Xuất huyết phế nang lan tỏa

Xuất huyết phế nang lan tỏa là kết quả của tổn thương lan rộng ở các mạch máu nhỏ của phổi, do màng đáy của mao mạch phế nang bị vỡ, dẫn đến máu ứ đọng trong phế nang. Nếu có đủ tế bào phế nang bị ảnh hưởng, sự trao đổi khí sẽ bị gián đoạn. Sinh lý bệnh cụ thể và các biểu hiện khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân.

3 dạng bệnh lý chính của xuất huyết phế nang lan tỏa là: viêm mao mạch phổi, xuất huyết phổi không do viêm mạch và tổn thương phế nang lan tỏa. Tuy nhiên, các kiểu bệnh này có thể chồng chéo (tức là, một bệnh lý nền duy nhất có thể biểu hiện các đặc điểm của nhiều hơn một trong các mô học này) (1).

Viêm mao mạch phổi đặc trưng bởi tình trạng thâm nhiễm bạch cầu trung tính và phá hủy các thành mao mạch phế nang. Tình trạng này thường xảy ra nhất ở các bệnh thấp khớp hệ thống như viêm mạch liên quan đến ANCA và lupus ban đỏ hệ thống. Xuất huyết phổi không do viêm mạch là tình trạng chảy máu trong phế nang mà không có tình trạng viêm hoặc viêm mao mạch đáng kể, thường liên quan đến các bệnh lý đông máu, sử dụng thuốc chống đông máu hoặc các nguyên nhân gây tăng áp lực tim bên trái (ví dụ: hẹp van hai lá). Tổn thương phế nang lan tỏa là kiểu bệnh lý xảy ra trong hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) và có thể liên quan đến xuất huyết phế nang, trong đó xuất huyết xảy ra trong bối cảnh tổn thương biểu mô và nội mô phế nang lan rộng mà không có viêm mao mạch hoặc viêm mạch.

Nhiều bệnh lý có thể gây xuất huyết phế nang; bao gồm:

• Bệnh lý tự miễn (ví dụ: viêm mạch hệ thống, bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận (kháng thể kháng GBM), hội chứng kháng phospholipid)

• Rối loạn tim mạch (ví dụ, hẹp van hai lá)

• Rối loạn đông máu do bệnh lý hoặc thuốc chống đông máu

• Do thuốc (ví dụ: propylthiouracil, amiodarone, methotrexate, nitrofurantoin, montelukast, infliximab, cocaine dạng crack, hay còn gọi là ma túy đá)

• Ghép tế bào gốc tạo máu hoặc ghép tạng

• Xuất huyết phế nang vô căn

• Viêm mao mạch do lắng đọng miễn dịch tối thiểu tách biệt

• Các bệnh nhiễm trùng ở phổi (ví dụ: nhiễm hantavirus, các bệnh nhiễm trùng khác do vi rút)

• Phơi nhiễm chất độc (ví dụ: trimellitic anhydride, isocyanate, một số loại thuốc trừ sâu, thuốc lá điện tử)

Khoảng 50% số bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn của hội chứng suy hô hấp cấp tính cũng có tổn thương phế nang lan tỏa khi kiểm tra mô bệnh học (1).

Các triệu chứng và dấu hiệu của xuất huyết phế nang lan tỏa nhẹ là khó thở, ho và sốt. Ho ra máu là tình trạng phổ biến nhưng có thể không xảy ra ở một phần ba số bệnh nhân (1). Một số bệnh nhân có thể bị thiếu máu khi đi khám, nhưng tình trạng chảy máu kéo dài sẽ dẫn đến tình trạng giảm thêm hematocrit. Nhiều bệnh nhân biểu hiện suy hô hấp cấp tính, đôi khi dẫn đến tử vong.

Các dấu hiệu khi khám thực thể có thể bao gồm thở nhanh, giảm oxy máu và tiếng ran nổ khi nghe phổi.

Các biểu hiện khác phụ thuộc vào bệnh nền (ví dụ: tiếng thổi tâm trương ở những bệnh nhân bị hẹp van hai lá, ban xuất huyết ở những bệnh nhân bị viêm mạch liên quan đến ANCA).

• Chẩn đoán hình ảnh lồng ngực

• Rửa phế quản phế nang

• Xét nghiệm huyết thanh và các xét nghiệm khác để chẩn đoán bệnh nền

• Đôi khi sinh thiết phổi

Chẩn đoán được đưa ra dựa trên các dấu hiệu lâm sàng là khó thở, ho và ho ra máu kèm theo hình ảnh chụp ngực (ví dụ: phim chụp X-quang, chụp CT) cho thấy có thâm nhiễm phế nang dạng các mảng mờ không đồng nhất hoặc lan tỏa, ở hai bên và nghi ngờ có xuất huyết phế nang lan tỏa. Những dấu hiệu điển hình trên hình ảnh chụp CT ngực bao gồm các hình ảnh kính mờ lan tỏa, hai bên, có xu hướng nằm ở trung tâm nhiều hơn là ngoại vi, thường không ảnh hưởng đến vùng dưới màng phổi.

