Bệnh gút là một bệnh lý do lắng đọng các tinh thể urat monosodium trong và xung quanh khớp gây ra, các tinh thể này thường gây ra tình trạng viêm khớp cấp tính hoặc viêm khớp mạn tính tái phát. Đợt bùng phát ban đầu của bệnh gút thường xảy ra ở một khớp và thường gây tổn thương khớp bàn ngón chân đầu tiên. Các triệu chứng của bệnh gút bao gồm đau cấp tính, nóng, đỏ và sưng. Tăng axit uric máu (nồng độ urat huyết thanh > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) hầu như luôn luôn xảy ra. Chẩn đoán xác định khi tìm thấy các tinh thể trong dịch khớp. Điều trị cơn bộc phát cấp tính bằng các thuốc chống viêm. Các đợt bùng phát cấp tính có thể được điều trị bằng thuốc chống viêm không steroid (NSAID), colchicine, glucocorticoid và/hoặc đôi khi là thuốc ức chế IL-1 (ví dụ: anakinra). Xử trí lâu dài để ngăn ngừa các đợt bùng phát tái phát bao gồm liên tục hạ thấp nồng độ urat trong huyết thanh xuống dưới mức bão hòa (< 6,8 mg/dL [< 0,4 mmol/L]) bằng allopurinol, febuxostat hoặc thuốc tăng thải acid uric như probenecid.
Gút thường gặp ở nam giới hơn nữ giới. Thông thường, bệnh gút phát triển ở nam giới tuổi trung niên và sau thời kỳ mãn kinh ở nữ giới (estrogen có tác dụng bảo vệ một phần). Bệnh gút hiếm gặp ở người trẻ nhưng thường nặng hơn ở những người khởi phát bệnh trước 30 tuổi. Có yếu tố di truyền mạnh mẽ dẫn đến tình trạng tăng axit uric máu và bệnh gút. Những bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóa cũng có nguy cơ cao hơn bị bệnh gút.
Sinh lý bệnh của bệnh Gút
Mức độ và thời gian tăng axit uric máu càng lớn thì khả năng mắc bệnh gút càng cao (1). Nồng độ urat có thể tăng do
Giảm bài tiết qua thận (phổ biến nhất) hoặc qua đường tiêu hóa (2)
Tăng sản xuất (hiếm gặp)
Tăng lượng purin hấp thụ (thường kết hợp với giảm bài tiết) thường chỉ là một yếu tố góp phần nhỏ
Tại sao chỉ có một số người có nồng độ axit uric huyết thanh cao (urat) xuất hiện cơn bộc phát của bệnh gút không được biết đến.
Giảm bài tiết qua thận là nguyên nhân phổ biến nhất gây tăng axit uric máu (2). Tình trạng này có thể do di truyền (ví dụ: do sự thay đổi mức hiệu quả của chất vận chuyển axit uric) và cũng xảy ra ở những bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu thiazide và thuốc lợi tiểu quai và ở những bệnh làm giảm mức lọc cầu thận (GFR). Ethanol làm tăng quá trình dị hóa purin ở gan và làm tăng sự hình thành axit lactic, tình trạng này làm ngăn cản quá trình tiết urat của ống thận và ethanol cũng có thể kích thích quá trình tổng hợp urat ở gan (3).
Tăng sản sinh urat có thể là do tăng quay vòng chuyển hóa nucleoprotein trong các bệnh huyết học (ví dụ: u lympho, bệnh bạch cầu, thiếu máu tan máu) và trong các bệnh có tỷ lệ tăng sinh tế bào và chết tế bào (ví dụ: bệnh vẩy nến, liệu pháp điều trị ung thư bằng thuốc độc tế bào, hội chứng ly giải khối u [4], xạ trị). Tăng sản sinh urat cũng có thể xảy ra như một bất thường di truyền chính và trong tình trạng béo phì, vì quá trình sản sinh urat có tương quan với diện tích bề mặt cơ thể (5). Trong hầu hết các trường hợp, nguyên nhân gây ra tình trạng sản sinh urat quá mức vẫn chưa được biết rõ, nhưng hiếm khi có thể là do bất thường về enzym; tình trạng thiếu hụt hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase (thiếu hụt hoàn toàn là hội chứng Lesch-Nyhan) có thể là một nguyên nhân hiếm gặp, cũng như hoạt động quá mức của phosphoribosylpyrophosphate synthetase (6).
Tăng mức nạp thực phẩm giàu purin (ví dụ: động vật có vỏ, thịt đỏ, gan, thận, cá cơm, măng tây, nước dùng, cá trích, nước thịt và nước dùng, nấm, trai, cá mòi, bánh mì ngọt) có thể góp phần gây tăng axit uric máu (7). Bia, bao gồm cả bia không cồn, đặc biệt giàu guanosine, một nucleoside purin (8). Tuy nhiên, chế độ ăn ít purine nghiêm ngặt làm giảm urat huyết thanh chỉ khoảng 1 mg/dL (0,1 mmol/L) và do đó hiếm khi là liệu pháp điều trị đủ cho bệnh nhân gút. Xi-rô ngô có hàm lượng fructose cao cũng kích thích gan tổng hợp urat. Trong khi chế độ ăn uống ở hầu hết bệnh nhân chỉ là một yếu tố góp phần nhỏ vào nồng độ urat trong huyết thanh, việc tiêu thụ quá nhiều fructose có thể làm thay đổi môi trường viêm và làm tăng khả năng hệ thống miễn dịch phản ứng với các chất lắng đọng axit uric, gây ra đợt bùng phát.
Urat kết tủa là tinh thể hình kim monosodium urat (MSU), được lắng đọng bên ngoài tế bào trong các mô không có mạch máu (ví dụ như sụn) hoặc trong các mô ít mạch máu (ví dụ, gân, bao gân, dây chằng, thành túi thanh dịch) và da xung quanh các khớp ngoại vi và các mô có nhiệt độ thấp (ví dụ như tai, đệm ngón tay). Trường hợp nặng, tăng uric máu kéo dài, tinh thể MSU có thể bị lắng đọng vào các khớp trung tâm lớn hơn và trong nhu mô của các cơ quan như thận. Ở pH axit của nước tiểu, urat kết tủa dễ dàng như dạng khối nhỏ hoặc hình kim cương có thể kết hợp để tạo thành cặn hoặc sỏi, có thể gây cản trở đường bài xuất nước tiểu. Tophi là các khối tinh thể MSU thường xuất hiện trong khớp và mô da. Chúng thường được bọc trong một cấu trúc hạt dạng sợi, giúp bảo vệ chúng khỏi nguyên nhân gây viêm cấp.
