Viêm cầu thận tiến triển nhanh là hội chứng viêm thận cấp tính kèm theo hình lưỡi liềm cầu thận vi thể tiến triển thành suy thận trong vòng vài tuần đến vài tháng. Chẩn đoán dựa vào tiền sử, xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm huyết thanh học và sinh thiết thận. Điều trị bằng corticosteroid, có hoặc không có cyclophosphamide và đôi khi cần trao đổi huyết tương.
Viêm cầu thận tiến triển nhanh (RPGN), một loại hội chứng viêm thận, là một chẩn đoán bệnh lý đi kèm sự hình thành liềm cầu thận lan rộng (> 50% số cầu thận được lấy trong mẫu sinh thiết có hình liềm); nếu không được điều trị, RPGN sẽ tiến triển thành suy thận trong vài tuần đến vài tháng. Bệnh này tương đối hiếm gặp, với tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo nguyên nhân gây viêm cầu thận và thường gặp nhất ở bệnh màng đáy kháng cầu thận (hội chứng Goodpasture), các dạng viêm cầu thận liên quan đến kháng thể kháng bào tương bạch cầu trung tính (ANCA) và viêm cầu thận qua trung gian phức hợp miễn dịch (1). Trong một nghiên cứu về viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu, ví dụ: khoảng 12% số bệnh nhân tiến triển thành RPGN (2). Các loại và nguyên nhân được phân loại theo các dấu hiệu bằng cách sử dụng kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang và xét nghiệm huyết thanh (xem bảng Phân loại viêm cầu thận tiến triển nhanh dựa trên kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang).
Phân loại bệnh viêm cầu thận tiến triển nhanh dựa trên hiển vi miễn dịch huỳnh quang
Kiểu | Tỷ lệ phần trăm ước tính của các trường hợp RPGN* | Nguyên nhân |
|---|---|---|
Qua trung gian kháng thể kháng màng đáy cầu thận. | 20% | Viêm cầu thận do kháng thể kháng màng đáy cầu thận (không có xuất huyết phổi†) Hội chứng Goodpasture (có xuất huyết phổi) |
Miễn dịch | 50% | Nguyên nhân sau nhiễm trùng:
Bệnh thấp khớp hệ thống:
Các bệnh cầu thận khác:
|
Không lắng đọng phức hợp miễn dịch | 30% | Viêm mạch giới hạn ở thận (ví dụ: GN hình liềm vô căn) |
Kháng thể kháng chuỗi kép dương tính | Hiếm | Tương tự như đối với các loại kháng thể kháng trung gian GBM và miễn dịch |
* Dữ liệu từ Satoskar AA, Parikh SV, Nadasdy T. Epidemiology, pathogenesis, treatment and outcomes of infection-associated glomerulonephritis. Nat Rev Nephrol 2020;16(1):32-50. doi:10.1038/s41581-019-0178-8 | ||
† Khi phổi cũng bị thương tổn, viêm cầu thận do kháng thể kháng màng đáy cầu thận được gọi là hội chứng Goodpasture. | ||
GBM = màng đáy cầu thận; GN = viêm cầu thận; RPGN = viêm cầu thận tiến triển nhanh, IgA = globulin miễn dịch A. | ||
Bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận.
Bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận (GBM) là bệnh viêm cầu thận tự miễn và là nguyên nhân quan trọng gây ra RPGN. Bệnh có thể khởi phát khi tiếp xúc các tác nhân đường hô hấp (ví dụ, khói thuốc lá, nhiễm virus đường hô hấp trên) hoặc một số yếu tố kích thích khác tiếp xúc với collagen mao mạch phế nang kích thích sự hình thành kháng thể kháng collagen. Các kháng thể kháng collagen phản ứng chéo với màng đáy cầu thận, cố định bổ thể và kích hoạt đáp ứng viêm qua trung gian tế bào ở thận cũng như ở phổi.
Thuật ngữ hội chứng Goodpasture dùng để chỉ sự kết hợp của viêm cầu thận và xuất huyết phế nang với sự có mặt của kháng thể kháng màng đáy cầu thận. Viêm cầu thận không kèm xuất huyết phế nang với sự có mặt của kháng thể kháng màng đáy cầu thận gọi là viêm cầu thận có kháng thể kháng màng đáy cầu thận. Nhuộm miễn dịch huỳnh quang mô sinh thiết thận cho thấy sự lắng đọng IgG thành chuỗi dài.
