Khối u ác tính phổ biến nhất ở hai phần ba gần thực quản là ung thư biểu mô tế bào vảy; ung thư biểu mô tuyến là phổ biến nhất ở một phần ba đầu xa. Các triệu chứng là khó nuốt và sụt cân tiến triển. Chẩn đoán bằng nội soi, tiếp theo là PET-CT và siêu âm nội soi để xác định giai đoạn. Điều trị bệnh tùy vào giai đoạn và thường gồm phẫu thuật có hoặc không có hóa trị và xạ trị. Thời gian sống thêm thường ngắn trừ khi bệnh còn khu trú.
Trên toàn thế giới, trong 2022, ung thư thực quản là loại ung thư được chẩn đoán phổ biến thứ 11 và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng thứ 7 với khoảng 511.000 ca mới và 445.000 ca tử vong (1).
Ở Hoa Kỳ, ung thư thực quản ít được chẩn đoán hơn. Ung thư thực quản ước tính chiếm 22.370 ca chẩn đoán ung thư mới và 16.130 ca tử vong do ung thư tại Hoa Kỳ vào năm 2024 (2).
Các yếu tố nguy cơ chính của ung thư thực quản là
Uống rượu
Hút thuốc lá (dưới bất kỳ hình thức nào)
Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (đặc biệt là đối với ung thư biểu mô tuyến)
Béo phì (đặc biệt là đối với ung thư biểu mô tuyến)
Tuổi cao
Nam giới
thực quản Barrett
Hội chứng di truyền (ví dụ: tăng sừng hóa, thực quản Barrett gia đình, hội chứng Bloom, thiếu máu Fanconi)
Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm co thắt tâm vị, nhiễm papillomavirus ở người, uống dung dịch kiềm hoặc chất ăn da khác (dẫn đến hẹp), tiêm xơ, màng thực quản do hội chứng Plummer-Vinson và chiếu xạ thực quản.
Tài liệu tham khảo
1. Bray F, Laversanne M, Sung H, et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2024;74(3):229-263. doi:10.3322/caac.21834
2. Siegel RL, Giaquinto AN, Jemal A. Cancer statistics, 2024 [published correction appears in CA Cancer J Clin. Tháng 3-tháng 4 năm 2024;74(2):203. doi: 10.3322/caac.21830]. CA Cancer J Clin. 2024;74(1):12-49. doi:10.3322/caac.21820
Các loại ung thư thực quản
Ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản
Ung thư biểu mô tế bào vảy là loại ung thư thực quản phổ biến nhất trên toàn thế giới, nhưng ở Hoa Kỳ, ung thư biểu mô tuyến phổ biến gấp đôi (1). Ở Hoa Kỳ, bệnh này phổ biến hơn ở người da đen từ 4 đến 5 lần so với người da trắng và phổ biến hơn ở nam giới từ 2 đến 3 lần so với nữ giới (2).
Ung thư biểu mô tế bào vảy thường biểu hiện dưới dạng một khối lở loét, rách nát làm tổn thương lòng thực quản.
Ung thư biểu mô tuyến ở thực quản
Ung thư biểu mô tuyến thường gặp ở đoạn xa thực quản.
Tỷ lệ mắc bệnh này đang gia tăng; bệnh chiếm khoảng 80% số ung thư biểu mô thực quản ở Hoa Kỳ (3). Nó phổ biến gấp 4 lần ở người da trắng so với người Da đen (4). Rượu không phải là một yếu tố nguy cơ quan trọng, nhưng hút thuốc lá là yếu tố góp phần gây bệnh.
Ung thư biểu mô tuyến thực quản ở đoạn xa khó phân biệt với ung thư biểu mô vùng tâm vị dạ dày xâm lấn đoạn xa thực quản.
Hình ảnh này cho thấy một khối u bị loét, co kéo nằm ở đầu xa thực quản, gợi ý cao đến ung thư biểu mô tuyến phát sinh từ những thay đổi chuyển sản biểu mô trụ (Barrett thực quản).
