Nhịp nhanh thất là ≥ 3 nhịp thất liên tiếp ở mức tần số ≥ 120 nhịp/phút. Các triệu chứng phụ thuộc vào thời gian và có thể thay đổi từ không có triệu chứng, hồi hộp đánh trống ngực đến suy huyết động và tử vong. Chẩn đoán bằng điện tâm đồ. Điều trị các cơn loạn nhịp dài hơn ngắn bằng phương pháp sốc điện chuyển nhịp hoặc thuốc chống loạn nhịp, tùy thuộc vào triệu chứng. Nếu cần thiết, phương pháp điều trị lâu dài là sử dụng máy khử rung tim - máy sốc điện chuyển nhịp cấy ghép.
(Xem thêm Tổng quan về loạn nhịp tim.)
Một số chuyên gia sử dụng tỷ lệ ngưỡng ≥ 100 nhịp/phút cho nhịp nhanh thất (VT). Nhịp thất lặp đi lặp lại ở mức tốc độ chậm hơn được gọi là nhịp tự thất tăng tốc hoặc VT chậm; các nhịp này thường lành tính và không được điều trị trừ khi bệnh nhân có các triệu chứng huyết động.
Hầu hết bệnh nhân VT đều có rối loạn tim đáng kể, đặc biệt là nhồi máu cơ tim trước đó hoặc bệnh cơ tim. Những bất thường về điện giải (đặc biệt là hạ kali máu hoặc hạ magie máu), nhiễm toan máu, giảm oxy máu và tác dụng bất lợi của thuốc góp phần gây ra (1). Hội chứng QT dài (bẩm sinh hoặc mắc phải) có liên quan đến một dạng VT cụ thể, xoắn đỉnh.
Nhịp nhanh thất có thể đơn hình hoặc đa hình và có thể kéo dài hoặc không kéo dài.
VT đơn hình: Ổ bất thường đơn lẻ hoặc đường dẫn truyền vào lại và do đó các phức bộ QRS đều đặn, xuất hiện giống hệt nhau
VT đa hình: Một số ổ hoặc đường dẫn truyền khác nhau và do đó phức bộ QRS không đều, thay đổi
VT không kéo dài: Kéo dài < 30 giây
VT kéo dài: Kéo dài ≥ 30 giây hoặc kết thúc sớm hơn do suy huyết động
Nhịp nhanh thất đường ra thất phải và nhịp nhanh thất đường ra thất trái (RVOT-VT và LVOT-VT) là nhịp nhanh thất vô căn xảy ra khi không có bệnh tim do cấu trúc tim là bệnh nền rõ ràng (2). Các nhịp này là do sự chậm trễ sau khử cực do cAMP trung gian và thường xảy ra khi tập thể dục hoặc căng thẳng về mặt cảm xúc (2). Các nhịp này thường có hình thái tương tự như block bó nhánh trái (LBBB) và trục thẳng đứng hướng xuống (QRS dương ở chuyển đạo V1, QRS âm ở chuyển đạo AVL và QRS gần đẳng điện ở chuyển đạo I) (xem Nhịp ngoại tâm thu thất).
Nhịp nhanh thất phân nhánh trái nhạy cảm với Verapamil (nhịp nhanh thất Belhassen, nhịp nhanh thất vách trái) là nhịp nhanh thất tự phát xảy ra khi không có bệnh tim do cấu trúc là bệnh nền rõ ràng (3). Nguyên nhân là do phần dẫn truyền chậm của mô Purkinje bất thường có thể hỗ trợ vào lại vòng lớn bằng cách sử dụng cơ tim ở tâm thất và một phần của nửa phân nhánh bên trái (thường là phía sau) của bó nhánh trái. Tình trạng này thường do nhịp tim quan trọng gây ra một cách tự nhiên hoặc do tạo nhịp nhĩ nhanh và thường có hình thái tương tự như block bó nhánh phải có trục lệch trái (3).
Nhịp nhanh thất vào lại bó nhánh là nhịp nhanh thất xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh cơ tim giai đoạn tiến triển hoặc bệnh hệ thống dẫn truyền đơn lẻ (3). Nguyên nhân là do vào lại vòng lớn sử dụng các bó nhánh, thường thì nhánh xuôi dòng là bó nhánh phải và nhánh ngược dòng là bó nhánh trái. Theo đó, nhịp nhanh thất này thường có hình thái QRS giống LBBB (3).
Nhịp nhanh thất đa hình catecholaminergic là một rối loạn di truyền ảnh hưởng đến quá trình điều hòa canxi nội bào trong mô tim. Bệnh nhân có nguy cơ bị loạn nhịp nhĩ và/hoặc loạn nhịp thất và đột tử do tim, đặc biệt là khi tăng hoạt động adrenergic. (Xem thêm Bệnh tim do loạn nhịp.)
VT thường chuyển biến thành rung thất và dẫn đến ngừng tim.
