Thuốc điều trị suy tim

Vì aldosterone có thể được sản sinh độc lập với hệ thống renin-angiotensin, tác dụng bất lợi của nó không bị ức chế hoàn toàn ngay cả khi sử dụng tối đa thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB). Do đó, các thuốc kháng aldosterone (còn có tên là thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid) thường được dùng ở các bệnh nhân có triệu chứng mức độ từ vừa đến nặng hoặc có các dấu hiệu suy tim.

Các loại thuốc điển hình bao gồm: spironolactone 25 đến 50 mg x 1 lần/ngày và eplerenone 25 đến 100 mg x 1 lần/ngày (không gây biểu hiện vú to ở nam giới). Thuốc kháng Aldosterone có thể làm giảm tỷ lệ tử vong, bao gồm cả tử vong đột ngột, ở bệnh nhân suy tim mạn có phân suất tống máu thất trái (LVEF) < 30%, hoặc suy tim cấp sau nhồi máu cơ tim cấp.

Cần ngừng bổ sung kali. Xét nghiệm kali và creatinine máu mỗi 1 đến 2 tuần trong 4 đến 6 tuần đầu tiên và sau khi chỉnh liều. Cần giảm liều nếu kali máu nằm trong khoảng từ 5,0 đến 5,5 mEq/L (5,5 mmol/L), cần dừng thuốc ngừng nếu kali > 5,5 mEq/L (5,5 mmol/L), hoặc nếu creatinine tăng trên 2,5 mg/dL (220 micromol/L), hoặc nếu có dấu hiệu tăng kali máu trên điện tâm đồ. Nên thận trọng khi dùng thuốc kháng Aldosterone ở những bệnh nhân đang dùng ACEI và ARB vì nguy cơ tăng kali máu và suy thận.

Ở những bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu, kháng aldosterone kết hợp với ACEI hoặc ARB là lựa chọn hiệu quả hơn so với việc kết hợp ACEI và ARB.

Ở những bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn, spironolactone làm giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim và có thể làm giảm tỷ lệ tử vong do các nguyên nhân tim mạch (1). Vì vậy, các thuốc kháng aldosterone nên được sử dụng ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn, đặc biệt nếu có tình trạng thừa dịch và/hoặc có tiền sử nhập viện do suy tim. Giảm liều lợi tiểu quai nếu cần, nhằm chuyển sang sử dụng lợi tiểu kháng aldosterone.

Thuốc ức chế men chuyển nên được dùng với tất cả các bệnh nhân suy giảm phân suất tống máu nếu không có chống chỉ định (creatinine máu > 2,8 mg/dL [> 250 micromol/L], hẹp động mạch thận hai bên, hẹp động mạch thận ở thận đơn độc, hoặc phù mạch trước đó do sử dụng ức chế men chuyển).

Thuốc ức chế men chuyển làm giảm sản xuất angiotensin II và giảm giáng hóa bradykinin cùng các chất trung gian có ảnh hưởng đến hệ thần kinh giao cảm, chức năng nội mạc, trương lực mạch máu và hoạt động của cơ tim. Hiệu ứng huyết động bao gồm

• Giãn mạch động mạch và giãn tĩnh mạch

• Giảm liên tục áp suất làm đầy LV khi nghỉ ngơi và tập thể dục

• Giảm sức trở kháng mạch máu

• Các tác động thuận lợi đến việc tái cấu trúc tâm thất

Thuốc ức chế men chuyển giúp kéo dài thời gian sống và giảm tỷ lệ nhập viện vì bệnh lý tim mạch. Đối với bệnh nhân xơ vữa động mạch và bệnh lý mạch máu, các thuốc này làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ não. Đối với bệnh nhân đái tháo đường, chúng giúp trì hoãn khởi phát bệnh thận. Do đó, ức chế men chuyển có thể được sử dụng ở bệnh nhân rối loạn chức năng tâm trương và bất kỳ bệnh lý nào nêu trên.

Liều khởi đầu thường thấp (thường từ một phần tư đến một nửa liều đích, tùy thuộc vào huyết áp và chức năng thận); điều chỉnh liều tăng dần trong vòng 8 tuần theo dung nạp của bệnh nhân, sau đó duy trì liều này kéo dài. Liều đích thông thường của một số thuốc đại diện: enalapril liều 10-20 mg x 2 lần/ngày, lisinopril 20-30 mg x 1 lần/ngày, ramipril 5 mg x 1 lần/ngày.

