Cách điều trị chảy máu cam mũi sau bằng bóng

• Chảy máu cam từ một nguồn chảy nghi ngờ ở mũi sau

Chống chỉ định tuyệt đối

• Có thể hoặc đã xác định được gãy nền sọ

• Chấn thương đáng kể ở xương hàm mặt hoặc xương mũi

• Không kiểm soát được đường thở hoặc huyết động không ổn định

Các thủ thuật được mô tả ở đây nhằm điều trị chảy máu cam mũi sau tự phát. Chảy máu cam ở những bệnh nhân bị chấn thương mặt đáng kể nên được bác sĩ chuyên khoa xử trí.

Chống chỉ định tương đối

• Lệch vách ngăn mũi nặng về bên chảy máu (khiến cho khó đưa bóng cầm máu vào)

• Chấn thương (ví dụ: hoại tử do tì đè)

• Di chuyển bấc nhét mũi và hít phải vào đường thở hoặc tổn thương đường thở

• Nhiễm trùng như viêm xoang, viêm tai giữa, hoặc hội chứng sốc nhiễm độc hiếm gặp

• Thâm nhập của ống thông qua nền sọ và vào nhu mô não, mặc dù điều này khó xảy ra nếu không có chấn thương nền sọ từ trước

• Khó nuốt

• Viêm tai giữa thứ phát sau tắc vòi eustachian

• Hoại tử vách mũi

• Đôi khi giảm oxy máu, đặc biệt là nếu bệnh nhân cũng được dùng an thần

• Kích hoạt phản xạ tim-mạch dội ba dẫn đến rối loạn nhịp tim và thậm chí ngừng tim*

* Các biến chứng tim như vậy đã được báo cáo trong y văn, mặc dù điều này vẫn còn tranh cãi.

• Găng tay, khẩu trang và áo choàng

• Áo choàng hoặc săng mổ cho bệnh nhân

• Máy theo dõi tim, máy đo bão hòa oxy trong máu

• Thiết lập đường tĩnh mạch: ống thông mạch cỡ 18 (hoặc lớn hơn) và dung dịch crystalloid đẳng trương 1 L (ví dụ, nước muối sinh lý 0,9%)

• Thuốc an thần/giảm đau nếu cần (ví dụ: 0,5 đến 1,0 mcg/kg fentanyl đến liều tối đa là 100 mcg; cân nhắc liều thấp hơn ở những người trên 65 tuổi và điều chỉnh liều cho đến khi có hiệu quả)

• Gạc bọt biển vô trùng

• Chậu đựng chất nôn

• Nguồn hút và đầu hút Frazier có nhiều kích cỡ khác nhau và tích hợp điều khiển bằng ngón tay để điều chỉnh lực hút

• Ghế có tựa đầu hoặc ghế chuyên khoa tai mũi họng (ENT)

• Nguồn sáng và đèn đeo ở đầu có chùm sáng hẹp có thể điều chỉnh

• Mỏ vịt

• Que đè lưỡi

• Kẹp nhíp

• Ống thông có bóng bơm hơi cỡ 12 đến 16 French (ví dụ, Foley) hoặc bóng cầm máu chảy máu cam bán sẵn (bóng đơn hoặc bóng kép)

• Hỗn hợp thuốc gây tê/co mạch tại chỗ (ví dụ: 4% cocain, 1% tetracaine hoặc 4% lidocain cộng với 0,5% oxymetazoline) hoặc thuốc co mạch tại chỗ đơn thuần (ví dụ: xịt oxymetazoline 0,5%)

• Chất bôi trơn hòa tan trong nước hoặc thạch gây mê (ví dụ: lidocain nhớt)

• Gạc bông hoặc tăm bông

• Đôi khi vật tư và dụng cụ để làm bấc nhét mũi trước là một dải gạc

• Bắt đầu điều trị bất kỳ tình trạng giảm thể tích tuần hoàn hoặc sốc trước khi điều trị chảy máu cam.

• Hỏi về việc sử dụng thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu.

• Kiểm tra công thức máu (CBC), thời gian prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin riêng phần (PTT) nếu có các triệu chứng hoặc dấu hiệu của rối loạn chảy máu hoặc bệnh nhân bị chảy máu cam nặng hoặc tái phát.