Hầu hết ung thư biểu mô tuyến phát sinh từ Barrett thực quản, do bệnh trào ngược dạ dày thực quản mạn tính và viêm thực quản trào ngược. Trong thực quản Barrett, một niêm mạc chuyển sản, cột, tuyến, dạng ruột có đường viền bàn chải và các tế bào hình cốc thay thế biểu mô vảy phân tầng bình thường của thực quản đoạn xa trong giai đoạn liền của viêm thực quản cấp tính khi quá trình lành bệnh diễn ra khi liên tục có axit dạ dày. Béo phì có liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư biểu mô tuyến thực quản, có lẽ vì béo phì là yếu tố góp phần gây trào ngược.
Hầu hết các u thư biểu mô tuyến thực quản phát sinh từ thực quản Barrett. Thực quản Barrett là sự thay thế biểu mô vảy bình thường của thực quản đoạn xa bằng biểu mô trụ chuyển sản trong giai đoạn chữa lành của viêm thực quản cấp tính. Trong hình ảnh này, có thể thấy các dải xuất hiện màu đỏ của biểu mô chuyển sản kéo dài ra đầu gần.
Các khối u ác tính khác của thực quản
Các khối u ác tính ít gặp hơn bao gồm ung thư biểu mô tế bào hình thoi (một biến thể kém biệt hóa của ung thư biểu mô tế bào vảy), u mụn cóc (một biến thể biệt hóa cao của ung thư biểu mô tế bào vảy), giả sarcoma, ung thư biểu mô dạng nhầy bì, ung thư biểu mô tuyến vảy, u hình trụ (ung thư biểu mô nang dạng tuyến) ung thư biểu mô tế bào yến mạch nguyên phát, ung thư biêu mô màng đệm, u carcinoid, sarcoma và u melanin ác tính nguyên phát.
Ung thư di căn đến thực quản cực kỳ hiếm gặp và phần lớn chỉ được đề cập trong các báo cáo ca bệnh trong tài liệu. Một loạt dữ liệu khám nghiệm tử thi từ Nhật Bản đã trích dẫn tỷ lệ mắc bệnh khoảng 6,1% (5, 6). Những khối u này thường tạo ra ở các mô liên kết lỏng lẻo xung quanh thực quản, trong khi các bệnh ung thư thực quản nguyên phát bắt đầu ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc.
Các loại tài liệu tham khảo về ung thư thực quản
1. Patel N, Benipal B. Incidence of esophageal cancer in the United States from 2001-2015: A United States cancer statistics analysis of 50 states. Cureus. 10(12):e3709, 2018. doi: 10.7759/cureus.3709
2. Morgan E, Soerjomataram I, Rumgay H, et al. The Global Landscape of Esophageal Squamous Cell Carcinoma and Esophageal Adenocarcinoma Incidence and Mortality in 2020 and Projections to 2040: New Estimates From GLOBOCAN 2020. Gastroenterology. Tháng 9 năm 2022;163(3):649-658.e2. doi: 10.1053/j.gastro.2022.05.054
3. National Cancer Institute. Esophageal Cancer. Truy cập ngày 4 tháng 2 năm 2025.
4. El-Serag HB, Mason AC, Petersen N, Key CR. Epidemiological differences between adenocarcinoma of the oesophagus and adenocarcinoma of the gastric cardia in the USA. Gut. 50(3):368–372, 2002. doi: 10.1136/gut.50.3.368
5. Mizobuchi S, Tachimori Y, Kato H, et al. Metastatic esophageal tumors from distant primary lesions: report of three esophagectomies and study of 1835 autopsy cases. Jpn J Clin Oncol. 1997;27(6):410-414. doi:10.1093/jjco/27.6.410
6. Shi H, Chen SY, Xie ZF, et al. Lung cancer metastasis-induced distal esophageal segmental spasm confirmed by individualized peroral endoscopic myotomy: A case report. World J Gastrointest Surg. 2024;16(10):3321-3327. doi:10.4240/wjgs.v16.i10.3321
Các triệu chứng và dấu hiệu của ung thư thực quản
Ung thư thực quản giai đoạn sớm có xu hướng không có triệu chứng. Khi lòng thực quản dần dần bị thu hẹp lại, khó nuốt thường xảy ra. Đầu tiên bệnh nhân khó nuốt thức ăn đặc, sau đó là thức ăn nửa đặc, cuối cùng là đồ lỏng và nước bọt; tiến triển đều đặn này gợi ý một quá trình ác tính đang phát triển hơn là một cơn co thắt, vòng lành tính hoặc hẹp đường tiêu hóa. Có thể có đau ngực, thường bắt đầu lan ra lưng.
