Các tình trạng tim mạch, bao gồm cả bệnh cơ tim, là nguyên nhân gây ra khoảng 26% tổng số ca tử vong liên quan đến thai kỳ. Tại Hoa Kỳ, do tỷ lệ mắc bệnh thấp khớp đã giảm rõ rệt nên hầu hết các vấn đề về tim khi mang thai đều do bệnh tim bẩm sinh. Tuy nhiên, ở Đông Nam Á, Châu Phi, Ấn Độ, Trung Đông và một phần của Úc và New Zealand, bệnh thấp tim vẫn còn phổ biến.
Mặc dù có những cải thiện đáng kể về thời gian sống thêm và chất lượng cuộc sống của những bệnh nhân bị dị tật tim bẩm sinh nghiêm trọng và các rối loạn tim khác, việc mang thai vẫn không được khuyến khích đối với những phụ nữ mắc một số tình trạng nguy cơ cao như sau (1):
Tăng áp động mạch phổi (áp lực động mạch phổi tâm thu > 25 mm Hg) do bất kỳ tình trạng nào, bao gồm hội chứng Eisenmenger
Hẹp động mạch chủ nếu không sửa chữa hoặc nếu có phình mạch đi kèm
Hội chứng Marfan với đường kính gốc động mạch chủ > 4,5 cm
Hẹp động mạch chủ có triệu chứng nghiêm trọng hoặc hẹp van hai lá nghiêm trọng
Van động mạch chủ hai mảnh với đường kính động mạch chủ lên > 50 mm
Chỉ có một tâm thất và chức năng tâm thu không đầy đủ (dù được điều trị bằng phương pháp Fontan hay không)
Bệnh cơ tim với phân suất tống máu < 30% hoặc suy tim cấp III hoặc IV của Hiệp hội tim New York (NYHA) (xem bảng Phân loại suy tim của Hiệp hội tim New York (NYHA))
Tài liệu tham khảo chung
1. European Society of Gynecology (ESG); Association for European Paediatric Cardiology (AEPC); German Society for Gender Medicine (DGesGM): ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 32 (24):3147–3197, 2011. doi: 10.1093/eurheartj/ehr218
Sinh lý bệnh của bệnh tim trong thai kỳ
Mang thai gây căng thẳng cho hệ tim mạch, thường khiến bệnh tim trở nên trầm trọng hơn; bệnh tim nhẹ có thể biểu hiện rõ ràng đầu tiên trong thai kỳ.
Các yếu tố gây căng thẳng bao gồm giảm huyết sắc tố và tăng thể tích máu, thể tích đột quỵ và cuối cùng là nhịp tim. Cung lượng của tim tăng 30 đến 50%. Những thay đổi này đạt đỉnh vào giai đoạn giữa tuần 28 và 34 của thai kỳ.
Trong quá trình chuyển dạ, cung lượng tim tăng khoảng 20% sau mỗi cơn co tử cung; các yếu tố gây căng thẳng khác bao gồm căng thẳng trong giai đoạn 2 của chuyển dạ và tình trạng gia tăng lượng máu tĩnh mạch quay về tim từ tử cung co bóp. Các yếu tố gây căng thẳng về tim mạch không trở lại mức như trước khi mang thai cho đến vài tuần sau khi sinh.
Triệu chứng và dấu hiệu của bệnh tim khi mang thai
Các dấu hiệu giống như suy tim (ví dụ: khó thở nhẹ, tiếng thổi tâm thu, tĩnh mạch cổ nổi, nhịp tim nhanh, phù phụ thuộc, tim to nhẹ trên X-quang ngực) thường xảy ra trong thai kỳ bình thường hoặc có thể do bệnh tim. Tiếng thổi tâm trương hoặc tiếng thổi tiền tâm thu đặc hiệu hơn cho bệnh tim.
Suy tim có thể gây sinh sớm hoặc loạn nhịp. Nguy cơ tử vong cho mẹ hoặc cho thai nhi tương quan với phân loại chức năng của Hiệp hội Tim mạch New York (NHYA), dựa trên lượng hoạt động thể chất gây ra các triệu chứng suy tim.