RPGN do phức hợp miễn dịch.
RPGN phức hợp miễn dịch làm phức tạp nhiều bệnh thấp khớp truyền nhiễm và bệnh thấp khớp hệ thống và cũng xảy ra với các bệnh cầu thận nguyên phát khác.
Nhuộm miễn dịch huỳnh quang cho thấy các lắng đọng miễn dịch hạt không đặc hiệu. Tình trạng này chiếm đến 40% các trường hợp RPGN. Sinh bệnh học hiện chưa được biết rõ.
RPGN không lắng đọng phức hợp miễn dịch
RPGN không lắng đọng phức hợp miễn dịch được phân biệt bởi sự vắng mặt của phức hợp miễn dịch hoặc sự lắng đọng bổ thể trên nhuộm miễn dịch huỳnh quang. Bệnh chiếm phần lớn trong tất cả các trường hợp RPGN (3). Hầu như tất cả các bệnh nhân đều có kháng thể kháng bào tương của bạch cầu trung tính (ANCA) tăng cao, thường là antiproteinase 3-ANCA hoặc myeloperoxidase-ANCA, và viêm mạch hệ thống.
Bệnh dương tính với kháng thể kép
Bệnh dương tính với kháng thể kép xảy ra khi có sự hiện diện của kháng thể kháng màng đáy cầu thận và ANCA. Nó rất hiếm.
RPGN nguyên phát
Các ca bệnh nguyên phát hiếm gặp. Chúng bao gồm các bệnh nhân với một trong những dấu hiệu sau:
Các phức hợp miễn dịch nhưng không có nguyên nhân rõ ràng như nhiễm trùng, bệnh thấp khớp hệ thống hoặc bệnh cầu thận
Đặc điểm miễn dịch Pauci nhưng không có kháng thể ANCA
Tài liệu tham khảo chung
1. Sethi S, De Vriese AS, Fervenza FC. Acute glomerulonephritis. Lancet 2022;399(10335):1646-1663. doi:10.1016/S0140-6736(22)00461-5
2. Karakaya D, Güngör T, Çakıcı EK, et al. Predictors of rapidly progressive glomerulonephritis in acute poststreptococcal glomerulonephritis. Pediatr Nephrol 2023;38(9):3027-3033. doi:10.1007/s00467-023-05935-9
3. Syed R, Rehman A, Valecha G, El-Sayegh S. Pauci-Immune Crescentic Glomerulonephritis: An ANCA-Associated Vasculitis. Biomed Res Int 2015;2015:402826. doi:10.1155/2015/402826
Triệu chứng và dấu hiệu của RPGN
Các triệu chứng thường âm thầm gồm yếu mệt, mệt mỏi, sốt, buồn nôn, nôn ói, chán ăn, đau khớp và đau bụng. Một số bệnh nhân xuất hiện triệu chứng tương tự như viêm cầu thận sau nhiễm trùng với đái máu khởi phát đột ngột. Khoảng một nửa số bệnh nhân bị phù nề và có tiền sử mắc bệnh giống cúm cấp tính trong vòng 4 tuần sau khi phát hiện suy thận, thường kèm theo chứng thiểu niệu nặng. Có thể có hội chứng thận hư. Tăng huyết áp không phổ biến và hiếm khi nặng. Bệnh nhân mắc bệnh kháng thể kháng GBM có thể bị xuất huyết phổi, tình trạng này có thể biểu hiện bằng ho ra máu hoặc chỉ có thể phát hiện được bằng các dấu hiệu gợi ý thâm nhiễm phế nang lan tỏa trên hình ảnh phổi (hội chứng phổi-thận hoặc hội chứng xuất huyết phế nang lan tỏa).