Nếu thuốc gây tác dụng hạ áp (thể hiện rõ ở những bệnh nhân hạ natri máu hoặc giảm thể tích tuần hoàn), có thể hạn chế bằng cách tách thời điểm uống thuốc riêng với các thuốc hạ áp khác, giảm liều thuốc lợi tiểu dùng kèm, sử dụng thuốc ức chế men chuyển tác dụng lâu hơn (ví dụ perindopril), hoặc uống thuốc trước khi ngủ. Các thuốc ức chế men chuyển thường làm tăng creatinine mức độ từ nhẹ đến trung bình do giãn mạch cầu thận. Tăng creatinine từ 20 đến 30% so với thời điểm ban đầu không phải là lý do để dừng thuốc, nhưng cần theo dõi sát, tăng liều chậm, giảm liều lợi tiểu, hoặc tránh dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAID). Do tác dụng của aldosterone bị giảm nên có thể dẫn đến tình trạng giữ kali (tăng kali máu), đặc biệt là ở những bệnh nhân dùng thuốc bổ sung kali. Ho xuất hiện ở từ 5 đến 15% bệnh nhân, có thể vì tích tụ bradykinin, nhưng cũng nên cân nhắc các nguyên nhân khác gây ho. Đôi khi, bệnh nhân có thể xuất hiện phát ban hoặc rối loạn vị giác. Phù mạch hiếm gặp, nhưng có thể gây đe dọa tính mạng và là chống chỉ định đối với thuốc ức chế men chuyển. Có thể sử dụng thay thế thuốc ức chế thụ thể angiotensin, mặc dù hiếm có báo cáo về hiện tượng dị ứng chéo. Cả hai loại thuốc trên đều chống chỉ định khi mang thai.

Nên làm xét nghiệm điện giải đồ và chức năng thận trước khi bắt đầu sử dụng thuốc ức chế men chuyển, sau 1 tháng sử dụng, sau mỗi lần tăng liều hoặc lâm sàng của bệnh nhân có thay đổi. Nếu mất nước hoặc suy thận do các biến cố cấp tính, có thể cần giảm liều thuốc ức chế men chuyển, hoặc tạm dừng thuốc.

Trong suy tim có phân suất tống máu bảo tồn, một thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên tiến hành trên perindopril cho thấy sự cải thiện trong khả năng gắng sức. Thuốc không giúp cải thiện tỷ lệ sống, tuy nhiên, trong nghiên cứu này, vẫn có một tỷ lệ bắt chéo khá cao từ giả dược sang ức chế men chuyển (2). Tần suất tăng huyết áp khá cao trong các đối tượng suy tim có phân suất tống máu bảo tồn, do đó, nên sử dụng thuốc ức chế men chuyển để kiểm soát huyết áp ở những bệnh nhân này, vì những thuốc này có thể có lợi đối với khả năng gắng sức ở những bệnh nhân này.

Những loại thuốc này không có khả năng vượt trội hơn các thuốc ức chế men chuyển, nhưng ít gây ho và phù mạch; chúng có thể được sử dụng nếu các tác dụng không mong muốn trên xuất hiện khi dùng thuốc ức chế men chuyển.

Trong suy tim giảm phân suất tống máu, ACEI và ARB có hiệu quả tương đương nhau. Liều uống thông thường là: valsartan 160 mg x 2 lần/ngày, candesartan 32 mg x 1 lần/ngày, và losartan 50 đến 100 mg x 1 lần/ngày. Cách dùng, cách điều chỉnh liều và theo dõi là tương tự nhau giữa hai nhóm ACEI và ARB. Giống như ACEI, ARB có thể gây suy giảm chức năng thận có thể đảo ngược, có thể cần giảm liều hoặc tạm dừng thuốc nếu có tình trạng mất nước cấp tính.

