Tiêu chảy là đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước ở các trẻ bình thường.
Tiêu chảy có thể kèm theo biếng ăn, nôn mửa, giảm cân cấp tính, đau bụng, sốt, hoặc đi ngoài phân máu. Nếu tiêu chảy nặng hoặc kéo dài, có thể có mất nước. Ngay cả khi không mất nước, tiêu chảy mãn tính thường dẫn đến sụt cân hoặc không tăng cân.
Tiêu chảy là một vấn đề nhi khoa rất phổ biến và tiêu chảy cùng mất nước gây ra khoảng 1,2 triệu ca tử vong/năm trên toàn thế giới (1). Bệnh này chiếm khoảng 9% số ca nhập viện ở Hoa Kỳ ở trẻ em < 5 tuổi.
Tiêu chảy ở người lớn được thảo luận ở phần khác.
Tài liệu tham khảo chung
1. GBD 2021 Diarrhoeal Diseases Collaborators. Global, regional, and national age-sex-specific burden of diarrhoeal diseases, their risk factors, and aetiologies, 1990-2021, for 204 countries and territories: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Infect Dis. Xuất bản trực tuyến ngày 18 tháng 12 năm 2024. doi:10.1016/S1473-3099(24)00691-1
Sinh lý bệnh của tiêu chảy ở trẻ em
Cơ chế tiêu chảy có thể bao gồm:
Thẩm thấu
Tiết dịch
Viêm
Kém hấp thu
Tiêu chảy do thẩm thấu là kết quả của sự hiện diện của các chất hòa tan không thể hấp thụ trong đường tiêu hóa, cũng như không dung nạp đường lactose. Nhịn ăn từ 2 đến 3 ngày làm ngừng tiêu chảy do thẩm thấu.
Tiêu chảy xuất tiết kết quả từ các chất (ví dụ, độc tố vi khuẩn) làm tăng tiết các ion clorua và nước vàolòng ruột. Tiêu chảy xuất tiết không ngừng khi nhịn ăn.
Tiêu chảy do viêm có liên quan đến các tình trạng gây viêm hoặc loét niêm mạc ruột (ví dụ: bệnh Crohn, viêm đại tràng thể loét). Tiêu chảy này làm tràn huyết tương, protein huyết thanh, máu và chất nhầy, làm tăng khối lượng phân và hàm lượng chất lỏng.
Kém hấp thu có thể do cơ chế thẩm thấu hoặc do tăng tiết hoặc tình trạng dẫn đến giảm diện tích bề mặt ruột. Các tình trạng như suy tụy và hội chứng ruột ngắn và các tình trạng làm tăng tốc độ vận chuyển gây tiêu chảy do giảm hấp thu.
Căn nguyên của bệnh tiêu chảy ở trẻ em
Nguyên nhân và ý nghĩa của tiêu chảy (xem bảng Một số nguyên nhân gây tiêu chảy ở trẻ em) khác nhau tùy thuộc vào việc bệnh là cấp tính (< 2 tuần) hay mạn tính (> 2 tuần). Hầu hết các trường hợp tiêu chảy là cấp tính.
Tiêu chảy cấp thường có nguyên nhân
Sử dụng kháng sinh
Ngộ độc thực phẩm
Hầu hết viêm dạ dày ruột truyền nhiễm là do vi rút gây ra; tuy nhiên, bất kỳ tác nhân gây bệnh đường ruột nào cũng có thể gây tiêu chảy cấp.
Tiêu chảy mãn tính thường có nguyên nhân
Các yếu tố dinh dưỡng
Nhiễm trùng
Tiêu chảy mạn tính cũng có thể do bất thường về giải phẫu và các bất thường này ảnh hưởng tới sự hấp thu hoặc tiêu hóa.
