Block nhĩ thất (AV) là tình trạng gián đoạn một phần hoặc toàn bộ quá trình truyền xung động từ tâm nhĩ đến tâm thất. Nguyên nhân phổ biến nhất là xơ hóa và xơ cứng vô căn của hệ thống dẫn truyền. Chẩn đoán bằng điện tâm đồ; triệu chứng và phương pháp điều trị phụ thuộc vào mức độ block, nhưng khi cần thiết, phương pháp điều trị thường bao gồm đặt máy tạo nhịp tim.
(Xem thêm Tổng quan về loạn nhịp tim.)
Nguyên nhân phổ biến nhất gây block AV là (1)
Xơ hóa và xơ cứng vô căn của hệ thống dẫn truyền (khoảng 40% số bệnh nhân)
Bệnh tim thiếu máu cục bộ (20%)
Các trường hợp còn lại của block AV là do
Thuốc (ví dụ: thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi, digoxin, amiodarone)
Tăng trương lực phế vị
Bệnh van tim
Bệnh tim bẩm sinh, bệnh di truyền hoặc các bệnh lý khác
Có tới một phần ba số bệnh nhân từ 18 tuổi đến 60 tuổi bị block nhĩ thất cấp hai hoặc cấp ba Mobitz II mới khởi phát mà không có bệnh tim cấu trúc rõ ràng được chẩn đoán mắc bệnh sarcoid ở tim sau khi tiến hành các nghiên cứu nhắm đích (2).
Nguyên nhân tạm thời hoặc nguyên nhân có thể hồi phục của block AV có thể bao gồm viêm cơ tim do bệnh Lyme và block tim qua trung gian thần kinh (phế vị).
Block nhĩ thất có thể xảy ra một phần hoặc toàn phần. Block cấp một và block cấp hai chỉ là block một phần. Block cấp ba là block hoàn toàn.
Block AV cấp một
Tất cả các sóng P bình thường đều có phức bộ QRS theo sau, nhưng khoảng PR dài hơn bình thường (> 0,20 giây—xem hình Block nhĩ thất cấp một).
Block nhĩ thất cấp một
Đối với block nhĩ thất cấp một, quá trình dẫn truyền bị chậm lại mà không bị bỏ nhịp. Tất cả các sóng P bình thường đều có phức bộ QRS theo sau, nhưng khoảng PR dài hơn bình thường (> 0,2 giây). |
Block AV cấp một có thể là tình trạng sinh lý ở những bệnh nhân trẻ có trương lực phế vị cao và ở những vận động viên được đào tạo bài bản. Block nhĩ thất cấp một hiếm khi có triệu chứng và thường không cần điều trị. Khi khoảng PR quá dài (> 0,3 giây), tình trạng không dung nạp gắng sức do khó thở hoặc mệt mỏi có thể xảy ra do mất đồng bộ AV.
Có thể cần phải tiến hành kiểm tra thêm khi tình trạng block nhĩ thất cấp một đi kèm với một rối loạn khác ở tim hoặc có vẻ như do thuốc gây ra.
Block AV cấp hai
Một số sóng P bình thường có phức bộ QRS theo sau, nhưng một số thì không. Có hai loại:
Mobitz loại I
Mobitz loại II
Trong block AV cấp hai Mobitz cổ điển loại I, khoảng PR kéo dài dần theo mỗi nhịp cho đến khi xung động nhĩ không được dẫn truyền và phức bộ QRS bị mất (hiện tượng Wenckebach); dẫn truyền nút AV tiếp tục ở nhịp tiếp theo và nhịp đó có khoảng PR ngắn nhất; chuỗi này được lặp lại (xem hình Block AV cấp hai Mobitz cổ điển loại I). Thông thường, khoảng PR kéo dài trong suốt chuỗi có thể thay đổi nhiều hơn nhưng sau đó luôn ngắn lại với nhịp đầu tiên được dẫn truyền sau khi tạm dừng (3).
