Bệnh tiêu chảy

Tiêu chảy xảy ra khi không thể hấp thu được, các chất tan trong nước còn lại trong ruột và giữ nước. Các chất hòa tan đó bao gồm polyethylene glycol, muối magiê (hydroxit và sulfat) và phốt phát natri, được sử dụng làm thuốc nhuận tràng. Tiêu chảy thẩm thấu xảy ra khi không dung nạp đường (ví dụ: không dung nạp lactose do thiếu men lactase). Dùng một lượng lớn hexitol (ví dụ: sorbitol, mannitol, xylitol) hoặc siro ngô có hàm lượng fructose cao, được sử dụng làm chất thay thế đường trong kẹo, kẹo cao su và nước ép trái cây, gây tiêu chảy thẩm thấu vì hexitol được hấp thu kém. Lactulose, được sử dụng như thuốc nhuận tràng, gây ra tiêu chảy theo cơ chế tương tự. Ăn nhiều một số thức ăn nhất định ( xem Bảng: Một số nguyên nhân gây tiêu chảy*) có thể gây tiêu chảy thẩm thấu.

Tiêu chảy xảy ra khi ruột tiết ra nhiều chất điện giải và nước hơn lượng ruột hấp thụ. Nguyên nhân gây tăng tiết bao gồm nhiễm trùng, chất béo không được hấp thu, một số loại thuốc nhất định và nhiều chất gây tăng tiết nội sinh và ngoại sinh khác nhau.

Nhiễm trùng (ví dụ: viêm dạ dày ruột) là những nguyên nhân phổ biến nhất gây tiêu chảy do xuất tiết. Nhiễm trùng phối hợp với ngộ độc thực phẩm là các nguyên nhân phổ biết gây tiêu chảy cấp tính nhất (trong thời gian < 4 ngày). Hầu hết các độc tố ruột đều chẹn quá trình trao đổi natri-kali, đó là động lực quan trọng trong quá trình hấp thụ dịch vào lòng ruột non và đại tràng.

Các chất béo và axit mật trong chế độ ăn uống không bị hấp thu (như là trong hội chứng kém hấp thu và sau khi cắt bỏ hồi tràng) có thể kích thích tăng tiết dịch ở đại tràng và gây tiêu chảy.

Một số loại thuốc có thể trực tiếp kích thích các quá trình bài tiết ở ruột (ví dụ: quinidine, quinine, colchicin, thuốc xổ antraquinone, dầu thầu dầu, prostaglandin) hoặc gián tiếp bằng cách làm giảm quá trình hấp thụ chất béo (ví dụ: orlistat).

Các khối u nội tiết khác nhau sản sinh ra các chất kích thích bài tiết, bao gồm vipomas (peptide ruột vận mạch), gastrinomas (gastrin), bệnh tế bào mast (histamine), ung thư biểu mô tuyến giáp (calcitonin và prostaglandin) và u tế bào ưa bạc (histamine, serotonin và polypeptides). Một số chất trung gian (ví dụ: prostaglandin, serotonin, các phức hợp liên quan) cũng làm tăng tốc độ thức ăn di chuyển qua ruột non, tăng tốc độ thức ăn di chuyển qua đại tràng, hoặc cả hai.

Hấp thu muối mật kém, có thể xảy ra với một số tình trạng bệnh lý, gây tiêu chảy bằng cách kích thích tăng tiết nước và điện giải. Phân có màu xanh lá cây hoặc màu cam.

Thức ăn di chuyển qua ruột nhanh và giảm diện tích bề mặt làm giảm hấp thu dịch và gây tiêu chảy. Các nguyên nhân thường gặp bao gồm phẫu thuật cắt bỏ hoặc bắc cầu ruột non hoặc đại tràng, cắt dạ dày và bệnh viêm ruột. Các nguyên nhân khác bao gồm viêm đại tràng vi thể (viêm đại tràng collagen hoặc viêm đại tràng lympho) và bệnh celiac. Cường giáp có thể gây tiêu chảy do thức ăn di chuyển qua nhanh.

