Theo Hiệp hội Quốc tế về Nghiên cứu Đau (International Association for the Study of Pain, ASP), đau được định nghĩa là “trải nghiệm cảm giác và cảm xúc không dễ chịu liên quan đến hoặc giống như tổn thương mô thực tế hoặc tổn thương tiềm ẩn (1).
Có một số khái niệm chính để hiểu về đau:
Trải nghiệm về đau luôn mang tính chủ quan.
Con người học được khái niệm về đau thông qua trải nghiệm.
Bối cảnh y sinh, tâm lý và xã hội của mỗi cá nhân ảnh hưởng đến trải nghiệm về đau của họ.
IASP nhấn mạnh rằng báo cáo về đau của cá nhân phải luôn được tôn trọng và việc mô tả bằng lời về đau chỉ là một cách để truyền đạt về đau. Trên thực tế, việc không thể giao tiếp không có nghĩa là không thể cảm thấy đau.
Đau có thành phần nhận cảm và biểu lộ cảm xúc và thường được phân loại là cấp tính hoặc mạn tính. Đau cấp thường gây lo âu và tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm (ví dụ: nhịp tim nhanh, tăng tần số hô hấp và huyết áp, tiết mồ hôi, giãn đồng tử). Đau mạn tính thường không liên quan đến hoạt động quá mức của hệ thần kinh giao cảm nhưng có thể liên quan đến các bệnh lý đi kèm khác (ví dụ: mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, không hài lòng với vai trò xã hội, thay đổi tâm trạng, lo lắng).
Đau là lý do phổ biến nhất khiến bệnh nhân phải đi khám và đau mạn tính, được định nghĩa là đau kéo dài hơn 3 tháng, ảnh hưởng đến một bộ phận lớn dân số. Vào năm 2023, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh ước tính rằng gần 25% số người lớn ở Hoa Kỳ bị đau mạn tính và khoảng 7% số người lớn bị đau mạn tính có tác động cao (2), nghĩa là đau mạn tính hạn chế đáng kể các hoạt động hàng ngày của họ. Các nghiên cứu theo quần thể luôn cho thấy tỷ lệ bị đau mạn tính cao hơn ở phụ nữ và người cao tuổi. Các vị trí đau phổ biến nhất là chi dưới, tiếp theo là lưng, chi trên và đầu (3).
Tài liệu tham khảo
1. Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020;161(9):1976-1982. doi:10.1097/j.pain.0000000000001939
2. Lucas JW, Sohi I. Chronic Pain and High-Impact Chronic Pain in U.S, Adults, 2023 National Center for Health Statistics. NCHS Data Brief No. 518, tháng 11 năm 2024
3. Yong RJ, Mullins PM, Bhattacharyya N. Prevalence of chronic pain among adults in the United States. Pain. 2022;163(2):e328-e332. doi:10.1097/j.pain.0000000000002291
Sinh lý bệnh học và phân loại đau
Mặc dù không có cách phân loại đau nào được thống nhất trên toàn thế giới, nhưng có một số khuôn khổ có thể được sử dụng.
Thời điểm đau (tức là thời điểm bắt đầu, kéo dài, dao động và kéo dài) là cơ sở để phân loại đau thành cấp tính hay mạn tính.
Đau cấp tính, thường xuất hiện trong đáp ứng với tổn thương mô, xảy ra do kích hoạt các thụ thể đau ngoại vi và các sợi thần kinh cảm giác chuyên biệt C và delta A (các thụ thể nhận cảm đau). Đau cấp tính thường khởi phát đột ngột và có giới hạn về thời gian, kéo dài dưới 1 tháng nhưng đôi khi có thể lên tới 3 tháng đến 6 tháng.
Đau mạn tính liên quan đến tổn thương mô tiếp diễn dẫn đến hoạt hóa dai dẳng của các sợi này. Tuy nhiên, mức độ nặng của tổn thương mô không phải lúc nào cũng dự đoán được mức độ nặng của đau mạn tính hoặc đau cấp tính và đau mạn tính có thể xảy ra ngay cả khi mô không bị tổn thương. Đau mạn tính có thể là thứ phát sau một bệnh nền (ví dụ: ung thư) hoặc nguyên phát (tức là, nó có thể là một căn bệnh riêng lẻ và là một căn bệnh của chính nó) (1). Đau mạn tính cũng có thể là kết quả của quá trình tổn thương tiếp diễn dẫn tới hoặc rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên hoặc hệ thống thần kinh trung ương (gây ra chứng đau thần kinh. Đau được phân loại là mạn tính nếu kéo dài hơn 3 tháng đến 6 tháng (1).
