Các thành phần chính trong việc đánh giá bệnh nhân có các triệu chứng về phổi là tiền sử, khám thực thể và trong nhiều trường hợp là phim chụp X-quang ngực. Các phần này thiết lập việc cần thiết phải làm các xét nghiệm tiếp theo, có thể bao gồm kiểm tra chức năng phổi, phân tích khí máu động mạch (ABG),chụp CT ngực và các kiểm tra chẩn đoán hình ảnh ngực khác, siêu âm tim, thử nghiệm đi bộ 6 phút, nghiệm pháp gắng sức tim phổi, thông tim phải, nội soi phế quản và sinh thiết phổi.
Lịch sử
Tiền sử bệnh có thể xác định liệu các triệu chứng ho, khó thở, đau ngực, thở khò khè, thở rít và ho ra máu có khả năng bắt nguồn từ phổi hay không. Bệnh sử cũng nên xác định xem có các triệu chứng thực thể, như sốt, sụt cân và đổ mồ hôi ban đêm, hay không. Các thông tin quan trọng khác bao gồm:
Phơi nhiễm nghề nghiệp và môi trường
Tiền sử gia đình, tiền sử đi du lịch và tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ
Các bệnh và bệnh đi kèm trước đây
Sử dụng thuốc theo đơn hoặc thuốc không kê đơn hoặc thuốc phiện bất hợp pháp
Sử dụng các sản phẩm thuốc lá hoặc các chất gây nghiện dạng hít phải khác
Kết quả kiểm tra trước đó (ví dụ: xét nghiệm da tuberculin, phim chụp X-quang ngực)
Khám thực thể
Kiểm tra thể chất bao gồm đánh giá về ngoại hình chung. Cảm giác khó chịu và lo lắng, thói quen cơ thể và ảnh hưởng của việc nói chuyện hoặc di chuyển đến các triệu chứng (ví dụ: không thể nói câu hoàn chỉnh mà không dừng lại để thở) đều có thể được đánh giá khi chào hỏi bệnh nhân và ghi chép bệnh sử, và những đánh giá này có thể cung cấp thông tin hữu ích liên quan đến tình trạng phổi. Khám phổi kỹ lưỡng bao gồm nhìn kiểm tra, nghe, gõ và sờ lồng ngực. Bệnh nhân mắc bệnh phổi cần được khám thực thể toàn diện, bao gồm kiểm tra da, khoang miệng, hạch bạch huyết, tĩnh mạch cổ, tim, tứ chi và hệ thống cơ xương.
Nhìn
Việc thanh tra nên tập trung vào những nội dung sau:
Các dấu hiệu khó thở và hạ oxy máu (ví dụ: thở nhanh, tím tái, sử dụng cơ phụ)
Các dấu hiệu có thể có của bệnh phổi mạn tính (ví dụ: ngón tay dùi trống, áp lực tĩnh mạch cảnh tăng cao, phù bàn chân)
Dị dạng lồng ngực
Kiểu thở bất thường (ví dụ: thời gian thở ra kéo dài, hô hấp Cheyne-Stokes, hô hấp Kussmaul)
Một dấu hiệu của tình trạng hạ oxy máu là tím tái (môi, mặt hoặc gốc móng tay chuyển sang màu xanh), đòi hỏi phải có ít nhất 5 g/dL (50 g/L) hemoglobin không bão hòa và do đó biểu thị độ bão hòa oxy động mạch thấp (< 85%); không có tím tái không loại trừ được tình trạng hạ oxy máu và độ tin cậy của dấu hiệu này phụ thuộc vào nồng độ hemoglobin cơ bản. Tùy thuộc vào màu da của bệnh nhân, tình trạng tím tái có thể dễ thấy nhất ở niêm mạc hoặc nền móng.