Một số nguyên nhân gây tiêu chảy ở trẻ em
Nguyên nhân | Những phát hiện gợi ý | Tiếp cận chẩn đoán |
|---|---|---|
Cấp tính | ||
Kháng sinh (ví dụ kháng sinh phổ rộng, nhiều kháng sinh dùng đồng thời) | Mối quan tạm thời giữa thời điểm bắt đầu tiêu chảy với việc dùng kháng sinh | Bệnh sử và khám lâm sàng |
Vi khuẩn (ví dụ: chủng Campylobacter, Clostridioides difficile [trước đây là Clostridium difficile], Escherichia coli [có thể gây ra hội chứng tán huyết-urê huyết], chủng Salmonella, chủng Shigella, Yersinia enterocolitica)* | Sốt, phân máu, đau bụng Có thể có chấm xuất huyết hay da xanh xao (ở bệnh nhân có hội chứng huyết tán ure huyết cao) Tiền sử tiếp xúc với động vật (E. coli) hoặc loài bò sát (Salmonella) Tiền sử ăn thực phẩm chưa nấu chín (Salmonella) Gần đây (< 2 tháng) sử dụng kháng sinh (C. difficile) Quá nhiều trung tâm chăm sóc ban ngày | Cấy phân Tìm bạch cầu trong phân Nếu bệnh nhân bị bệnh, công thức máu, xét nghiệm chức năng thận, và cấy máu Nếu gần đây bệnh nhân được dùng kháng sinh, cần xét nghiệm độc tố C. difficile trong phân |
Dị ứng thức ăn hoặc ngộ độc thực phẩm | Dị ứng: Phát ban mày đay, sưng môi, đau bụng, nôn, tiêu chảy, khó thở trong vài phút tới vài giờ sau khi ăn Ngộ độc: Buồn nôn, nôn ói, đau bụng, tiêu chảy vài giờ sau khi ăn phải thực phẩm bị nhiễm khuẩn | Bệnh sử và khám lâm sàng |
Ký sinh trùng (ví dụ, Giardia intestinalis [lamblia], Cryptosporidium parvum)* | Bụng chướng hơi và co cứng bụng, phân có mùi hôi, biếng ăn Có thể có lịch sử đi du lịch, sử dụng phải nguồn nước bị nhiễm khuẩn | Xét nghiệm phân tìm trứng và ký sinh trùng dưới kính hiển vi Kháng nguyên phân hoặc xét nghiệm PCR |
Virus (ví dụ, astrovirus, calicivirus, adenovirus ruột, rotavirus)* | < 5 ngày tiêu chảy phân không có máu Thường nôn Có thể có sốt Có tiếp xúc với người bị nhiễm bệnh Mùa phù hợp với nhiễm khuẩn | Bệnh sử và khám lâm sàng |
Mạn tính | ||
Chậm đi ngoài phân xu > 48 giờ sau khi sinh Có thể có lịch sử táo bón kéo dài Nôn dịch mật, bụng chướng, ốm yếu | Phim chụp X-quang bụng Thụt barit Sinh thiết trực tràng | |
Tiền sử cắt ruột (ví dụ, viêm ruột hoại tử, xoắn ruột, hoặc bệnh Hirschsprung) | Bệnh sử và khám lâm sàng | |
Bụng chướng hơi, xì hơi, tiêu chảy tóe nước Tiêu chảy sau khi ăn các thức ăn từ sữa | Bệnh sử và khám lâm sàng Đôi khi cần làm test thở hydro Đôi khi cần kiểm tra việc giảm nồng độ một sô chất trong phân (kiểm tra carbohydrate) và pH phân (< 6,0 chỉ ra có carbohydrate trong phân) | |
Không dung nạp sữa bò (dị ứng protein sữa) | Nôn Tiêu chảy hoặc táo bón Đại tiện phân máu Nứt kẽ hậu môn Chậm tăng trưởng và chậm tăng cân (trước đây gọi là chậm phát triển) | Triệu chứng mất đi khi không còn ăn đạm sữa bò Đôi khi nội soi dạ dày hoặc đại tràng |