Chẩn đoán RPGN
Suy thận tiến triển trong nhiều tuần đến nhiều tháng
Biểu hiện cặn nước tiểu trong viêm thận
Xét nghiệm huyết thanh học
Nồng độ bổ thể trong huyết thanh
Sinh thiết thận
Chẩn đoán được nghĩ đến ở bệnh nhân tổn thương thận cấp có đái máu và hồng cầu biến dạng hoặc trụ niệu. Xét nghiệm bao gồm creatinin huyết thanh, xét nghiệm nước tiểu, công thức máu, xét nghiệm huyết thanh học và sinh thiết thận. Chẩn đoán thường dựa vào xét nghiệm huyết thanh học và sinh thiết thận.
Creatinine huyết thanh thường luôn tăng.
Xét nghiệm nước tiểu cho thấy đái máu luôn có và trụ hồng cầu thường có mặt. Cặn niệu (ví dụ, cặn niệu có nhiều thành phần, bao gồm bạch cầu, hồng cầu biến dạng và trụ bạch cầu, trụ hồng cầu, trụ hạt, trụ sáp và trụ rộng).
Trên công thức máu, thường có thiếu máu và tăng bạch cầu.
Xét nghiệm huyết thanh học nên bao gồm các xét nghiệm kháng thể kháng màng đáy cầu thận (bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận); kháng thể kháng streptolysin O, kháng thể kháng DNA hoặc cryoglobulins (RPGN do phức hợp miễn dịch) và hiệu giá ANCA (RPGN không có lắng đọng phức hợp miễn dịch).
Định lượng bổ thể (C3 và C4 trong huyết thanh) có thể hữu ích trong trường hợp nghi ngờ RPGN phức hợp miễn dịch vì tình trạng hạ bổ thể trong máu là phổ biến.
Sinh thiết thận sớm là điều cần thiết. Triệu chứng phổ biến đối với tất cả các loại RPGN là tăng sinh tế bào biểu mô cầu thận, đôi khi xen kẽ với nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, tạo nên một khối tế bào hình liềm (crescents) và lấp đầy khoang Bowman ở > 50% số cầu thận. Các búi mao mạch cầu thận thường nghèo tế bào và bị phá hủy. Hoại tử trong búi mao mạch hoặc tổn thương hình liềm có thể xuất hiện và có thể là dấu hiệu nổi bật nhất. Ở những bệnh nhân này, cần tìm kiếm bằng chứng viêm mạch trên mô bệnh học.
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Các dấu hiệu trên kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang thay đổi ở từng typ:
Trong bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận, sự lắng đọng thành dải hoặc ruy băng của IgG dọc theo màng đáy cầu thận là dấu hiệu nổi bật nhất và thường đi kèm với lắng đọng hạt C3 thành dải.
Trong RPGN do lắng đọng phức hợp miễn dịch, hiển vi miễn dịch huỳnh quang cho thấy các lắng đọng IgG và C3 bất thường ở gian mạch.
Trong RPGN không lắng đọng phức hợp miễn dịch, không phát hiện được các lắng đọng miễn dịch. Tuy nhiên, fibrin xuất hiện trong các tổn thương hình liềm ở bất kỳ dạng miễn dịch huỳnh quang nào.
Trong RPGN dương tính với kháng thể kép, có hiện tượng nhuộm tuyến tính trên GBM.
Với RPGN nguyên phát một số bệnh nhân có các phức hợp miễn dịch và số bệnh nhân còn lại không có lắng đọng phức hợp miễn dịch.
Điều trị RPGN
Corticosteroid
Cyclophosphamide
Rituximab
Trao đổi huyết tương
Điều trị thay đổi theo loại bệnh, dù vậy chưa có phương pháp điều trị nào được nghiên cứu đầy đủ. Điều trị nên được tiến hành sớm, lý tưởng khi creatinine huyết thanh < 5 mg/dL (442 micromol/L) và trước khi sinh thiết thận biểu hiện tổn thương hình liềm ở tất cả các cầu thận hoặc hình thành hình liềm cũng như xơ hóa khoảng kẽ và teo ống thận. Ngay cả những bệnh nhân bị tổn thương thận và có nồng độ creatinine cao hơn cũng nên được điều trị tích cực nếu họ không cần liệu pháp thay thế thận ngay lập tức. Điều trị trở nên kém hiệu quả khi các dấu hiệu này trở nên nặng hơn và có thể gây hại ở một số bệnh nhân (ví dụ người cao tuổi, bệnh nhân bị nhiễm trùng).
