Tổng quan về chảy máu đường tiêu hóa

Lịch sử

Tiền sử của bệnh hiện tại nên cố gắng xác định số lượng và tần suất đi ngoài ra máu. Tuy nhiên, số lượng có thể rất khó đánh giá vì ngay cả lượng nhỏ máu (5-10mL) cũng có thể làm đỏ nước trong bồn cầu và khi bệnh nhân lo lắng thì dù lượng chất nôn là trung bình họ cũng đánh giá là rất nhiều. Tuy nhiên, hầu hết đều có thể phân biệt giữa việc chảy máu thành dòng, vài thìa cà phê hay vài cục máu đông.

Bệnh nhân bị nôn máu, nên hỏi họ xem có phải đi ngoài ra máu khi nôn ban đầu hay chỉ sau một (hoặc một số) cơn nôn ban đầu không có máu. Ngoài ra, bác sĩ lâm sàng nên đặt những câu hỏi cụ thể để phân biệt giữa nôn ra máu và ho ra máu vì bệnh nhân có thể nhầm lẫn giữa 2 triệu chứng này.

Bệnh nhân bị chảy máu trực tràng nên được hỏi xem liệu có đi ngoài ra máu tươi, xác định xem có lẫn phân với mủ, hoặc chất nhầy không; hay chỉ có máu ở lớp ngoài phân hoặc ở giấy vệ sinh. Những người bị tiêu chảy phân máu nên được hỏi về tiền sử du lịch hoặc tiếp xúc với các mầm bệnh gây bệnh đường ruột.

Tiền sử hoặc đánh giá các hệ thống cũng nên bao gồm cảm giác khó chịu ở bụng, sụt cân, dễ chảy máu hoặc bầm tím, kết quả nội soi đại tràng hoặc nội soi trước đó và các triệu chứng thiếu máu (ví dụ: yếu, dễ mệt mỏi, chóng mặt).

Bệnh sử trước đây nên bao gồm tình trạng chảy máu đường tiêu hóa trước đó (đã được chẩn đoán hoặc chưa được chẩn đoán); bệnh viêm ruột đã biết, tạng chảy máu và bệnh gan; và việc sử dụng bất kỳ loại thuốc hoặc chất kích thích nào có thể làm tăng khả năng chảy máu hoặc bệnh gan mạn tính (ví dụ: rượu).

Khám thực thể

Khám tổng quát tập trung vào các sinh hiệu và các chỉ số khác của sốc hoặc giảm thể tích tuần hoàn (ví dụ: nhịp tim nhanh, thở nhanh, xanh xao, toát mồ hôi, thiểu niệu, lú lẫn) và thiếu máu (ví dụ: xanh xao, toát mồ hôi). Bệnh nhân có mức độ chảy máu nhẹ hơn có thể chỉ có nhịp nhanh (nhịp tim > 100) hoặc không có dấu hiệu gì.

Hạ huyết áp tư thế đứng (giảm > 20 mm Hg huyết áp tâm thu hoặc 10 mm Hg huyết áp tâm trương) kèm theo nhịp tim tăng thường phát sinh sau khi mất máu cấp tính > 2 đơn vị máu. Tuy nhiên, các phép đo theo tư thế là không khôn ngoan ở những bệnh nhân bị chảy máu nặng vì có thể gây ngất và thường thiếu độ nhạy và độ đặc hiệu khi đo thể tích nội mạch, đặc biệt ở người cao tuổi.

Dấu hiệu bệnh bên ngoài của rối loạn chảy máu (ví dụ: đốm xuất huyết, đốm đỏ) được tìm kiếm, cũng như các dấu hiệu của bệnh gan mạn tính (ví dụ, u mạch hình mạng nhện, cổ chướng, ban đỏ lòng bàn tay) và tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ví dụ, lách to, giãn tĩnh mạch thành bụng).