Dấu hiệu khó thở gồm thở nhanh, co kéo các cơ hô hấp phụ (cơ ức đòn chũm, các cơ liên sườn, cơ bậc thang), co kéo liên sườn và kiểu thở ngực bụng nghịch thường. Bệnh nhân COPD đôi khi phải chống tay lên chân hoặc bàn khám khi ngồi (tư thế kiềng ba chân) nhằm cố gắng tạo thuận hoạt động của các cơ hô hấp phụ và nhờ đó tăng cường khả năng hô hấp. Co kéo các cơ liên sườn (khoang liên sườn lõm xuống) phổ biến ở trẻ sơ sinh và bệnh nhân lớn tuổi có rối loạn thông khí tắc nghẽn mức độ nặng. Thở ngực bụng nghịch thường (bụng lõm xuống khi hít vào và di động ngực bụng ngược chiều nhau) nói lên tình trạng yếu hoặc mệt cơ hô hấp.
Dấu hiệu bệnh phổi mạn tính bao gồm ngón tay dùi trống, lồng ngực hình thùng (tăng đường kính trước sau của lồng ngực ở một số bệnh nhân khí phế thũng) và thở chúm môi. Tĩnh mạch cảnh nổi và phù chi dưới có thể là dấu hiệu của suy tim phải do bệnh phổi mạn tính.
JOHN RADCLIFFE HOSPITAL/THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC
Ngón tay dùi trống là phì đại đầu ngón tay (hoặc ngón chân) do tăng sinh mô liên kết giữa móng tay và xương. Chẩn đoán dựa trên sự gia tăng góc nghiêng của móng khi nó ra khỏi ngón tay (đến >180°) hoặc sự gia tăng tỷ lệ độ sâu của đốt ngón (đến > 1 – xem hình Đo ngón tay dùi trống). Độ xốp của giường móng ngay dưới biểu bì cũng gợi ý ngón tay dùi trống.
Ngón tay dùi trống thường gặp nhất ở bệnh nhân ung thư phổi có hội chứng cận ung thư nhưng lại là một dấu hiệu quan trọng của bệnh phổi mạn tính, chẳng hạn như bệnh xơ nang và xơ phổi vô căn; nó cũng xảy ra (nhưng ít phổ biến hơn) trong bệnh tim bẩm sinh có tím, nhiễm trùng mạn tính (ví dụ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng), đột quy,viêm ruột và xơ gan. Ngón tay dùi trống thỉnh thoảng xảy ra trong một số bệnh xương khớp và viêm màng xương (bệnh xương khớp phì đại nguyên phát hoặc di truyền); trong trường hợp này, ngón tay dùi trống có thể đi kèm với sự biến đổi của da: da mu tay bị phì đại (pachydermoperiostosis), tăng tiết nhờn và da mặt thô ráp. Ngón chân, ngón tay dùi trống cũng có thể là một dị tật di truyền lành tính, có thể được phân biệt với ngón tay, ngón chân dùi trống bệnh lý khi bênh nhân không có triệu chứng gì bất thường hoặc xuất hiện ngón tay, ngón chân dùi trống từ khi còn nhỏ (khi hỏi kỹ bệnh nhân).
© Springer Science+Business Media
Đo ngón tay dùi trống
Tỷ lệ đường kính trước sau ngón tay tại giường móng (a-b) và khớp liên đốt xa (c-d) là cách đo ngón tay dùi trống đơn giản. Đo ngón tay dùi trống có thể dễ dàng thực hiện cũng như kiểm tra lại bằng compa. Nếu tỷ lệ này > 1, có ngón tay dùi trống. Ngón tay dùi trống cũng được đặc trưng bởi mất góc bình thường ở đáy móng. |
Lồng ngực hình thùng là đường kính trước-sau của lồng ngực tăng lên ở một số bệnh nhân khí phế thũng.
PNMB/THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC
Khi thở bằng cách mím môi, người đó hít vào bằng mũi, miệng khép lại rồi từ từ thở ra bằng cách mím chặt môi. Động tác này làm chậm tốc độ thở ra và tạo ra áp suất dương cuối thì thở ra, giúp ngăn ngừa tình trạng xẹp đường thở và ngăn ngừa tình trạng giữ khí.