Nếu việc nhét gạc sau không kiểm soát được tình trạng chảy máu mũi, có thể cần đến các phương pháp xâm lấn do các chuyên gia thực hiện:

• Thắt động mạch bướm khẩu cái (SPA), thường sử dụng phương pháp nội soi qua đường mũi; tỷ lệ thành công vượt quá 85% (2)

• Nút mạch SPA nội mạch; tỷ lệ thành công được báo cáo là 88% (3).

Thắt SPA bằng nội soi do bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng thực hiện và có nguy cơ bị biến chứng nghiêm trọng thấp hơn (ví dụ: đột quỵ, mù lòa) so với nút mạch SPA nội mạch và có thể phù hợp hơn với những bệnh nhân có thể chịu được gây mê theo đường toàn thân hoặc nếu thủ thuật nút mạch không khả thi.

Nút mạch SPA nội mạch do một bác sĩ chuyên khoa X-quang can thiệp thực hiện dưới sự gây tê tại chỗ và có thể tốt hơn cho những bệnh nhân mắc nhiều bệnh kèm theo khiến cho không thể được gây mê theo đường toàn thân một cách an toàn, cho những người đang điều trị bằng thuốc chống đông máu và cho những bệnh nhân có biểu hiện chảy máu sau khi thắt SPA bằng nội soi trước đó.

Đôi khi, động mạch hàm trong và nhánh của nó được thắt hoặc đốt để cầm máu. Có thể thắt các động mạch bằng clip có dẫn hướng bằng nội soi hoặc kính hiển vi và bằng một phương pháp phẫu thuật qua xoang hàm trên. Ngoài ra, nút mạch bằng chụp mạch có thể được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa X-quang có tay nghề cao.

• Chảy máu cam sau nặng hoặc khó chữa thường bắt nguồn từ động mạch hàm trong hoặc động mạch bướm khẩu cái hoặc các nhánh gần của căc động mạch này.

• Bệnh nhân nên ngồi thẳng lưng ở tư thế hít mùi, đầu ngửa, tốt nhất là trên ghế chuyên khoa tai mũi họng. Vùng chẩm của bệnh nhân cần được kê lên để ngăn ngừa di chuyển đột ngột về phía sau. Mũi của bệnh nhân phải ngang với mắt của thầy thuốc.

• Bệnh nhân nên giữ chậu đựng chất nôn để thu gom máu đang tiếp tục chảy ra hoặc máu nôn ra do nuốt phải.

Các bước ban đầu:

• Bắt đầu theo đường tĩnh mạch và thực hiện bất kỳ xét nghiệm nào cần thiết.

• Lắp máy theo dõi tim và máy đo độ bão hòa oxy cho bệnh nhân.

• Yêu cầu bệnh nhân xì mũi để loại bỏ cục máu đông. Ngoài ra, hãy hút sạch dịch mũi một cách cẩn thận.

• Để giúp xác định vị trí chảy máu (và có thể cầm máu), hãy bôi hỗn hợp thuốc co mạch/thuốc gây tê: Đổ khoảng 3 ml dung dịch cocaine 4% hoặc lidocaine 4% với oxymetazoline vào một cốc đựng thuốc nhỏ và thấm 2 hoặc 3 miếng bông gòn vào dung dịch đó rồi đưa vào mũi, xếp chồng các miếng bông gòn đó theo chiều dọc (hoặc xịt thuốc co mạch tại chỗ như oxymetazoline và đặt miếng bông gòn chỉ có thuốc gây tê tại chỗ).

• Để thuốc tại chỗ trong vòng 10 đến 15 phút để cầm máu hoặc giảm chảy máu, gây tê và giảm sưng niêm mạc.

• Dùng ngón tay trỏ của bạn tựa vào mũi hoặc má của bệnh nhân để đưa mỏ vịt mũi vào và tay cầm song song với sàn nhà (để các lưỡi mở theo chiều dọc).

• Nhẹ nhàng mở mỏ vịt và kiểm tra mũi bằng nguồn sáng định hướng, cho phép bác sĩ lâm sàng rảnh một tay để điều khiển lực hút hoặc các dụng cụ khác trong quá trình kiểm tra.

• Nếu không nhìn thấy vị trí chảy máu ở mũi trước, hãy dùng đè lưỡi và nhìn vào vùng hầu họng. Chảy máu liên tục gợi ý nguồn chảy mũi sau.