Viêm khớp cấp do gút có thể do chấn thương, căng thẳng bệnh lý (ví dụ: nhiễm trùng), phẫu thuật, sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide hoặc thuốc có tác dụng hạ axit uric (ví dụ: allopurinol, febuxostat, probenecid, nitroglycerin) hoặc ăn nhiều thực phẩm giàu purin hoặc uống rượu (9). Các đợt bùng phát thường xảy ra do sự gia tăng đột ngột hoặc phổ biến hơn là giảm đột ngột nồng độ urat trong huyết thanh (10). Tại sao các cơn bộc phát gút cấp sau một trong những tình trạng này lại không được biết. Tophi ở trong và xung quanh khớp có thể gây hạn chế vận động và gây biến dạng khớp, gọi là viêm khớp mạn tính do gút. Bệnh gút làm tăng nguy cơ bị bệnh thoái hóa khớp thứ phát (11).
Tài liệu tham khảo sinh bệnh học
1. Choi HK, Mount DB, Reginato AM; American College of Physicians; American Physiological Society. Pathogenesis of gout. Ann Intern Med. 2005;143(7):499-516. doi:10.7326/0003-4819-143-7-200510040-00009
2. Perez-Ruiz F, Calabozo M, Erauskin GG, Ruibal A, Herrero-Beites AM. Renal underexcretion of uric acid is present in patients with apparent high urinary uric acid output. Arthritis Rheum. 2002;47(6):610-613. doi:10.1002/art.10792
3. Yamamoto T, Moriwaki Y, Takahashi S. Effect of ethanol on metabolism of purine bases (hypoxanthine, xanthine, and uric acid). Clin Chim Acta. 2005;356(1-2):35-57. doi:10.1016/j.cccn.2005.01.024
4. Howard SC, Jones DP, Pui CH. The tumor lysis syndrome [bản sửa lỗi xuất bản đã có trong N Engl J Med. 2018 ngày 13 tháng 9;379(11):1094.]. N Engl J Med. 2011;364(19):1844-1854. doi:10.1056/NEJMra0904569
5. Choi HK, Ford ES. Prevalence of the metabolic syndrome in individuals with hyperuricemia. Am J Med. 2007;120(5):442-447. doi:10.1016/j.amjmed.2006.06.040
6. Torres RJ, Puig JG. Hypoxanthine-guanine phosophoribosyltransferase (HPRT) deficiency: Lesch-Nyhan syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:48. Xuất bản ngày 8 tháng 12 năm 2007. doi:10.1186/1750-1172-2-48
7. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med. 2004;350(11):1093-1103. doi:10.1056/NEJMoa035700
8. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet. 2004;363(9417):1277-1281. doi:10.1016/S0140-6736(04)16000-5
9. Helget LN, Mikuls TR. Environmental Triggers of Hyperuricemia and Gout. Rheum Dis Clin North Am. 2022;48(4):891-906. doi:10.1016/j.rdc.2022.06.009
10. Urano W, Yamanaka H, Tsutani H, et al. The inflammatory process in the mechanism of decreased serum uric acid concentrations during acute gouty arthritis. J Rheumatol. 2002;29(9):1950-1953.
11. Yokose C, Chen M, Berhanu A, Pillinger MH, Krasnokutsky S. Gout and Osteoarthritis: Associations, Pathophysiology, and Therapeutic Implications. Curr Rheumatol Rep. 2016;18(10):65. doi:10.1007/s11926-016-0613-9
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh Gút
© Springer Science+Business Media
Viêm khớp do gút cấp thường bắt đầu với đau đột ngột (thường là về đêm). Khớp bàn ngón chân của ngón chân cái là thường gặp nhất (gọi là khớp bàn ngón chân cái), nhưng mu bàn chân, mắt cá chân, gối, cổ tay và khuỷu tay cũng là các vị trí thường gặp. Hiếm gặp hơn là khớp háng, khớp vai, khớp cùng chậu, khớp ức đòn, hoặc các khớp cột sống cổ. Cơn đau trở nên trầm trọng hơn, thường là trong vài giờ, và thường rất dữ dội. Sưng, nóng, đỏ, và nhạy cảm đau có thể gợi ý nhiễm trùng. Da phía ngoài có thể trở nên căng, nóng, bóng, và đỏ hoặc hơi tím. Sốt, nhịp tim nhanh, ớn lạnh và mệt mỏi đôi khi xảy ra.
tiến triển
Một vài đợt bùng phát đầu tiên thường chỉ có thương tổn ở một khớp duy nhất và thường tự khỏi sau 7 đến 10 ngày (1). Các cơn bộc phát về sau có thể ảnh hưởng đến nhiều khớp cùng lúc hoặc tuần tự và kéo dài đến trên 3 tuần nếu không được điều trị. Các cơn bộc phát tiếp theo phát triển tăng dần xen kẽ những đợt không triệu chứng ngắn. Cuối cùng, nhiều đợt bộc phát có thể xảy ra mỗi năm. Nếu không bắt đầu điều trị hạ urat liên tục, bệnh nhân có thể bị viêm khớp biến dạng mạn tính do bệnh gút có hạt do lắng đọng urat liên tục.
Tophi
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Các hạt tophi có thể sờ thấy xuất hiện ở những bệnh nhân bị bệnh gút và hiếm khi có thể xảy ra ở những bệnh nhân chưa từng bị viêm khớp gút cấp tính. Chúng thường có màu vàng hoặc trắng, dạng nhú hoặc hạt, đơn độc hoặc nhiều hạt. Chúng có thể xuất hiện ở các vị trí khác nhau, thường là các ngón tay, bàn tay, bàn chân, và xung quanh gân mỏm khuỷu hoặc gân Achille. Hạt tophi cũng có thể hình thành ở thận, các cơ quan khác và dưới da vành tai. Các bệnh nhân có nốt Heberden thoái hóa khớp có thể xuất hiện hạt tophi bên trên. Sự phát triển này xảy ra thường xuyên nhất ở phụ nữ cao tuổi dùng thuốc lợi tiểu, và những người này có thể bị viêm nghiêm trọng và bị chẩn đoán nhầm là viêm xương khớp. Thông thường hạt tophi không đau, có thể bị viêm và đau dữ dội, đặc biệt là ở túi thanh dịch mỏm khuỷu, thường là sau khi bị chấn thương nhẹ hoặc không. Hạt tophi có thể vỡ qua da, chảy ra ngoài các tinh thể urat trắng như phấn. Các xoang này có thể bị nhiễm trùng. Hạt tophi trong và quanh khớp có thể gây ra biến dạng khớp và thoái hóa khớp thứ phát.
Các biến chứng của bệnh gút
Viêm khớp do gút có thể gây ra đau, biến dạng, và hạn chế vận động khớp. Viêm có thể bùng phát ở một số khớp trong khi đó lại thuyên giảm ở các khớp khác. Bệnh nhân mắc gút có thể xuất hiện sỏi tiết niệu với các sỏi axit uric hoặc sỏi canxi oxalat.
Các biến chứng của gút bao gồm tắc nghẽn thận và nhiễm trùng, với bệnh ống thận kẽ thứ phát. Rối loạn chức năng thận tiến triển không được điều trị, hầu hết liên quan đến đồng mắc cao huyết áp hoặc ít gặp hơn đó là một số nguyên nhân khác của bệnh thận, làm giảm bài tiết urat, dẫn đến làm tăng sự lắng đọng tinh thể trong các mô.