Các dị tật ở thành ngực, chẳng hạn như lõm ngực (lõm xương ức thường bắt đầu từ chuôi xương ức hoặc thân xương ức và tiến vào bên trong qua mỏm xương ức) và gù vẹo cột sống, có thể hạn chế hô hấp và làm trầm trọng thêm các triệu chứng của bệnh phổi hiện có. Ngực hình ức chim bồ câu (còn gọi là ngực bồ câu) là một biến dạng thành ngực khác thường không ảnh hưởng đến chức năng phổi nhưng có thể liên quan đến các bệnh lý mô liên kết tiềm ẩn như hội chứng Marfan. Những bất thường này có thể quan sát được bằng việc bộc lộ lồng ngực khi khám. Việc khám thực thể cũng cần đánh giá vùng bụng, tình trạng béo phì, cổ trướng, hoặc các tình trạng khác có thể ảnh hưởng đến độ đàn hồi thành bụng.
BÁC SĨ P. MARAZZI/THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC
Kiểu thở bất thường có thể gợi ý các bệnh lý nền. Tỷ lệ thở ra và thở ra kéo dài xảy ra trong bệnh phổi tắc nghẽn. Một số kiểu thở bất thường gây ra thay đổi nhịp thở, do đó, nhịp thở cần được đánh giá và đếm trong 1 phút.
Kiểu thở Cheyne-Stokes (thở theo chu kỳ) là sự thay đổi của nhịp thở và biên độ thở theo chu kỳ. Bắt đầu bằng giai đoạn ngưng thở ngắn, tiếp đến bệnh nhân thở nhanh hơn và sâu hơn (tăng tần số), sau đó chậm hơn và nông hơn cho đến khi ngừng thở và tiếp tục lặp lại chu kỳ. Kiểu thở Cheyne-Stokes thường do suy tim, bệnh lý thần kinh (ví dụ: đột quỵ, sa sút trí tuệ giai đoạn tiến triển) hoặc do thuốc. Trong suy tim, tuần hoàn lên não bị chậm lai; các trung tâm hô hấp giảm đáp ứng trong việc nhận biết tình trạng toan/giảm ôxy máu (gây thở nhanh) hoặc kiềm/tăng CO2 máu (gây ngưng thở).
Kiểu thở Biot là một biến thể ít gặp của kiểu thở Cheyne-Stokes, trong đó có những giai đoạn ngưng thở không đều xen kẽ với những giai đoạn trong đó có 4 hoặc 5 nhịp thở sâu, biên độ thở bằng nhau. Kiểu thở Biot khác với kiểu thở Cheyne-Stokes ở chỗ bắt đầu và kết thúc đột ngột không theo chu kỳ. Nguyên nhân do tổn thương hệ thần kinh trung ương và xảy ra trong các tình trạng rối loạn như viêm màng não.
Kiểu thở Kussmaul là kiểu thở sâu, đều, do toan chuyển hóa gây ra.
Áp lực tĩnh mạch cảnhđược đánh giá khi bệnh nhân nằm nghiêng 45°. Vị trí tĩnh mạch cảnh nổi cao nhất thường ngay trên xương đòn. (Giới hạn cao nhất của bình thường: 4 cm trên hõm ức đo theo phương thẳng đứng). Chiều cao ở chỗ nổi của tĩnh mạch cảnh tăng (hoặc tĩnh mạch cảnh giãn to) tương ứng với tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm và có thể chỉ ra suy tim phải, rối loạn chức năng thất trái, tăng huyết áp phổi, chèn ép màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim co thắt hoặc kết hợp các tình trạng này. Việc này sẽ thúc đẩy việc tìm kiếm các dấu hiệu khác của rối loạn ở tim (ví dụ: tiếng tim thứ ba [S3] phi nước đại, tiếng thổi tim, phù nề phụ thuộc tư thế).
Gõ và sờ
Gõ là động tác khám thực thể cơ bản để phát hiện sự hiện diện và mức độ của tràn dịch màng phổi. Khi gõ phát hiện thấy vùng đục có nghĩa là có dịch màng phổi hoặc ít gặp hơn là dấu hiệu của đông đặc nhu mô phổi.