Việc sử dụng phối hợp ARB vào phác đồ ACEI, chẹn beta giao cảm và kháng aldosterone là không hữu ích và nên tránh, nhằm đề phòng nguy cơ tăng kali máu. Nếu bệnh nhân đang dùng ACEI hoặc ARB mà vẫn có triệu chứng, cần bắt đầu sử dụng kháng aldosterone và/hoặc thuốc ức chế thụ thể thụ thể angiotensin/neprilysin (ARNI).

Trong suy tim có phân suất tống máu bảo tồn, một thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên có đối chứng về candesartan (3) đã chứng minh số lần nằm viện do suy tim tái phát giảm; tuy nhiên, nằm viện là tiêu chuẩn phụ. Trong một thử nghiệm khác (4), irbesartan không liên quan đến bất kỳ cải thiện kết cục nào trong suy tim có phân suất tống máu bảo tồn. Do đó, ARB chỉ nên được sử dụng trong suy tim có phân suất tống máu bảo tồn nếu chúng đã được sử dụng để điều trị tăng huyết áp, bệnh thận đái tháo đường, hoặc microalbumin niệu.

ARB chống chỉ định khi mang thai.

ARNI là một loại thuốc kết hợp mới để điều trị suy tim. Chúng bao gồm ARB và loại thuốc ức chế neprilysin (ví dụ sacubitril). Neprilysin là một enzym tham gia vào quá trình phân hủy các chất hoạt động mạch máu như peptit natri lợi tiểu não (loại B) (BNP) và các peptit khác. Bằng cách ức chế giáng hóa BNP và các peptide có lợi khác, những thuốc này làm giảm huyết áp, giảm hậu gánh, và tăng thải natri. Vì thuốc ức chế neprilysin làm tăng nồng độ BNP, do đó, nên sử dụng NTproBNP thay cho BNP trong chẩn đoán và kiểm soát suy tim.

Trong HFrEF, một thử nghiệm lớn, chọn ngẫu nhiên, có đối chứng (5) đã so sánh sacubitril/valsartan với enalapril trên bệnh nhân suy tim từ độ II đến độ IV theo NYHA (Hiệp hội Tim mạch New York) (xem bảng Phân loại suy tim theo NYHA). Sacubitril/valsartan cải thiện các chỉ tiêu chính bao gồm tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch và tỷ lệ nhập viện vì suy tim; số người cần điều trị là 21. Sacubitril/valsartan cũng làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Do đó, ARN/ortalsan nên được cân nhắc ở tất cả các bệnh nhân có suy tim giảm phân suất tống máu ổn định, đặc biệt là những bệnh nhân suy tim NYHA II hoặc III đang được điều trị tối ưu theo khuyến cáo. Bằng chứng ủng hộ việc chuyển đổi sớm bệnh nhân từ ACE/ARB sang ARNI, ngay cả trong môi trường bệnh viện nơi bệnh nhân sẽ ít bị sung huyết phổi hơn và có thể ít phải tái nhập viện sớm hơn.

Sacubitril/valsartan có 3 dạng hàm lượng: 24/26 mg, 49/51 mg, và 97/103 mg, tất cả đều dùng đường uống, 2 lần/ngày. Liều khởi đầu là 49/51 mg x uống 2 lần/ngày, dành cho bệnh nhân trước đó dùng ACEI hoặc ARB, và 24/26 mg cho bệnh nhân trước đây dùng liều thấp ACEI hoặc ARB (ví dụ: ≤ 10 mg enalapril hàng ngày), hoặc bệnh nhân chưa từng dùng ACEI/ARB, hoặc những người có huyết áp thấp/cận bình thường. Cần ngưng dùng ACEI 36 giờ trước khi bắt đầu dùng sacubitril/valsartan. Bệnh nhân dùng ARB trước đây có thể chuyển sang dùng sacubitril/valsartan mà không cần thời gian lọc sạch thuốc.

Các biến chứng liên quan đến việc sử dụng thuốc ức chế thụ thể (ARNI) bao gồm hạ huyết áp, tăng kali máu, suy thận và phù mạch. Sacubitril cần được dùng kết hợp với valsartan (ARB) do tăng nguy cơ phù mạch khi sử dụng sacubitril đơn thuần hoặc khi kết hợp với ACEI. Vì lý do này, việc kết hợp giữa ACEI với ARNI bị chống chỉ định hoàn toàn.