Nội soi phế quản kèm rửa phế nang (BAL) được khuyến nghị mạnh mẽ để hỗ trợ chẩn đoán, đặc biệt là khi các biểu hiện không điển hình hoặc chưa loại trừ được nguồn xuất huyết ở đường thở. Các mẫu bệnh phẩm cho thấy máu có nhiều hồng cầu, thực bào và đại thực bào chứa hemosiderin; dịch rửa thường ngày càng trở nên có nhiều máu sau khi lấy mẫu theo tuần tự.

Xuất huyết phế nang

Hình ảnh

Phim chụp X-quang ngực này cho thấy các đám mờ phế nang hai bên ở một bệnh nhân bị xuất huyết phế nang.

Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Cohen A, Glassock R. Trong Atlas of Diseases of the Kidney: Glomerulonephritis and Vasculitis. Biên tập bởi R Schrier (biên tập loạt bài), RJ Glassock và AH Cohen. Philadelphia, Current Medicine, 1999.

Xuất huyết phế nang lan tỏa

Hình ảnh

Hình ảnh CT độ phân giải cao của phụ nữ 28 tuổi mắc hội chứng kháng phospholipid với xuất huyết phế nang lan tỏa tái phát. Hình ảnh cho thấy hình ảnh kính mờ ở phế nang hai bên và loang lổ kèm theo không tổn thương dưới màng phổi. Rửa phế quản phế nang xác nhận có xuất huyết phế nang.

Hình ảnh do bác sĩ Joyce Lee cung cấp.

• Thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ: glucocorticoid, rituximab, cyclophosphamide, avacopan)

• Đôi khi trao đổi huyết tương (ví dụ: để điều trị bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận [kháng thể kháng GBM])

• Các biện pháp hỗ trợ (ví dụ: liệu pháp oxy bổ sung, thở máy)

Điều trị liên quan đến việc điều chỉnh nguyên nhân. Khuyến nghị điều trị dựa trên loại và mức độ nặng của bệnh (1).

Thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng cho nhiều bệnh nhân bị xuất huyết phế nang lan tỏa, đặc biệt là khi do viêm mao mạch phổi (ví dụ: viêm mạch liên quan đến ANCA). Glucocorticoid liều cao thường được sử dụng phổ biến nhất, thường phối hợp với liệu pháp bổ trợ dành riêng cho từng bệnh. Ví dụ: cyclophosphamide hoặc rituximab có thể được thêm vào glucocorticoid để điều trị xuất huyết phế nang lan tỏa do viêm mạch liên quan đến ANCA hoặc bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Rituximab cũng có thể được sử dụng để điều trị xuất huyết phế nang do bệnh kháng thể kháng GBM và hội chứng kháng phospholipid. Đối với những bệnh nhân bị viêm mạch liên quan đến ANCA, việc bổ sung avacopan, một loại thuốc đối kháng thụ thể bổ thể C5a, cũng có thể được cân nhắc sử dụng để giúp làm giảm mức độ phơi nhiễm với glucocorticoid.

Trao đổi huyết tương cũng được sử dụng để điều trị bệnh kháng thể kháng GBM.

Một số nghiên cứu đã báo cáo việc sử dụng thành công yếu tố VII của con người tái tổ hợp được kích hoạt trong điều trị xuất huyết phế nang nặng không có đáp ứng (2), nhưng liệu pháp này vẫn còn gây tranh cãi vì có thể gây ra các biến chứng do huyết khối.

Các biện pháp điều trị hỗ trợ bao gồm bổ sung oxy, thuốc giãn phế quản, đảo ngược tình trạng bệnh đông máu và đặt nội khí quản với các chiến lược bảo vệ như đối với hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) và thở máy.

Tiên lượng của xuất huyết phế nang lan tỏa phụ thuộc vào nguyên nhân là bệnh nền và mức độ nặng của thương tổn cơ quan. Nguyên nhân gây xuất huyết phế nang lan tỏa qua trung gian miễn dịch thường liên quan đến tiên lượng lâu dài tốt hơn (1). Ví dụ: một nghiên cứu quan sát hồi cứu trong khoảng thời gian 12 năm đã phát hiện ra rằng, trong khi tỷ lệ tử vong chung do xuất huyết phế nang lan tỏa cao (37,5%), những bệnh nhân có nguyên nhân qua trung gian miễn dịch có tỷ lệ tử vong thấp hơn so với những bệnh nhân có nguyên nhân không do miễn dịch (15,1% so với 50,9%) (1).

Xuất huyết phế nang tái phát có thể gây ra bệnh nhiễm sắc tố sắt ở phổi và xơ phổi, cả hai bệnh lý này đều phát sinh khi ferritin ngưng kết trong phế nang và gây ra các tác dụng độc hại. Bệnh khí phế thũng có thể xảy ra ở một số bệnh nhân bị xuất huyết phế nang lan tỏa tái phát do viêm đa mạch vi thể hoặc bệnh lý u hạt kèm viêm đa mạch.