Có gia tăng tỷ lệ mắc nhồi máu cơ tim sau các đợt bùng phát cấp tính (2). Bệnh tim mạch, chứng ngưng thở khi ngủ, bệnh gan liên quan đến rối loạn chuyển hóa (MASLD) và các phần của hội chứng chuyển hóa thường gặp ở bệnh nhân bị gút.
Tài liệu tham khảo về các dấu hiệu và triệu chứng
1. Neogi T. Clinical practice. Gout. N Engl J Med. 2011;364(5):443-452. doi:10.1056/NEJMcp1001124
2. Cipolletta E, Tata LJ, Nakafero G, Avery AJ, Mamas MA, Abhishek A. Association Between Gout Flare and Subsequent Cardiovascular Events Among Patients With Gout. JAMA. 2022;328(5):440-450. doi:10.1001/jama.2022.11390
Chẩn đoán bệnh Gút
Bệnh sử và khám lâm sàng
Xét nghiệm dịch khớp
Chẩn đoán bệnh gút nên được đặt ra ở bệnh nhân viêm một khớp hoặc viêm vài khớp cấp tính, đặc biệt là người lớn tuổi hoặc những người có các yếu tố nguy cơ khác. Viêm khớp ngón chân cái và mu chân tái phát là yếu tố gợi ý. Tiền sử có các cơn bộc phát cấp tính khởi đầu dữ dội và tự khỏi trong vòng 7 đến 10 ngày cũng là đặc trưng của bệnh. Các triệu chứng tương tự có thể là gặp trong tình huống sau đây:
Bệnh lắng đọng canxi pyrophosphat dihydrat (CPPD) cấp tính (tuy nhiên, canxi pyrophosphat dihydrat thường xảy ra ở các khớp lớn hơn, không biểu hiện hạt tophi, và diễn biến lâm sàng thường nhẹ hơn nhưng kéo dài)
Thấp tim có thương tổn khớp và viêm khớp tự phát thiếu niên (tuy nhiên, những bệnh lý này chủ yếu xảy ra ở người trẻ, họ hiếm khi bị bệnh gút và bệnh trước đây thường có tính di chuyển kèm theo tràn dịch khớp ở mức không đáng kể)
Viêm khớp dạng thấp (RA) (tuy nhiên, RA có xu hướng đối xứng và dai dẳng, với nhiều khớp bị thương tổn hơn trong đợt bùng phát, các đợt bùng phát kéo dài trong thời gian dài hơn và các đợt bùng phát ở tất cả các khớp cùng thuyên giảm; trong khi ở bệnh gút, tình trạng viêm thường bùng phát ở một số khớp trong khi thuyên giảm ở các khớp khác)
Gãy xương giai đoạn cấp tính ở những bệnh nhân không thể cung cấp tiền sử chấn thương (đặc biệt là gãy xương cổ chân)
Viêm khớp nhiễm khuẩn cấp hoặc mạn tính; viêm khớp nhiễm trùng: chẩn đoán phân biệt dựa vào xét nghiệm dịch khớp)
Thấp khớp tái phát
Viêm quanh khớp canxi cấp tính do canxi photphat kiềm
Bệnh thấp khớp do bệnh tự miễn đặc trưng bởi các đợt viêm cấp tính, tái phát ở một hoặc đôi khi là một số khớp hoặc bao gân với khả năng tự khỏi; đau có thể dữ dội như bệnh gút. Các đợt bùng phát thường tự hết hoàn toàn nhưng cũng có thể kéo dài từ vài ngày đến vài tuần. Những đợt bùng phát như vậy có thể báo trước khởi phát RA và có yếu tố dạng thấp và kháng thể peptide citrullinated vòng (anti-CCP) có thể giúp phân biệt; các chất này có kết quả dương tính ở khoảng 50% số bệnh nhân (1).
Hình ảnh do bác sĩ N. Lawrence Edwards cung cấp
Hình ảnh do bác sĩ Brian F. Mandell cung cấp.
Xét nghiệm dịch khớp
Nếu nghi ngờ viêm khớp cấp do gút, cần tiến hành chọc hút dịch khớp và phân tích dịch khớp ngay khi có biểu hiện ban đầu (2). Tái phát điển hình ở bệnh nhân bị bệnh gút đã được ghi nhận trước đó không bắt buộc phải chọc hút dịch khớp, nhưng nên thực hiện nếu có bất kỳ nghi ngờ nào về chẩn đoán hoặc nếu các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân hoặc bất kỳ đặc điểm lâm sàng nào gợi ý viêm khớp nhiễm trùng (3, 4). Trong một số trường hợp, chẩn đoán bệnh gút có thể được suy đoán hợp lý dựa trên bệnh sử và các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân hoặc dựa trên kết quả hình ảnh trong trường hợp không thể lấy được dịch khớp; tuy nhiên, mọi nỗ lực nên được thực hiện để ghi lại sự hiện diện của tinh thể MSU trong dịch khớp từ khớp bị ảnh hưởng.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Myers S: Atlas về Thấp khớp. Biên tập bởi G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Xét nghiệm dịch khớp có thể xác định chẩn đoán bằng cách tìm ra tinh thể hình kim, tinh thể urat lưỡng chiết phân cực mạnh nằm tự do trong dịch khớp hoặc bị thực bào bởi các bạch cầu. Dịch khớp trong các đợt bùng phát có đặc điểm về viêm (xem bảng Kiểm tra bằng kính hiển vi các tinh thể trong khớp), thường có từ 2.000 đến 100.000 bạch cầu/mcL, với > 80% là bạch cầu đa nhân trung tính ( 5). Những dấu hiệu này trùng khớp đáng kể với bệnh viêm khớp nhiễm trùng, phải loại trừ bằng phương pháp nhuộm Gram (không nhạy cảm) và nuôi cấy ( 4).
