Đau ngực

Bệnh sử nên lưu ý vị trí, thời gian, tính chất và cường độ cơn đau. Cần hỏi bệnh nhân về các biến cố trước đó (như tập luyện quá mức nhóm cơ thành ngực), các yếu tố gây khởi phát đau và các yếu tố làm cơn đau dịu đi. Các yếu tố cần lưu ý cụ thể bao gồm: đau xuất hiện khi nghỉ ngơi hay gắng sức, đau có xuất hiện khi căng thẳng tâm lý hay không, đau xuất hiện khi hít thở hay ho, có khó nuốt hay không, liên quan của cơn đau đến bữa ăn, các tư thế làm tăng hoặc giảm đau (ví dụ như nằm nghiêng sang hai bên, hướng về phía trước). Các tập tương tự trước đó và tình tiết của chúng cần được chú ý đến sự giống nhau hoặc thiếu chúng và liệu các tập có tăng tần suất và/hoặc thời lượng hay không. Các triệu chứng liên quan quan trọng cần chú ý bao gồm khó thở, hồi hộp, ngất xỉu, vã mồ hôi, buồn nôn hoặc nôn, ho, sốt và ớn lạnh.

Đánh giá các hệ thống nên tìm kiếm các triệu chứng của các nguyên nhân có thể xảy ra, bao gồm đau chân, sưng tấy hoặc cả hai (huyết khối tĩnh mạch sâu [DVT] và do đó có thể thuyên tắc phổi) và suy nhược mạn tính, khó chịu và sụt cân (ung thư).

Tiền sử bệnh cần ghi lại các nguyên nhân đã biết, đặc biệt là các rối loạn tim mạch và tiêu hóa (GI), và bất kỳ khám nghiệm hoặc thủ thuật tim mạch nào (ví dụ, nghiệm pháp gắng sức, đặt ống thông). Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh động mạch vành (CAD – ví dụ: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiểu đường, bệnh mạch máu não, sử dụng thuốc lá) hoặc thuyên tắc động mạch phổi (ví dụ: chấn thương chi dưới, phẫu thuật gần đây, bất động, ung thư đã biết, mang thai) cũng cần được lưu ý.

Tiền sử dùng thuốc cần lưu ý đến việc sử dụng các loại thuốc có thể gây co thắt động mạch vành (ví dụ: cocaine, triptan) hoặc bệnh đường tiêu hóa (đặc biệt là rượu, thuốc chống viêm không steroid).

Tiền sử gia đình cần lưu ý tiền sử nhồi máu cơ tim (đặc biệt là ở những người cùng huyết thống cấp độ một ở độ tuổi sớm, tức là < 55 tuổi ở nam giới và < 60 tuổi ở nữ giới) và rối loạn lipid máu.

Phạm vi khám thực thể theo dẫn hướng nghi ngờ trên lâm sàng. Đo các sinh hiệu và cân nặng, đồng thời tính toán chỉ số khối cơ thể (BMI). Sờ mạch đập ở cả hai tay và hai chân, đo huyết áp ở cả hai tay.

Chú ý đến các dấu hiệu toàn trạng (như nhợt nhạt, vã mồ hôi, tím tái, lo âu).

Kiểm tra cổ xem có tĩnh mạch cổ nổi và trào ngược tĩnh mạch gan cổ không. Chú ý bắt mạch cảnh, khám các hạch cổ cũng như phát hiện các bất thường tuyến giáp. Nghe động mạch cảnh để phát hiện các tiếng bất thường.

Phổi được gõ và nghe để xác định sự hiện diện và đối xứng của tiếng thở, dấu hiệu tắc nghẽn (ran nổ khô hoặc ướt, ran phế quản), đông đặc (tiếng ngực), tiếng cọ màng phổi và tràn dịch (giảm tiếng thở, đục khi gõ).