Đặt ống thông có bóng để ép cầm máu ở chỗ đang chảy máu sau:

• Cho thuốc giảm đau qua đường tĩnh mạch (ví dụ: 0,5 đến 1,0 mcg/kg fentanyl đến liều tối đa là 100 mcg; cân nhắc liều thấp hơn ở những người trên 65 tuổi và chuẩn độ để phát huy tác dụng).

• Đưa ống thông có bóng vào mũi và nhẹ nhàng đưa nó về phía trước song song với sàn của hốc mũi. Đẩy ống thông cho đến khi có thể nhìn thấy đầu ống ở hầu họng khi nhìn qua miệng.

• Làm theo hướng dẫn bơm bóng cho bất kỳ loại bóng cầm chảy máu cam bán sẵn nào. Nếu sử dụng ống thông Foley, dùng 5 đến 7 mL nước bơm căng bóng một phần. Nhẹ nhàng kéo ống thông ra phía trước cho đến khi nó nằm chắc chắn trong khoang mũi sau. Sau đó, từ từ thêm 5 đến 7 mL nước nữa.

• Nếu xảy ra đau hoặc di lệch thấp của vòm miệng mềm, hãy làm xẹp bóng cho đến khi hết đau hoặc vòm miệng mềm không còn di lệch.

• Trong khi vẫn kéo ống thông, đặt bấc nhét mũi trước bằng gạc nhiều lớp tẩm vaselin.

• Cân nhắc nhét bấc vào khoang mũi trước ở bên đối diện để tránh làm lệch vách ngăn.

• Quấn một miếng gạc quanh ống thông ở lỗ mũi để bảo vệ vách và dùng kẹp kẹp ống thông để ngăn không cho bóng trượt ngược ra ngoài hốc mũi sau.

• Nếu sử dụng ống thông hai bóng, trước tiên phải bơm căng bóng ở mũi sau, sử dụng kỹ thuật chung như đối với ống thông một bóng. Sau đó bơm căng bóng mũi trước (thường là với 30 mL). Không cần nhét bấc mũi trước bằng gạc nhiều lớp khi sử dụng ống thông hai bóng.

• Đưa tất cả bệnh nhân có bóng nhét mũi sau vào khoa theo dõi (để tạo điều kiện cho tình trạng loạn nhịp tim và theo dõi đường thở khi bóng/gạc nhét mũi vô tình bị tuột ra). Xử trí tình trạng giảm oxy máu khi cần.

• Tránh sử dụng aspirin hoặc thuốc chống viêm không steroid (NSAID) trong 4 ngày sau khi điều trị.

• Kê đơn thuốc kháng sinh (ví dụ: amoxicillin/clavulanate 875 mg uống hai lần mỗi ngày trong 7 đến 10 ngày) để ngăn ngừa viêm xoang và viêm tai giữa.

• Xì hơi bóng và rút ống thông sau 48 đến 72 giờ.

• Không mở mỏ vịt mũi theo hướng ngang hoặc sử dụng theo cách không được hỗ trợ. (Chống một ngón tay của bàn tay đang cầm mỏ vịt lên má hoặc mũi của bệnh nhân.)

• Bơm bóng ống thông quá căng có thể gây đau đáng kể.

• Nâng ghế của bệnh nhân lên ngang tầm mắt sẽ giúp giảm bớt sức căng lên lưng của bác sĩ lâm sàng so với việc cúi xuống.

• Luôn hỏi ý kiến bác sĩ tai mũi họng sau khi nhét cầm máu mũi sau để đảm bảo việc theo dõi.

• Sau khi nhét cầm máu mũi sau, hãy nhìn qua miệng để đảm bảo rằng không còn chảy máu xuống cổ họng nữa. Nếu có chảy máu, hãy cho thêm dịch vào bóng của ống thông. Nếu việc này không kiểm soát được chảy máu, hãy tham khảo ý kiến bác sĩ tai mũi họng ngay lập tức.

1. 1. Tunkel DE, Anne S, Payne SC, et al. Clinical Practice Guideline: nosebleed (epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(1_suppl):S1-S38. doi:10.1177/0194599819890327

2. 2. Rudmik L, Smith TL. Management of intractable spontaneous epistaxis. Am J Rhinol Allergy. 26(1):55-60, 2012. doi:10.2500/ajra.2012.26.3696

3. 3. Christensen NP, Smith DS, Barnwell SL, et al. Arterial embolization in the management of posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg.133:748-753, 2005. doi: 10.1016/j.otohns.2005.07.041