Cách điều trị chảy máu cam mũi trước bằng bấc mũi

• Chảy máu mũi trước từ một vị trí không nhìn thấy rõ

• Ép mũi và đốt điện không thể cầm máu mũi

Chống chỉ định tuyệt đối

• Có thể hoặc đã xác định được gãy nền sọ

• Chấn thương đáng kể ở xương hàm mặt hoặc xương mũi

• Không kiểm soát được đường thở hoặc huyết động không ổn định

Các thủ thuật được mô tả ở đây là dành cho chảy máu cam tự phát hoặc do chấn thương nhẹ. Chảy máu cam ở những bệnh nhân bị chấn thương mặt đáng kể nên được bác sĩ chuyên khoa xử trí.

Chống chỉ định tương đối

• Lệch vách ngăn mũi nặng về bên đang chảy máu (khó đưa bấc nhét mũi vào)

• Tổn thương niêm mạc mũi bao gồm hoại tử do tì đè có thể thủng vách mũi, đặc biệt là khi có bấc nhét mũi hai bên.

• Gạc nhét mũi trước bị di chuyển đến vùng mũi họng sau

• Hít phải gạc nhét mũi hoặc máu vào đường thở

• Nhiễm trùng như viêm xoang hoặc hiếm gặp hội chứng sốc nhiễm độc

• Chảy máu lại khi tháo cục gạc nhồi mũi

• Găng tay, khẩu trang và áo choàng

• Áo choàng hoặc săng mổ cho bệnh nhân

• Nguồn hút và đầu hút Frazier có nhiều kích cỡ khác nhau với chức năng điều khiển bằng ngón tay tích hợp để điều chỉnh lực hút

• Thiết bị hoặc vật liệu bấc mũi*

• Chậu đựng chất nôn

• Ghế có tựa đầu hoặc ghế chuyên khoa tai mũi họng (ENT)

• Nguồn sáng và đèn đeo ở đầu có chùm sáng hẹp có thể điều chỉnh

• Mỏ vịt

• Que đè lưỡi

• Kẹp nhíp

• Kéo để cắt gạc hoặc miếng bọt cầm máu mũi

• Thuốc mỡ kháng sinh (bacitracin)

• 5 mL dung dịch nước muối sinh lý vô trùng

• Hỗn hợp thuốc gây tê/co mạch tại chỗ (ví dụ: 4% cocain, 1% tetracaine hoặc 4% lidocain cộng với 0,5% oxymetazoline) hoặc thuốc co mạch tại chỗ đơn thuần (ví dụ: xịt oxymetazoline 0,5%)

• Tăm bông hoặc gạc

* Có một số loại vật liệu/thiết bị bấc mũi được chia thành các loại có thể tự tiêu và không tự tiêu sau:

Bấc mũi tự tiêu

• Chất nền cầm máu trombin gelatin

• Hợp chất cacboxymethylcellulose

• Cellulose tái sinh bị oxy hóa

• Bọt biển cầm máu làm bằng polyurethane tổng hợp

• Polyme chứa chitosan

• Gạc nhét mũi thấm axit hyaluronic

Bấc mũi không tự tiêu

• Miếng bọt cầm máu polyvinyl axetat (đôi khi có ống thở bên trong), lý tưởng nhất là có dây tháo có thể cố định vào má bệnh nhân để ngăn ngừa hít phải và hỗ trợ việc lấy ra

• Bóng bơm hơi có thể tích lớn, áp suất thấp với lớp vải phủ carboxymethylcellulose

• Một hoặc hai ống thông bóng

• Dải gạc tẩm vaselin 1,25 cm

Bấc mũi tự tiêu ít gây khó chịu hơn so với bấc mũi không tự tiêu. Hướng dẫn đặt khác nhau đối với các loại bấc mũi tự tiêu khác nhau; hãy làm theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Việc sử dụng vật liệu nhét mũi tự tiêu được khuyến nghị ở những bệnh nhân bị bệnh chảy máu, những người đang dùng thuốc chống huyết khối và những người bị dị tật mạch máu (ví dụ: giãn mạch xuất huyết di truyền) để tránh chấn thương niêm mạc có khả năng xảy ra và chảy máu trở lại liên quan đến việc tháo bỏ vật liệu nhét mũi không tự tiêu (1).