Đau mạn tính cũng có thể được hiểu bằng cách sử dụng mô hình bệnh lý sinh lý, phân loại đau thành đau do cảm thụ đau, đau do thần kinh hoặc đau do thần kinh trung ương dựa trên các cơ chế đã biết hoặc các cơ chế giả thuyết (2).
Đau do cảm thụ đau (đau do tổn thương mô) có thể là đau cơ thể hoặc đau nội tạng; đó là do kích hoạt các thụ thể đau ngoại vi và bao gồm đau do viêm. Các thụ thể đau cơ thể nằm ở da, mô dưới da, cân, các mô liên kết khác, màng xương và nội xương và bao khớp. Kích thích các thụ thể này thường gây đau chói hoặc đau âm ỉ; cảm giác bỏng rát nếu có tổn thương da hoặc mô dưới da. Các thụ thể đau nội tạng nằm ở hầu hết các tế bào nội tạng và các mô liên kết xung quanh. Đau nội tạng do tắc nghẽn của một tạng rỗng thường khó định vị, nằm sâu và cảm giác bóp chặt và đôi khi có thể lan đến các vùng da ở xa. Đau nội tạng do tổn thương của các màng cơ quan nội tạng hoặc các mô liên kết sâu khác có thể khu trú và rõ ràng hơn. Ví dụ về nguyên nhân gây đau do cảm thụ đau bao gồm thoái hóa khớp và đau do chấn thương cấp tính, ung thư và các bệnh lý thấp khớp.
Đau thần kinh đề cập đến đau do tổn thương hệ thần kinh trung ương hoặc thần kinh ngoại biên và thường có đặc trưng bởi đau ở khúc bì, một vùng được kiểm soát bởi một vùng não hoặc dây thần kinh ngoại biên. Đau thần kinh đôi khi liên quan đến dị cảm và thường được mô tả là đau nhói, nóng rát hoặc ngứa ran. Tình trạng đau thần kinh có thể đi kèm với tình trạng thiếu hụt thần kinh. Ví dụ về đau thần kinh bao gồm bệnh thần kinh do tiểu đường, đau dây thần kinh sinh ba và đau dây thần kinh sau herpes.
Đau thần kinh trung ương là một loại đau thứ ba được mô tả gần đây hơn, khác biệt với đau do cảm thụ đau và đau thần kinh và vẫn chưa được hiểu rõ. Nó được cho là do rối loạn chức năng của hệ thần kinh trung ương dẫn đến thay đổi quá trình xử lý các tín hiệu đau. Đau thần kinh trung ương có xu hướng lan tỏa, lan rộng hơn và có thể liên quan đến mệt mỏi, các triệu chứng đường tiêu hóa, rối loạn giấc ngủ và rối loạn chức năng nhận thức. Đau xơ cơ là một ví dụ về đau thần kinh trung ương. Đau thần kinh trung ương cũng được cho là đóng một vai trò trong các tình trạng như bệnh thái dương hàm và hội chứng COVID kéo dài.
Nhiều hội chứng đau là đa yếu tố và có thể được coi là trạng thái hỗn hợp. Ví dụ: đau lưng mạn tính và hầu hết các hội chứng đau do ung thư đều có phần do cảm thụ đau rõ rệt nhưng cũng có thể liên quan đến phần thần kinh (do tổn thương thần kinh). Người ta ước tính rằng tỷ lệ hiện mắc của đau hỗn hợp ở những bệnh nhân đau mạn tính trong trường hợp chăm sóc ban đầu và chỉnh hình có thể là trên 50% (3). Tuy nhiên, đau mạn tính nói chung sẽ được hiểu rõ nhất trong bối cảnh của mô hình sinh lý tâm lý xã hội. Theo mô hình này, cường độ đau mạn tính – bất kể loại nào – đều được điều chỉnh ở mức độ rất khác nhau bởi các yếu tố tâm lý. Suy nghĩ và cảm xúc có một vai trò quan trọng trong nhận thức của đau. Nhiều bệnh nhân bị đau mạn tính cũng gặp phải vấn đề về tâm lý, đặc biệt là trầm cảm và lo âu. Vì một số hội chứng được coi là rối loạn tâm thần (ví dụ: một số bệnh lý có triệu chứng cơ thể) được xác định bằng triệu chứng đau tự báo cáo, nên bệnh nhân bị đau không rõ nguyên nhân thường bị chẩn đoán nhầm là rối loạn tâm thần và do đó không được chăm sóc phù hợp.
Đau làm suy yếu \nhiều lĩnh vực nhận thức bao gồm sự chú ý, trí nhớ, sự tập trung và nội dung suy nghĩ, có thể bằng cách đòi hỏi các nguồn nhận thức. (Để biết mô tả ngắn gọn về 3 loại đau chính này, xem Hình 2. Hình vẽ minh họa cho thấy các biểu hiện khác nhau của đau thần kinh, đau do cảm thụ đau và đau trung ương cùng với các cân nhắc về phương pháp điều trị, 2.)