Cần khám trực tràng bằng ngón tay kiểm tra màu sắc phân, khối u và các vết rò. Thực hiện nội soi hậu môn để chẩn đoán bệnh trĩ. Việc xét nghiệm hóa học mẫu bệnh phẩm phân để tìm máu ẩn sẽ hoàn tất quá trình khám nếu không có máu đại thể.

Các dấu hiệu cảnh báo

Một số dấu hiệu cho thấy tình trạng giảm thể tích máu đáng kể hoặc sốc mất máu:

• Ngất

• Huyết áp thấp

• Pallor – Da nhợt

• Ra mồ hôi

• Nhịp tim nhanh

• Thiểu niệu

Điểm ABC sử dụng tuổi tác; nồng độ urê, albumin và creatinine; có thay đổi tình trạng tâm thần, xơ gan, ung thư lan tỏa; và điểm số của Hiệp hội các bác sĩ gây mê Hoa Kỳ để dự đoán tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở cả chảy máu đường tiêu hóa trên và đường tiêu hóa dưới (1).

Giải thích các dấu hiệu

Tiền sử và khám thực thể cho thấy nguyên nhân chảy máu ở nhiều bệnh nhân, nhưng nhìn chung vẫn cần phải kiểm tra để xác nhận.

Cảm giác khó chịu ở thượng vị giảm nhờ thức ăn hoặc thuốc giảm tiết acid gợi ý bệnh loét dạ dày. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân bị loét chảy máu không có tiền sử đau trước đó.

Sút cân và chán ăn, có hoặc không có thay đổi ở phân, gợi ý ung thư đường tiêu hoá.

Tiền sử xơ gan hoặc viêm gan mạn tính gợi ý giãn tĩnh mạch thực quản. Khó nuốt gợi ý ung thư thực quản hoặc chít hẹp thực quản. Nôn và buồn nôn trước khi xuất hiện chảy máu gợi ý tình trạng rách thực quản Mallory-Weiss, mặc dù không phải tất cả bệnh nhân bị rách thực quản Mallory-Weiss đều có tiền sử này.

Tiền sử chảy máu (ví dụ xuất huyết, bầm máu, tiểu máu) có thể cho thấy tạng chảy máu (ví dụ, bệnh hemophilia, suy gan).

Tiêu chảy phân có máu, sốt và đau bụng gợi ý viêm đại tràng thiếu máu cục bộ, viêm đại tràng (ví dụ, viêm đại tràng thể loét, Bệnh Crohn), hoặc viêm đại tràng do nhiễm trùng (ví dụ:, Shigella, Salmonella, Campylobacter, bệnh amip).

Đại tiện phân có máu gợi ý bệnh túi thừa hoặc là dị sản mạch máu. Máu tươi chỉ trên giấy vệ sinh hoặc bề mặt của phân gợi ý trĩ nội hoặc là nứt kẽ hậu môn, trong khi máu lẫn trong phân cho thấy nguồn chảy máu ở đầu gần hơn. Máu ẩn trong phân có thể là dấu hiệu đầu tiên của ung thư đại tràng hoặc một polyp, đặc biệt là ở bệnh nhân > 45 tuổi.

Máu ở mũi hoặc có máu chảy xuống vùng hầu họng gợi ý nguồn gốc ở mũi họng.

U mạch máu hình sao, gan lách to, hoặc cổ trướng phù hợp với bệnh gan mạn tính và do đó có thể bị giãn tĩnh mạch thực quản. Các dị dạng động-tĩnh mạch, đặc biệt là lớp các màng nhầy, gợi ý hội chứng giãn mao mạch xuất huyết di truyền (Hội chứng Rendu-Osler-Weber). Giãn mao mạch giường móng và đường tiêu hoá gợi ý xơ cứng bì hệ thống hoặc là bệnh mô liên kết hỗn hợp.

Xét nghiệm

Một số kiểm tra được thực hiện để giúp xác nhận chẩn đoán nghi ngờ:

• Công thức máu (CBC), hồ sơ đông máu và một số xét nghiệm khác.