Miếng bọt cầm máu mũi không tự tiêu được nén chặt lại để dễ dàng đưa vào và nở ra và trở nên mềm khi ngậm nước. Miếng bọt biển nhét mũi và bóng bơm phồng nhét mũi dễ đưa vào hơn và ít gây cảm giác khó chịu hơn so với miếng gạc tẩm vaseline. Do đó, đây là lựa chọn ưu tiên khi có sẵn. Một số loại bao bì bóng bơm hơi có lớp vải bên ngoài bằng carboxymethylcellulose giúp cho việc đưa vào và lấy bóng ra dễ dàng hơn, giúp giảm bớt cảm giác khó chịu của bệnh nhân.

Việc chèn dải gạc tẩm vaselne gây ra cảm giác rất khó chịu và thường cần phải dùng thuốc giảm đau và/hoặc thuốc an thần nhẹ (tuy nhiên, cần cẩn thận để tránh gây tổn thương đường thở). Vì vậy, thủ thuật này chỉ nên thực hiện khi các phương pháp khác không hiệu quả hoặc không khả dụng.

• Hỏi về việc sử dụng thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu.

• Kiểm tra công thức máu (CBC), thời gian prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin riêng phần (PTT) nếu có các triệu chứng hoặc dấu hiệu của rối loạn chảy máu hoặc bệnh nhân bị chảy máu cam nặng hoặc tái phát.

• Đám rối mạch máu dưới niêm mạc cung cấp máu cho vách ngăn mũi trước là vị trí thường gặp nhất của chảy máu cam trước. Đám rối này bao gồm các nhánh từ động mạch sàng trước, động mạch bướm khẩu cái, động mạch khẩu cái lớn và nhánh vách ngăn của động mạch môi trên.

• Bệnh nhân nên ngồi thẳng lưng ở tư thế hít mùi, đầu ngửa, tốt nhất là trên ghế chuyên khoa tai mũi họng. Vùng chẩm của bệnh nhân cần được kê lên để ngăn ngừa di chuyển đột ngột về phía sau. Mũi của bệnh nhân phải ngang với mắt của thầy thuốc.

• Bệnh nhân nên giữ chậu đựng chất nôn để thu gom máu đang tiếp tục chảy ra hoặc máu nôn ra do nuốt phải.

Các bước ban đầu

• Yêu cầu bệnh nhân xì mũi nhẹ nhàng để loại bỏ cục máu đông. Ngoài ra, hãy hút sạch dịch mũi một cách cẩn thận.

• Dùng ngón tay trỏ của bạn tựa vào mũi hoặc má của bệnh nhân để đưa mỏ vịt mũi vào và tay cầm song song với sàn nhà (để các lưỡi mở theo chiều dọc).

• Nhẹ nhàng mở mỏ vịt và kiểm tra mũi bằng đèn đeo ở đầu (kỹ thuật này cho phép bác sĩ lâm sàng rảnh một tay để điều khiển lực hút hoặc các dụng cụ khác trong quá trình khám.)

• Sử dụng đầu hút Frazier để loại bỏ máu và cục máu đông che khuất tầm nhìn.

• Kiểm tra vách ngăn trước để xem có dòng máu xuất phát từ vùng có đám rối mạch máu vách ngăn trước không, đồng thời đánh giá xem có dòng máu chảy từ phía sau mũi không.

• Bôi hỗn hợp thuốc gây tê/co mạch tại chỗ: Đổ khoảng 3 ml dung dịch cocaine 4% hoặc lidocaine 4% với oxymetazoline vào một cốc đựng thuốc nhỏ và thấm 2 hoặc 3 miếng bông gòn vào dung dịch đó rồi đưa vào mũi, xếp chồng các miếng bông gòn đó theo chiều dọc (hoặc xịt thuốc co mạch tại chỗ như oxymetazoline và đặt miếng bông gòn chỉ có thuốc gây tê tại chỗ).

• Để thuốc tại chỗ trong vòng 10 đến 15 phút để cầm máu hoặc giảm chảy máu, gây tê và giảm sưng niêm mạc.

Để đưa bấc mũi tự tiêu vào 

• Cellulose tái sinh oxy hóa được cung cấp dưới dạng bột hoặc vải. Công thức bào chế dạng bột lý tưởng cho việc kiểm soát chảy máu cam vì nó bao phủ các bề mặt rộng và không bắt buộc phải có vị trí chính xác. Bột được cung cấp trong một thiết bị phân phối giống như ống tiêm có ống thông kèm theo. Cho ống thông vào khoang mũi. Bơm thiết bị phân phối khi cần để phủ bột cầm máu lên khoang mũi.