Sút cân ngay cả khi bệnh nhân vẫn ăn ngon miệng, hầu như là phổ biến. Chèn ép dây thần kinh thanh quản quặt ngược có thể dẫn đến liệt dây thanh quản và khàn tiếng. Chèn ép thần kinh có thể gây đau cột sống, nấc, hoặc liệt cơ hoành. Tràn dịch màng phổi ác tính hoặc di căn phổi có thể gây khó thở. Tình trạng xâm lấn của khối u trong lòng thực quản có thể gây nuốt đau, nôn, nôn ra máu, đại tiện phân đen, thiếu máu thiếu sắt, hít phải và ho. Rò giữa thực quản và khí-phế quản có thể gây ra áp xe phổi và viêm phổi. Các dấu hiệu khác bao gồm hội chứng tĩnh mạch chủ trên, cổ chướng ác tính và đau xương.
Lan rộng đến hạch bạch huyết vùng tĩnh mạch cảnh trong, vùng cổ, thượng đòn, trung thất và ổ bụng. Khối u thường di căn đến phổi và gan; các vị trí ít phổ biến hơn bao gồm xương, tim, não, tuyến thượng thận, thận và phúc mạc.
Chẩn đoán ung thư thực quản
Nội soi có sinh thiết
CT bụng và vùng chậu để phân giai đoạn
PET-CT và siêu âm nội soi để hoàn thiện giai đoạn
Không có xét nghiệm sàng lọc. Bệnh nhân nghi ngờ bị ung thư thực quản nên có nội soi kèm theo xét nghiệm tế bào học và sinh thiết. Mặc dù chụp X-quang có bari có thể cho thấy tổn thương tắc nghẽn nhưng vẫn cần phải nội soi để sinh thiết và chẩn đoán mô. Xét nghiệm sinh thiết bất ổn vi vệ tinh (Microsatellite instability, MSI) hiện là tiêu chuẩn.
Bệnh nhân được xác định là ung thư thực quản cần chụp CT ngực, bụng và vùng chậu cũng như chụp cắt lớp phát xạ positron (PET)-CT toàn cơ thể để xác định mức độ lan rộng của khối u. Nếu kết quả chụp cắt lớp không tìm thấy di căn, cần tiến hành siêu âm nội soi để xác định độ sâu của khối u trong thành thực quản và tình trạng thương tổn hạch bạch huyết vùng. Các kết quả thu được giúp hướng dẫn điều trị và giúp xác định tiên lượng.
Nên làm các xét nghiệm máu cơ bản, bao gồm công thức máu, điện giải và chức năng gan.
Điều trị ung thư thực quản
Phẫu thuật cắt bỏ, thường kết hợp với hóa trị và xạ trị
Cắt bỏ nội soi đối với một số khối u nhỏ, giai đoạn đầu
Liệu pháp miễn dịch cộng với hóa trị liệu cho một số bệnh ung thư tiến triển
Quyết định điều trị ung thư thực quản phụ thuộc vào giai đoạn, kích thước, vị trí khối u và mong muốn của bệnh nhân (nhiều bệnh nhân lựa chọn không dùng các biện pháp điều trị mạnh tay).
Nguyên tắc chung
Bệnh nhân có khối u ở giai đoạn 0 và giai đoạn đầu I (T1a) thường có thể phẫu thuật cắt bỏ qua nội soi. Cắt bỏ qua nội soi tránh được tỷ lệ mắc bệnh tiềm ẩn cao khi cắt bỏ thực quản. Các khối u thuộc loại T1b có thể chỉ cần phẫu thuật cắt bỏ mà không cần điều trị bổ trợ (hóa trị hoặc xạ trị). Tuy nhiên, hầu hết các bệnh ung thư thực quản (T2 trở lên, hoặc bất kỳ tổn thương hạch nào) đều được điều trị bằng hóa trị kết hợp và xạ trị (hóa xạ trị) trước khi phẫu thuật cắt bỏ (xem bảng Phân giai đoạn ung thư biểu mô tuyến thực quản). Một nghiên cứu cho thấy hóa xạ trị trước phẫu thuật có lợi ích rõ ràng về thời gian sống thêm so với chỉ phẫu thuật (1).