Tài liệu tham khảo chung
1. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 72:e91–e220, 2018. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.054
2. Lerman BB: Mechanism, diagnosis, and treatment of outflow tract tachycardia. Nat Rev Cardiol 12(10):597–608, 2015. doi: 10.1038/nrcardio.2015.121
3. Sung RK, Boyden PA, Scheinman M: Cellular Physiology and Clinical Manifestations of Fascicular Arrhythmias in Normal Hearts. JACC Clin Electrophysiol 3(12):1343–1355, 2017. doi: 10.1016/j.jacep.2017.07.011
Triệu chứng và dấu hiệu của nhịp nhanh thất
Nhịp tim thất nhanh trong thời gian ngắn hoặc chậm có thể không có triệu chứng. VT kéo dài hầu như luôn có triệu chứng, gây ra tình trạng hồi hộp đánh trống ngực, các triệu chứng rối loạn huyết động hoặc đột tử do tim.
Chẩn đoán nhịp nhanh thất
Điện tâm đồ (ECG)
Chẩn đoán nhịp nhanh thất bằng điện tâm đồ (xem hình Nhịp nhanh thất QRS rộng). Bất kỳ nhịp nhanh phức bộ QRS rộng nào (QRS ≥ 0,12 giây) đều phải được coi là VT cho đến khi được chứng minh là không phải.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Chẩn đoán được hỗ trợ bởi các dấu hiệu trên ECG là
Hoạt động sóng P phân ly
Nhịp hợp nhất (nhịp xoang dẫn truyền hợp nhất với nhịp thất tạo thành phức bộ QRS có hình thái, thời gian và trục nằm giữa nhịp dẫn truyền bình thường và nhịp thất phức bộ QRS rộng)
Bắt nhịp (nhịp xoang bình thường làm gián đoạn nhịp nhanh phức bộ rộng)
Đồng nhất của các vectơ QRS ở các chuyển đạo V (đồng nhất) với vectơ sóng T không đồng nhất (vectơ QRS đối diện)
Trục QRS mặt phẳng phía trước ở góc phần tư phía tây bắc
Chẩn đoán phân biệt bao gồm nhịp nhanh trên thất được dẫn truyền khi block bó nhánh hoặc thông qua đường dẫn truyền phụ (xem hình Tiêu chuẩn Brugada sửa đổi dành cho nhịp nhanh thất) (1). Vì một số bệnh nhân chịu đựng VT khá tốt nên kết luận rằng nhịp nhanh phức bộ QRS rộng được dung nạp tốt phải có nguồn gốc trên thất là một sai lầm. Sử dụng thuốc thích hợp để điều trị nhịp nhanh trên thất (ví dụ: verapamil, diltiazem) ở những bệnh nhân bị VT có thể gây suy huyết động và tử vong (2). Tuy nhiên, do thời gian bán hủy rất ngắn, adenosine theo đường tĩnh mạch có thể được sử dụng như một biện pháp chẩn đoán (và có thể điều trị nếu loạn nhịp là trên thất) ở bệnh nhân ổn định và có nhịp nhanh phức bộ QRS rộng đơn hình, đều đặn (3), mặc dù có nguy cơ nhỏ chuyển VT ổn định thành rung thất không ổn định.
Tiêu chuẩn Brugada sửa đổi trong nhịp nhanh thất
*Với QRS của RBBB:
*Với QRS của LBBB:
|
AV = nhĩ thất; LBBB = block bó nhánh trái; msec = mili giây; RBBB = block bó nhánh phải; VT = nhịp nhanh thất. Dữ liệu từ Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991;83(5):1649-1659. doi:10.1161/01.cir.83.5.1649 |
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Nhịp nhanh thất có QRS rộng
Thời gian QRS là 160 mili giây. Có thể thấy sóng P độc lập ở II (mũi tên). Có sự dịch chuyển trục trung bình phía trước sang trái. |
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Vereckei A, Simon A, Szénási G, et al: The Application of a New, Modified Algorithm for the Differentiation of Regular Ventricular and Pre-Excited Tachycardias. Heart Lung Circ 32(6):719–725, 2023. doi: 10.1016/j.hlc.2023.03.016
2. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 72:e91–e220, 2018. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.054
3. Marill KA, Wolfram S, Desouza IS, et al: Adenosine for wide-complex tachycardia: efficacy and safety. Crit Care Med 37:2512–2518, 2009. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181a93661
Điều trị nhịp nhanh thất
Cấp tính: Đôi khi là sốc điện chuyển nhịp đồng bộ bằng dòng điện một chiều trực tiếp, đôi khi là thuốc chống loạn nhịp loại I hoặc loại III
Dài hạn: Thông thường là máy sốc điện chuyển nhịp - máy khử rung tim cấy ghép
Cấp tính
Điều trị nhịp nhanh thất ở giai đoạn cấp tính phụ thuộc vào các triệu chứng và thời gian kéo dài của nhịp nhanh thất.
VT vô mạch đòi hỏi phải khử rung bắt đầu bằng hai pha từ 120 đến 200 joule (hoặc một pha 360 joule).
VT kéo dài ổn định có thể được điều trị bằng phương pháp sốc điện chuyển nhịp đồng bộ bằng dòng điện một chiều với mức ≥ 100 joule bằng cách sử dụng thuốc an thần duy trì trạng thái thức hoặc gây mê tạm thời theo đường toàn thân.