Các thuốc gây kích thích cơ trơn của ruột (ví dụ: thuốc trung hòa axit có magiê, thuốc nhuận tràng, thuốc ức chế cholinesterase, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc) hoặc các thuốc thể dịch (ví dụ: prostaglandin, serotonin) cũng có thể làm tăng tốc độ thức ăn di chuyển qua.

Tiền sử của bệnh hiện tại cần phải xác định thời gian và mức độ nặng của tiêu chảy, hoàn cảnh khởi phát (bao gồm cả những chuyến đi, thức ăn, nguồn nước đã tiêu thụ gần đây), thuốc đã dùng (bao gồm bất cứ loại thuốc kháng sinh nào trong vòng 3 tháng trước), đau bụng hoặc nôn, tần suất và thời gian đại tiện, thay đổi tính chất phân (ví dụ: có máu, mủ, hoặc nhầy, thay đổi màu sắc hoặc độ đặc, bằng chứng đi ngoài phân mỡ), những thay đổi liên quan đến cân nặng hoặc cảm giác thèm ăn và tình trạng mót đại tiện hoặc cảm giác buốt mót cần phải được chú ý. Sự xuất hiện đồng thời của tiêu chảy trong những lần tiếp xúc gần cần phải được xác định chắc chắn. Các bác sĩ cần phải hỏi cụ thể về bất kỳ thay đổi nào về các loại thuốc có thể gây ra tiêu chảy.

Xem xét các hệ thống cần phải tìm kiếm các triệu chứng có thể gợi ý nguyên nhân, bao gồm đau khớp (viêm ruột, bệnh celiac); đỏ bừng mặt (tế bào ưa bạc, u tiết hoóc-môn peptied ruột vận mạch, bệnh tế bào mast); đau bụng mạn tính (ruột kích thích, bệnh viêm ruột, u gastrin); và chảy máu đường tiêu hóa (viêm đại tràng thể loét, khối u).

Bệnh sử trong quá khứ nên xác định được các yếu tố nguy cơ đã biết về bệnh tiêu chảy, bao gồm bệnh viêm ruột, hội chứng ruột kích thích, nhiễm HIV và các thủ thuật trước đây ở đường tiêu hóa (ví dụ: bắc cầu hoặc cắt ruột hoặc dạ dày hoặc cắt tụy). Tiền sử gia đình và xã hội cần phài tìm hiểu về sự xuất hiện đồng thời của tiêu chảy trong những lần tiếp xúc gần.

Tình trạng dịch và bù dịch cần được đánh giá. Thăm khám toàn diện, chú ý đến khám bụng và trực tràng bằng ngón tay để kiểm tra mức độ co thắt của cơ thắt và xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân có vai trò quan trọng.

Một số dấu hiệu nhất định cho nghi ngờ về nguyên nhân gây tiêu chảy là một cơ quan hoặc trầm trọng hơn:

• Máu hoặc mủ trong phân

• Sốt

• Dấu hiệu mất nước

• Tiêu chảy mạn tính

• Sụt cân

Tiêu chảy cấp tính, toàn nước trên một người khoẻ mạnh có thể có căn nguyên nhiễm khuẩn, đặc biệt là khi đi du lịch, có thể bị ngộ độc thức ăn, hoặc một ổ dịch có một nguồn điểm có liên quan.

Tiêu chảy cấp tính có hoặc không có sự bất ổn về huyết động ở một người khỏe mạnh gợi ý nhiễm trùng xâm lấn ở ruột. Chảy máu túi thừa và viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ cũng có biểu hiện tiêu chảy toàn máu cấp tính. Các đợt tiêu chảy toàn máu tái phát ở một người trẻ tuổi gợi ý bệnh viêm ruột.