Khi xuất hiện triệu chứng thì các nguy cơ sẽ tăng lên
Xảy ra trong quá trình vận động nhẹ (Loại III theo NYHA)
Xảy ra khi có ít hoặc không có gắng sức (Loại IV theo NYHA)
Chẩn đoán bệnh tim trong thai kỳ
Bệnh sử và khám lâm sàng
Thông thường là siêu âm tim
Chẩn đoán bệnh tim trong thai kỳ thường dựa trên đánh giá lâm sàng và siêu âm tim.
Vì di truyền có thể góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim nên cần phải tư vấn về di truyền và siêu âm tim thai cho những phụ nữ mắc bệnh tim bẩm sinh.
Điều trị bệnh tim trong thai kỳ
Tránh dùng warfarin, thuốc ức chế men chuyển (ACE), thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB), thuốc đối kháng aldosterone, thuốc lợi tiểu thiazide và một số thuốc chống loạn nhịp tim (ví dụ: amiodarone)
Đối với độ III hoặc IV của Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA), hạn chế hoạt động và có thể nghỉ ngơi tại giường sau 20 tuần
Hầu hết các phương pháp điều trị thông thường khác được sử dụng cho suy tim và loạn nhịp
Thường xuyên đi khám trước sinh, nghỉ ngơi nhiều, tránh tăng cân và căng thẳng, và điều trị thiếu máu là cần thiết. Một bác sĩ gây mê quen thuộc với bệnh tim trong thai kỳ cần phải tham gia vào chuyển dạ và lý tưởng nhất là nên được tư vấn trước khi sinh. Trong thời gian chuyển dạ, đau đớn và lo lắng được điều trị tích cực để giảm thiểu nhịp tim nhanh. Thai phụ được giám sát chặt chẽ ngay sau khi đẻ và được một bác sĩ tim mạch theo dõi trong vài tuần sau sinh.
Trước khi phụ nữ có tình trạng NYHA III hoặc IV thụ thai, bệnh tim cần được điều trị nội khoa tối ưu và nếu được chỉ định (ví dụ: nếu do bệnh van tim), hãy điều trị bằng phẫu thuật. Phụ nữ bị suy tim loại III hoặc IV hoặc các rối loạn có nguy cơ cao khác (được liệt kê ở trên) có thể được khuyên nên dừng thai nghén sớm.
Một số phụ nữ mắc bệnh tim và chức năng tim kém cần phải dùng digoxin 0,25 mg uống mỗi ngày một lần cộng với nghỉ ngơi tại giường hoặc hạn chế hoạt động, bắt đầu từ tuần thứ 20. Các glycosid để điều trị bệnh tim (ví dụ, digoxin, digitoxin) đi qua rau thai, nhưng trẻ sơ sinh (và trẻ em) tương đối kháng độc tính của chúng. Các thuốc ức chế ACE và ARB đều chống chỉ định vì chúng có thể gây tổn thương thận ở thai nhi. Các đối kháng aldosterone (spironolactone, eplerenone) nên tránh vì chúng có thể gây nữ tính hoá ở thai nam. Các phương pháp khác để điều trị suy tim (ví dụ thuốc lợi tiểu nonthiazide, nitrate, inotrope) có thể được duy trì trong thời gian mang thai, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh và nguy cơ cho thai nhi, được xác định bởi bác sĩ tim mạch và bác sĩ sơ sinh.
Loạn nhịp tim
Rung nhĩ có thể đi kèm với bệnh cơ tim hoặc bệnh van tim. Kiểm soát nhịp tim thường tương tự như ở bệnh nhân không mang thai, bằng thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi hoặc digoxin (xem Thuốc điều trị loạn nhịp tim). Một số thuốc chống loạn nhịp (ví dụ, amiodarone) nên tránh sử dụng. Nếu bệnh nhân mang thai bị rung nhĩ mới khởi phát hoặc huyết động không ổn định hoặc nếu thuốc không kiểm soát được nhịp thất, chuyển nhịp có thể được sử dụng để khôi phục nhịp xoang.
