Nhịp nhanh thất là khi có ≥ 3 nhịp thất liên tiếp với tần số ≥ 120 lần/phút. Triệu chứng phụ thuộc vào thời gian cơn và rất khác nhau, từ không có triệu chứng đến đánh trống ngực đến rối loạn huyết động và tử vong. Chẩn đoán bằng ECG. Điều trị cơn nhanh thất bằng shock điện chuyển nhịp hoặc các thuốc chống rối loạn nhịp tùy thuộc vào triệu chứng của bệnh nhân. Nếu cần thiết, có thể phải cấy máy phá rung tự động.
(Xem thêm Tổng quan về loạn nhịp tim.)
Một số chuyên gia đề xuất sử dụng mốc ≥ 100 nhịp/phút để chẩn đoán tim nhanh thất (VT). Nhịp thất lặp đi lặp lại với tốc độ chậm hơn được gọi là nhịp thất vô căn tăng tốc hoặc nhịp nhanh thất dạng chậm; các nhịp này thường lành tính và không được điều trị trừ khi bệnh nhân có các triệu chứng về huyết động.
Hầu hết các bệnh nhân cơn tim nhanh thất đều có bệnh tim thực tổn, đặc biệt là nhồi máu cơ tim hoặc bệnh cơ tim trước đó. Những bất thường về điện giải (đặc biệt là hạ kali máu hoặc hạ magie máu), toan máu, hạ oxy máu và tác dụng bất lợi của thuốc góp phần gây ra (1). Hội chứng QT dài (bẩm sinh hoặc mắc phải) có liên quan đến một dạng nhịp nhanh thất cụ thể, xoắn đỉnh.
Nhịp nhanh thất có thể đơn dạng hoặc đa hình thái và có thể bền bỉ hoặc không bền bỉ.
Cơn tim nhanh thất đơn dạng: Tiêu điểm đơn lẻ bất thường hoặc con đường dẫn truyền vòng vào lại và do đó các phức hợp QRS xuất hiện đều đặn, giống hệt nhau
Cơn tim nhanh thất đa hình thái: Một số tiêu điểm hoặc con đường dẫn truyền khác nhau và do đó phức hợp QRS không đều, thay đổi
Cơn tim nhanh thất không bền bỉ: Kéo dài < 30 giây
Cơn tim nhanh thất bền bỉ: Kéo dài ≥ 30 giây hoặc bị ngưng sớm hơn do mất huyết động.
Nhịp tim nhanh thất đường ra thất phải và trái (RVOT-VT và LVOT-VT) là nhịp tim nhanh thất tự phát xảy ra khi không có rối loạn cấu trúc tim cơ bản rõ ràng (2). Các nhịp này là do sau khử cực muộn qua trung gian cAMP và thường xảy ra khi tập thể dục hoặc căng thẳng cảm xúc (2). Các nhịp này thường có hình thái học tương tự như block nhánh trái (LBBB) và trục xuống thẳng đứng (QRS dương ở chuyển đạo V1, QRS âm ở chuyển đạo AVL và QRS gần đẳng điện ở chuyển đạo I) (xem Nhịp ngoại tâm thu thất).
Nhịp nhanh thất bó trái nhạy cảm với Verapamil (nhịp nhanh thất Belhassen, nhịp nhanh thất vách ngăn trái) là nhịp nhanh thất tự phát xảy ra khi không có bệnh cấu trúc tim nền rõ ràng (3). Nguyên nhân là do phần dẫn truyền chậm của mô Purkinje bất thường có thể hỗ trợ tái nhập vĩ mô bằng cách sử dụng cơ tim thất và một phần của bó nhánh trái (thường là phía sau) của nhánh trái. Tình trạng này thường do nhịp tim nặng một cách tự nhiên hoặc do tạo nhịp nhĩ nhanh và thường có hình thái tương tự như block nhánh phải với trục lệch trái (3).
Nhịp nhanh thất vòng vào lại nhánh là nhịp nhanh thất xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh cơ tim giai đoạn tiến triển hoặc bệnh hệ thống dẫn truyền đơn độc (3). Nguyên nhân là do vòng vào lại lớn sử dụng các nhánh, thường thì nhánh thuận chiều là nhánh phải và nhánh ngược chiều là nhánh trái. Theo đó, nhịp nhanh thất này thường có hình thái QRS giống LBBB (3).
Nhịp nhanh thất đa hình do catecholaminergic là một rối loạn di truyền ảnh hưởng đến sự điều hòa canxi nội bào trong mô tim. Bệnh nhân dễ bị rối loạn nhịp nhanh nhĩ và/hoặc rối loạn nhịp nhanh thất và đột tử do tim, đặc biệt là khi hoạt động adrenergic tăng lên. (Xem thêm Bệnh tim do loạn nhịp.)
Cơn tim nhanh thất có thể tiến triển thành rung tâm thất và gây ngừng tim.