Khi không sử dụng thuốc nhuận tràng, tiêu chảy với khối lượng phân lớn (ví dụ: khối lượng phân hàng ngày > 1 L/ngày) gợi ý nguyên nhân do u nội tiết trên bệnh nhân có giải phẫu tiêu hóa bình thường. Tiền sử có các giọt dầu trong phân, đặc biệt là nếu liên quan đến sụt cân, cho thấy kém hấp thu.

Tiêu chảy liên tục sau khi ăn các loại thực phẩm nhất định (ví dụ như chất béo) gợi ý không dung nạp thức ăn. Sử dụng kháng sinh gần đây cần phải nghi ngờ tiêu chảy liên quan đến kháng sinh, bao gồm viêm đại tràng do nhóm Clostridiode difficile (trước đây là Clostridium difficile).

Tiêu chảy với phân màu xanh lá cây hoặc màu cam gợi ý kém hấp thu muối mật.

Các triệu chứng có thể giúp xác định đoạn ruột bị ảnh hưởng. Nói chung, trong bệnh lý ruột non, phân số lượng nhiều và toàn nước hoặc toàn chất béo. Trong các bệnh ở đại tràng, phân thường xuyên, đôi khi khối lượng ít, có thể kèm theo máu, nhầy, mủ và cảm giác khó chịu ở bụng.

Trong hội chứng ruột kích thích (IBS), đau bụng có liên quan đến đại tiện, liên quan đến thay đổi tần suất đại tiện hoặc độ đặc của phân hoặc cả hai. Tuy nhiên, những triệu chứng này đơn độc không phân biệt được hội chứng ruột kích thích với các bệnh khác (ví dụ: bệnh viêm ruột). Tiêu chảy cơ năng có biểu hiện là phân lỏng hoặc toàn nước với khởi phát ít nhất là 6 tháng trước khi chẩn đoán và xuất hiện trong 3 tháng trước. Những bệnh nhân này không đạt các tiêu chuẩn về hội chứng ruột kích thích; họ có thể bị đau bụng và/hoặc đầy hơi, nhưng đây không phải là triệu chứng chủ yếu (1). Hội chứng ruột kích thích kèm theo tiêu chảy đôi khi phát sinh ở những bệnh nhân sau khi bị nhiễm trùng đường ruột cấp tính (hội chứng ruột kích thích sau nhiễm trùng).

Các dấu hiệu ngoài bụng gợi ý nguyên nhân bao gồm các thương tổn ở da hoặc đỏ bừng mặt (bệnh tế bào mast), các nốt ở tuyến giáp (ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy), tiếng thổi bên phải tim (u tế bào ưa bạc), bệnh hạch bạch huyết (u lympho, AIDS) và viêm khớp (viêm ruột, bệnh celiac).

Tiêu chảy cấp (< 4 ngày) thường không cần phải làm xét nghiệm. Trừ trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu mất nước, phân toàn máu, sốt, đau dữ dội, hạ huyết áp, hoặc có các biểu hiện của ngộ độc - đặc biệt là những người rất trẻ hoặc rất già. Những bệnh nhân này cần phải được làm công thức máu và đo các chất điện giải, nitơ urê máu và creatinine. Cần phải lấy mẫu phân để soi trên kính hiển vi, nuôi cấy và nếu đã dùng kháng sinh, xét nghiệm tìm độc tố C. difficile.