• Ống sông mũi-dạ dày (NGT) cho tất cả các trường hợp trừ người có chảy máu ít ở trực tràng

• Nội soi đường tiêu hóa trên đối với trường hợp nghi ngờ chảy máu đường tiêu hoá trên

• Nội soi đại trực tràng cho chảy máu đường tiêu hóa dưới (trừ trường hợp rõ ràng do trĩ gây ra)

• Đôi khi chụp động mạch đối với chảy máu đường tiêu hóa trên và chảy máu đường tiêu hóa dưới

Công thức máu cần được thực hiện ở những bệnh nhân bị mất máu nhiều hoặc máu ẩn. Bệnh nhân bị chảy máu đáng kể hơn cũng cần xét nghiệm đông máu (ví dụ: số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin [PT], thời gian thromboplastin một phần [PTT]) và xét nghiệm gan (ví dụ: bilirubin, phosphatase kiềm, albumin, aspartate aminotransferase [AST], alanine aminotransferase [ALT]). Xét nghiệm nhóm máu và máu chéo nếu máu đang tiếp tục chảy. Hemoglobin và Hematocrit có thể được tiến hành lặp đi lặp lại 6 giờ một lần ở những bệnh nhân bị chảy máu nặng.

Cần tiến hành hút dịch mũi dạ dày và rửa dạ dày ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ chảy máu đường tiêu hóa trên (ví dụ: nôn ra máu, nôn ra bã cà phê, phân đen, chảy máu trực tràng ồ ạt). Dịch hút mũi dạ dày có máu cho thấy tình trạng chảy máu đường tiêu hóa trên đang hoạt động, nhưng có tới 15% số bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa trên không có máu trong dịch hút mũi dạ dày (2). Nôn dịch màu cà phê chứng tỏ tình trạng chảy máu đã chậm lại hoặc dừng hẳn. Nếu không thấy có dấu hiệu chảy máu và có dịch mật thì rút ống thông mũi-dạ dày; hoặc lưu ống thông để theo dõi tình trạng chảy máu đang tiếp diễn hoặc tái phát. Trường hợp ống thông không có máu cũng không có mật thì coi như không có giá trị chẩn đoán.

Nội soi đường tiêu hóa trên (khám thực quản, dạ dày và tá tràng) cần phải được thực hiện để phát hiện chảy máu đường tiêu hóa trên. Vì nội soi có thể có tác dụng điều trị cũng như chẩn đoán, nên cần thực hiện nhanh chóng khi chảy máu đáng kể nhưng có thể hoãn lại trong 24 giờ nếu chảy máu dừng lại hoặc ở mức tối thiểu. Chụp X-quang đường tiêu hóa trên bằng bari không có tác dụng trong chảy máu cấp tính và chất cản quang được sử dụng có thể làm mờ các lần chụp mạch máu tiếp theo.

Soi đại tràng sigma và soi hậu môn bằng ống mềm có thể là tất cả những gì cần thiết cho những bệnh nhân có các triệu chứng điển hình về chảy máu do trĩ. Tất cả các bệnh nhân khác bị đại tiện ra máu nên được nội soi đại tràng, có thể được thực hiện theo yêu cầu sau khi chuẩn bị theo thường quy trừ khi vẫn đang chảy máu đáng kể. Ở những bệnh nhân này, việc chuẩn bị nhanh (dùng 5-6 lít dung dịch polyethylene glycol bơm qua ống thông mũi-dạ dày hoặc uống trong khoảng từ 3 đến 4 giờ) thường cho phép hiển thị hình ảnh đầy đủ.

Hướng dẫn năm 2023 của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ về xử trí bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa dưới cấp tính cho thấy chụp CT mạch máu là kiểm tra chẩn đoán ban đầu ở bệnh nhân bị đại tiện phân có máu đang diễn ra đáng kể về mặt huyết động (3). Nếu chụp mạch CT dương tính, chụp mạch qua ống thông hoặc nội soi đại tràng là những phương án điều trị. Chụp xạ hình có thể được sử dụng cho mục đích chẩn đoán khi chụp CT mạch máu không có sẵn hoặc chống chỉ định.