Trong suy tim có phân suất tống máu bảo tồn, một thử nghiệm lâm sàng pha 2 cho thấy ARNI sacubitril/valsartan làm giảm nồng độ NTproBNP ở tuần thứ 12 và giảm thể tích nhĩ trái ở tuần thứ 36. Nghiên cứu PARAGON HF trên một nhóm bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn ổn định cho thấy tỷ lệ tử vong và nhập viện giảm không đáng kể (6, 7). Tuy nhiên, có thể có tỷ lệ nhập viện thấp hơn - cần phải nghiên cứu thêm.

Ở những bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu, thuốc chẹn beta giao cảm là lựa chọn bắt buộc và là thuốc kết hợp vô cùng quan trọng với ức chế men chuyển, trừ khi có chống chỉ định khác (hen phế quản, block nhĩ thất độ 2 hoặc 3, hoặc tiền sử không dung nạp thuốc). Ở những bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu, tốt nhất nên khởi đầu sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm khi không có bằng chứng ứ máu phổi trên lâm sàng. Các thuốc chẹn beta đặc hiệu như carvedilol và metoprolol succinate (metoprolol tác dụng kéo dài) giúp cải thiện phân suất tống máu thất trái, tỷ lệ sống và các kết cục tim mạch khác ở bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu, thậm chí cả ở những bệnh nhân có các triệu chứng nặng.

Ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn, thuốc chẹn beta không cho thấy lợi ích rõ ràng trong các thử nghiệm lâm sàng. Tuy nhiên, dữ liệu từ các cơ quan đăng ký lớn đã gợi ý rằng việc sử dụng thuốc chẹn beta có liên quan đến kết quả cải thiện trong suy tim có phân suất tống máu bảo tồn mặc dù tỷ lệ mất khả năng điều hòa nhịp tim tương đối cao (nghĩa là không có khả năng tăng nhịp tim để đáp ứng nhu cầu gắng sức tăng lên) trong suy tim có phân suất tống máu bảo tồn. Tất cả các hướng dẫn chính về suy tim đều khuyến cáo chẹn beta như là liệu pháp bậc một cho các tình trạng có chỉ định kiểm soát nhịp thất (tức là kiểm soát nhịp thất khi có rung nhĩ).

Nên sử dụng liều khởi đầu thấp (1/4 liều mục tiêu hàng ngày), sau đó tăng dần liều trong vòng 8 tuần nếu bệnh nhân dung nạp tốt. Các tác dụng ức chế giao cảm trên co cơ tim có thể gây suy giảm chức năng tim và giữ muối nước trong thời gian đầu sử dụng. Trong những trường hợp như vậy, cần tăng liều lợi tiểu và tăng chậm liều thuốc chẹn beta. Dung nạp thuốc sẽ cải thiện dần theo thời gian, và nên nỗ lực để đạt được liều mục tiêu. Liều đường uống thông thường là: carvedilol 25 mg x 2 lần/ngày (liều 50 mg cho bệnh nhân ≥ 85 kg), bisoprolol 10 mg x 1 lần/ngày, metoprolol 50-75 mg x 2 lần/ngày (tartrate) hoặc 200 mg x 1 lần/ngày (dạng succinate tăng cường phóng thích). Carvedilol là một thuốc ức chế beta không chọn lọc thế hệ 3, đồng thời cũng là thuốc giãn mạch với các tác dụng chẹn alpha giao cảm và chống oxy hoá; nó là thuốc chẹn beta được ưa dùng và được nghiên cứu nhiều nhất, nhưng giá thành còn khá đắt. Một số thuốc chẹn beta (như bucindolol, xamoterol) không có lợi và có thể gây hại.

Trong suy tim cấp mất bù mức độ nặng, không nên sử dụng thuốc chẹn beta cho đến khi bệnh nhân ổn định và không có biểu hiện ứ dịch trên lâm sàng. Đối với bệnh nhân trong đợt tiến triển của suy tim giảm phân suất tống máu, sau khi dùng thuốc chẹn beta, không nên giảm liều hoặc ngừng thuốc, trừ trường hợp thực sự cần thiết. Trong trường hợp suy tim mất bù, có thể cân nhắc tiếp tục sử dụng chẹn Beta giao cảm nếu có thể tạm thời tăng liều lợi tiểu.