Corticosteroid và cyclophosphamide hoặc rituximab thường được cho dùng. Đối với bệnh phức hợp miễn dịch và bệnh nghèo miễn dịch, corticosteroid (methylprednisolone 1 g đường tĩnh mạch một lần mỗi ngày trong 30 phút trong 3 ngày đến 5 ngày, sau đó dùng prednisone 1 mg/kg uống một lần mỗi ngày) có thể làm giảm nồng độ creatinine huyết thanh hoặc trì hoãn thẩm phân trong > 3 năm ở 50% số bệnh nhân (1, 2).
Cyclophosphamide thường được dùng và có thể đặc biệt có lợi cho bệnh nhân dương tính với kháng thể kháng bào tương của bạch cầu trung tính (ANCA); Phác đồ liều cao đường tĩnh mạch hàng tháng có thể gây ra ít tác dụng phụ hơn (ví dụ: giảm bạch cầu, nhiễm trùng) so với điều trị bằng đường uống do giảm liều tích lũy. Prednisone và cyclophosphamide thường được bắt đầu đồng thời với trao đổi huyết tương đối với bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận và tiếp tục hạn chế tối đa sự hình thành kháng thể mới. Các bệnh nhân thể nguyên phát thường được điều trị bằng corticosteroid và cyclophosphamide, nhưng dữ liệu về hiệu quả còn ít.
Rituximab có thể được dùng ở mức liều 375 mg/m2 đường tĩnh mạch mỗi tuần trong 4 tuần như được sử dụng trong thử nghiệm RAVE (tên chính thức: Rituximab in ANCA-Associated Vasculitis; [2]). Một chế độ điều trị thay thế là liều ban đầu là 1g và tiếp theo là liều 1 g sau đó 2 tuần.
Trao đổi huyết tương (trong 14 ngày) được khuyến nghị cho bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận. Trao đổi huyết tương cũng có thể được xem xét đối với RPGN phức hợp miễn dịch và nghèo miễn dịch liên quan đến ANCA có xuất huyết phổi hoặc bệnh thận nặng khi có biểu hiện (creatinine huyết thanh > 5 mg/dL đến 7 mg/dL [442 micromol/L đến 618,8 micromol/L] hoặc phụ thuộc lọc máu), nhưng việc sử dụng phương án vẫn còn gây tranh cãi. Trao đổi huyết tương được cho là nhanh chóng loại bỏ kháng thể tự do, phức hợp miễn dịch nguyên vẹn và các chất trung gian gây viêm (ví dụ: fibrinogen, bổ thể). Trong khi một số bằng chứng cho thấy rằng trao đổi huyết tương cải thiện kết quả điều trị thận trong ngắn hạn, một thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên sau đó không cho thấy rằng phương án này làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc giảm bệnh thận giai đoạn cuối (3).
Liệu pháp ức chế miễn dịch tích cực cũng có thể có lợi cho những bệnh nhân có nồng độ creatinine cao hơn, ví dụ: liệu pháp huyết tương phối hợp với prednisone và cyclophosphamide có lợi cho những bệnh nhân bị tổn thương thận không cần liệu pháp thay thế thận ngay lập tức, ngay cả khi nồng độ creatinine tăng cao trên 5 đến 7 mg/dL (442 đến 618,8 micromol/L [4]).