Thuốc chống đông máu có thể được yêu cầu vì trong thai kỳ thường tăng nguy cơ hình thành cục máu đông làm cho xuất hiện huyết khối tâm nhĩ và có thể gây ra tắc mạch hệ thống hoặc tắc mạch phổi. Heparin theo tiêu chuẩn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp được sử dụng. Cả heparin theo tiêu chuẩn cũng như heparin trọng lượng phân tử thấp đều không đi qua nhau thai nhưng heparin trọng lượng phân tử thấp ít nguy cơ gây giảm tiểu cầu hơn. Warfarin qua được nhau thai và có thể gây bất thường ở thai nhi (xem bảng Một số thuốc có tác dụng không mong muốn đối với phụ nữ có thai), đặc biệt là trong ba tháng thứ nhất. Tuy nhiên, tỷ lệ nguy cơ phụ thuộc vào liều và tỷ lệ đó là rất thấp nếu liều ≤ 5 mg mỗi ngày. Sử dụng warfarin trong tháng cuối cùng của thai kỳ có nhiều nguy cơ. Tính đảo ngược nhanh của hiều quả chống đông của warfarin có thể là khó khăn và có thể được yêu cầu không dùng vì nguy cơ xuất huyết nội sọ thai nhi hoặc sang chấn khi sinh hoặc mất máu nhiều ở mẹ (ví dụ do chấn thương hoặc sinh mổ khẩn cấp).
Xử lý cơn cấp nhịp tim nhanh trên thất hoặc là nhịp nhanh thất cũng giống như đối với những bệnh nhân không mang thai.
Dự phòng viêm nội tâm mạc
Đối với bệnh nhân mang thai có rối loạn cấu trúc tim, chỉ định và sử dụng dự phòng viêm nội tâm mạc đối với những lý do không phải sản khoa thì giống như đối với những bệnh nhân không mang thai. Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ không khuyến cáo điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc cho việc sinh đường âm đạo và mổ lấy thai vì tỷ lệ nhiễm trùng máu thấp. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất (ví dụ những bệnh nhân có bộ phận tim giả, tiền sử viêm nội tâm mạc, tổn thương tim bẩm sinh chưa được sửa, hoặc ghép tim với bệnh lý về van), dự phòng thường được xem xét khi màng ối vỡ, mặc dù không có bằng chứng cho thấy bất kỳ lợi ích nào.
Nếu bệnh nhân có rối loạn cấu trúc tim bị viêm màng ối hoặc bị bệnh nhiễm trùng khác (ví dụ: viêm bể thận) cần nhập viện, thuốc kháng sinh dùng để điều trị nhiễm trùng sẽ bao gồm các mầm bệnh có nhiều khả năng gây viêm nội tâm mạc nhất.
Những điểm chính
Mang thai có thể không được khuyến khích đối với những phụ nữ mắc một số bệnh tim có nguy cơ cao (ví dụ: tăng áp động mạch phổi, hẹp eo động mạch chủ nếu không được điều trị hoặc kèm theo phình mạch, hội chứng Marfan có đường kính gốc động mạch chủ > 4,5 cm, hẹp động mạch chủ nặng có triệu chứng, hẹp van hai lá nặng, van động mạch chủ hai lá kèm theo động mạch chủ lên > 50 mm, một tâm thất bị suy giảm chức năng tâm thu, bệnh cơ tim, suy tim độ III hoặc IV theo NYHA).
Điều trị suy tim và loạn nhịp tim khi mang thai như đối với bệnh nhân không mang thai, ngoại trừ tránh một số loại thuốc (ví dụ: warfarin, thuốc ức chế ACE, ARB, thuốc đối kháng aldosterone, thuốc lợi tiểu thiazide, một số thuốc chống loạn nhịp tim như amiodarone).