Chụp CT mạch cho thấy chảy máu tiêu hóa

Hình ảnh

© Springer Science+Business Media

Chẩn đoán trường hợp chảy máu ẩn có thể là khó khăn, bởi vì xét nghiệm phân dương tính với heme có thể là kết quả của chảy máu ở bất cứ nơi nào trong đường tiêu hóa. Nội soi là phương pháp được ưu tiên, với các triệu chứng xác định xem đường tiêu hóa trên hay dưới được kiểm tra trước. Có thể dùng thụt bari cản quang kép và soi đại tràng sigma cho đường dưới khi không có nội soi đại tràng hoặc khi bệnh nhân từ chối.

Nếu kết quả của nội soi đường tiêu hóa trên và nội soi đại tràng âm tính và máu ẩn vẫn tồn tại trong phân, một loạt GI trên kèm theo theo dõi ruột non, CT ruột, nội soi ruột non (nội soi ruột), nội soi viên nang (sử dụng một viên thuốc nhỏ chẳng hạn như máy ảnh bị nuốt phải), nên xem xét việc chụp cắt lớp keo hoặc tế bào hồng cầu (RBC) có đánh dấu technetium và chụp mạch máu. Nội soi bằng viên nang có giá trị hạn chế ở bệnh nhân đang bị xuất huyết.

Tài liệu tham khảo đánh giá

1. 1. Laursen SB, Oakland K, Laine L, et al. ABC score: a new risk score that accurately predicts mortality in acute upper and lower gastrointestinal bleeding: an international multicentre study. Gut. 2021;70(4):707-716. doi:10.1136/gutjnl-2019-320002

2. 2. Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, et al; Standards of Practice Committee of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc. Tháng 6 năm 2012;75(6):1132-8. doi: 10.1016/j.gie.2012.02.033

3. 3. Sengupta N, Feuerstein JD, Jairath V, Shergill AK, Strate LL, Wong RJ, Wan D. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. Ngày 1 tháng 2 năm 2023;118(2):208-231. doi: 10.14309/ajg.0000000000002130

Đường thở

Nguyên nhân chính tàn phế và tử vong ở bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hoá trên đang hoạt động là hít phải máu vào đường hô hấp. Để ngăn ngừa những vấn đề này, đặt nội khí quản nên được xem xét ở những bệnh nhân phản xạ nôn kém hoặc bị hôn mê hoặc mất ý thức - đặc biệt nếu bênh nhân sẽ được nội soi dạ dày.

Bồi phụ dịch và truyền chế phẩm máu

Đặt đường truyền tĩnh mạch ngay lập tức. Ống thông đường tĩnh mạch ngắn, đường kính lớn (ví dụ: 14 gauge đến 16 gauge) trong tĩnh mạch trước gáy được ưu tiên hơn ống thông tĩnh mạch trung tâm trừ khi sử dụng ống thông lớn (8,5 French). Bắt đầu truyền dịch theo đường tĩnh mạch được bắt đầu ngay lập tức, như đối với bất kỳ bệnh nhân nào bị giảm thể tích tuần hoàn hoặc sốc mất máu (xem Hồi sức bằng truyền dịch theo đường tĩnh mạch). Người trưởng thành khỏe mạnh cần truyền 500-1000mL nước muối sinh lý cho đến khi các dấu hiệu giảm thể tích thuyên giảm - tăng lên tới tối đa là 2 L (đối với trẻ em, 20 mL/kg, có thể lặp lại một lần).

Những bệnh nhân cần hồi sức thêm nên được truyền khối hồng cầu. Truyền máu tiếp tục cho đến khi khối lượng dịch tuần hoàn được phục hồi và sau đó được truyền theo số lượng máu mất. Có thể ngừng truyền máu ở người cao tuổi hoặc những người mắc bệnh động mạch vành khi hemoglobin ổn định ở mức 8 g/dL (80 g/L) trừ khi bệnh nhân có triệu chứng. Bệnh nhân trẻ tuổi hoặc những người bị chảy máu mạn tính thường không được truyền máu trừ khi hemoglobin < 7 g/dL (70 g/L) hoặc họ có các triệu chứng như khó thở hoặc thiếu máu cục bộ động mạch vành.