Một nghiên cứu khác cho thấy rằng sau phẫu thuật, liệu pháp miễn dịch (với nivolumab) được thêm vào hóa xạ trị bổ trợ trước phẫu thuật đã cải thiện thời gian sống thêm nhiều hơn so với giả dược (2).
Ung thư biểu mô tuyến nông (bề mặt) đôi khi được chữa khỏi bằng triệt đốt tần số vô tuyến.
Những bệnh nhân không thể hoặc không sẵn lòng phẫu thuật có thể nhận được một số lợi ích từ hóa xạ trị. Xạ trị hoặc hóa trị đơn thuần có hiệu quả rất ít. Bệnh nhân bị bệnh giai đoạn IV cần điều trị giảm nhẹ và không nên phẫu thuật.
Phân giai đoạn ung thư biểu mô tuyến thực quản*
Giai đoạn | Khối u (xâm lấn tối đa) | Di căn hạch vùng | Di căn xa |
|---|---|---|---|
0 | Tis | N0 | M0 |
I | T1 (T1a và T1b) | N0 | M0 |
IIA | T1 | N1 | M0 |
IIB | T2 | N0 | M0 |
III | T2 | N1 | M0 |
T3 hoặc T4a | N0-N1 | M0 | |
IVA | T1-T4a | N2 | M0 |
T4b | N0-N2 | M0 | |
IVB | Bất kỳ T | Bất kỳ N | M1 |
* Phân loại cTNM (phân giai đoạn lâm sàng):
| |||
Sau khi điều trị, bệnh nhân thường được sàng lọc tái phát bằng nội soi và chụp CT cổ, ngực và bụng ở thời điểm 6 tháng trong vòng 2 đến 3 năm. Nội soi được sử dụng sau khi điều trị bằng hóa xạ trị đơn thuần hoặc cắt bỏ qua nội soi đơn thuần.
Bệnh nhân có Barrett thực quản phải điều trị tích cực bệnh trào ngược dạ dày thực quản kéo dài và theo dõi bằng nội soi để phát hiện chuyển dạng ác tính 3-12 tháng một lần tùy theo mức độ chuyển sản.
Phẫu thuật
Ung thư nông, giai đoạn sớm, không xâm lấn (Tis, T1a, N0) có thể được điều trị bằng cắt bỏ niêm mạc qua nội soi hoặc bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (thường được các bác sĩ tiêu hóa thực hiện tại các trung tâm chăm sóc cấp ba) nếu bản chất nông của tổn thương đã được xác nhận bằng siêu âm qua nội soi. Tuy nhiên, trong phần lớn các trường hợp, cắt bỏ khối u để chữa bệnh đòi hỏi phải cắt bỏ toàn bộ khối u, phần rìa đầu gần và đầu xa của mô bình thường, tất cả các hạch bạch huyết có khả năng ác tính và một phần dạ đầu dày gần đủ để chứa bạch huyết thoát ra đầu xa. Thủ thuật này đòi hỏi phải kéo dạ dày lên kèm theo nối dạ dày thực quản và tạo hình thực quản bằng ruột non hoặc đại tràng. Phẫu thuật tạo hình môn vị (phẫu thuật mở rộng môn vị) cần phải đảm bảo lưu thông xuống dạ dày phù hợp vì cắt thực quản thường kèm với cắt thần kinh phế vị hai bên. Phẫu thuật mở rộng này có thể kém dung nạp ở những bệnh nhân > 75 tuổi, đặc biệt là những người mắc bệnh tim hoặc phổi tiềm ẩn (phân suất tống máu < 40% hoặc thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây [FEV1] < 1,5 L/phút). Nhìn chung, tỉ lệ tử vong do phẫu thuật chiếm khoảng 5%.