Điều trị hầu hết các bệnh nhân mang thai có rung nhĩ với heparin tiêu chuẩn hoặc có trọng lượng phân tử thấp.
Các chỉ định dự phòng viêm nội tâm mạc cho bệnh nhân mang thai có rối loạn cấu trúc tim cũng giống như các bệnh nhân khác.
Hẹp và hở van tim trong thai kỳ
Trong thời kỳ mang thai, hẹp và hở van tim (thiếu) thường ảnh hưởng nhất đến van hai lá và van động mạch chủ. Hẹp van hai lá là rối loạn van tim phổ biến nhất trong thời kỳ mang thai.
Mang thai làm khuếch đại các tiếng thổi của van hai lá và động mạch chủ, nhưng làm giảm các tiếng thổi của hở van hai lá và van động mạch chủ. Trong thời kỳ mang thai, hở nhẹ van hai lá hay động mạch chủ thì thường dễ dàng dung nạp; còn hẹp thì khó để dung nạp hơn và dễ dẫn đến biến chứng cho mẹ và thai nhi. Hẹp van hai lá là đặc biệt nguy hiểm; nhịp tim nhanh, tăng khối lượng máu, và gia tăng cung lượng tim trong thời gian mang thai kết hợp với rối loạn này để nhanh chóng làm tăng áp lực mao mạch phổi, gây phù phổi. Rung tâm nhĩ cũng phổ biến.
Điều trị
Đối với hẹp van hai lá, ngăn ngừa nhịp tim nhanh, điều trị phù phổi và rung tâm nhĩ, và đôi khi phải nong van
Đối với hẹp động mạch chủ thì nên phẫu thuật chỉnh sửa trước khi mang thai nếu có thể
Lý tưởng là, rối loạn van tim được chẩn đoán và điều trị y tế trước khi thụ thai; phẫu thuật thường được khuyên dùng cho các chứng rối loạn nghiêm trọng. Kháng sinh dự phòng được yêu cầu trong một số tình huống nhất định (ví dụ, đối với dự phòng viêm nội tâm mạc).
Hẹp van hai lá
Bệnh nhân phải được theo dõi chặt chẽ trong suốt thời kỳ mang thai vì hẹp van hai lá có thể nhanh chóng trở nên trầm trọng hơn. Nếu được yêu cầu, phẩu thuật nong van tương đối an toàn trong thời kỳ mang thai; tuy nhiên, phẫu thuật tim hở làm tăng nguy cơ cho thai nhi. Nhịp tim nhanh nên được ngăn ngừa để lượng máu tâm thu qua van được tối đa.
Nếu phù phổi xảy ra thì thuốc lợi tiểu có thể được sử dụng.
Nếu xảy ra rung tâm nhĩ, cần phải chống đông máu và kiểm soát nhịp tim. Kiểm soát nhịp tim thường tương tự như ở bệnh nhân không mang thai và liên quan đến thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi hoặc digoxin (xem Thuốc điều trị loạn nhịp tim).
Trong thời gian chuyển dạ, gây tê (ví dụ tê tuỷ sống bằng cách tiêm chậm) thường được ưa thích.
Hẹp van động mạch chủ
Hẹp động mạch chủ nên được sửa trước khi mang thai nếu có thể vì phẫu thuật sửa chữa trong thời gian mang thai có nhiều nguy cơ hơn và việc làm thủ thuật nong bằng catheter không hiệu quả lắm.
Trong thời gian chuyển dạ, gây tê tại chỗ được ưa thích, nhưng nếu cần thiết, gây tê toàn thân được sử dụng. Nên tránh gây mê dẫn truyền vì nó làm giảm áp lực đẩy, vốn đã bị giảm bởi hẹp động mạch chủ.
Sự kéo căng, mà nó có thể bất thình lình làm giảm áp lực đẩy và làm giảm cung lượng của tim, không khuyến khích làm trong giai đoạn 2 của chuyển dạ; sinh mổ đường âm đạo nên được lựa chọn. Sinh mổ được thực hiện nếu được chỉ định vì lý do sản khoa.