Số lượng tiểu cầu phải được giám sát chặt chẽ; có thể cần truyền tiểu cầu với trường hợp xuất huyết trầm trọng. Bệnh nhân đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu (ví dụ: clopidogrel, aspirin) bị rối loạn chức năng tiểu cầu, thường dẫn đến chảy máu nhiều hơn. Truyền tiểu cầu cần phải được xem xét khi bệnh nhân dùng các thuốc này bị chảy máu nặng đang diễn ra, mặc dù thuốc còn sót lại trong tuần hoàn (đặc biệt là clopidogrel) có thể làm bất hoạt tiểu cầu được truyền. Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông máu cho một chỉ định tim mạch gần đây, nếu có thể, nên hỏi ý kiến bác sĩ tim mạch trước khi ngừng thuốc, đảo ngược tác dụng của thuốc hoặc truyền tiểu cầu.

Nếu cần phải truyền nhiều thì huyết tương tươi đông lạnh và tiểu cầu cũng nên được truyền cùng với khối hồng cầu theo hướng dẫn khi truyền máu số lượng lớn. Nếu bệnh nhân mắc bệnh lý đông máu, nên xem xét điều chỉnh bằng huyết tương tươi đông lạnh hoặc phức hợp prothrombin.

Quyết định đảo ngược liệu pháp chống đông máu hoặc chống tiểu cầu của bệnh nhân nên được đưa ra dựa trên sự cân bằng giữa nguy cơ chảy máu được đánh giá với nguy cơ huyết khối của bệnh nhân. Các khuyến nghị dựa trên hướng dẫn liên quan đến việc sử dụng huyết tương đông lạnh tươi, phức hợp cô đặc prothrombin hoặc các tác nhân đảo ngược khác bị hạn chế do thiếu bằng chứng (1, 3). Có thể cân nhắc việc truyền huyết tương tươi đông lạnh cho bệnh nhân bị xuất huyết đe dọa tính mạng.

Ngoài ra, còn hạn chế dữ liệu hướng dẫn việc tiếp tục liệu pháp chống tiểu cầu sau chảy máu loét dạ dày tá tràng. Đối với những bệnh nhân đang dùng liệu pháp chống tiểu cầu kép, không nên ngừng dùng aspirin, nhưng có thể ngừng dùng clopidogrel trong khoảng 7 ngày sau khi vết loét chảy máu đã được điều trị nội soi. Đối với những bệnh nhân chỉ dùng aspirin, có thể bắt đầu lại sau 0 đến 3 ngày kể từ khi vết loét chảy máu được điều trị (5).

M Thuốc, trị liệu đang dùng (Medications)

Thuốc ức chế bơm proton (PPI) tiêm tĩnh mạch (ví dụ: pantoprazole, esomeprazole, lansoprazole) có thể được bắt đầu sử dụng trong trường hợp có thể chảy máu đường tiêu hóa trên và nên sử dụng nếu xác định loét dạ dày tá tràng là nguyên nhân gây chảy máu.

Octreotide, một chất tương tự tổng hợp của somatostatin, được sử dụng cho những bệnh nhân nghi ngờ chảy máu do giãn tĩnh mạch. Octreotide được dùng dưới dạng liều tấn công theo đường tĩnh mạch sau đó truyền liên tục.

Việc sử dụng axit tranexamic dường như không làm giảm tỷ lệ tử vong, tỷ lệ can thiệp hoặc việc sử dụng sản phẩm máu trong chảy máu đường tiêu hóa dưới, nhưng thuốc này có thể có vai trò trong chảy máu giãn tĩnh mạch (6).