• Nếu sử dụng chất nền cầm máu thrombin gelatin và bọt carboxymethylcellulose, hãy pha lại trước khi sử dụng theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Lắp ống tiêm có đầu bôi vào ống thông mũi đi kèm. Nhẹ nhàng dẫn ống thông vào khoang mũi dọc theo sàn mũi, sau đó nghiêng ống thông hơi hướng lên trên. Khi rút ống tiêm ra, ấn nhẹ vào ống tiêm để lấp đầy khoang mũi bằng vật liệu cầm máu.

• Polyme tổng hợp có chứa polyurethane và chitosan được cung cấp dưới dạng miếng bọt cầm máu tự tiêu. Việc đưa vào cũng tương tự như việc đặt các miếng bọt cầm máu không tự tiêu. Đặt miếng bọt cầm máu vuông góc với mặt và đẩy nó song song với sàn mũi bằng một chuyển động nhẹ nhàng. Miếng bọt cầm máu không được phủ bằng bất kỳ loại thuốc hoặc chất nào trước khi đưa vào. Miếng bọt cầm máu tự động giãn nở khi hấp thụ máu.

• Luôn quan sát bệnh nhân ít nhất 10 phút sau khi đặt bấc mũi tự tiêu để đảm bảo rằng tình trạng chảy máu đã được kiểm soát.

Để luồn một miếng bọt cầm máu mũi đã ép chặt (có thể mở rộng) không tự tiêu

• Phủ một lớp thuốc mỡ kháng sinh tại chỗ lên miếng bọt cầm máu, chẳng hạn như bacitracin hoặc mupirocin. Thuốc mỡ cũng bôi trơn miếng bọt cầm máu để tạo điều kiện thuận lợi cho việc đưa vào.

• Cắt bớt chiều dài và chiều rộng của miếng bọt cầm máu đó cho vừa với mũi. Một miếng bọt cầm máu mũi bán sẵn thông thường dài 8 cm có thể vừa với khoang mũi của người lớn mà không cần chỉnh sửa.

• Đặt miếng bọt cầm máu mũi vuông góc với mặt bệnh nhân và đẩy nó song song với sàn của khoang mũi theo chuyển động nhẹ nhàng để hạn chế cảm giác khó chịu.

• Sau khi miếng bọt cầm máu đã được chèn đúng cách, hãy làm nở miếng bọt biển bằng cách dùng ống thông mạch cỡ 18 đến 22 gauge tiêm 5 đến 10 mL nước muối sinh lý hoặc thuốc gây tê cục bộ lên miếng bọt cầm máu đó.

• Buộc dây rút (nếu có) quanh một miếng gạc để ngăn không cho di lệch về phía sau, hoặc dán dây đó vào má.

• Nếu cần, hãy chèn miếng bọt cầm máu thứ hai để lấp đầy khoang mũi. Đảm bảo rằng đầu của cả hai miếng bọt biển đều ngang bằng lỗ mũi hoặc nhô ra một chút.

• Theo dõi bệnh nhân trong 10 phút sau khi đặt miếng bọt cầm máu vào để xác định khả năng kiểm soát chảy máu.

Để luồn một thiết bị bóng bơm hơi

• Nếu bóng có lớp vải bên ngoài là carboxymethylcellulose, hãy ngâm thiết bị trong nước vô trùng tối đa 30 giây (không ngâm trong nước muối sinh lý). Làm theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

• Đưa miếng cầm máu đó vuông góc với mặt bệnh nhân và đẩy song song với sàn của khoang mũi cho đến khi vòng nhựa nằm trong khoang mũi.

• Dùng ống tiêm 20 mL bơm không khí để làm phồng miếng cầm máu cho đến khi vòng bít hoa tiêu tròn và chắc. Không làm bơm phồng bằng nước hoặc nước muối sinh lý và không bôi chất bôi trơn hoặc thuốc mỡ kháng sinh vào miếng cầm máu này.

• Buộc cổng bơm vào mặt bệnh nhân bằng băng hoặc băng trong suốt.

Để nhét bấc mũi tẩm vaselin

• Đối với những bệnh nhân dường như không dung nạp thủ thuật, hãy cân nhắc dùng thuốc giảm đau theo đường tĩnh mạch liều thấp (ví dụ: 0,5 đến 1,0 mcg/kg fentanyl đến liều tối đa 100 mcg và có khả năng thấp hơn ở những người > 65 tuổi).