Ghép thận có hiệu quả đối với tất cả các typ, nhưng bệnh có thể tái phát ở mô thận ghép; nguy cơ giảm dần theo thời gian. Bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận, hiệu giá kháng thể kháng màng đáy cầu thận có thể không được phát hiện trong ít nhất 12 tháng trước ghép thận. Đối với những bệnh nhân RPGN không do phức hơp miễn dịch, bệnh có thể không hoạt động trong ít nhất 6 tháng trước khi ghép; các hiệu giá ANCA có thể không cần phải ức chế.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Ponticelli C, Altieri P, et al: A randomized study comparing methylprednisolone plus chlorambucil versus methylprednisolone plus cyclophosphamide in idiopathic membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol 9(3):444, 1998 doi: 10.1681/ASN.V93444
2. Jones RB, Cohen Tervaert JW, Hauser T: Rituximab versus cyclophosphamide in ANCA-associated renal vasculitis. N Engl J Med 363:211-220, 2010. doi: 10.1056/NEJMoa0909169
3. Walsh M, Merkel PA, Peh C-A, et al: Plasma exchange and glucocorticoids in severe ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 382(7):621-631, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1803537
4. Levy JB, Turner AN, Rees AJ, et al: Long-term outcome of anti-glomerular basement membrane antibody disease treated with plasma exchange and immunosuppression. Ann Intern Med 134(11):1033-1042, 2001. doi: 10.7326/0003-4819-134-11-200106050-00009
Tiên lượng về RPGN
Sự thuyên giảm tự nhiên rất hiếm và có tới 90% bệnh nhân không được điều trị sẽ tiến triển thành suy thận (1). Tiên lượng cải thiện nếu được điều trị sớm.
Các yếu tố tiên lượng thuận lợi bao gồm RPGN do những nguyên nhân sau đây:
Bệnh kháng GBM nếu được điều trị sớm, đặc biệt khi được điều trị trước khi thiểu niệu xảy ra và khi nồng độ creatinine < 7 mg/dL (618,8 micromol/L)
Các yếu tố tiên lượng không thuận lợi bao gồm:
Tuổi > 60 tuổi
Suy thận thiểu niệu
Nồng độ creatinine huyết thanh tăng cao
Tổn thương hình liềm tròn ở > 75% số cầu thận
RPGN không lắng đọng phức hợp miễn dịch
Có tới một nửa số bệnh nhân mắc RPGN nghèo miễn dịch đáp ứng với điều trị; trong số những bệnh nhân đáp ứng với điều trị, < 10% số bệnh nhân cần chạy thận nhân tạo và khoảng 15% số bệnh nhân tử vong vì bệnh trong vòng 5 năm; ngược lại, trong số những bệnh nhân không đáp ứng, hơn 50% số bệnh nhân cần chạy thận nhân tạo và khoảng 40% số bệnh nhân tử vong trong vòng 5 năm (2).
Các bệnh nhân có bệnh kháng thể đôi dường như có tiên lượng thận tốt hơn bệnh nhân chỉ có kháng thể kháng màng đáy cầu thận và tiên lượng xấu hơn bệnh nhân với loại nghèo miễn dịch.
Bệnh nhân phục hồi chức năng thận bình thường sau RPGN biểu hiện những thay đổi mô học còn sót lại chủ yếu ở cầu thận, bao gồm chủ yếu là tăng sinh tế bào, ít hoặc không có xơ cứng trong búi cầu thận hoặc các tế bào biểu mô và xơ hóa tối thiểu ở mô kẽ.
Tử vong thường do các nguyên nhân gây nhiễm trùng hoặc tim mạch cho thấy rằng nguy cơ tử vong do ure máu cao được ngăn ngừa bằng lọc máu.
Tài liệu tham khảo về tiên lượng
1. Zäuner I, Bach D, Braun N, et al. Predictive value of initial histology and effect of plasmapheresis on long-term prognosis of rapidly progressive glomerulonephritis. Am J Kidney Dis 2002;39(1):28-35. doi:10.1053/ajkd.2002.29874
2. Lee T, Gasim A, Derebail VK, et al. Predictors of treatment outcomes in ANCA-associated vasculitis with severe kidney failure. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9(5):905-913. doi:10.2215/CJN.08290813
Những điểm chính
Cân nhắc đến viêm cầu thận tiến triển nhanh nếu bệnh nhân bị tổn thương thận cấp tính với tình trạng đi tiểu ra máu và hồng cầu (RBC) biến dạng hoặc trụ RBC, đặc biệt là khi có các triệu chứng toàn thân bán cấp hoặc không đặc hiệu (ví dụ: mệt mỏi, sốt, chán ăn, đau khớp, đau bụng).
Đánh giá bằng xét nghiệm huyết thanh học và sinh thiết thận sớm.
Bắt đầu điều trị sớm, bằng corticosteroid, cyclophosphamide, và trong một số trường hợp dùng phương pháp trao đổi huyết tương.
Xem xét ghép thận sau khi bệnh được kiểm soát.