Uống quá nhiều nước hoa quả | Tiền sử uống quá nhiều nước trái cây hoặc đồ uống có đường (> 120–180 mL [4–6 oz] mỗi ngày) | Bệnh sử và khám lâm sàng |
Tiêu chảy mạn tính không đặc hiệu ở trẻ em (tiêu chảy của trẻ mới biết đi) | 6 tháng-5 năm Điển hình, đi ngoài phân lỏng 3-10 lần/ngày thường khi thức và đôi khi ngay lập tức sau khi ăn Đôi khi có thể nhìn thấy cả thức ăn không tiêu hoá được trong phân Trẻ phát triển, tăng cân, hoạt động và ăn uống bình thường | Bệnh sử và khám lâm sàng |
Suy giảm miễn dịch (ví dụ, nhiễm HIV, Thiếu hụt IgA, hoặc thiếu hụt IgG) | Tiền sử của nhiễm trùng da, đường hô hấp hoặc đường ruột tái đi tái lại Giảm cân hoặc chậm tăng cân | Kiểm tra HIV Công thức máu Nồng độ globulin miễn dịch |
Bệnh viêm đại tràng (ví dụ, Bệnh Crohn, viêm loét đại tràng) | Phân máu, đau bụng co cứng, sút cân, chán ăn Có thể là viêm khớp, loét miệng, tổn thương da, nứt kẽ hậu môn | Nội soi đại tràng |
Viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu ái toan | Đau bụng, buồn nôn, nôn ói, sụt cân | Công thức máu toàn bộ để tìm bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi Đôi khi xác định nồng độ IgE Nội soi dạ dày và/hoặc nội soi đại tràng |
Bệnh celiac (bệnh lý ruột không dung nạp gluten) | Triệu chứng bắt đầu sau khi bổ sung lúa mì vào khẩu phần ăn (thường là sau 4-6 tháng tuổi) Chậm tăng trưởng và chậm tăng cân Đau bụng tái phát Đầy hơi Tiêu chảy hoặc táo bón | Công thức máu Xét nghiệm sàng lọc huyết thanh học đối với bệnh celiac (kháng thể IgA đối với transglutaminase mô) Nội soi sinh thiết tá tràng |
Chậm tăng trưởng và chậm tăng cân Viêm phổi hoặc khò khè tái phát phân mỡ và mùi khó chịu Chướng bụng, đầy hơi | Bài tiết chất béo trong phân sau 72-h Test mồ hôi Xét nghiệm di truyền | |
Đôi khi có ban vẩy nến đỏ, bong tróc khóe miệng | Nồng độ Kẽm | |
Lịch sử phân cứng Đại tiện không tự chủ | Phim chụp X-quang bụng | |
* Cũng có thể gây tiêu chảy mạn tính. | ||
PCR = phản ứng chuỗi polymerase. | ||
Đánh giá tiêu chảy ở trẻ em
Lịch sử
Tiền sử bệnh hiện tại tập trung vào chất lượng, tần suất và thời gian đi ngoài, cũng như bất kỳ triệu chứng sốt, nôn, đau bụng hoặc máu trong phân đi kèm. Hỏi cha mẹ về tình trạng đang sử dụng kháng sinh (trong vòng 2 tháng). Các bác sĩ lâm sàng cần xây dựng chế độ ăn hợp lý (ví dụ, lượng nước trái cây, thức ăn giàu đường hoặc sorbitol). Cần lưu ý tiền sử của phân cứng hoặc táo bón. Các bác sĩ lâm sàng cũng cần đánh giá các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn (ví dụ như đi du lịch gần đây, tiếp xúc với nguồn thực phẩm đáng nghi ngờ, tiếp xúc gần đây với động vật ở vườn thú, bò sát, hoặc những người có các triệu chứng tương tự).