Đánh giá các tinh thể trong dịch khớp bằng kính hiển vi
Loại tinh thể | lưỡng chiết | Đầu cực* | Hình dạng | Chiều dài (micromet) |
|---|---|---|---|---|
Monosodium urat | Khỏe | Âm tính | Hình kim hoặc hình que | 2–15 |
Yếu hoặc thường không lưỡng chiết quang | Dương tính | Hình thoi hoặc hình que | 2–15 | |
Canxi oxalat (hiếm)† | Yếu hoặc mạnh | Cực dương hoặc vô định | Tháp đôi | 5–30 |
Không lưỡng chiết với ánh sáng phân cực | — | Những cục sáng bóng, giống như đồng xu hoặc hơi bất thường (thường quá nhỏ để có thể phân định được) | 3-65 (toàn thể) | |
* Độ giãn dài được xác định bằng cách chèn thêm một tấm màu đỏ hoặc bộ bù giữa 2 tấm phân cực trong kính hiển vi và căn chỉnh tinh thể với mũi tên định hướng biểu thị trục rung động chậm. Các tinh thể có đầu cực âm màu vàng song song với trục của rung động chậm được đánh dấu trên bộ bù; đầu cực dương xuất hiện màu xanh ở phía đối diện. Trong thực hành lâm sàng, chúng còn được gọi là lưỡng chiết suất âm hoặc dương. | ||||
† Những tinh thể này chủ yếu xuất hiện ở những bệnh nhân suy thận. | ||||
Nồng độ urat huyết thanh
Nồng độ urat tăng cao trong huyết thanh hỗ trợ chẩn đoán bệnh gút nhưng không đặc hiệu cũng không nhạy cảm; ít nhất 30% số bệnh nhân có nồng độ urat bình thường trong huyết thanh trong đợt bùng phát cấp tính một phần là do đặc tính bài tiết acid uric của cytokine tiền viêm interleukin-6 (IL-6) hoặc do nồng độ urat huyết thanh giảm đột ngột gây bùng phát (6). Tuy nhiên, nồng độ urat huyết thanh nền giữa các cơn bộc phát phản ánh lượng urat hòa tan của dịch ngoại bào. Nồng độ nên được đo trong 2 hoặc 3 lần ở những bệnh nhân bị bệnh gút mới được chứng minh để thiết lập đường cơ sở. Nồng độ urat trong huyết thanh có thể thấp ngay sau khi bắt đầu điều trị, nhưng các đợt bùng phát có thể tiếp tục xảy ra chừng nào các mô vẫn còn lắng đọng. Việc hòa tan các chất lắng đọng urat có thể mất nhiều tháng sau khi bắt đầu điều trị.
Chẩn đoán bệnh viêm khớp mạn tính do gút
Phát hiện dịch khớp từ tràn dịch mãn tính của các khớp bị ảnh hưởng thường được chẩn đoán. Chụp X-quang khớp bị thương tổn là không cần thiết nếu chẩn đoán bệnh gút cấp tính đã được xác định bằng cách phân tích dịch khớp và hiếm khi thấy tình trạng mòn khớp ở thời điểm bùng phát đầu tiên.
Viêm khớp gút mãn tính nên được xem xét ở những bệnh nhân mắc bệnh khớp dai dẳng không rõ nguyên nhân hoặc cục tophi dưới da hoặc xương. Chụp X-quang khớp bàn ngón chân cái đầu tiên hoặc các khớp bị ảnh hưởng khác có thể hữu ích. Những phim chụp X-quang này có thể cho thấy các tổn thương dạng đục lỗ ở xương dưới sụn với các rìa xương nhô ra, thường gặp nhất ở khớp bàn ngón chân thứ nhất; các tổn thương phải có đường kính ≥ 5 mm mới có thể nhìn thấy trên phim chụp X-quang. Diện khớp được bảo vệ một cách đặc biệt cho đến giai đoạn muộn trong quá trình diễn biến của bệnh.
Siêu âm chẩn đoán ngày càng được sử dụng nhiều để phát hiện "dấu hiệu đường viền đôi" điển hình gợi ý lắng đọng tinh thể urat, nhưng độ nhạy phụ thuộc vào người thực hiện và có thể khó phân biệt hơn một cách chắc chắn với lắng đọng tinh thể canxi pyrophosphat. Sự lắng đọng urat trên sụn khớp (dấu hiệu đường đôi) và các hạt tophi trên lâm sàng là những thay đổi đặc trưng. Những triệu chứng trên rõ ràng ngay cả trước cơn bộc phát gút đầu tiên. Chụp CT năng lượng kép (DECT) cũng có thể phát hiện các lắng đọng axit uric và có thể hữu ích nếu chẩn đoán không rõ ràng dựa trên đánh giá lâm sàng và xét nghiệm tiêu chuẩn ( 7), đặc biệt là nếu không thể thực hiện chọc hút dịch khớp và phân tích dịch khớp. Không có phương thức chẩn đoán hình ảnh nào hoàn toàn chính xác, đặc biệt là khi đánh giá đợt bùng phát đầu tiên.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Salvador G, Gomez A, Vinas O, et al. Prevalence and clinical significance of anti-cyclic citrullinated peptide and antikeratin antibodies in palindromic rheumatism. An abortive form of rheumatoid arthritis?. Rheumatology (Oxford). 2003;42(8):972-975. doi:10.1093/rheumatology/keg268
2. Qaseem A, McLean RM, Starkey M, et al. Diagnosis of Acute Gout: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(1):52-57. doi:10.7326/M16-0569
3. Horowitz DL, Katzap E, Horowitz S, Barilla-LaBarca ML. Approach to septic arthritis. Am Fam Physician. 2011;84(6):653-660.
4. Becker JA, Daily JP, Pohlgeers KM. Acute Monoarthritis: Diagnosis in Adults. Am Fam Physician. 2016;94(10):810-816.
5. Dore RK. The gout diagnosis. Cleve Clin J Med. 2008;75 Suppl 5:S17-S21. doi:10.3949/ccjm.75.suppl_5.s17
6. Zhang J, Sun W, Gao F, et al. Changes of serum uric acid level during acute gout flare and related factors.Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1077059. Xuất bản ngày 21 tháng 2 năm 2023. doi:10.3389/fendo.2023.1077059
7. Singh JA, Budzik JF, Becce F, Pascart T. Dual-energy computed tomography vs ultrasound, alone or combined, for the diagnosis of gout: a prospective study of accuracy. Rheumatology (Oxford). 2021;60(10):4861-4867. doi:10.1093/rheumatology/keaa923
Điều trị bệnh gút
Chấm dứt đợt bùng phát cấp tính bằng thuốc chống viêm không steroid (NSAID), colchicine, glucocorticoid hoặc thuốc ức chế interleukin-1 (IL-1)
Ngăn ngừa sự lắng đọng thêm của các tinh thể monosodium urat (MSU), giảm tỷ lệ cơn bộc phát và phân giải các hạt tophi hiện có bằng cách giảm nồng độ urat trong huyết thanh (bằng cách giảm sản sinh urat bằng allopurinol hoặc febuxostat, hòa tan lắng đọng bằng liệu pháp thay thế uricase, hoặc tăng bài tiết urat bằng probenecid)
Phòng ngừa các cơn bộc phát gút cấp tái phát bằng colchicin hoặc một NSAID uống hàng ngày.
Điều trị đồng thời cao huyết áp, tăng lipid máu, béo phì và tránh chế độ ăn dư thừa purin.
Điều trị cơn bộc phát cấp tính
Phương pháp điều trị cơn gút cấp tính là bắt đầu điều trị chống viêm nhanh chóng để giảm đau và phục hồi chức năng, với các phương án bước đầu bao gồm colchicine, NSAID và glucocorticoid (1, 2). Việc lựa chọn các loại thuốc này được cá nhân hóa, chủ yếu dựa trên các bệnh đi kèm và chống chỉ định. Thuốc ức chế Interleukin-1 (IL-1) (ví dụ: anakinra) có thể được sử dụng cho những bệnh nhân không dung nạp hoặc có chống chỉ định với liệu pháp bước đầu hoặc liệu pháp bước đầu không hiệu quả.
Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) có hiệu quả trong điều trị các cơn bộc phát cấp tính và thường được dung nạp tốt. Tuy nhiên, chúng có thể có các tác dụng không mong muốn, bao gồm trào ngược hoặc chảy máu đường tiêu hóa, tăng kali máu, tăng creatinin và giữ nước. Bệnh nhân cao tuổi và mất nước có nguy cơ cao, đặc biệt nếu có tiền sử bệnh thận. Hầu như bất kỳ NSAID nào được sử dụng ở liều kháng viêm (liều cao) đều có hiệu quả và có hiệu quả giảm đau bắt đầu trong vài giờ. Điều trị nên được tiếp tục trong vài ngày sau khi cơn đau và các dấu hiệu của viêm đã được giải quyết để ngăn ngừa tái phát.
Colchicin đường uống, một liệu pháp kinh điển, đạt hiệu quả đáp ứng ấn tượng ở một số bệnh nhân nếu được bắt đầu sớm ngay sau khi khởi phát các triệu chứng; nó hiệu quả nhất nếu bắt đầu trong vòng 12 đến 24 giờ của cơn bộc phát gút cấp. Liều 1,2 mg có thể được theo sau với 0,6 mg 1 giờ sau đó; Đau khớp có xu hướng giảm sau 12 đến 24 giờ và đôi khi chấm dứt trong vòng 3 đến 7 ngày, nhưng thường cần tiếp tục dùng thuốc để đạt được hiệu quả có thể mất thời gian. Nếu dung nạp colchicine, có thể tiếp tục dùng 0,6 đến 1,2 mg mỗi ngày một lần khi cơn bộc phát thuyên giảm. Suy thận và tương tác thuốc, đặc biệt là với thuốc ức chế CYP3A4 (như clarithromycin, thuốc chống nấm và nước ép bưởi) và một số statin có thể cần giảm liều lượng hoặc sử dụng các phương pháp điều trị khác. Khó chịu ở đường tiêu hóa và tiêu chảy là những tác dụng phụ thường gặp.
Glucocorticoid được sử dụng để điều trị các đợt bùng phát cấp tính. Hút dịch ở các khớp bị thương tổn, sau đó là tiêm glucocorticoid nội khớp (ở những bệnh nhân không nghi ngờ bị viêm khớp nhiễm trùng) rất hiệu quả, đặc biệt đối với các triệu chứng của một khớp; có thể sử dụng triamcinolone acetonide hoặc methylprednisolone acetate, liều dùng tùy thuộc vào kích thước của khớp bị thương tổn. Prednisone đường uống (khoảng 0,5 mg/kg một lần mỗi ngày có giảm dần liều) hoặc methylprednisolone, glucocorticoid tiêm bắp hoặc theo đường tĩnh mạch có thể có hiệu quả, đặc biệt nếu nhiều khớp bị thương tổn. Tương tự như liệu pháp NSAID, glucocorticoid cần phảii được tiếp tục sử dụng trong vài ngày sau khi cơn bùng phát đã hết hẳn để ngăn ngừa tái phát.
Nếu liệu pháp đơn trị không hiệu quả hoặc liều dùng (ví dụ: NSAID) bị giới hạn bởi độc tính, có thể phối hợp colchicine với NSAID hoặc glucocorticoid.
Ngoài thuốc NSAID hoặc glucocorticoid, thuốc giảm đau bổ sung, nghỉ ngơi, chườm đá lạnh và nẹp khớp bị viêm có thể hiệu quả. Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc hạ urat khi cơn bùng phát cấp tính bắt đầu, cần phải tiếp tục dùng thuốc với liều dùng như cũ; việc điều chỉnh liều dùng sẽ được hoãn lại cho đến khi cơn bùng phát thuyên giảm. Không có chống chỉ định nào khi bắt đầu liệu pháp hạ urat trong đợt bùng phát cấp tính nếu đã dùng liệu pháp chống viêm thích hợp.
Nếu glucocorticoid, colchicine và NSAID bị chống chỉ định hoặc không hiệu quả, có thể sử dụng thuốc ức chế IL-1, chẳng hạn như anakinra (3). Anakinra có thể đẩy nhanh quá trình khỏi đợt bùng phát và rút ngắn thời gian nằm viện của bệnh nhân mắc nhiều bệnh lý đi kèm khiến việc sử dụng các loại thuốc khác bị hạn chế. Anakinra thường được dùng dưới dạng 100 mg tiêm dưới da, 1 lần/ngày, cho đến khi hết triệu chứng. Anakinra có ưu điểm là không ảnh hưởng đến nồng độ glucose trong máu, chức năng thận hoặc không gây tích nước và có thể được sử dụng cho bệnh nhân bị nhiễm trùng đang được điều trị thích hợp. Do cân nhắc về chi phí, anakinra thường không được sử dụng để điều trị các đợt bùng phát bệnh gút cấp tính ở bệnh nhân ngoại trú.
Phòng ngừa các cơn bộc phát tái phát
Tần suất bùng phát cấp tính giảm bằng cách uống 0,6 mg colchicine một lần hoặc hai lần mỗi ngày (tối đa 1,2 mg mỗi ngày tùy thuộc vào khả năng dung nạp và chức năng thận). Uống thêm hai viên colchicin 0,6 mg khi có dấu hiệu gợi ý đầu tiên của cơn có thể ngăn ngừa được cơn bộc phát. Nếu bệnh nhân đang dùng liều colchicine dự phòng và đã dùng liều colchicine cao hơn để điều trị đợt bùng phát cấp tính trong vòng 2 tuần qua, thì cần phải sử dụng NSAID hoặc glucocorticoid thay thế để cố gắng ngăn chặn đợt bùng phát đó.
Bệnh lý thần kinh và hoặc bệnh lý cơ (có khả năng hồi phục) có thể xảy ra khi uống colchicin kéo dài. Tình trạng này có nhiều khả năng xảy ra ở những bệnh nhân suy thận và ở những bệnh nhân cũng đang dùng một số loại statin hoặc macrolide, nhưng hiếm khi xảy ra ở những bệnh nhân không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào trong số các yếu tố nguy cơ này. Cần phải giảm liều hoặc tránh dùng colchicine ở những bệnh nhân suy thận hoặc đang dùng thuốc ức chế CYP3A4.
Cũng có thể làm giảm tần suất bùng phát bằng cách dùng NSAID liều thấp hàng ngày nếu chức năng thận cho phép. Sử dụng glucocorticoid lâu dài không phải là liệu pháp dự phòng lý tưởng vì thuốc này có khả năng gây ra tác dụng bất lợi.