Trong suy tim giảm phân suất tống máu, ngay sau khởi điểm điều trị, nhịp tim và tiêu thụ oxy cơ tim giảm, trong khi thể tích nhát bóp và áp lực đổ đầy không có sự thay đổi. Khi nhịp tim chậm hơn, chức năng tâm trương sẽ cải thiện. Quá trình đổ đầy thất trở về bình thường (gia tăng lượng đổ đầy trong giai đoạn sớm của thì tâm trương), và dường như ít có sự hạn chế. Cải thiện chức năng cơ tim có thể đo được ở một số bệnh nhân sau 6 đến 12 tháng nhưng có thể lâu hơn; phân suất tống máu (EF) và cung lượng tim (CO) tăng, và áp lực đổ đầy LV giảm. Khả năng gắng sức được cải thiện.

Digoxin ức chế bơm natri kali (Na+, K+-ATPase). Do đó là tăng nhẹ co bóp cơ tim, giảm hoạt độ giao cảm, giảm dẫn truyền nút nhĩ thất (làm chậm nhịp tim trong rung nhĩ, hoặc kéo dài khoảng PR trong nhịp nhanh xoang), làm giảm co mạch và cải thiện lưu lượng máu tới thận. Digoxin được bài tiết qua thận; thời gian bán thải từ 36 đến 40 giờ ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường.

Đã có chứng minh là Digoxin không có lợi ích với thời gian sống thêm, nhưng khi được sử dụng với thuốc lợi tiểu và thuốc ức chế men chuyển, có thể giúp kiểm soát các triệu chứng và giảm khả năng nhập viện ở bệnh nhân HFrEF. Tuy nhiên, do có sẵn một số lượng lớn các phương pháp điều trị HFrEF dựa trên bằng chứng, việc sử dụng digoxin đã làm giảm đáng kể và được dành riêng cho những bệnh nhân có triệu chứng đáng kể mặc dù điều trị tối ưu bằng các loại thuốc giảm tỷ lệ tử vong khác. Không nên sử dụng digoxin trong suy tim có phân suất tống máu bảo tồn trừ khi nó được sử dụng để kiểm soát nhịp tim trong rung nhĩ đồng thời hoặc để tăng cường chức năng RV ở bệnh nhân suy RV. Digoxin có hiệu quả nhất ở những bệnh nhân có thể tích thất trái cuối tâm trương lớn và tiếng tim thứ 3 (S3). Ngừng digoxin ở giai đoạn cấp tính có thể làm tăng tỷ lệ nhập viện và làm trầm trọng thêm các triệu chứng.

Ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường, digoxin, 0,125 đến 0,25 mg uống mỗi ngày một lần tùy thuộc vào độ tuổi, giới tính và kích thước cơ thể, đạt được sự chuyển hóa hoàn toàn trong khoảng 1 tuần (5 thời gian bán hủy). Điều trị bằng digitalis nhanh hơn có thể đạt được với digoxin 0,5 mg đường tĩnh mạch trong 15 phút, sau đó là 0,25 mg đường tĩnh mạch ở thời điểm 8 và 16 giờ hoặc với 0,5 mg đường uống, sau đó là 0,25 mg đường uống ở thời điểm 8, 16 và 24 giờ. Các mô hình kê đơn rất khác nhau tùy theo bác sĩ và theo quốc gia, nhưng nói chung, liều lượng thấp hơn so với liều lượng được sử dụng trong quá khứ và nồng độ digoxin thấp nhất (8 đến 12 giờ sau khi dùng thuốc) là 0,8 đến 1,2 ng/mL (1 đến 1,5 nmol/L) là thích hợp hơn. Ngoài ra, không giống như trong điều trị rung nhĩ, thường có rất ít lý do để nhanh chóng số hóa (tức là tải digoxin) bệnh nhân suy tim. Do đó, chỉ cần bắt đầu dùng digoxin với liều 0,125 mg uống mỗi ngày một lần (ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường) hoặc digoxin 0,125 mg uống vào mỗi Thứ Hai, Thứ Tư và Thứ Sáu (ở bệnh nhân có chức năng thận bất thường) là đủ ở bệnh nhân suy tim.