Rà soát hệ thống nên tìm các triệu chứng của cả biến chứng và nguyên nhân gây tiêu chảy. Các biểu hiện của biến chứng bao gồm giảm cân và giảm số lần đi tiểu và lượng nước uống vào (mất nước). Các dấu hiệu của nguyên nhân bao gồm phát ban mày đay liên quan đến thức ăn (dị ứng thức ăn); polyps mũi, viêm xoang, và chậm tăng trưởng (xơ nang); và viêm khớp, tổn thương da và các vết nứt hậu môn (viêm đại tràng).
Bệnh sử nên đánh giá các bệnh lý là nguyên nhân đã biết (ví dụ: suy giảm miễn dịch, xơ nang, bệnh celiac, bệnh viêm ruột) ở bệnh nhân và các thành viên gia đình cũng như hội chứng ruột ngắn, thường liên quan đến tiền sử viêm ruột hoại tử liên quan đến sinh non.
Khám thực thể
Các dấu hiệu sống cần được lưu ý để xác định tình trạng mất nước (ví dụ, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp) và sốt.
Đánh giá toàn thể bao gồm kiểm tra các dấu hiệu li bì hoặc khó thở. Cần lưu ý các thông số tăng trưởng và đường cong tăng trưởng.
Bởi vì kiểm tra bụng có thể gây nên sự khó chịu, nên bắt đầ việc thăm khám u khám bằng việc khám đầu. Việc khám xét nên tập trung vào niêm mạc để đánh giá xem chúng có ẩm hay bị khô. Polls mũi; viêm da vẩy nến quanh mắt, mũi và miệng; và loét miệng nên được lưu ý.
Việc kiểm tra các chi nên tập trung vào việc đánh giá độ đàn hồi của da, dấu hiệu làm đầy mao mạch refill, và sự xuất hiện của các ban đỏ, ban xuất huyết, và các tổn thương da khác (như hồng ban nốt, viêm mủ hoại tử sâu), phát ban và hồng ban, sưng khớp.
Khám bụng tập trung vào tình trạng chướng bụng, ấn đau và chất lượng âm thanh của ruột (ví dụ: âm cao, bình thường, không có).
Kiểm tra bộ phận sinh dục tập trung vào sự xuất hiện của phát ban.
Kiểm tra hậu môn tập trung vào các vết nứt hoặc tổn thương loét.
Các dấu hiệu cảnh báo
Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:
Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, lờ đờ (mất nước đáng kể) và sụt cân so với cân nặng đã ghi nhận trước đó
Phân có máu
Nôn dịch mật
Đau bụng dữ dội và/hoặc bụng chướng căng
ban xuất huyết và/hoặc da xanh
Giải thích các dấu hiệu
Tiêu chảy liên quan đến kháng sinh, sau nhiễm khuẩn, và giải phẫu bất thường thường là nhóm nguyên nhân gây tiêu chảy rõ ràng. Xác định thời gian tiêu chảy để biết đây tiêu chảy là cấp tính hay mãn tính. Mức độ nặng của bệnh cũng rất quan trọng. Hầu hết các trường hợp tiêu chảy cấp tính đều có nguyên nhân do vi rút, diễn biến trong thời gian ngắn, gây sốt và tiêu chảy không ra máu. Tuy nhiên, tiêu chảy nhiễm khuẩn có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng; các triệu chứng bao gồm sốt, ỉa máu, và có thể có ban đỏ hoặc ban xuất huyết.
Các triệu chứng liên quan đến tiêu chảy mạn tính có thể rất khác nhau và các biểu hiện này có thể chồng lấp lên nhau. Ví dụ, Bệnh Crohn và bệnh celiac có thể cùng có loét miệng, một số có thể gây phát ban, và một số trường hợp gây chậm tăng trưởng. Nếu nguyên nhân không rõ ràng, các xét nghiệm tiếp theo sẽ được thực hiện dựa trên các dấu hiệu lâm sàng (xem bảng Một số nguyên nhân gây tiêu chảy ở trẻ em).