Tài liệu tham khảo chung
1. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 72:e91–e220, 2018. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.054
2. Lerman BB: Mechanism, diagnosis, and treatment of outflow tract tachycardia. Nat Rev Cardiol 12(10):597–608, 2015. doi: 10.1038/nrcardio.2015.121
3. Sung RK, Boyden PA, Scheinman M: Cellular Physiology and Clinical Manifestations of Fascicular Arrhythmias in Normal Hearts. JACC Clin Electrophysiol 3(12):1343–1355, 2017. doi: 10.1016/j.jacep.2017.07.011
Các triệu chứng và dấu hiệu của nhịp tim nhanh thất
Nhịp nhanh thất ngắn với tần số chậm có thể không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Cơn nhanh thất bền bỉ gần như luôn có triệu chứng, biểu hiện lâm sàng là đánh trống ngực, triệu chứng rối loạn huyết động hoặc đột tử.
Chẩn đoán nhịp tim nhanh thất
Điện tâm đồ (ECG)
Chẩn đoán nhịp nhanh thất bằng điện tâm đồ (xem hình Nhịp nhanh thất QRS rộng). Bất kỳ nhịp nhanh QRS giãn rộng nào (QRS ≥ 0,12 giây) nên được coi là nhịp nhanh thất cho đến khi được chẩn đoán xác định.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Chẩn đoán được hỗ trợ bởi các dấu hiệu trên ECG là
Hoạt động sóng P phân ly
Nhịp hợp nhất (một nhịp xoang tiến hành hợp nhất với nhịp thất tạo ra phức bộ QRS với hình thái, thời gian và trục ở giữa các nhịp tim được dẫn truyền bình thường và nhịp của nhịp thất phức bộ QRS rộng)
Ghi lại nhịp đập (nhịp xoang thường được dẫn truyền làm gián đoạn nhịp nhanh phức bộ rộng)
Tính đồng nhất của các vectơ QRS trong các chuyển đạo V (phù hợp) với vectơ sóng T không tương xứng (véc tơ QRS đối diện)
Trục QRS ở mặt phẳng phía trước ở góc phần tư phía tây bắc
Chẩn đoán phân biệt bao gồm nhịp nhanh trên thất được dẫn truyền kèm theo block nhánh hoặc thông qua đường dẫn truyền phụ (xem hình Tiêu chuẩn Brugada sửa đổi cho nhịp nhanh thất) (1). Vì một số bệnh nhân dung nạp VT khá tốt nên kết luận rằng nhịp tim nhanh phức bộ QRS rộng được dung nạp tốt phải có nguồn gốc trên thất là một sai lầm. Sử dụng thuốc thích hợp cho nhịp nhanh trên thất (ví dụ: verapamil, diltiazem) ở bệnh nhân VT có thể gây suy huyết động và tử vong (2). Tuy nhiên, do thời gian bán hủy rất ngắn, adenosine đường tĩnh mạch có thể được sử dụng như một biện pháp chẩn đoán (và có thể là phương pháp điều trị nếu loạn nhịp là trên thất) ở bệnh nhân ổn định và có nhịp tim nhanh phức bộ QRS rộng đơn hình, đều đặn (3), mặc dù có nguy cơ nhỏ chuyển VT ổn định thành rung thất không ổn định.
Tiêu chuẩn Brugada sửa đổi trong nhịp nhanh thất
*Nếu QRS dạng block nhánh phải:
*Với QRS trong LBBB:
|
AV = atrioventricular (nhĩ thất); LBBB = block nhánh trái; RBBB = block nhánh phải; VT = nhịp nhanh thất. |
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Nhịp nhanh thất có QRS rộng
Thời gian QRS là 160 mili giây. Sóng P độc lập có thể thấy ở chuyển đạo DII (mũi tên). Trục lệch trái. |
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Vereckei A, Simon A, Szénási G, et al: The Application of a New, Modified Algorithm for the Differentiation of Regular Ventricular and Pre-Excited Tachycardias. Heart Lung Circ 32(6):719–725, 2023. doi: 10.1016/j.hlc.2023.03.016
2. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 72:e91–e220, 2018. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.054
3. Marill KA, Wolfram S, Desouza IS, et al: Adenosine for wide-complex tachycardia: efficacy and safety. Crit Care Med 37:2512–2518, 2009. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181a93661
Điều trị nhịp tim nhanh thất
Cấp tính: Đôi khi sốc điện chuyển nhịp bằng dòng điện 1 chiều đồng bộ, đôi khi dùng thuốc chống loạn nhịp loại I hoặc loại III
Điều trị dài hạn: Cấy máy phá rung tự động.
Cấp tính
Điều trị cắt cơn nhịp nhanh thất cấp tính phụ thuộc vào triệu chứng và thời gian của cơn nhanh thất.
VT vô mạch đòi hỏi phải khử rung tim bắt đầu bằng hai pha 120 đến 200 joule (hoặc một pha 360 joule).