Hạ nồng độ urat huyết thanh
Colchicine, NSAID và glucocorticoid không làm chậm quá trình tiến triển tổn thương khớp do hạt tophi gây ra vì các loại thuốc này không làm giảm nồng độ urat huyết thanh hoặc không hòa tan các chất lắng đọng urat monosodium. Tổn thương khớp có thể được ngăn ngừa và nếu có, có thể được phục hồi bằng thuốc hạ urat. Các chất lắng đọng topha được tái hấp thu bằng cách hạ thấp urat huyết thanh hoặc hòa tan bằng liệu pháp thay thế uricase. Duy trì nồng độ urat huyết thanh dưới điểm bão hòa (mục tiêu thường là < 6 mg/dL [< 0,35 mmol/L]) cuối cùng sẽ làm giảm tần suất của các đợt bùng phát khớp cấp tính khi các chất lắng đọng được hòa tan. Việc giảm tần suất các cơn đau khớp cấp tính được là do
Ngăn chặn sản xuất urat bằng ức chế xanthine oxidase (XOI) (allopurinol or febuxostat)
Tăng bài tiết urat qua nước tiểu bằng thuốc uricosuric (probenecid or losartan)
Sử dụng cả hai loại thuốc cùng nhau trong bệnh gút cấp tính nặng hoặc ở những bệnh nhân không dung nạp với liều cao hơn của XOI
Tăng bài tiết urat bằng cách chuyển urat thành allantoin, dễ hòa tan và bài tiết hơn, với liệu pháp thay thế uricase ở những bệnh nhân như bệnh gút có hạt tophi hoặc không đáp ứng với liệu pháp hạ urat khác
Liệu pháp hạ urat được chỉ định cho những bệnh nhân bị
Hạt tophi
Bằng chứng về tổn thương khớp do bệnh gút trên các nghiên cứu hình ảnh
Các đợt bùng phát thường xuyên hoặc gây tàn tật (ví dụ: ≥ 2 đợt bùng phát mỗi năm) của bệnh viêm khớp do gút
Sỏi tiết niệu
Bệnh nhân có các đợt bùng phát không thường xuyên nhưng có nồng độ axit uric huyết thanh > 9 mg/dL (> 0,5 mmol/L) hoặc những bệnh nhân có bất kỳ đợt bùng phát nào gây ra khó khăn đặc biệt
Nhiều bệnh đi kèm (ví dụ: bệnh loét dạ dày tá tràng, bệnh thận mạn tính) là chống chỉ định tương đối với các loại thuốc được sử dụng để điều trị các đợt bùng phát cấp tính tái phát (NSAID hoặc glucocorticoid)
Tăng axit uric máu thường không được điều trị trong trường hợp không có đợt bùng phát bệnh gút hoặc sỏi thận axit uric.
Mục tiêu của liệu pháp hạ axit uric máu là làm giảm nồng độ urat huyết thanh. Nếu không có hạt tophi, mức mục tiêu hợp lý là < 6 mg/dL (< 0,35 mmol/L), thấp hơn mức bão hòa (> 6,8 mg/dL [0,4 mmol/L] ở nhiệt độ cơ thể và pH bình thường). Dữ liệu thuyết phục cho thấy tần suất bùng phát giảm khi nồng độ urat huyết thanh giảm xuống < 6 mg/dL với chiến lược điều trị theo mục tiêu này. Hai thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên đã xác định rằng số bệnh nhân có nồng độ urat huyết thanh < 6 mg/dL bị bùng phát bệnh gút ít hơn đáng kể so với những bệnh nhân có nồng độ urat huyết thanh cao hơn. Những bệnh nhân có ngưỡng urat huyết thanh mục tiêu (< 6 mg/dL) bị bùng phát bệnh gút ít hơn những bệnh nhân có ngưỡng urat huyết thanh này (4).
Nếu có thể sờ thấy hạt tophi hoặc nếu có khuyết tật rõ rệt do lắng đọng tophi, mục tiêu hợp lý là làm tan chúng nhanh hơn và điều này đòi hỏi mức mục tiêu thậm chí còn thấp hơn. Nồng độ urat huyết thanh càng thấp, tophi càng nhanh hết. Sau khi được cho là đã hòa tan hoàn toàn cặn lắng, urat huyết thanh có thể được phép tăng đến mức < 6 mg/dL.
Thuốc có hiệu quả trong việc hạ urat huyết thanh; hạn chế purin trong chế độ ăn ít hiệu quả hơn, nhưng nên tránh ăn nhiều thực phẩm có hàm lượng purin cao, rượu (đặc biệt là bia) và bia không cồn. Hạn chế carbohydrate (đặc biệt là tránh siro ngô có hàm lượng fructose cao) và giảm cân có thể làm giảm nồng độ urat trong huyết thanh, đặc biệt ở những bệnh nhân kháng insulin vì nồng độ insulin cao ức chế bài tiết urat. Nên khuyến khích dùng các chế phẩm sữa ít béo. Vì các cơn bộc phát cấp tính có xu hướng phát triển trong những tháng đầu điều trị hạ axit uric máu, liệu pháp như vậy nên được bắt đầu kết hợp với colchicine hoặc NSAID một hoặc hai lần một ngày.
Điều trị loại bỏ hạt tophi có thể mất nhiều tháng nhờ việc duy trì nồng độ urat huyết thanh ở mức thấp. Nồng độ urat trong huyết thanh cần phải được đo định kỳ, thường là hàng tháng khi xác định liều lượng thuốc cần thiết và sau đó ít nhất hàng năm để xác nhận hiệu quả của liệu pháp hoặc thường xuyên hơn nếu có thay đổi thuốc hoặc tăng cân. Không nên ngừng liệu pháp hạ urat nếu bệnh nhân bị cơn bộc phát.
Allopurinol, xanthine oxidase, chất ức chế tổng hợp urat, là liệu pháp hạ urat ban đầu thường được kê đơn và ưu tiên nhất. Các sỏi hoặc cặn axit uric có thể mất đi khi điều trị bằng allopurinol. Điều trị thường bắt đầu bằng 50 mg đến 100 mg đường uống, một lần mỗi ngày và có thể tăng liều từ từ lên đến tối đa là 800 mg đường uống, một lần mỗi ngày. Liều có thể được chia ra nếu liều duy nhất hàng ngày gây ra rối loạn đường tiêu hóa. Một số bác sĩ lâm sàng khuyên nên giảm liều bắt đầu ở những bệnh nhân suy thận (ví dụ: uống 50 mg một lần mỗi ngày nếu độ thanh thải creatinin < 60 mL/phút/1,73 m2) để có khả năng làm giảm tỷ lệ phản ứng quá mẫn toàn thân hiếm gặp nhưng nặng; tuy nhiên, dữ liệu xác nhận hiệu quả của phương pháp này còn hạn chế. Liều allopurinol duy trì nên được xác định dựa vào nồng độ urat huyết thanh mục tiêu. Liều dùng hàng ngày là 300 mg, nhưng liều này có hiệu quả trong việc giảm nồng độ axit uric huyết thanh xuống < 6 mg/dL (< 0,35 mmol/L) ở ít hơn 40% bệnh nhân bị bệnh gút. Sự hấp thu của allopurinol có thể giảm ở liều cao hơn 300 mg, vì vậy nên cân nhắc chia liều (ví dụ: dùng hai lần mỗi ngày).