Các rối loạn tim khác ở thai kỳ
Sa van hai lá
Sa van hai lá xảy ra thường xuyên hơn ở những phụ nữ trẻ tuổi và có khuynh hướng gia đình. Sa van hai lá thường là một bất thường đơn độc mà không có hậu quả lâm sàng; tuy nhiên, bệnh nhân cũng có thể có một số mức độ hở van hai lá. Hiếm khi sa van hai lá xảy ra cùng với hội chứng Marfan hoặc thông liên nhĩ.
Phụ nữ bị sa van hai lá và dẫn đến hở van hai lá thường dung nạp thai kỳ tốt. Sự gia tăng tương đối của kích thước tâm thất trong thời kỳ mang thai bình thường làm giảm sự khác biệt bởi sự không cân đối của van hai lá lớn và tâm thất.
Thuốc chẹn beta được chỉ định cho loạn nhịp tái phát. Hiếm khi, các huyết khối và ngẽn mạch hệ thống (do rung tâm nhĩ đồng thời) phát triển và cần phải dùng thuốc chống đông máu.
Bệnh tim bẩm sinh
Đối với hầu hết các bệnh nhân không có triệu chứng, nguy cơ không tăng trong thai kỳ. Tuy nhiên, những bệnh nhân bị hội chứng Eisenmenger (hiện nay hiếm gặp), tăng áp động mạch phổi nguyên phát, hoặc có lẽ là hẹp động mạch phổi đơn độc đều có nguy cơ tử vong đột ngột khi chuyển dạ, trong giai đoạn sau sinh (6 tuần sau khi sinh) hoặc sau khi phá thai mà không rõ lý do khi thai được > 20 tuần. Vì vậy không nên mang thai. Nếu những bệnh nhân này mang thai, họ nên được theo dõi chặt chẽ với catheter động mạch phổi và/hoặc đường động mạch trong khi sinh.
Đối với bệnh nhân có shunt ở tim, mục đích là để ngăn chặn luồng máu qua shunt từ phải sang trái bằng cách duy trì sự kháng mạch máu ngoại vi và bằng cách giảm thiểu sức đề kháng mạch phổi.
Bệnh nhân bị hội chứng Marfan có nguy cơ cao bị bóc tách động mạch chủ và vỡ phình động mạch chủ khi mang thai. Nghỉ ngơi tại giường, thuốc chẹn beta, tránh các động tác Valsalva, và đo đường kính động mạch chủ với siêu âm tim.
Bệnh lý cơ tim
Suy tim mà nguyên nhân không nhận biết được (ví dụ, nhồi máu cơ tim, rối loạn van tim) có thể phát triển ở giai đoạn giữa những tháng cuối cùng của thai kỳ và 6 tháng sau sinh ở bệnh nhân không bị rối loạn tim trước đó (1). Các yếu tố nguy cơ bao gồm
Mang thai nhiều lần
Tuổi ≥ 30
Đa thai
Tiền sản giật
Tái phát có thể xảy ra ở những lần mang thai tiếp theo, đặc biệt là ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng tim tồn dư. Nguy cơ tử vong ở lần mang thai tiếp theo có thể lên tới 50%; do đó, mang thai trong tương lai không được khuyến nghị (2).
Điều trị giống như điều trị suy tim. Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và aldosterone tương đối chống chỉ định nhưng có thể được sử dụng khi lợi ích mong đợi rõ ràng vượt quá nguy cơ tiềm ẩn.
Tài liệu tham khảo chung
1. Sliwa K, Hilfiker-Kleiner D, Petrie MC, et al: Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: A position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 12 (8):767–778, 2010. doi: 10.1093/eurjhf/hfq120
2. Elkayam U: Risk of subsequent pregnancy in women with a history of peripartum cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 64(15):1629-1636, 2014 doi:10.1016/j.jacc.2014.07.961