Tiêu chảy mạn tính (> 4 tuần) cần phải có đánh giá, cũng như xuất hiện đợt tiêu chảy ngắn hơn (1 đến 3 tuần) ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc những người bị bệnh nặng. Đánh giá chẩn đoán cần phải được hướng theo bệnh sử và khám thực thể khi có thể. Nếu phương pháp này không đưa ra chẩn đoán hoặc hướng chẩn đoán thì cần phải có cách tiếp cận rộng hơn. Xét nghiệm ban đầu cần phải bao gồm xét nghiệm phân để tìm máu ẩn trong phân, chất béo (bằng cách nhuộm Sudan hoặc elastase trong phân), điện giải đồ (để tính khoảng trống áp lực thẩm thấu của phân) và xét nghiệm kháng nguyên Giardia hoặc phản ứng chuỗi polymerase; công thức máu toàn có công thức bạch cầu; huyết thanh học celiac (IgA mô transglutaminase); hoóc-môn kích thích tuyến giáp (TSH) và thyroxine tự do (T4); và calprotectin trong phân hoặc lactoferrin trong phân (để sàng lọc bệnh viêm ruột [inflammatory bowel disease, IBD]). Hướng dẫn đánh giá xét nghiệm tiêu chảy cơ năng và hội chứng ruột kích thích chủ yếu có tiêu chảy (IBS-D) của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ 2019 khuyến nghị giá trị ngưỡng là 50 mcg/g đối với calprotectin trong phân hoặc trong khoảng từ 4,0 đến 7,25 mcg/g đối với lactoferrin trong phân để tối ưu hóa độ nhạy với IBD. Kiểm tra bằng kính hiển vi để tìm trứng và ký sinh trùng cần phải được thực hiện cho những bệnh nhân có tiền sử đi du lịch gần đây hoặc nhập cư gần đây từ các khu vực có nguy cơ cao. Xét nghiệm phân kiểm tra C. difficile cần phải được thực hiện trên những bệnh nhân có phơi nhiễm với kháng sinh hoặc nghi ngờ nhiễm C. difficile. Nội soi đại tràng sigma hoặc nội soi đại tràng có sinh thiết cần phải được làm tiếp theo để tìm nguyên nhân viêm.

Nếu không có chẩn đoán rõ ràng và nhuộm Sudan hoặc elastase trong phân dương tính với chất béo, thì nên đo sự bài tiết chất béo trong phân. Có thể cân nhắc xét nghiệm bổ sung, bao gồm CT ruột non (bệnh cấu trúc) và sinh thiết ruột non qua nội soi (bệnh niêm mạc), có thể được xem xét (ví dụ: nếu các triệu chứng vẫn tồn tại hoặc nặng như là sụt cân). Nếu đánh giá vẫn cho kết quả âm tính, cần cân nhắc đánh giá cấu trúc và chức năng tụy ( xem Xét nghiệm) cho những bệnh nhân đi ngoài phân mỡ không rõ nguyên nhân. Không thường gặp, nội soi bằng viên nang có thể phát hiện các thương tổn, chủ yếu là bệnh Crohn hoặc bệnh ruột do thuốc chống viêm không steroid, không được xác định bằng các phương pháp khác.

Khoảng trống thẩm thấu trong phân, được tính toán 290 − 2 × (natri phân + kali phân) cho biết tiêu là xuất tiết hay thẩm thấu. Khoảng trống thẩm thấu < 50 mEq/L cho biết tiêu chảy xuất tiết; khoảng trống lớn hơn gợi ý tiêu chảy thẩm thấu. Bệnh nhân bị tiêu chảy thẩm thấu có thể giấu việc uống thuốc nhuận tràng có magiê (có thể phát hiện được bằng cách đo nồng độ magiê trong phân) hoặc kém hấp thu carbohydrate (được chẩn đoán bằng kiểm tra hơi thở hydro, xét nghiệm lactase và xem xét chế độ ăn uống).

Tiêu chảy xuất tiết chưa được chẩn đoán cần phải làm xét nghiệm (ví dụ: nồng độ gastrin, calcitonin, peptide ruột vận mạch trong huyết tương, histamin, axit axetic 5-hydroxyindole nước tiểu [5-HIAA]) với các nguyên nhân liên quan đến nội tiết. Cần phải xem xét các triệu chứng suy thượng thận. Phải xem xét việc lén lút lạm dụng thuốc nhuận tràng; có thể loại trừ việc này bằng cách xét nghiệm thuốc nhuận tràng trong phân.

1. 1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders. Gastroenterology 150(6):1393–1407, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031