Các tác dụng không mong muốn của allopurinol bao gồm rối loạn tiêu hóa nhẹ và phát ban, có thể là dấu hiệu báo hiệu cho hội chứng Stevens-Johnson, viêm gan đe dọa đến mạng sống, viêm mạch hoặc giảm bạch cầu. Tác dụng không mong muốn gặp nhiều hơn ở những bệnh nhân có suy thận. Những người mang HLA-B*5801 có nguy cơ mắc hội chứng quá mẫn allopurinol cao hơn (bao gồm các phản ứng bất lợi nặng ở da) và tỷ lệ hiện mắc HLA-B*5801 khác nhau tùy theo chủng tộc (5). Do đó, hướng dẫn của chuyên gia khuyến nghị xét nghiệm alen HLA B*5801 trước khi điều trị cho bệnh nhân gốc Đông Nam Á (ví dụ: người Hán, người Hàn Quốc, người Thái Lan) và bệnh nhân người Mỹ gốc Phi, và sử dụng thuốc thay thế nếu có dấu hiệu di truyền đó (6). Allopurinol bị chống chỉ định ở những bệnh nhân đang dùng azathioprine hoặc mercaptopurine vì thuốc có thể làm giảm quá trình chuyển hóa của các thuốc này và do đó làm tăng tác dụng ức chế miễn dịch và tiêu tế bào của các thuốc này. Nồng độ transaminase trong gan có thể tăng cao và nên được đo định kỳ.
Febuxostat đắt hơn (ở Hoa Kỳ) nhưng là thuốc ức chế xanthine oxidase tổng hợp urat mạnh hơn. Nó đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân không dung nạp allopurinol, những người có chống chỉ định với allopurinol, hoặc những người dùng allopurinol mà không giảm urat như mong đợi. Febuxostat dường như có tác dụng ngăn ngừa các đợt bùng phát cấp tính hiệu quả như allopurinol (7). Febuxostat bắt đầu ở mức liều 20–40 mg đường uống, một lần mỗi ngày và tăng lên 80 đến 120 mg đường uống, một lần mỗi ngày nếu urat không giảm thành < 6 mg/dL (< 0,35 mmol/L). Febuxostat (tương tự allopurinol) bị chống chỉ định ở bệnh nhân dùng azathioprin hoặc mercaptopurin vì nó có thể làm giảm chuyển hóa của các thuốc này. So với allopurinol, febuxostat làm tăng nguy cơ tử vong trong một nghiên cứu trên những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch đã biết (8), nhưng một số nghiên cứu bổ sung chưa xác nhận quan sát này (9). Men gan có thể bị tăng và nên được theo dõi định kỳ.
Pegloticase là một dạng pegylated của uricase tái tổ hợp. Uricase là một loại enzyme không có ở người, giúp chuyển đổi urat thành allantoin, chất dễ hòa tan hơn. Pegloticase đắt tiền và được sử dụng chủ yếu ở những bệnh nhân bị bệnh gút mà các phương pháp điều trị khác đã không thành công trong việc giảm nồng độ urat huyết thanh. Pegloticase cũng có thể được sử dụng ở những bệnh nhân có nhiều chất lắng đọng tophi mà không có khả năng bị hòa tan trong một khoảng thời gian hợp lý bằng các liệu pháp hạ urat khác. Thuốc được cho dùng theo đường tĩnh mạch 2 tuần một lần trong nhiều tháng (thường là ít nhất là từ 6 tháng đến 9 tháng) để loại bỏ hoàn toàn lượng urat dư thừa; thuốc thường làm giảm nồng độ urat trong huyết thanh xuống < 1 mg/dL (< 0,1 mmol/L). Pegloticase bị chống chỉ định ở những bệnh nhân bị thiếu G6PD vì nó có thể gây tan máu và chứng methemoglobin huyết. Truyền Pegloticase hiếm khi có thể gây ra các triệu chứng giống với phản vệ. Hiệu quả của chế phẩm hiện có bị hạn chế bởi tỷ lệ phát triển ở mức cao của kháng thể trung hòa thuốc. Nếu nồng độ urat không giảm xuống < 6 mg/dL (< 0,35 mmol/L) sau khi truyền pegloticase thì có khả năng có kháng thể kháng polyethylene glycol (kháng PEG) và nguy cơ xảy ra phản ứng dị ứng trong tương lai tăng cao; sau đó, cần ngừng truyền thuốc thường xuyên. Để tránh các loại thuốc hạ urat khác che lấp tác dụng không hiệu quả của pegloticase, không nên sử dụng các loại thuốc hạ urat khác cùng với pegloticase. Việc dùng đồng thời thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ: methotrexate) với pegloticase có thể ngăn ngừa sự phát triển của kháng thể trung hòa.
Liệu pháp tăng acid uric niệu có thể hiệu quả cho những bệnh nhân bài tiết axit uric không đủ (phần lớn bệnh nhân bị tăng axit uric máu), có chức năng thận bình thường và không bị sỏi thận. Probenecid là loại thuốc duy nhất có tác dụng tăng acid uric niệu có sẵn tại Hoa Kỳ. Probenecid có thể được sử dụng như đơn trị liệu nếu cả hai allopurinol và febuxostat bị chống chỉ định hoặc không dung nạp. Probenecid mất hiệu quả với giảm chức năng thận và thường không hữu ích với mức lọc cầu thận 50 mL/phút/1,73 m2. Thuốc này có hiệu quả khi được dùng thêm với thuốc ức chế xanthine oxidase, nhưng hiếm khi cần phải dùng. Benzbromarone là thuốc lợi tiểu mạnh hơn và có bán ở bên ngoài Hoa Kỳ.
Thuốc chống tăng huyết áp losartan và thuốc hạ triglyceride fenofibrate đều có tác dụng làm tăng axit uric niệu và có thể được sử dụng để giảm axit uric ở những bệnh nhân có lý do khác phải dùng những loại thuốc này. Liều salicylat thấp có thể làm giảm bài tiết axit uric và làm trầm trọng thêm tình trạng tăng axit uric máu, nhưng chỉ ở mức độ nhẹ và không nên tránh nếu có chỉ định khác như trong phòng ngừa thứ phát bệnh tim mạch.
Các phương pháp điều trị khác
Lượng dịch nạp vào cơ thể ≥ 3 L/ngày là mức mong muốn đối với tất cả các bệnh nhân, đặc biệt là những người bị sỏi hoặc sỏi urat mạn tính.
Kiềm hóa nước tiểu (với kali cytrat 20-40 mEq uống 2 lần/ngày hoặc acetazolamid 500 mg uống trước khi đi ngủ) đôi khi cũng có hiệu quả đối với bệnh nhân có sỏi axit uric dai dẳng mặc dù điều trị hạ axit uric máu và bổ sung nước đầy đủ. Tuy nhiên, kiềm hóa nước tiểu quá mức có thể gây lắng đọng các tinh thể canxi phosphat và oxalat. Tán sỏi ngoài cơ thể với sóng xung kích có thể cần thiết để phá vỡ sỏi thận. Tán sỏi ngoài cơ thể với sóng xung kích có thể cần thiết để phá vỡ sỏi thận.