Khám tim ghi nhận cường độ và thời gian của tiếng tim đầu tiên (S1) và tiếng tim thứ hai (S2), chuyển động theo hô hấp của phần phổi của tiếng T2, tiếng cọ màng ngoài tim, tiếng thổi tim và tiếng ngựa phi. Khi nghe thấy tiếng thổi, cần đánh giá thời điểm xuất hiện, thời gian kéo dài, cao độ, âm sắc, cường độ và sự biến đổi tiếng khi thay đổi tư thế, khi thực hiện nghiệm pháp Handgrip và nghiệm pháp Valsava. Khi phát hiện tiếng ngựa phi, cần phân biệt giữa tiếng tim thứ tư (S4), thường xuất hiện khi rối loạn chức năng tâm trương hoặc thiếu máu cơ tim và tiếng tim thứ ba (S3), thường xuất hiện khi rối loạn chức năng tâm thu.

Kiểm tra ngực để tìm các tổn thương da do chấn thương hoặc do nhiễm herpes zoster và sờ nắn để tìm tiếng lạo xạo (gợi ý có khí dưới da) và ấn đau. Khám bụng để phát hiện các điểm đau, tăng kích thước các tạng ổ bụng, các khối u, đặc biệt là phần thượng vị và vùng hạ sườn phải.

Khám chân bao gồm bắt mạch chi dưới, các dấu hiệu tưới máu chi, phù, giãn tĩnh mạch nông và phát hiện các dấu hiệu huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (như phù một bên, ban đỏ, đau).

Mạch nghịch thường có thể được đo nếu có lo ngại trên lâm sàng về chèn ép màng ngoài tim (tiếng tim xa, tĩnh mạch cảnh nổi, khó thở không rõ nguyên nhân, nhịp tim nhanh hoặc hạ huyết áp).

Cần nghĩ đến các căn nguyên gây đau ngực nguy hiểm nếu bệnh nhân có các dấu hiệu sau đây:

• Dấu hiệu sinh tồn bất thường (nhịp nhanh, nhịp chậm, thở nhanh, tụt huyết áp)

• Dấu hiệu giảm tưới máu (như tinh thần lẫn lộn, tím tái, vã mồ hôi)

• Hụt hơi thở

• Hạ oxy máu khi đo độ bão hòa oxy máu qua da

• Mạch hoặc rì rào phế nang không tương xứng hai bên

• Tiếng thổi mới xuất hiện

• Mạch nghịch đảo > 10 mm Hg

Các triệu chứng cơ năng và thực thể của các bệnh lý thuộc các tạng lồng ngực biến đổi rất đa dạng trên lâm sàng, đặc biệt có sự chồng lấp triệu chứng lẫn nhau giữa triệu chứng của những bệnh lý lành tính và những bệnh lý nguy hiểm. Mặc dù các dấu hiệu cảnh báo thường hướng tới các bệnh nguy hiểm, và nhiều bệnh lý có những dấu hiệu "kinh điển" (xem bảng Một số nguyên nhân đau ngực), nhưng nhiều bệnh nhân, dù mắc các bệnh lý nguy hiểm, lại không có những biểu hiện nêu trên. Ví dụ: bệnh nhân bị thiếu máu cơ tim chỉ có thể nói rằng họ bị khó tiêu hoặc cảm thấy thành ngực rất đau khi ấn vào. Cần nghĩ tới nhiều loại bệnh lý khi đánh giá một bệnh nhân đau ngực. Tuy nhiên, các thông tin lâm sàng có thể giúp bác sĩ phần nào đó có sự phân biệt và định khu chẩn đoán.

Thời gian đau có thể cung cấp thông tin về mức độ nghiêm trọng của bệnh. Đau dai dẳng (ví dụ, trong vài tuần hay vài tháng) thường không phải là biểu hiện của bệnh lý gây đe dọa tính mạng tức thì. Những cơn đau như vậy thường có nguồn gốc từ cơ xương khớp, mặc dù nguồn gốc đường tiêu hóa hoặc ung thư nên được xem xét, đặc biệt ở những bệnh nhân cao tuổi. Tương tự thế, triệu chứng đau chói, thoáng qua (< 5 giây) và ngắt quãng hiếm khi do những rối loạn nguy hiểm gây ra. Đau do các bệnh lý nguy hiểm thường kéo dài vài phút đến vài giờ, đồng thời các cơn đau có thể tái phát (ví dụ: cơn đau thắt ngực không ổn định có thể kéo dài trên 1 ngày).