Các biến chứng của phẫu thuật bao gồm rò miệng nối, rò, hẹp; trào ngược dạ dày thực quản kép; và hội chứng Dumping. Đau tức ngực do trào ngược dịch mật sau khi cắt bỏ thực quản đoạn xa có thể gây khó chịu hơn triệu chứng khó nuốt ban đầu và có thể phải phẫu thuật cắt hỗng tràng Roux-en-Y sau đó để chuyển dịch mật. Một đoạn ruột non hoặc ruột kết được nối trong lồng ngực có nguồn cung cấp máu không ổn định và có thể dẫn đến hiện tượng xoắn, thiếu máu cục bộ hoặc hoại tử đoạn ruột được nối.
Xạ trị bằng chùm tia chiếu ngoài
Bức xạ thường được sử dụng kết hợp với hóa trị liệu cho những bệnh nhân không phải là ứng viên cho phẫu thuật chữa khỏi, kể cả những người mắc bệnh ở giai đoạn tiến triển. Chống chỉ định tia xạ ở những bệnh nhân bị rò khí quản thực quản vì sự co nhỏ của khối u làm mở rộng đường rò. Tương tự như vậy, bệnh nhân có u xâm lấn mạch máu có thể bị xuất huyết khi khối u thu nhỏ lại.
Trong giai đoạn đầu khi xạ trị, phù nề có thể làm tình trạng tắc nghẽn thực quản trở nên trầm trọng hơn, khó nuốt và đau khi nuốt. Khi đó có thể cần nong và/đặt stent thực quản trước khi chiếu xạ. Một số bệnh nhân có thể cần mở thông dạ dày qua da tạm thời để nuôi ăn qua ống thông. Các tác dụng bất lợi khác của xạ trị bao gồm buồn nôn, nôn, chán ăn, mệt mỏi, viêm thực quản, tăng tiết chất nhày thực quản, khô miệng, hẹp thực quản, viêm phổi kẽ do xạ trị, viêm màng ngoài tim do xạ trị, viêm cơ tim và viêm tủy (viêm tủy sống).
Hóa trị liệu
Ung thư thực quản đáp ứng kém với hóa trị đơn độc. Tỷ lệ đáp ứng (được định nghĩa là giảm ≥ 50% kích thước u ở tất cả các vùng đo được) thay đổi từ 10 đến 40%, nhưng các đáp ứng nói chung là không hoàn toàn (làm thu nhỏ khối u không đáng kể) và tạm thời. Không có loại thuốc nào có hiệu quả rõ rệt hơn một loại thuốc khác.
Trong hầu hết trường hợp, phối hợp cisplatin và 5-fluorouracil được sử dụng. Tuy nhiên, một số loại thuốc khác, bao gồm mitomycin, doxorubicin, vindesine, bleomycin và methotrexate cũng có tác dụng chống lại ung thư biểu mô tế bào vảy.
Liệu pháp miễn dịch
Liệu pháp miễn dịch ngày càng được sử dụng nhiều trong điều trị ung thư thực quản. Sau khi hóa xạ trị bổ trợ trước mổ và sau đó cắt bỏ bằng phẫu thuật, bệnh nhân có bệnh tồn dư sẽ được dùng liệu pháp miễn dịch sau phẫu thuật (2). Liệu pháp miễn dịch cộng với hóa trị hiện được khuyến nghị là liệu pháp bước đầu trong điều trị bệnh ung thư tế bào vảy thực quản giai đoạn tiến triển và có thể được sử dụng bất kể trạng thái phối tử gắn kích hoạt chết tế bào theo chương trình 1 (PD-L1). Phương thức điều trị này cũng được đưa ra làm liệu pháp bước đầu trong điều trị ung thư biểu mô tuyến thực quản giai đoạn tiến triển, nhưng những bệnh nhân biểu hiện quá mức PD-L1 có đáp ứng tốt hơn trong các thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên (điểm dương tính tổng hợp > 5) (3).