Xử lý đau: chuyển đổi, truyền tải, điều biến và nhận thức
Xử lý đau thông thường đòi hỏi một quá trình chuyển đổi, truyền tải, điều biến và cuối cùng là nhận thức. Khi đau cấp tính trở thành mạn tính, có những thay đổi bất thường trong con đường xử lý đau do các yếu tố nguy cơ và di truyền trước đó gây ra.
Chuyển đổi là quá trình hoạt hóa, bằng sự kích thích độc hại, của kiểu phụ nơ-ron hướng tâm chính, được gọi là bộ phận nhận cảm đau. Quá trình kích hoạt này có thể xảy ra cho dù có tổn thương mô thực tế hoặc tổn thương mô tiềm ẩn vì các chất trung gian gây viêm có thể được tạo ra trong cả hai tình huống. Bộ phận nhận cảm đau nằm trên khắp cơ thể ngoại trừ não. Bộ phận nhận cảm đau là các sợi delta A lớn và có myelin, gây đau sắc nhọn cấp tính hoặc các sợi C nhỏ và không có myelin gây đau khởi phát chậm, âm ỉ, kéo dài hoặc đau nhức. Bộ phận nhận cảm đau thường là đa phương thức và có khả năng đáp ứng với các kích thích khác nhau (nhiệt, cơ học hoặc hóa học) tùy thuộc vào vị trí của bộ phận nhận cảm đau này trong cơ thể.
Có nhiều thụ thể liên quan đến cảm thụ đau. Có lẽ dòng thụ thể nổi tiếng nhất bao gồm các kênh ion điện thế thụ thể tạm thời (TRP) dựa trên màng tế bào. Những thụ thể này và những thụ thể khác giúp kích hoạt và làm nhạy cảm các bộ phận nhận cảm đau khác. Các chất trung gian gây viêm có thể kích thích trực tiếp bộ phận nhận cảm đau hoặc làm nhạy cảm bộ phận nhận cảm đau này để dễ dàng đáp ứng với các kích thích độc hại và tăng kích thích thần kinh. Nhạy cảm làm giảm ngưỡng kích hoạt và tăng tỷ lệ đáp ứng với kích thích có hại do tổn thương mô và viêm. Tổn thương mô cũng có thể kích thích trực tiếp các bộ phận nhận cảm đau.
Truyền qua là quá trình truyền tín hiệu đến hệ thần kinh trung ương (CNS). Cả sợi C và sợi delta A đều có thể truyền tín hiệu. Tín hiệu này đi vào tủy sống tại hạch rễ sau và các khớp thần kinh ở sừng sau. Các tế bào thần kinh bậc hai sau đó truyền tín hiệu đến hệ thần kinh trung ương thông qua bó gai đồi thị bên và bó gai đồi thị giữa. Các bó này hướng đến đồi thị. Bó gai đồi thị bên hướng đến nhân sau bên bụng của đồi thị và bó gai đồi thị giữa hướng đến đồi thị giữa. Bó bên mang thông tin về cường độ và vị trí đau. Bó giữa mang nhận thức cảm xúc khó chịu về đau và thông tin thần kinh thực vật. Cuối cùng, các tế bào thần kinh thứ ba truyền tín hiệu từ đồi thị đến các vùng vỏ não xử lý sự khu trú, nhận thức và các thành phần cảm xúc của đau.
Điều biến là một quá trình nội sinh làm tăng cường hoặc làm giảm quá trình truyền tín hiệu đau ở ngoại vi, tủy sống và não. Các cơ chế được cho là nguyên nhân gây ra hiện tượng này bao gồm ức chế theo phân đoạn, hệ thống opioid nội sinh và các tín hiệu thần kinh ức chế giảm dần. Ngoài ra, các chiến lược nhận thức và đối phó cũng đóng một vai trò trong việc thay đổi nhận thức về đau. Quá trình ức chế theo phân đoạn, ban đầu là một phần của “lý thuyết cổng” được mô tả bởi Melzack và Wall, là quá trình mà theo đó các tế bào thần kinh cảm giác gần đó mang tín hiệu không đau kích thích các tế bào thần kinh ức chế làm giảm mức độ truyền cảm giác đau (4). Điều này giải thích tại sao chà xát một thương tổn làm giảm cảm giác đau. Các kích thích độc hại mang theo bởi các sợi delta A và sợi C và các tế bào thần kinh ở sừng sau của tủy sống có thể bị chặn khi các sợi thần kinh lớn có myelin (delta A) cảm nhận các kích thích không độc kích thích các con đường ức chế trong tủy sống ngăn chặn quá trình truyền tín hiệu đau trong các sợi C nhỏ, không có myelin hướng tâm. Các opioid nội sinh (enkephalin, endorphin và dynorphin) liên kết với các thụ thể opioid trên đường dẫn truyền đau và điều chỉnh tín hiệu đau. Cuối cùng, con đường ức chế đi xuống kiểm soát việc truyền tín hiệu độc hại bằng cách kích thích giải phóng serotonin và norepinephrine để làm giảm tín hiệu đau ở sừng sau.