Độc tính của digoxin là một mối quan tâm, đặc biệt ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng thận và có lẽ ở phụ nữ. Những bệnh nhân này, cùng các đối tượng bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân thể trạng gầy, hoặc bệnh nhân đang dùng amiodarone có thể cần sử dụng liều uống thấp hơn. Chỉ định điều trị của digoxin khá hạn chế. Các tác động độc hại đáng chú ý nhất của digoxin bao gồm: các rối loạn nhịp đe dọa tính mạng (rung thất, nhịp nhanh thất, block nhĩ thất hoàn toàn). Cơn nhanh thất hai hướng, cơn tim nhanh bộ nối không kịch phát trên nền rung nhĩ và tăng kali máu là các dấu hiệu ngộ độc digoxin mức độ nặng. Buồn nôn, nôn ói, chán ăn, tiêu chảy, lú lẫn, giảm thị lực và trong một số trường hợp, có thể gây khô mắt. Nếu có tình trạng hạ kali máu hoặc hạ magie máu (thường do sử dụng lợi tiểu), với liều và nồng độ trong huyết thanh thấp hơn có thể vẫn gây ngộ độc. Cần theo dõi điện giải ở những bệnh nhân sử dụng lợi tiểu và digoxin, từ đó giúp ngăn ngừa các bất thường có thể xảy ra. Nếu cần, có thể sử dụng lợi tiểu loại giữ kali.

Khi xảy ra tình trạng ngộ độc digoxin, nên ngưng dùng thuốc và điều chỉnh các rối loạn điện giải (dùng đường tĩnh mạch nếu rối loạn điện giải nặng và ngộ độc cấp). Bệnh nhân ngộ độc digoxin mức độ nặng nên được nhập viện theo dõi và sử dụng thuốc giải độc digoxin immune Fab (kháng thể kháng digoxin) nếu có rối loạn nhịp, hoặc nếu có tình trạng hấp thụ quá mức kèm theo kali máu > 5 mEq/L (> 5 mmol/L). Digoxin immune Fab cũng hữu ích trong các trường hợp ngộ độc glycoside do ăn phải cây có độc. Liều dùng được xác định dựa trên nồng độ ổn định của digoxin trong huyết thanh, hoặc tổng lượng digoxin đã hấp thụ. Điều trị các rối loạn nhịp thất với lidocaine hoặc phenytoin. Có thể cần sử dụng máy tạo nhịp tạm thời nếu có tình trạng block nhĩ thất với tần số thất chậm. Chống chỉ định sử dụng Isoproterenol vì nó làm tăng nguy cơ loạn nhịp thất.

Thuốc lợi tiểu được dùng cho tất cả các bệnh nhân suy tim (không phụ thuộc vào phân suất tống máu) có hiện tượng thừa dịch; chỉnh liều đến mức thấp nhất nhằm ổn định cân nặng và giảm triệu chứng.

Nên khởi đầu dùng lợi tiểu quai để kiểm soát tình trạng thừa dịch, nhưng nên giảm liều khi có thể nhằm kết hợp với thuốc kháng aldosteronex.

Các thuốc lợi tiểu thường được sử dụng gồm có furosemide, bumetanide, và torsemide. Liều khởi đầu của những thuốc này phụ thuộc vào việc liệu bệnh nhân đã từng được điều trị bằng thuốc lợi tiểu tuần quai hay chưa. Liều khởi đầu phổ biến là: furosemide 20 đến 40 mg uống một lần hoặc hai lần mỗi ngày, bumetanide 0,5 đến 1,0 mg uống mỗi ngày một lần và torsemide 10 đến 20 mg uống mỗi ngày một lần. Nếu cần, thuốc lợi tiểu quai có thể được chuẩn độ đến liều furosemide 120 mg uống hai lần mỗi ngày, bumetanide 2 mg uống hai lần mỗi ngày và torsemide 40 mg uống hai lần mỗi ngày dựa trên đáp ứng và chức năng thận. Bumetanide và torsemide có sinh khả dụng tốt hơn furosemide. Nếu bệnh nhân đổi thuốc giữa các loại lợi tiểu khác nhau, nên sử dụng liều tương đương giữa các thuốc này. Furosemide 40 mg tương đương với bumetanide 1 mg và cả hai đều tương đương với torsemide 20 mg.