Tuổi bệnh nhân là một yếu tố rất hữu ích trong đánh giá đau ngực. Ít khi gặp đau ngực do thiếu máu cơ tim ở trẻ em và người trẻ tuổi (< 30 tuổi), tuy nhiên, nhồi máu cơ tim vẫn có thể xuất hiện ở độ tuổi từ 20. Bệnh lý ở cơ xương và phổi là nguyên nhân phổ biến nhất ở trẻ em và thanh niên.

Các yếu tố làm tăng nặng và giảm nhẹ triệu chứng cũng rất hữu ích trong đánh giá đau ngực. Mặc dù cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào giữa tai và rốn, nhưng thông thường, cơn đau này liên quan đến căng thẳng về thể chất hoặc căng thẳng về cảm xúc, tức là bệnh nhân không bị đau thắt ngực khi leo 1 tầng cầu thang vào một ngày và có thể leo 3 tầng vào ngày hôm sau. Đau thắt ngực về đêm là đặc trưng của hội chứng mạch vành cấp tính, suy tim hoặc co thắt động mạch vành.

Đau dù do nguyên nhân lành tính hay nguy hiểm, đều có thể tăng lên khi hít thở, khi cử động hoặc khi ấn vào thành ngực. Những phát hiện này không đặc hiệu cho nguồn gốc ở thành ngực.

Nitroglycerin có thể làm giảm đau ở cả thiếu máu cơ tim và co thắt cơ trơn không do nguyên nhân tim mạch (bệnh lý thực quản hoặc đường mật); tuy nhiên, các tác động khi có hoặc không có nitroglycerine không nên được sử dụng để phục vụ chẩn đoán.

các triệu chứng đi kèm có thể gợi ý nguyên nhân gây đau ngực. Sốt là một triệu chứng không đặc hiệu, nhưng nếu kèm theo ho, có thể gợi ý chẩn đoán viêm phổi. Bệnh nhân có hội chứng Raynaud hoặc đau nửa đầu đôi khi có co thắt mạch vành.

Sự hiện diện hoặc vắng mặt của các yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành (như tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, hút thuốc lá, béo phì, đái tháo đường, tiền sử gia đình có bệnh lý tim mạch) có thể gợi ý khả năng mắc bệnh mạch vành hoặc không, nhưng không giúp chẩn đoán các nguyên nhân cơn đau ngực cấp khác. Bệnh nhân dù sở hữu các yếu tố nguy cơ này, vẫn có thể mắc các bệnh lý khác gây đau ngực, và dù bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ này, họ vẫn có nguy cơ mắc hội chứng vành cấp. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành trước đây sẽ củng cố chẩn đoán rằng đó chính là nguyên nhân gây ra cơn đau ngực hiện tại (đặc biệt khi bệnh nhân mô tả triệu chứng giống với cơn đau thắt ngực mình hay gặp, hoặc giống với lần đau ngực trước của mình). Tiền sử bệnh mạch máu ngoại biên cũng làm tăng khả năng đau thắt ngực là nguyên nhân gây đau ngực.

Kiểm tra/xét nghiệm có thể bao gồm ECG, chất chỉ điểm sinh học về tim và các kiểm tra chẩn đoán hình ảnh (1). Đối với đau ngực cấp ở đối tượng người cao tuổi, cần loại trừ các nguyên nhân gây đe dọa tính mạng tức thì. Hầu hết bệnh nhân ban đầu nên đo độ bão hòa oxy trong máu động mạch, ECG và có các phim chụp X-quang ngực. Đôi khi, đặc biệt là ở những bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định, siêu âm tại chỗ (POCUS) hoặc siêu âm tim toàn phần cũng có thể hữu ích trong việc đánh giá thêm các nguyên nhân có thể đe dọa tính mạng (2). Siêu âm tim có thể đặc biệt hữu ích trong việc xác định rối loạn chức năng thất trái hoặc thất phải, bằng chứng quá tải áp lực thất phải, bệnh lý van tim, tràn dịch màng ngoài tim và các dấu hiệu chèn ép màng ngoài tim.