Các hạt tophi lớn ở vùng da khỏe mạnh có thể được loại bỏ bằng phẫu thuật; những hạt tophi khác sẽ dần biến mất bằng liệu pháp hạ axit uric tích cực trong máu.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout [bản sửa lỗi đã xuất bản có trong Arthritis Rheumatol. Tháng 3 năm 2021;73(3):413. doi: 10.1002/art.41688.]. Arthritis Rheumatol. 2020;72(6):879-895. doi:10.1002/art.41247
2. Qaseem A, Harris RP, Forciea MA, et al. Management of Acute and Recurrent Gout: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(1):58-68. doi:10.7326/M16-0570
3. Schlesinger N, Pillinger MH, Simon LS, Lipsky PE. Interleukin-1β inhibitors for the management of acute gout flares: a systematic literature review. Arthritis Res Ther. 2023;25(1):128. Xuất bản ngày 25 tháng 7 năm 2023. doi:10.1186/s13075-023-03098-4
4. Stamp LK, Frampton C, Morillon MB, et al. Association between serum urate and flares in people with gout and evidence for surrogate status: a secondary analysis of two randomised controlled trials. Lancet Rheumatol 4: e53-e60, 2022. doi.org/10.1016/S2665-9913(21)00319-2
5. Jutkowitz E, Dubreuil M, Lu N, et al:.The cost-effectiveness of HLA-B*5801 screening to guide initial urate-lowering therapy for gout in the United States. Semin Arth Rheum 46:594-600, 2017. doi: 10.1016/j.semarthrit.2016.10.009
6. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout [published correction appears in Arthritis Care Res (Hoboken). Tháng 8 năm 2020;72(8):1187. doi: 10.1002/acr.24401.] [published correction appears in Arthritis Care Res (Hoboken). Tháng 3 năm 2021;73(3):458. doi: 10.1002/acr.24566.]. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(6):744-760. doi:10.1002/acr.24180. Erratum. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021;73(3):458. doi:10.1002/acr.24566
7. O'Dell JR, Brophy MT, Pillinger MH, et al. Comparative effectiveness of allopurinol and febuxostat in gout management. NEJM Evid 1(3):10.1056/evidoa2100028, 2022. doi: 10.1056/evidoa2100028.
8. White WR, Saag KG, Becker MA, et al. Cardiovascular safety of febuxostat or allopurinol in patients with gout. N Engl J Med. 378:1200-1210, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1710895
9. Mackenzie IS, Ford I, Nuki G, et al. Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 396(10264):1745-1757, 2020. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32234-0
Tiên lượng về bệnh Gút
Với chẩn đoán bệnh gút sớm, liệu pháp hạ urat suốt đời giúp hầu hết bệnh nhân kiểm soát được các triệu chứng và duy trì chức năng khớp. Đối với nhiều bệnh nhân bị bệnh tiên tiến, can thiệp làm giảm nồng độ urat huyết thanh có thể giúp tan các hạt tophi và cải thiện chức năng khớp. Bệnh gút thường nghiêm trọng hơn ở những bệnh nhân có triệu chứng khởi phát xuất hiện trước tuổi 30 và ở những người có nồng độ uric máu nền > 9 mg/dL (> 0,5 mmol/L). Tuy nhiên, tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa và bệnh tim mạch cao có liên quan đến tỷ lệ tử vong tăng ở những bệnh nhân mắc bệnh gút (1).
Một số bệnh nhân đáp ứng không đầy đủ với điều trị. Các lý do thông thường bao gồm hướng dẫn không đầy đủ cho bệnh nhân, không tuân thủ, nghiện rượu và chủ yếu là do bác sĩ không điều trị tăng axit uric máu.
Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh
1. Schlesinger N, Elsaid MI, Rustgi VK. The relationship between metabolic syndrome severity and the risk of mortality in gout patients: a population-based study. Clin Exp Rheumatol. 2022;40(3):631-633. doi:10.55563/clinexprheumatol/2rn9fv
Tăng axit uric máu không triệu chứng
Tăng uric máu không triệu chứng là tăng urat huyết thanh > 7 mg/dL (> 0,4 mmol/L) nhưng không có biểu hiện lâm sàng bệnh gút.
Nói chung, việc điều trị tăng axit uric máu không triệu chứng là không bắt buộc. Hầu hết bệnh nhân tăng axit uric máu không triệu chứng với nồng độ urat huyết thanh cao tới 10 mg/dL (0,6 mmol/L) không phát triển các đợt bùng phát bệnh gút trong hơn 10 năm. Tuy nhiên, những bệnh nhân bị bài tiết quá nhiều urat và sỏi thận do axit uric tái phát có thể được dùng allopurinol.
Dữ liệu quan sát cho thấy tăng axit uric máu có thể góp phần vào sự tiến triển của bệnh thận mạn tính, bệnh tim mạch và ở thanh thiếu niên, tăng huyết áp nguyên phát. Bằng chứng chất lượng cao không nhất quán chứng minh rằng làm giảm nồng độ urat trong huyết thanh làm giảm sự tiến triển của bệnh thận (1).
Tài liệu tham khảo
1. Sampson AL, Singer RF, Walters GD. Uric acid lowering therapies for preventing or delaying the progression of chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017;10(10):CD009460. Xuất bản ngày 30 tháng 10 năm 2017. doi:10.1002/14651858.CD009460.pub2
Những điểm chính
Mặc dù tăng lượng purin đưa vào cơ thể và tăng sản xuất có thể gây ra tăng axit uric máu, nhưng nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh gút là do giảm bài tiết urat thứ phát do bệnh thận hoặc sự biến đổi di truyền trong hiệu quả vận chuyển axit uric.
Nghi ngờ bệnh gút ở những bệnh nhân bị viêm khớp một khớp hoặc một vài khớp cấp tính đột ngột, không rõ nguyên nhân, đặc biệt nếu ngón chân cái hoặc bàn chân giữa bị ảnh hưởng hoặc có tiền sử các đợt viêm khớp cấp tính đột ngột, không rõ nguyên nhân tự thuyên giảm trong 7 đến 10 ngày.
Xác định chẩn đoán khi tìm thấy các tinh thể hình kim, các tinh thể urat lưỡng chiết phân cực mạnh ở trong dịch khớp; hoặc bằng chụp CT năng lượng kép hoặc hình ảnh siêu âm. Tài liệu về tăng axit uric máu không đủ để xác định chẩn đoán viêm khớp do gút.
Điều trị các đợt bùng phát bệnh gút cấp tính bằng colchicine đường uống, thuốc chống viêm không steroid (NSAID), glucocorticoid, phối hợp colchicine với NSAID hoặc glucocorticoid, hoặc thuốc ức chế interleukin-1 (IL-1).
Giảm nồng độ urat chữa khỏi bệnh gút và làm giảm nguy cơ bùng phát trong tương lai, thường bằng cách kê đơn allopurinol hoặc febuxostat đơn thuần hoặc phối hợp với thuốc tăng thải acid uric, với mục tiêu urat huyết thanh < 6 mg/dL
Thường không cần phải điều trị tình trạng tăng axit uric không triệu chứng.