Sờ nắn bao gồm cả rung thanh (cảm nhận được rung động của thành ngực khi bệnh nhân nói); rung thanh giảm trong tràn dịch màng phổi và tràn khí màng phổi và tăng trong đông đặc phổi (ví dụ: viêm phổi thùy). Điểm ấn đau khi sờ nắn có thể báo hiệu gãy xương sườn bên dưới, hoặc trật khớp sụn sườn hoặc viêm khớp sụn sườn.
Trong bệnh tâm phế mạn, sờ có thể thấy tâm thất phải đập phía dưới bờ trái xương ức, tăng về biên độ cũng như thời gian (biểu hiện tăng gánh thất phải).
Nghe
Nghe phổi là bước khám quan trọng nhất của khám thực thể. Khi nghe phổi, cần đặt loa ống nghe tại tất cả các vị trí khác nhau của lồng ngực, bao gồm cả vùng mạng sườn và phía trước ngực để phát hiện những bất thường của tất cả các thùy phổi. Các tiếng bất thường có thể phát hiện được bao gồm
Đặc điểm và cuồng độ của tiếng thở
Rung thanh còn hay mất
Tiếng cọ màng phổi
Nghe tim có thể phát hiện được các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi, như tiếng T2 mạnh (P2) của van động mạch phổi và các dấu hiệu của suy tim phải, như tiếng T4 (T4 ngựa phi) ở tâm thất phải và tiếng thổi của hở van ba lá.
Đặc điểm và cường độ của tiếng thở rất hữu ích trong việc xác định rối loạn hô hấp. Rì rào phế nang là âm thanh bình thường nghe thấy ở hầu hết các trường phổi. Tiếng thở phế quản hơi to hơn, chói tai hơn và cao hơn; thường có thể được nghe thấy trên khí quản và trên các vùng đông đặc phổi, chẳng hạn như xảy ra khi có viêm phổi.
Tiếng thở điển hình nghe thấy ở hầu hết các vùng của phổi.
Tệp âm thanh do bác sĩ David W. Cugell cung cấp.
Tiếng thở điển hình nghe qua khí quản và các vùng đông đặc ở phổi.
Tệp âm thanh do bác sĩ David W. Cugell cung cấp.
Tệp âm thanh do bác sĩ David W. Cugell cung cấp.
Một âm thanh thô ráp dao động theo chu kỳ hô hấp.
Tệp âm thanh do bác sĩ David W. Cugell cung cấp.
Các khu vực đông đặc làm cho bệnh nhân phát âm “E” thành "A".
Tệp âm thanh do bác sĩ David W. Cugell cung cấp.
Tiếng thở điển hình nghe thấy ở hầu hết các vùng của phổi.
Tệp âm thanh do bác sĩ David W. Cugell cung cấp.
Tiếng thở điển hình nghe qua khí quản và các vùng đông đặc ở phổi.
Tệp âm thanh do bác sĩ David W. Cugell cung cấp.
Tệp âm thanh do bác sĩ David W. Cugell cung cấp.
Một âm thanh thô ráp dao động theo chu kỳ hô hấp.
Tệp âm thanh do bác sĩ David W. Cugell cung cấp.
Các khu vực đông đặc làm cho bệnh nhân phát âm “E” thành "A".
Tệp âm thanh do bác sĩ David W. Cugell cung cấp.
Một số tiếng bất thường là tiếng ran ẩm, ran ngáy, khò khè (wheezes) và ran rít.
Ran nổ (trước đây được gọi là rales) không nghe được liên tục. Những âm thanh này thường được nghe thấy nhất khi hít vào. Ran nổ mịn có âm sắc cao, ngắn; trong khi tiếng ran nổ thô có âm thấp, kéo dài hơn. Ran nổ nghe giống như âm thanh phát ra khi vò túi bóng hoặc tiếng mở khóa dán (trong bệnh phổi kẽ) hoặc có thể mô phỏng bằng cách chà xát các sợi tóc giữa 2 ngón tay để ở gần tai. Các tiếng ran nổ đó thường xuất hiện khi có xẹp phổi, ứ đọng ở phế nang (ví dụ: phù phổi) và bệnh phổi kẽ (ví dụ: xơ phổi); các tiếng ran nổ đó báo hiệu khai thông đường thở và phế nang bị xẹp.