Nhận thức là trải nghiệm có ý thức về đau, được định hình bởi các quá trình cảm giác, quá trình cảm xúc và quá trình nhận thức. Đồi thị hoạt động như một trung tâm chuyển tiếp, phân phối tín hiệu đau đến các vùng não chính:
Vỏ não cảm giác cơ thể xử lý khía cạnh phân biệt cảm giác, mã hóa vị trí, cường độ và chất lượng của đau.
Vỏ não thùy đảo tích hợp nhận thức về đau với các phản ứng của thần kinh thực vật và phản ứng về cảm xúc, định hình nên trải nghiệm đau chủ quan.
Vỏ não đai trước (ACC) làm trung gian cho sự đau khổ về mặt cảm xúc, đau khổ và động lực liên quan đến đau.
Vỏ não trước trán (PFC) ảnh hưởng đến nhận thức đau thông qua sự chú ý, kỳ vọng và điều biến nhận thức.
Hệ thống viền, bao gồm hạch hạnh nhân và hồi hải mã, liên kết đau với nỗi sợ hãi, lo lắng và trí nhớ, ảnh hưởng đến phản ứng đau lâu dài.
Nhận thức về đau rất khác nhau, chịu ảnh hưởng của trạng thái tâm lý, sự chú ý, kinh nghiệm trước đó và bối cảnh xã hội. Các yếu tố như lo lắng hoặc thảm họa hóa có thể làm tăng mức đau, trong khi tình trạng mất tập trung hoặc kiểm soát nhận thức có thể làm giảm đau. Các tình trạng đau mạn tính, chẳng hạn như nhạy cảm trung ương, liên quan đến những thay đổi về khả năng thích nghi của hệ thần kinh, dẫn đến nhận thức đau dai dẳng ngay cả khi không có tác động cảm thụ đau liên tục.
Con đường xử lý đau
Xử lý đau thông thường đòi hỏi một quá trình chuyển đổi, truyền tải, điều biến và cuối cùng là nhận thức. GABA = axit gamma-aminobutyric. |
Tài liệu tham khảo về sinh lý bệnh và phân loại
1. Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020;161(9):1976-1982. doi:10.1097/j.pain.0000000000001939
2. Cohen SP, Vase L, Hooten WM. Chronic pain: an update on burden, best practices, and new advances. Lancet. 2021;397(10289):2082-2097. doi:10.1016/S0140-6736(21)00393-7
3. Ibor PJ, Sánchez-Magro I, Villoria J, Leal A, Esquivias A. Mixed Pain Can Be Discerned in the Primary Care and Orthopedics Settings in Spain: A Large Cross-Sectional Study. Clin J Pain. 2017;33(12):1100-1108. doi:10.1097/AJP.0000000000000491
4. Jabbur SJ, Saadé NE. From electrical wiring to plastic neurons: evolving approaches to the study of pain. Pain. 1999;Suppl 6:S87-S92. doi:10.1016/S0304-3959(99)00141-4
Những điểm chính
Đau có thể được định nghĩa là trải nghiệm cảm giác và cảm xúc khó chịu liên quan đến hoặc tương tự như trải nghiệm liên quan đến tổn thương mô thực tế hoặc tiềm ẩn.
Đau là một trải nghiệm chủ quan chịu ảnh hưởng của các yếu tố y sinh, tâm lý và xã hội.
Đau cấp tính là phản ứng ngắn hạn đối với tổn thương mô kéo dài dưới 3 tháng, trong khi đau mạn tính kéo dài hơn 3 tháng và có thể xảy ra mà không có tổn thương mô liên tục.
Ba loại cơ chế đau chính là đau do cảm thụ đau (do tổn thương mô), đau do thần kinh (do tổn thương dây thần kinh) và đau do thần kinh trung ương (liên quan đến rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương).
Nhiều hội chứng đau có thể là do nhiều yếu tố và được coi là trạng thái hỗn hợp.
Xử lý đau thông thường đòi hỏi một quá trình chuyển đổi, truyền tải, điều biến và cuối cùng là nhận thức.