Xét nghiệm
Xét nghiệm thường là không cần thiết trong hầu hết các trường hợp tiêu chảy cấp tự giới hạn. Tuy nhiên, nếu đánh giá cho thấy nguyên nhân khác ngoài viêm dạ dày ruột do vi rút, xét nghiệm nên được chỉ định theo nguyên nhân nghi ngờ (xem bảng Một số nguyên nhân gây tiêu chảy ở trẻ em).
Điều trị tiêu chảy ở trẻ em
Cần điều trị nguyên nhân đặc hiệu gây tiêu chảy (ví dụ chế độ ăn không chứa gluten cho trẻ bị bệnh celiac).
Phương pháp điều trị nói chung tập trung vào việc bù nước, thường có thể thực hiện bằng đường uống. Hiếm khi có chỉ định truyền dịch qua đường tĩnh mạch. (THẬN TRỌNG: Thuốc chống tiêu chảy [ví dụ: loperamide] không được khuyến nghị cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.)
Bù nước
Dung dịch bù nước qua đường uống (ORS) phải có carbohydrate phức hợp (hoặc glucose 2%) và 50 đến 90 mEq/L (50 đến 90 mmol/L) natri. Nước uống sau tập thể thao, nước soda, nước trái cây, và đồ uống tương tự không đáp ứng các tiêu chí này và không nên sử dụng. Các đồ uống này thường có quá ít natri và quá nhiều carbohydrate để tận dụng cơ chế đồng vận chuyển natri/glucose và tác dụng thẩm thấu của lượng carbohydrate dư thừa có thể dẫn đến mất thêm nước qua tiêu chảy.
Tổ chức Y tế Thế giới khuyến nghị sử dụng ORS và được bán rộng rãi ở Hoa Kỳ và nhiều quốc gia khác mà không cần đơn thuốc. Các dung dịch pha sẵn cũng có bán tại các hiệu thuốc và siêu thị.
Nếu trẻ cũng bị nôn, hãy cho trẻ uống một lượng nhỏ, thường xuyên, bắt đầu với 5 ml sau mỗi 5 phút và tăng dần tùy theo khả năng dung nạp (xem phần Bù nước qua đường uống). Nếu trẻ không nôn, số lượng ban đầu không hạn chế. Trong cả hai trường hợp, thông thường 50 mL/kg trong 4 giờ đối với mất nước nhẹ, và 100 mL/kg trong 4 giờ đối với mất nước mức độ trung bình. Đối với mỗi lần tiêu chảy, bù 10 mL/kg (lên đến 240 mL). Sau 4 giờ, bệnh nhân được đánh giá lại. Nếu dấu hiệu mất nước vẫn còn, việc bù nước tương tự được lặp lại.
Chế độ ăn uống và dinh dưỡng
Trẻ bị tiêu chảy cấp cần ăn một chế độ ăn phù hợp với lứa tuổi ngay khi trẻ được bù nước và không nôn. Trẻ sơ sinh có thể tiếp tục bú sữa mẹ hoặc sữa công thức.
Đối với tiêu chảy mạn tính không đặc hiệu ở trẻ em (tiêu chảy của trẻ mới biết đi), nên tăng chất béo và chất xơ trong khẩu phần, và lượng nước đưa vào (đặc biệt là nước ép trái cây) phải giảm.
Đối với các nguyên nhân tiêu chảy mạn tính khác, cần duy trì dinh dưỡng hợp lý, đặc biệt là vitamin tan trong dầu.
Những điểm chính
Tiêu chảy là mối quan tâm phổ biến ở trẻ em.
Bệnh viêm dạ dày ruột là nguyên nhân thường gặp nhất.
Các xét nghiệm hiếm khi cần thiết ở trẻ em bị tiêu chảy cấp.
Mất nước có thể xảy ra nếu tiêu chảy nặng hoặc kéo dài.
Bù nước bằng đường uống có hiệu quả trong hầu hết các trường hợp.
Thuốc chống tiêu chảy (ví dụ: loperamide) không được khuyến nghị cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