Nếu các triệu chứng gợi ý hội chứng mạch vành cấp tính hoặc không rõ nguyên nhân nào khác (đặc biệt là ở những bệnh nhân có nguy cơ), nồng độ troponin sẽ được đo. Việc đánh giá nhanh là rất cần thiết bởi trong trường hợp nhồi máu cơ tim cấp hoặc các hội chứng vành cấp khác, bệnh nhân cần được cân nhắc tiến hành thông tim khẩn cấp nếu có thể. Đặt ống thông ngay lập tức được chỉ định ở những bệnh nhân có đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ hoặc ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên (NSTEMI) cộng với các đặc điểm nguy cơ cao (ví dụ: hạ huyết áp, loạn nhịp thất, đau ngực dai dẳng mặc dù đã được xử trí y tế tối ưu) hoặc điểm số nguy cơ cao (điểm nguy cơ GRACE [3]). Ở những bệnh nhân này, đặt ống thông trong vòng 90 phút sau khi đến được coi là điều trị tiêu chuẩn. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ thấp và có thể bị NSTEMI, có thể áp dụng biện pháp đặt ống thông không khẩn cấp kèm theo biện pháp điều trị nội khoa không xâm lấn nhanh chóng.

Các xét nghiệm này có thể cung cấp các thông tin giúp chẩn đoán xác định (ví dụ như nhồi máu cơ tim cấp, tràn khí màng phổi, viêm phổi). Các bất thường khác gợi ý chẩn đoán hoặc ít nhất là cần phải tiếp tục nghiên cứu thêm (ví dụ: đường viền động mạch chủ bất thường trên phim chụp X-quang ngực gợi ý cần phải kiểm tra xem có phình tách động mạch chủ ngực không). Do đó, nếu những xét nghiệm ban đầu cho kết quả bình thường, khả năng có phình tách động mạch chủ ngực, tràn khí màng phổi dưới áp lực hay thủng thực quản là rất thấp. Tuy nhiên, trong hội chứng mạch vành cấp, điện tâm đồ có thể không thay đổi trong vài giờ hoặc đôi khi không thay đổi, và trong thuyên tắc mạch phổi, oxy hóa có thể bình thường. Do đó, có thể cần thực hiện các nghiên cứu khác dựa trên những dấu hiệu từ bệnh sử và khám thực thể (xem bảng Một số nguyên nhân gây đau ngực). Hơn nữa, bất thường đoạn ST trên điện tâm đồ có thể không đặc hiệu hoặc do các rối loạn trước đó, do đó việc so sánh với điện tâm đồ trước đó là rất quan trọng.

Vì một bộ chỉ số chất chỉ điểm sinh học về tim bình thường không loại trừ được nguyên nhân tim, nên những bệnh nhân có triệu chứng gợi ý hội chứng mạch vành cấp tính cần được đo liên tục chất chỉ điểm sinh học tim là troponin và ECG tuần tự. Thuốc điều trị nghi ngờ hội chứng vành cấp tính sẽ được bắt đầu sử dụng trong khi chờ kết quả nồng độ troponin lần hai, trừ khi có chống chỉ định rõ ràng. Sử dụng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hoặc thuốc kháng axit đường uống không giúp phân biệt được thiếu máu cơ tim với bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản hoặc viêm dạ dày. Cả hai loại thuốc đều có thể làm giảm triệu chứng của một trong hai rối loạn.