Ran rít, ngáy có âm sắc thấp có thể nghe thấy trong thì hít vào hoặc thì thở ra. Ran rít, ngáy gặp trong nhiều bệnh khác nhau, như bệnh viêm phế quản mạn tính. Cơ chế này có thể liên quan đến sự tắc nghẽn của đường dẫn khí vì đường hô hấp giãn ra khi hít vào và hẹp lại khi thở ra.
Tiếng thở khò khè (wheeze) là tiếng rít, âm thanh hơi thở âm nhạc trầm trọng hơn trong thời gian thở ra hơn là cảm hứng và liên quan đến việc thu hẹp các đường thở nhỏ. Khò khè có thể là một triệu chứng cơ năng hoặc thực thể và thường đi kèm với khó thở.
Tiếng thở rít (stridor) có âm sắc cao, chủ yếu là nghe rõ ở thì hít vào do tắc nghẽn đường hô hấp trên, bên ngoài lồng ngực. Tiếng thở rít có thể nghe rõ được bằng tai và không cần ống nghe. Tiếng thở rít thường nghe to hơn tiếng khò khè, chủ yếu trong thì hít vào và nghe rõ hơn khi đặt loa ống nghe vào vùng thanh quản. Đây là dấu hiệu tắc nghẽn đường hô hấp trên gây đe dọa tính mạng của người bệnh. Tiếng thở rít thường gặp ở trẻ em hơn vì đường thở của trẻ hẹp hơn. Tiếng thở rít ít khi là tiếng thở ra (xảy ra do hẹp khí quản ngực) hoặc tiếng thở hai pha (xảy ra do hẹp khí quản cổ hoặc dưới thanh quản).
Rì rào phế nang giảm biểu hiện không khí lưu thông kém trong đường thở, trong bệnh hen và COPD do co thắt phế quản hoặc các cơ chế khác hạn chế luồng không khí. Rì rào phế nang giảm cũng có thể giảm khi có tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi hoặc tổn thương trong phế quản gây tắc nghẽn.
Tiếng rít là âm thanh có âm vực cao, du dương của phổi trong giai đoạn cuối của hít vào, nghe thấy trong các tình trạng như bệnh phổi kẽ, viêm phổi và một số bệnh ở đường thở nhỏ.
Nghe thấy rung thanh trong khi nghe bệnh nhân phát âm.
Tiếng vang phế quản (bronchophony) và tiếng ngực thầm (whispered pectoriloquy) xảy ra khi tiếng nói hoặc thì thầm của bệnh nhân được truyền một cách rõ ràng qua thành ngực. Âm thanh được truyền qua vùng phế nang đông đặc, trong bệnh cảnh viêm phổi.
Tiếng dê kêu (egophony) (âm E thành âm A) được cho là xảy ra khi nghe phổi, bệnh nhân nói chữ cái “E” và người kiểm tra nghe thấy chữ “A”, như xảy ra với tình trạng đông đặc phế nang trong bệnh viêm phổi hoặc ở ranh giới trên của tràn dịch màng phổi. (Thay đổi về nguyên âm này dành riêng cho tiếng Anh.)
Tiếng cọ màng phổi là những âm thanh chói tai hoặc cót két thay đổi theo chu kỳ hô hấp và nghe giống như tiếng cót két của giày da hoặc tiếng ủng lạo xạo trên tuyết mới. Đó là dấu hiệu viêm màng phổi và được nghe thấy ở bệnh nhân viêm màng phổi hoặc mủ màng phổi và sau phẫu thuật lồng ngực.
Tỷ lệ thời gian hít vào và thở ra I:E bình thường là 1:2 nhưng bị kéo dài đến ≥ 1:3 khi lưu lượng khí bị hạn chế, chẳng hạn như trong bệnh hen và COPD, ngay cả khi không có thở khò khè.