Block nhĩ thất cấp II Mobitz cổ điển loại I
Khoảng PR kéo dài dần theo mỗi nhịp cho đến khi xung động nhĩ không được dẫn truyền và phức bộ QRS bị mất (hiện tượng Wenckebach); dẫn truyền nút nhĩ thất tiếp tục ở nhịp tiếp theo, có khoảng PR ngắn nhất và chuỗi này được lặp lại. |
Hình ảnh do bác sĩ L. Brent Mitchell cung cấp
Block nhĩ thất cấp hai Mobitz loại I có thể là sinh lý ở những bệnh nhân trẻ tuổi và khỏe mạnh hơn. Nếu phức bộ QRS hẹp, block AV cấp hai Mobitz loại I gần như luôn ở nút AV; nếu phức bộ QRS rộng (> 0,12 giây), block AV cấp hai Mobitz loại I có nhiều khả năng nằm ở hệ thống His-Purkinje (60% đến 70%) hơn là ở nút AV (30% đến 40%) (2). Tình trạng block nút AV thường tiến triển chậm và nếu tình trạng block hoàn toàn, thường có nhịp thoát nút nhĩ thất đáng tin cậy ở mức nhịp hợp lý (35 đến 55 nhịp/phút). Do đó, việc điều trị thường không cần thiết trừ khi tình trạng block gây ra nhịp tim chậm có triệu chứng và các nguyên nhân tạm thời hoặc có thể hồi phục đã được loại trừ. Phương pháp điều trị là cấy máy tạo nhịp tim, phương pháp này cũng có thể có lợi cho những bệnh nhân không có triệu chứng nhưng bị block nhĩ thất cấp hai Mobitz loại I tại các vị trí dưới nút được phát hiện bằng các nghiên cứu điện sinh lý được thực hiện vì những lý do khác.
Trong block nhĩ thất cấp hai Mobitz loại II, khoảng PR vẫn không đổi. Các nhịp không được dẫn truyền liên tục và phức bộ QRS bị mất, thường theo chu kỳ lặp lại của mỗi sóng P thứ ba (block 3:1) hoặc mỗi sóng P thứ tư (block 4:1) (xem hình Block AV cấp hai Mobitz loại II). Khoảng RR trải dài trên đoạn block bằng gấp đôi khoảng RR khác.
Block nhĩ thất cấp II Mobitz loại II
Khoảng PR vẫn không đổi. Các nhịp không được dẫn truyền liên tục và phức bộ QRS bị mất, thường theo chu kỳ lặp lại của mỗi sóng P thứ ba (block 3:1) hoặc mỗi sóng P thứ tư (block 4:1). |
Block AV cấp hai Mobitz loại II luôn là bệnh lý; tình trạng block này xảy ra ở bó His ở 25% số bệnh nhân và ở các bó nhánh ở phần còn lại (4). Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc bị choáng váng, tiền ngất và ngất xỉu, tùy thuộc vào tỷ lệ nhịp dẫn truyền và nhịp bị block. Tiến triển block AV cấp hai Mobitz loại II thành block tim hoàn toàn là điển hình và có thể đột ngột, nhịp thoát thất chậm hơn (20 đến 40 nhịp/phút) so với nhịp thoát bộ nối (35 đến 50 nhịp/phút) và có thể không đáng tin cậy, dẫn đến ngừng tim; do đó, khi không có nguyên nhân tạm thời hoặc có thể hồi phục, cần chỉ định dùng máy tạo nhịp tim (3).
Trong tình trạng block AV cấp hai mức độ cao, mỗi sóng P thứ hai (hoặc nhiều hơn) đều bị block (xem hình Block AV cấp hai (mức độ cao)).
Block nhĩ thất cấp II (mức độ cao)
Mỗi sóng P thứ hai bị block trong ví dụ về tình trạng block AV cấp hai mức độ cao này. |
Ở những bệnh nhân bị block nhĩ thất cấp hai mức độ cao, việc phân biệt giữa block AV Mobitz loại I và block AV Mobitz loại II là rất khó vì 2 sóng P không bao giờ được dẫn truyền liên tiếp. Nguy cơ bị block AV hoàn toàn rất khó dự đoán và thường phải dùng máy tạo nhịp tim (5).
Bệnh nhân mắc bất kỳ dạng block nhĩ thất cấp hai nào và rối loạn cấu trúc tim đều có thể được coi là đủ tiêu chuẩn cho việc tạo nhịp tim vĩnh viễn trừ khi có nguyên nhân tạm thời hoặc có thể hồi phục.
Block AV cấp ba
Trong block nhĩ thất cấp ba, không có sóng P nào dẫn truyền để tạo thành phức bộ QRS. Theo định nghĩa, tốc độ sóng P lớn hơn tốc độ QRS. Do đó, block tim hoàn toàn trong block AV cấp ba (xem hình Block AV cấp ba).