Nhịp nhanh thất ổn định kéo dài có thể được điều trị bằng phương pháp sốc điện chuyển nhịp một chiều đồng bộ với mức ≥100 joule kết hợp với an thần có ý thức hoặc gây mê trong thời gian ngắn theo đường toàn thân.
VT kéo dài ổn định có thể được điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp tim loại I hoặc loại III đường tĩnh mạch (1) (xem bảng Thuốc chống loạn nhịp tim). Lidocaine tác dụng nhanh nhưng thường không hiệu quả. Nếu lidocaine không hiệu quả, có thể dùng procainamide đường tĩnh mạch, nhưng có thể mất tới 1 giờ mới có tác dụng. Truyền tĩnh mạch Amiodarone cũng được dùng để cắt cơn nhưng thường không tác dụng nhanh. Thất bại khi dùng procainamide đường tĩnh mạch hoặc amiodarone đường tĩnh mạch là chỉ định phải sốc điện chuyển nhịp. Nhịp tim nhanh thất ở đường ra thất phải và đường ra thất trái (RVOT-VT và LVOT-VT) đáp ứng với adenosine đường tĩnh mạch. Nhịp tim nhanh thất bó trái nhạy cảm với verapamil đáp ứng với verapamil đường tĩnh mạch (1).
Cơn nhanh thất không bền bỉ không cần điều trị ngay lập tức trừ khi cơn xuất hiện thường xuyên hoặc đủ lâu để gây ra triệu chứng. Trong những trường hợp như vậy, thuốc chống loạn nhịp được sử dụng tương tự như cơn nhanh thất bền bỉ.
Điều trị dài hạn
Mục tiêu chính là ngăn ngừa đột tử, thay vì chỉ đơn giản là ngăn chặn loạn nhịp. Tối ưu nhất là chỉ định cấy máy khử rung tự động (ICD). Tuy nhiên, quyết định về việc nên điều trị cho ai rất phức tạp và phụ thuộc vào ước tính xác suất xảy ra VT đe dọa tính mạng và mức độ nặng của các bệnh tim nền (1) (xem bảng Chỉ định sử dụng máy khử rung tim chuyển nhịp cấy ghép vào cơ thể).
Không cần điều trị dài hạn khi cơn nhịp nhanh thất khởi phát do nguyên nhân thoáng qua (ví dụ: trong vòng 48 giờ sau khi khởi phát nhồi máu cơ tim) hoặc do nguyên nhân có thể hồi phục (rối loạn toan kiềm, rối loạn điện giải, tác dụng của thuốc gây tiền loạn nhịp).
Trong trường hợp không có nguyên nhân tạm thời hoặc có thể đảo ngược, những bệnh nhân bị một cơn VT kéo dài thường cần phải có ICD (1). Hầu hết các bệnh nhân nhanh thất bền bỉ kèm theo bệnh tim cấu trúc cũng cần được chỉ định thuốc chẹn beta giao cảm. Nếu không thể cấy ICD, amiodarone là thuốc chống loạn nhịp ưu tiên để phòng ngừa đột tử.
Vì cơn nhanh thất không bền bỉ làm tăng nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc (đặc biệt là những người có phân suất tống máu < 0,35), do đó cần phải đánh giá kỹ lưỡng những bệnh nhân này. Có thể cân nhắc cấy ICD cho những bệnh nhân thuộc nhóm đối tượng này.
Khi việc phòng ngừa VT là quan trọng (thường ở những bệnh nhân có ICD và bị các cơn VT thường xuyên), cần dùng thuốc chống loạn nhịp hoặc triệt đốt qua ống thông hoặc triệt đốt bằng phẫu thuật chất nền gây loạn nhịp (1). Có thể sử dụng bất kỳ thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia, Ib, Ic, II hoặc III nào. Vì thuốc chẹn beta (nhóm II) an toàn nên các thuốc này là lựa chọn đầu tiên trừ khi có chống chỉ định. Nếu cần dùng thêm thuốc khác, thường dùng sotalol, sau đó là amiodarone (1).
Triệt đốt qua ống thông đặc biệt thành công ở những bệnh nhân bị VT có hội chứng được xác định rõ (ví dụ: VT đường ra thất phải hoặc trái, VT bó trái nhạy cảm với verapamil hoặc VT vòng vào lại nhánh (1).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 72:e91–e220, 2018. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.054
Những điểm chính
Các cơn tim nhanh QRS giãn rộng (QRS ≥ 0,12 giây) cần được coi là cơn tim nhanh thất cho đến khi được chẩn đoán xác định.
Những bệnh nhân không có mạch nên được chuyển nhịp tim.
Có thể thử dùng thuốc chống loạn nhịp hoặc sốc điện chuyển nhịp đồng bộ nếu bệnh nhân ổn định.
Bệnh nhân có cơn tim nhanh thất bền bỉ mà không do nguyên nhân tạm thời hoặc không do nguyên nhân có thể điều chỉnh được thường cần phải cấy ICD.