Troponin sẽ tăng cao trong các hội chứng mạch vành cấp tính, ngoại trừ chứng đau thắt ngực không ổn định và thường tăng cao trong các rối loạn khác gây tổn thương cơ tim (ví dụ: viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, phình tách động mạch chủ liên quan đến dòng chảy động mạch vành, thuyên tắc động mạch phổi, suy tim, nhiễm trùng huyết nặng). Creatine kinase (CK) có thể tăng cao do tổn thương bất kỳ mô cơ nào, nhưng sự tăng creatine kinase-MB isoenzyme (CK-MB) là đặc trưng cho tổn thương cơ tim. Tuy nhiên, troponin là chất chỉ điểm tiêu chuẩn của tổn thương cơ tim. Những tiến bộ trong xét nghiệm troponin độ nhạy cao cho phép đánh giá tuần tự nhanh hơn hội chứng mạch vành cấp có thể xảy ra. Với giá trị dự báo âm tính được cải thiện, troponin độ nhạy cao cũng có khả năng làm giảm mức cần thiết của việc xét nghiệm thêm ở những bệnh nhân có chất chỉ điểm sinh học âm tính và đã được chứng minh là cho phép bệnh nhân xuất viện nhanh hơn (4). Hướng dẫn khuyến nghị sử dụng nồng độ troponin bình thường và chụp CT động mạch vành âm tính làm một chiến lược đáng tin cậy để loại trừ hội chứng động mạch vành cấp tính ở những bệnh nhân bị đau ngực và không có dấu hiệu cảnh báo (5). Tiếp theo là kiểm tra/xét nghiệm ban đầu âm tính (cấp tính hoặc trong vòng vài ngày) bằng ECG gắng sức hoặc kiểm tra chẩn đoán hình ảnh có gắng sức cũng hợp lý, đặc biệt là khi có nghi ngờ ở mức trung bình đến cao trên lâm sàng về bệnh động mạch vành hoặc nguy cơ cao về các biến cố bất lợi nghiêm trọng trên tim mạch (điểm HEART [6]).

Nếu nghi ngờ có khả năng bị thuyên tắc động mạch phổi (PE), xét nghiệm D-dimer sẽ được thực hiện ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp hoặc trung bình. Khả năng thuyên tắc phổi bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố lâm sàng, các yếu tố này có thể được sử dụng để đưa ra phương pháp tiếp cận xét nghiệm. Nhiều yếu tố trong số này được đưa vào hệ thống tính điểm giúp xác định khả năng mắc PE như Hệ thống tính điểm Wells, Hệ thống tính điểm Geneva đã sửa đổi và Tiêu chunar loại trừ thuyên tắc động mạch phổi (PERC – 7, 8, 9).

Ở những bệnh nhân đau ngực mạn tính, rất khó có khả năng xảy ra các căn nguyên gây đe dọa tính mạng tức thì. Hầu hết các bác sĩ lâm sàng ban đầu sẽ chụp X-quang ngực và thực hiện các kiểm tra/xét nghiệm khác dựa trên các triệu chứng và dấu hiệu.

Công cụ tính toán lâm sàng

Khả năng PE: Thang điểm Wells

1. 1. Writing Committee, Kontos MC, de Lemos JA, et al: 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Evaluation and Disposition of Acute Chest Pain in the Emergency Department: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 80(20):1925–1960, 2022. doi:10.1016/j.jacc.2022.08.750

2. 2. Melgarejo S, Schaub A, Noble VE: Point of Care Ultrasound: An Overview. American College of Cardiology: Latest in Cardiology. Ngày 31 tháng 10 năm 2017.

3. 3. Fox KA, Fitzgerald G, Puymirat E, et al: Should patients with acute coronary disease be stratified for management according to their risk? Derivation, external validation and outcomes using the updated GRACE risk score. BMJ Open 4(2):e004425, 2014. doi:10.1136/bmjopen-2013-004425

4. 4. Neumann JT, Sorensen NA, Schwemer T, et al: Diagnosis of myocardial infarction using a high sensitivity troponin I 1-hour algorithm. JAMA Cardiol 1(4):397–404, 2016. doi: 10.1001/jamacardio.2016.0695

5. 5. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al: 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 144(22):e368–e454, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000001029

6. 6. Fernando SM, Tran A, Cheng W, et al: Prognostic Accuracy of the HEART Score for Prediction of Major Adverse Cardiac Events in Patients Presenting With Chest Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med 26(2):140–151, 2019. doi:10.1111/acem.13649

7. 7. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al: Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med 135(2):98–107, 2001. doi: 10.7326/0003-4819-135-2-200107170-00010

8. 8. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al: Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 144(3):165–171, 2006. doi: 10.7326/0003-4819-144-3-200602070-00004

9. 9. Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, et al: Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2(8):1247–1255, 2004. doi: 10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x