Điều trị giảm nhẹ
Điều trị giảm nhẹ nhằm giảm tắc nghẽn thực quản đủ để có thể ăn uống theo đường miệng. Các vấn đề do tắc nghẽn thực quản có thể rất đáng ngại như tăng tiết nước bọt và hít phải tái phát. Các lựa chọn điều trị có thể gồm nong thực quản bằng tay (thủ thuật bougienage), đặt stent thực quản qua đường miệng, xạ trị, laser đông quang, và liệu pháp quang động học. Trong một số trường hợp phải mở thông thực quản qua đường cổ kèm theo mở thông hỗng tràng để nuôi ăn.
Hiệu quả của nong thực quản thường ít khi kéo dài hơn vài ngày. Đặt stent bằng kim loại mềm vào thực quản sẽ hiệu quản hơn trong việc duy trì mức độ khai thông thực quản. Một số dụng cụ phủ nhựa cũng có thể được sử dụng bịt lại các vị trí rò khí quản thực quản do bệnh ác tính, một số loại khác còn có van chống trào ngược dùng khi phải đặt stent gần cơ thắt thực quản dưới.
Liệu pháp laser nội soi có thể làm giảm chứng khó nuốt bằng cách đốt tạo một kênh xuyên qua giữa khối u và có thể lặp lại nếu cần. Liệu pháp quang động học sử dụng natri porfimer dạng tiêm, một dẫn chất hematoporphyrin được hấp thụ bởi các mô và hoạt động như một chất nhạy quang. Khi được kích hoạt bởi chùm laser chiếu trực tiếp vào mô u, chất này giải phóng phân tử oxy đơn năng lượng cao gây độc có tác dụng phá hủy khối u. Bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này phải tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt trời trong 6 tuần sau khi điều trị vì da cũng nhạy cảm với ánh sáng mặt trời.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Shapiro J, van Lanschot JJB, Hulshof MCCM, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS). Long-term results of a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 16(9):1090–1098, 2015. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00040-6
2. Kelly RJ, Ajani JA, Kuzdzal J, et al. Adjuvant nivolumab in resected esophageal or gastroesophageal junction cancer. N Engl J Med. 384(13):1191-1203, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2032125. Clarification and additional information. N Engl J Med. 388(7):672, 2023. doi:10.1056/NEJMoa2032125
3. Wang H, Xuan T, Chen Y, et al. Investigative therapy for advanced esophageal cancer using the option for combined immunotherapy and chemotherapy. Immunotherapy. 12(10):697–703, 2020. doi: 10.2217/imt-2020-0063
Tiên lượng về ung thư thực quản
Tiên lượng về ung thư thực quản đã được cải thiện phần nào theo thời gian nhờ những tiến bộ trong các biện pháp điều trị theo đường toàn thân (bao gồm cả liệu pháp miễn dịch). Tuy nhiên, đây vẫn là một căn bệnh hung hãn với tỷ lệ của thời gian sống thêm 5 năm là 22% (1). Thời gian sống thêm năm 5 năm đối với ung thư khu trú ở thực quản là 49%. Một khi nó đã lan đến các hạch bạch huyết khu vực, tỷ lệ này giảm xuống 28%. Khi có di căn xa, thời gian sống thêm 5 năm là 6%.
Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh
1. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2024.
Những điểm chính
Rượu và thuốc lá là yếu tố nguy cơ gây ung thư biểu mô tế bào vảy; Barrett thực quản do trào ngược mạn tính (thường liên quan đến béo phì) là yếu tố nguy cơ gây ung thư biểu mô tuyến.
Ung thư giai đoạn đầu thường không có triệu chứng; các triệu chứng ban đầu thường là khó nuốt tăng dần, do u xâm lấn đáng kể lòng thực quản và đôi khi là cảm giác khó chịu ở ngực.
Phẫu thuật để điều trị khỏi là phổ biến và thường dung nạp kém ở bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân các bệnh đồng thời.
Điều trị giảm nhẹ có thể bao gồm đặt stent hoặc phẫu thuật laser qua nội soi để giảm tắc nghẽn và để có thể ăn uống theo đường miệng.
Nói chung, thời gian sống thêm ngắn (tỷ lệ sống thêm 5 năm: < 5%) vì nhiều bệnh nhân có biểu hiện khi bệnh đã tiến triển.