Block nhĩ thất cấp ba
Không có mối quan hệ giữa sóng P và phức bộ QRS (phân ly AV) trong block nhĩ thất cấp ba. Tốc độ sóng P lớn hơn tốc độ QRS. Nhịp của bệnh nền ở đây là nhịp thoát bộ nối với phức bộ QRS hẹp và tần số khoảng 65 nhịp/phút. |
Không có sự giao tiếp điện giữa tâm nhĩ và tâm thất và do đó không có mối liên hệ giữa sóng P và phức bộ QRS (phân ly AV). Chức năng tim được duy trì nhờ máy tạo nhịp tim bộ nối hoặc máy tạo nhịp tim tâm thất. Nhịp thoát bắt nguồn từ phía trên điểm phân nhánh của bó His tạo ra phức bộ QRS hẹp, nhịp tim tương đối nhanh (35 đến 50 nhịp/phút) và đáng tin cậy, cùng các triệu chứng nhẹ (ví dụ: mệt mỏi, chóng mặt tư thế, không dung nạp gắng sức). Nhịp thoát bắt nguồn từ bên dưới điểm phân nhánh tạo ra phức bộ QRS rộng hơn, nhịp tim chậm hơn (20 đến 40 nhịp/phút) và không đáng tin cậy, cùng các triệu chứng nặng hơn (ví dụ: tiền ngất, ngất xỉu, suy tim). Các dấu hiệu bao gồm các dấu hiệu phân ly AV, chẳng hạn như sóng đại bác a, huyết áp dao động và độ lớn của tiếng tim đầu tiên (S1) thay đổi. Nguy cơ ngất xỉu liên quan đến ngừng tim và tử vong đột ngột cao hơn nếu có nhịp thoát thấp.
Hầu hết bệnh nhân đều cần máy tạo nhịp tim. Nếu tình trạng block là do thuốc chống loạn nhịp tim, việc ngừng thuốc có thể có hiệu quả, mặc dù có thể cần phải tạo nhịp tim tạm thời. Tuy nhiên, ngay cả khi tình trạng block hồi phục sau khi ngừng thuốc dẫn truyền thần kinh âm, tình trạng tắc nghẽn vẫn có thể tái phát sau đó khi không dùng thuốc. Vì vậy, việc giám sát liên tục là cần thiết. Block AV do nhồi máu cơ tim dưới cấp tính thường phản ánh rối loạn chức năng nút nhĩ thất do tăng trương lực dây thần kinh phó giao cảm và/hoặc giải phóng adenosine tại chỗ. Tình trạng này có thể đáp ứng với atropine hoặc aminophylline và trong hầu hết các trường hợp sẽ tự khỏi sau vài ngày.
Block AV do nhồi máu cơ tim trước thường phản ánh tình trạng hoại tử cơ tim lan rộng liên quan đến hệ thống His-Purkinje và cần phải đặt máy tạo nhịp tim qua đường tĩnh mạch ngay lập tức với nhịp tim ngoài tạm thời nếu cần (5) Tình trạng có thể tự phục hồi nhưng cần đánh giá dẫn truyền nút AV và dưới nút AV (ví dụ: kiểm tra điện sinh lý, nghiệm pháp gắng sức, điện tâm đồ 24 giờ).
Hầu hết bệnh nhân bị block nhĩ thất cấp ba bẩm sinh đơn độc đều có nhịp thoát bộ nối duy trì ở mức hợp lý, nhưng họ cần máy tạo nhịp vĩnh viễn trước khi đến tuổi trung niên. Ít phổ biến hơn, bệnh nhân bị block nhĩ thất bẩm sinh có nhịp thoát chậm và cần phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn khi còn nhỏ, thậm chí có thể ngay từ khi còn nhỏ.
Tài liệu tham khảo
1.Wogan JM, Lowenstein SR, Gordon GS: Second-degree atrioventricular block: Mobitz type II. J Emerg Med 11(1):47–54, 1993. doi:10.1016/0736-4679(93)90009-v
2. Nery PB, Beanlands RS, Nair GM, et al: Atrioventricular block as the initial manifestation of cardiac sarcoidosis in middle-aged adults. J Cardiovasc Electrophysiol 25(8):875–881, 2014. doi: 10.1111/jce.12401
3. Barold SS: Type I Wenckebach second-degree AV block: A matter of definition. Clin Cardiol 41(3):282–84, 2018. doi: 10.1002/clc.22874
4. Waller BF, Gering LE, Branyas NA, Slack JD: Anatomy, histology, and pathology of the cardiac conduction system--Part V. Clin Cardiol 16(7):565–569, 1993. doi:10.1002/clc.4960160710
5. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al: 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 16(9):e128–e226, 2019. doi: 10.1016/j.hrthm.2018.10.037
Những điểm chính
Có 3 cấp độ block nhĩ thất (AV): cấp 1, cấp 2 và cấp 3.
Các trường hợp block cấp một và block cấp hai là block cục bộ, còn block cấp ba là block hoàn toàn.
Block nhĩ thất cấp một hiếm khi có triệu chứng và không cần điều trị.
Block AV cấp hai Mobitz loại I có thể là sinh lý và nếu nhịp tim chậm lại, nhịp thoát bộ nối đáng tin cậy thường phát sinh và do đó không cần điều trị trừ khi nhịp tim chậm có triệu chứng.
Block AV cấp hai Mobitz loại II và block AV cấp ba luôn là bệnh lý và thường cần phải dùng máy tạo nhịp tim trừ khi nguyên nhân chỉ là tạm thời hoặc có thể hồi phục.