VT kéo dài ổn định có thể được điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp tim loại I hoặc loại III theo đường tĩnh mạch (1) (xem bảng Thuốc chống loạn nhịp tim). Lidocaine có tác dụng nhanh nhưng thường không hiệu quả. Nếu lidocaine không hiệu quả, có thể cho dùng procainamide theo đường tĩnh mạch, nhưng có thể mất tới 1 tiếng mới có tác dụng. Amiodarone theo đường tĩnh mạch thường được sử dụng nhưng thường không có tác dụng nhanh. Thất bại khi procainamide theo đường tĩnh mạch hoặc amiodarone theo đường tĩnh mạch là chỉ định phải sốc điện chuyển nhịp. Nhịp nhanh thất đường ra thất phải và nhịp tim nhanh thất đường ra thất trái (RVOT-VT và LVOT-VT) đáp ứng với adenosine theo đường tĩnh mạch. Nhịp nhanh thất phân nhánh trái nhạy cảm với verapamil đáp ứng với verapamil theo đường tĩnh mạch (1).
VT không kéo dài không cần phải điều trị ngay lập tức trừ khi tình trạng này xảy ra thường xuyên hoặc kéo dài đến mức gây ra các triệu chứng. Trong những trường hợp như vậy, thuốc chống loạn nhịp tim được sử dụng giống như trong trường hợp VT kéo dài.
Dài hạn
Mục tiêu chính là ngăn ngừa tử vong đột ngột, chứ không chỉ đơn thuần là ngăn chặn loạn nhịp. Cách tốt nhất để thực hiện điều này là sử dụng máy sốc điện chuyển nhịp - máy khử rung tim cấy ghép (ICD). Tuy nhiên, quyết định về việc nên điều trị cho ai là phức tạp và phụ thuộc vào ước tính khả năng xảy ra VT đe dọa tính mạng và mức độ nặng của các bệnh tim là bệnh nền (1) (xem bảng Chỉ định của máy sốc điện chuyển nhịp - máy khử rung tim cấy ghép).
Không cần điều trị dài hạn khi cơn nhịp nhanh thất khởi phát do nguyên nhân thoáng qua (ví dụ: trong vòng 48 tiếng sau khi khởi phát nhồi máu cơ tim) hoặc do nguyên nhân có thể hồi phục (rối loạn toan kiềm, các bất thường về chất điện giải, tác dụng của thuốc gây tiền loạn nhịp).
Trong trường hợp không có nguyên nhân tạm thời hoặc có thể đảo ngược, những bệnh nhân bị VT kéo dài thường cần phải cấy máy ICD (1). Hầu hết bệnh nhân bị VT kéo dài và bệnh tim do cấu trúc đáng kể cũng nên dùng thuốc chẹn beta. Nếu không thể sử dụng ICD, amiodarone có thể là thuốc chống loạn nhịp tim được ưu tiên để ngăn ngừa tử vong đột ngột.
Vì VT không kéo dài là dấu hiệu cảnh báo nguy cơ tử vong đột ngột tăng cao ở những bệnh nhân bị bệnh tim do cấu trúc, nên những bệnh nhân này (đặc biệt là những người có phân suất tống máu < 0,35) cần phải được đánh giá thêm. Những bệnh nhân như vậy nên được cấy ICD.
Khi việc phòng ngừa VT là quan trọng (thường ở những bệnh nhân có ICD và thường xuyên bị các cơn VT), cần phải dùng thuốc chống loạn nhịp tim hoặc triệt đốt qua ống thông hoặc triệt đốt bằng phẫu thuật các cơ chất gây loạn nhịp (1). Có thể sử dụng bất kỳ thuốc chống loạn nhịp loại Ia, Ib, Ic, II hoặc III nào. Vì thuốc chẹn beta (loại II) an toàn nên các loại thuốc này là lựa chọn đầu tiên trừ khi có chống chỉ định. Nếu cần dùng thêm thuốc, thường dùng sotalol, sau đó là amiodarone (1).
Phương pháp triệt đốt qua ống thông đặc biệt thành công ở những bệnh nhân bị VT có hội chứng được xác định rõ (ví dụ: VT có đường ra thất phải hoặc VT có đường ra thất trái, VT phân nhánh trái nhạy cảm với verapamil hoặc VT vào lại bó nhánh (1).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 72:e91–e220, 2018. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.054
Những điểm chính
Bất kỳ nhịp nhanh phức bộ rộng (QRS ≥ 0,12 giây) nào cũng nên được coi là nhịp nhanh thất (VT) cho đến khi được chứng minh là không phải.
Những bệnh nhân không có mạch phải được sốc điện chuyển nhịp.
Có thể thử dùng thuốc chống loạn nhịp tim hoặc sốc điện chuyển nhịp đồng bộ nếu bệnh nhân ổn định.
Bệnh nhân bị cơn VT kéo dài mà không có nguyên nhân thoáng qua hoặc có thể hồi phục thường cần phải cấy máy sốc điện chuyển nhịp - máy khử rung tim (ICD).