Cầm máu

Chảy máu đường tiêu hóa dưới tự khỏi ở khoảng 75% số bệnh nhân (3). Từ 30% đến 60% số bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa trên không cần phải cầm máu bằng nội soi (7, 8). Những bệnh nhân còn lại cần một số biện pháp can thiệp. Biện pháp điều trị đặc hiệu phụ thuộc vào vị trí chảy máu. Can thiệp sớm để kiểm soát chảy máu là rất quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ tử vong, đặc biệt ở người cao tuổi.

Đối với loét dạ dày tá tráng, tình trạng chảy máu đang diễn ra hoặc tái phát được điều trị bằng phương pháp cầm máu qua nội soi (bằng phương pháp điện đông lưỡng cực, tiêm xơ, đầu dò có bộ gia nhiệt, kẹp) (2). Bột cầm máu có thể được sử dụng như một chất làm nóng, đặc biệt là đối với loét dạ dày tá tràng hoặc ung thư. Các trường hợp có mạch máu nhưng không chảy máu ở ổ loét cũng cần điều trị. Nếu phương pháp điều trị nội soi không cầm được máu, nên làm lại nội soi đường tiêu hóa trên. Nếu can thiệp lại thất bại, có thể cố gắng làm thuyên tắc mạch chảy máu bằng chụp động mạch, hoặc cần phẫu thuật để che phủ vị trí chảy máu. Làm thuyên tắc mạch bằng chụp X-quang mạch có tỷ lệ chảy máu tái phát cao hơn so với phẫu thuật nhưng có ưu điểm là tỷ lệ biến chứng thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn. Nếu bệnh nhân đã được điều trị nội khoa bệnh loét dạ dày tá tràng nhưng vẫn bị chảy máu tái phát, bác sĩ phẫu thuật sẽ thực hiện phẫu thuật giảm axit cùng lúc (2).

Chảy máu giãn tĩnh mạch đang xảy ra có thể được điều trị bằng thắt qua nội soi, tiêm xơ hoặc thủ thuật tạo luồng thông cửa-chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) (9).

Chảy máu đường tiêu hóa dưới dữ dội, kéo dài do túi thừa hoặc u mạch đôi khi có thể được kiểm soát bằng nội soi đại tràng bằng kẹp, đốt điện, cầm máu bằng đầu dò có bộ gia nhiệt hoặc tiêm epinephrine pha loãng (3). Nếu những phương pháp này không có hiệu quả hoặc không khả thi, nút mạch hoặc truyền vasopressin có thể thành công. Tuy nhiên, do lưu lượng máu lưu thông vào ruột bị giới hạn, các kỹ thuật chụp mạch có nguy cơ bị thiếu máu hoặc nhồi máu trong ruột trừ khi các kỹ thuật thông khí siêu chọn được sử dụng. Trong hầu hết các loạt, tỷ lệ biến chứng thiếu máu cục bộ là < 5% (3). Truyền vasopressin có tỷ lệ thành công cao trong việc cầm máu, nhưng chảy máu có thể tái phát ở khoảng 40% số bệnh nhân (10). Ngoài ra, còn có nguy cơ tăng huyết áp và thiếu máu động mạch vành. Hơn nữa, chụp mạch có thể xác định vị trí chảy máu chính xác hơn.

Polyp có thể được cắt bỏ bằng thòng lọng hoặc đốt điện.

Phẫu thuật có thể được thực hiện ở những bệnh nhân tiếp tục bị chảy máu đường tiêu hóa dưới (cần phải truyền > 6 đơn vị), nhưng việc xác định vị trí chảy máu là rất quan trọng. Nếu vị trí chảy máu không thể được xác định, thì nên dùng phương pháp cắt một phần đại tràng. Phẫu thuật cắt bỏ nửa đại tràng mù (không xác định trước vị trí chảy máu) có nguy cơ chảy máu tái phát cao hơn so với khi nguồn chảy máu đã được xác định vị trí (3). Tuy nhiên, cần đánh giá khẩn trương để không trì hoãn chỉ định phẫu thuật nếu cần thiết. Ở những bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa dưới cần phẫu thuật, một số nghiên cứu ước tính tỷ lệ tử vong từ 15% đến 40% ở những người đã nhận được > 10 đơn vị khối hồng cầu (11, 12).

