的水平

若诊断仍不明确,进行肝活检

手术并发症,如

  • 胆管或其附近的手术导致的胆管瘢痕

  • 由于失血或大手术其他并发症引起的肝脏血流量减少

手术后尤其是大手术之后很快出现

医生的检查;

根据不同可能的病因,有时可能需要进行其他测试

药物和毒素

某些草药,如石蚕属植物、卡瓦胡椒绿茶提取物或吡咯双烷类

异烟肼

大剂量摄入铁

蕈菌毒素(来自条蕈

使用可引起黄疸的物质

医生的检查

*其特点包括症状和医生的检查结果。提到的特点是典型的,但并不总会出现。

医生通常会检测血液中的胆红素水平,并进行血液检测来确定肝脏功能情况及是否有损伤(肝功能检查)并评估患者的凝血能力。

CT = 计算机断层扫描;ERCP = 内镜逆行胰胆管造影;G6PD = 葡萄糖-6 -磷酸脱氢酶;MRCP = 磁共振胰胆管成像;MRI = 磁共振成像。

检查

检查内容包括:

  • 血液检测,以评估肝脏是否功能正常,有无损伤(肝功能检查)

  • 通常会进行影像学检查,如超声检查,计算机断层扫描(CT)或核磁共振成像(MRI)

  • 有时会进行活检或腹腔镜检查

肝功能检查(也称为肝酶检查)用于测定血液中肝脏所产生的酶和其他物质的水平。这有助于医生判断原因是否为肝功能失常或胆管阻塞。如果胆管阻塞,则影像学检查如超声检查,通常是需要的。

根据医生怀疑的疾病和检查及初始检测结果,可进行其他血液检测,可能包括:

  • 测试评估血液凝块的能力(凝血酶原时间和部分血栓形成质时间)

  • 肝炎病毒或异常抗体(自身免疫性疾病引起)检查

  • 全血细胞计数

  • 血培养以检查血液感染

  • 血液样本显微镜检查,判断是否存在红细胞破坏过多

如需要影像学检查,往往首先进行腹部超声检查,通常可以检测到胆管阻塞。亦可行计算机断层扫描(CT)或核磁共振成像(MRI)。

当超声检查显示胆管阻塞时,可能需要做其他检查以确定原因。通常可进行磁共振胰胆管成像(MRCP)或内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)。MRCP是胆管和胰管的 MRI 检查,通过使导管内流体呈现明亮而周围组织发暗的专门技术实现成像。因此,MRCP 可提供比常规 MRI 更好的导管图像。ERCP 是将一根可弯曲的可视导管(内窥镜)通过口腔插入并进入小肠,通过软管向胆管和胰管内注入不透射线的造影剂。然后进行X-线照射。在条件允许时,MRCP 检查通常是首选,因为它比较精确,且更安全。但有时也会采用 ERCP,因为通过 ERCP 检查医生可以采集活检样本、取出胆结石或实施其他操作。

有时候,肝活检也是必要的。当怀疑某种病因(如病毒性肝炎,使用药物或接触到毒素)或根据其他检查结果仍不能确定诊断时,可能需要进行活检。

其他检查不能确定胆汁流动受阻的病因时,可进行腹腔镜检查。此操作中,医生会在脐下做一个小切口,并插入一根可视导管(腹腔镜)直接检查肝脏和胆囊。在很少数情况下需要大切口的检查(称为剖腹探查手术)。

治疗

  • 病因的治疗

  • 可使用消胆胺消除瘙痒症状

  • 对于胆管阻塞,可通过一些操作手段打通胆管(如内镜逆行胰胆管造影)。

基础疾病及其导致的任何问题均需要治疗。如果黄疸是由急性病毒性肝炎引起,黄疸不经治疗也可能会随肝炎症状的好转而逐渐消失。然而,即使黄疸消失,肝炎却可能会转为慢性肝炎。成人黄疸本身并不需要治疗(与新生儿黄疸不同— 新生儿黄疸)。

通常情况下,随肝脏的病情好转,瘙痒会逐渐消失。当瘙痒比较严重时,口服考来烯胺(消胆胺)可有所帮助。但当胆管被完全阻塞时,考来烯胺是无效的。

如果病因是由于胆管阻塞,可通过一些操作手段打通胆管。这种操作通常可以在ERCP检查过程中使用经内镜下的器械完成。

老年人须知:黄疸

对于老年人来说,引起黄疸的疾病所带来的症状可能与年轻人不同,或症状可能比较轻,或比较难被察觉。例如,如果老年人急性病毒性肝炎发作,与年轻人相比,他们往往较少有腹痛。而当老年人产生精神错乱时,医生可能会误诊为老年痴呆症而未意识到病因可能是肝性脑病。也就是说,医生可能没有意识到脑功能的恶化是由于肝脏无法像通常那样清除血液中的有毒物质,从而使毒物质进入大脑。

在老年人中,黄疸通常是由于胆管阻塞,而阻塞的病因为肿瘤的可能性更大。当老年人出现体重降低、只有轻度瘙痒、无腹痛、并有腹部肿块时,医生会怀疑堵塞的病因是肿瘤。

关键点

  • 如果肝脏损伤严重,可能出现黄疸并伴有某些严重问题,如脑功能恶化、出血或瘀伤倾向。

  • 急性病毒性肝炎是黄疸的常见病因,尤其是在年轻人和其他健康人群中。

  • 出现黄疸,应该及时就医,以便医生及时发现是否有严重的病因。

  • 消胆胺可能有助于缓解瘙痒。

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