• Dùng kẹp lưỡi lê giữ chặt gạc tẩm vaseline ở vị trí cách đầu cuối khoảng 10 cm (đây là vị trí quyết định độ sâu của gạc sẽ được đặt). Đẩy dải gạc tẩm vaselin về phía sau vào hốc mũi song song với sàn mũi cho đến khi đầu của dải gạc nằm ngay bên ngoài lỗ mũi.

• Kẹp một dải gạc 8 đến 10 cm khác và đặt dải gạc này lên trên lớp gạc trước theo kiểu đàn accordion, đảm bảo rằng dải gạc được đưa vào song song với sàn mũi và nằm dài theo toàn bộ chiều dài của khoang mũi.

• Mỗi lần, hãy kẹp chặt một dải gạc đủ dài để có thể đưa vào phía sau mũi chỉ bằng một chuyển động.

• Đặt mỗi lớp gạc hơi ra trước một chút so với lớp trước để ngăn không cho gạc nhét mũi bị trượt ra sau.

• Dùng kẹp lưỡi lê ấn chặt lớp đệm xuống để đệm chặt hơn sau khi đặt vài lớp vào vị trí.

• Tiếp tục thêm nhiều lớp gạc cho đến khi kín khoang mũi. Có thể cần toàn bộ chiều dài của dải gạc – thường là 180 cm (72 in-sơ).

• Khuyên bệnh nhân không dùng aspirin hoặc thuốc chống viêm không steroid (NSAID) trong vòng 4 ngày sau khi điều trị chảy máu cam.

• Các bấc mũi trước tự tiêu thường được để nguyên ở vị trí trong 3 đến 5 ngày.

• Miếng bọt cầm máu mũi không tự tiêu cần phải được làm ẩm 3 lần mỗi ngày bằng nước hoặc nước muối sinh lý.

• Bấc mũi tự tiêu sẽ tan khi tiếp xúc với ẩm. Để tăng cường việc hòa tan bấc mũi và giảm tình trạng đóng vảy ở mũi, bệnh nhân cần phải xịt nước muối sinh lý vào khoang mũi 3 lần mỗi ngày.

• Cân nhắc điều trị bằng một đợt kháng sinh vì nguy cơ bị viêm xoang và hội chứng sốc nhiễm độc hiếm gặp.

• Theo dõi trong vòng 5 ngày sau khi đặt bấc mũi không tự tiêu hoặc tự tiêu để lấy bấc mũi (trong trường hợp sản phẩm không tự tiêu) và theo dõi quá trình lành vết thương của niêm mạc mũi.

• Không mở mỏ vịt mũi theo hướng ngang hoặc sử dụng theo cách không được hỗ trợ. (Chống một ngón tay của bàn tay đang cầm mỏ vịt lên má hoặc mũi của bệnh nhân.)

• Luồn miếng bọt biển hoặc bóng theo chiều ngang và ngược lại, song song với sàn khoang mũi, thay vì đưa hướng lên trên hoặc song song với đường viền của mũi.

• Tránh nhét gạc vào lỗ mũi trước; nếu không nhét được gần hết 180 cm (72 inch) gạc đóng gói sẵn thì có thể là đã nhét gạc không đủ sâu.

• Khi sử dụng các thiết bị bóng bơm hơi, tránh bơm phồng quá mức (đặc biệt là các thiết bị hai bên) vì điều này có thể gây hoại tử vách ngăn do áp lực.

• Khi lấy thiết bị bóng bơm hơi, hãy nhớ xả hết hơi trước khi lấy ra.

• Nâng ghế của bệnh nhân lên ngang tầm mắt sẽ giúp giảm bớt sức căng lên lưng của bác sĩ lâm sàng so với việc cúi xuống.

• Trong trường hợp chảy máu cam ở cả hai bên, việc nhét gạc vào khoang mũi đối diện có thể cải thiện tình trạng nhét gạc ở mũi và ngăn ngừa lệch vách ngăn mũi.

• Miếng bọt cầm máu mũi đã nén chặt có thể được bọc trong một lớp vải cellulose tái sinh oxy hóa tự tiêu trước khi đưa vào để tạo điều kiện thuận lợi cho việc cầm máu.