Xuất huyết do trĩ nội cấp hay mạn tính thường tự hồi phục trong phần lớn trường hợp. Bệnh nhân bị chảy máu dai dẳng được điều trị bằng phương pháp nội soi hậu môn, thắt vòng cao su, tiêm xơ, cầm máu hoặc phẫu thuật.

Tài liệu tham khảo về điều trị

1. 1. Abraham NS, Barkun AN, Sauer BG, Douketis J, Laine L, Noseworthy PA, Telford JJ, Leontiadis GI. American College of Gastroenterology-Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Management of Anticoagulants and Antiplatelets During Acute Gastrointestinal Bleeding and the Periendoscopic Period. Am J Gastroenterol. Ngày 1 tháng 4 năm 2022;117(4):542-558. doi: 10.14309/ajg.0000000000001627

2. 2. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, Martel M, Leontiadis GI. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. Ngày 1 tháng 5 năm 2021;116(5):899-917. doi: 10.14309/ajg.0000000000001245. Erratum in: Am J Gastroenterol. Ngày 1 tháng 11 năm 2021;116(11):2309. doi: 10.14309/ajg.0000000000001506

3. 3. Sengupta N, Feuerstein JD, Jairath V, et al. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol. 2023;118(2):208-231. doi:10.14309/ajg.0000000000002130

4. 4. Gerson LB, Fidler JL, Cave DR, Leighton JA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding. Am J Gastroenterol. Tháng 9 năm 2015;110(9):1265-87; quiz 1288 doi: 10.1038/ajg.2015.246.

5. 5. Ma H, Fan X, Jiao L, Meng X, Zhao L, Wang J. Time of Resumption of Antiplatelet Drugs After Upper Gastrointestinal Hemorrhage. Med Sci Monit. Ngày 23 tháng 7 năm 2022;28:e936953. doi: 10.12659/MSM.936953

6. 6. HALT-IT Trial Collaborators. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): an international randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. Ngày 20 tháng 6 năm 2020;395(10241):1927-1936. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30848-5

7. 7. Lau JYW, Yu Y, Tang RSY, et al. Timing of Endoscopy for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med. Ngày 2 tháng 4 năm 2020;382(14):1299-1308. doi: 10.1056/NEJMoa1912484

8. 8. Kawaguchi K, Yoshida A, Yuki T, et al. A multicenter prospective study of the treatment and outcome of patients with gastroduodenal peptic ulcer bleeding in Japan. Medicine (Baltimore). Ngày 9 tháng 9 năm 2022;101(49):e32281. doi: 10.1097/MD.0000000000032281

9. 9. Hwang JH, Shergill AK, Acosta RD, et al. The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc. 80(2):221–227, 2014. doi: 10.1016/j.gie.2013.07.023

10. 10. Liang HL, Chiang CL, Li MF. Empiric embolization by vasospasm therapy for acute lower gastrointestinal bleeding: a preliminary report. Sci Rep. Ngày 28 tháng 10 năm 2024;14(1):25728. doi: 10.1038/s41598-024-76408-8

11. 11. Czymek R, Kempf A, Roblick U, Jungbluth T, Schmidt A, Limmer S, Kujath P, Bruch HP, Fischer F. Factors predicting the postoperative outcome of lower gastrointestinal hemorrhage. Int J Colorectal Dis. Tháng 8 năm 2009;24(8):983-8. doi: 10.1007/s00384-009-0695-1

12. 12. Bender JS, Wiencek RG, Bouwman DL. Morbidity and mortality following total abdominal colectomy for massive lower gastrointestinal bleeding. Am Surg. Tháng 8 năm 1991;57(8):536-40; discussion 540-1.