Trong các trường hợp kháng trị, thuốc lợi tiểu quai đường tĩnh mạch hoặc metolazone 2,5 đến 10 mg đường uống có thể được sử dụng để có tác dụng phụ. Tiêm truyền tĩnh mạch furosemide (5 đến 10 mg/giờ) hoặc các thuốc lợi tiểu quai khác có thể hiệu quả đối với một số trường hợp phù nặng. Cần dùng bolus lợi tiểu quai trước khi tiến hành truyền tĩnh mạch, và trước mỗi lần tăng tốc độ truyền.

Lợi tiểu quai (đặc biệt khi dùng kết hợp với metolazone) có thể gây giảm thể tích tuần hoàn, hạ huyết áp, hạ natri máu, hạ magie máu, và hạ kali máu nặng. Liều lợi tiểu dùng trong các đợt cấp thường có thể giảm dần; mục tiêu là đạt được liều duy trì thấp nhất, duy trì cân nặng ổn định và kiểm soát các triệu chứng. Khi tình trạng suy tim cải thiện, có thể ngừng thuốc lợi tiểu nếu các loại thuốc khác cải thiện chức năng tim và làm thuyên giảm triệu chứng. Sử dụng thuốc lợi tiểu quá mức cần thiết sẽ dẫn tới làm suy giảm cung lượng tim, suy giảm chức năng thận, gây hạ kali máu và làm tăng tỷ lệ tử vong. Cần theo dõi sát điện giải đồ và chức năng thận, ban đầu theo dõi hàng ngày (khi dùng lợi tiểu đường tĩnh mạch), sau đó theo dõi khi cần, đặc biệt sau khi tăng liều.

Cần bổ sung sớm lợi tiểu kháng aldosterone, hoặc spironolactone hoặc eplerenone, để bù trừ tác dụng thải trừ kali khi sử dụng lợi tiểu quai liều cao. Tình trạng tăng kali máu có thể xuất hiện, đặc biệt khi dùng cùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II, do đó cần theo dõi điện giải, đặc biệt trong trường hợp mất nước có thể gây suy giảm chức năng thận. Thuốc đối kháng aldosterone có thể có lợi ích đặc biệt trong suy tâm thất phải mạn tính, trong đó tắc nghẽn gan dẫn đến nồng độ aldosterone tăng cao do quá trình chuyển hóa aldosterone bị giảm. Để giảm nguy cơ tăng kali huyết, thường chỉ dùng thuốc đối kháng aldosterone cho những bệnh nhân có nồng độ kali <5,0 mEq/L (<5 mmol/L), creatinin huyết thanh < 2,5 mg/dL (< 221 micromol/L), và GFR > 30 mL/phút/1,73 m². Hơn nữa, cần lưu ý rằng liều tương đương của eplerenone gấp đôi spironolactone (spironolactone 25 mg = eplerenone 50 mg).

Lợi tiểu thiazide thường không được dùng đơn độc, trừ trong trường hợp điều trị tăng huyết áp; tuy nhiên, có thể kết hợp một loại lợi tiểu thiazid với một loại thuốc lợi tiểu quai nhằm tăng tác dụng lợi tiểu và giảm liều thuốc lợi tiểu. Có thể sử dụng hydrochlorothiazide, metolazone, và chlorthalidone kết hợp theo cách này.

Bệnh nhân tuân thủ điều trị được hướng dẫn cách tự dùng phối hợp thêm thuốc lợi tiểu khi có biểu hiện tăng cân hoặc phù tăng lên. Tuy nhiên, họ vẫn cần đi khám nếu tình trạng tăng cân kéo dài dai dẳng.

Vasopressin (hormone chống bài niệu) không thường xuyên được sử dụng, dù chúng có thể hữu ích trong các trường hợp giảm natri máu nặng kháng trị ở bệnh nhân suy tim.

Có một dòng natri/kali đi vào đi qua kênh được kiểm soát nhất định (kênh "f") trong các tế bào nút xoang (máy tạo nhịp tim) nằm ở tâm nhĩ phải. Dòng điện này đôi khi được gọi là dòng điện trong (I_f). Ức chế dòng điện này kéo dài thời gian cần thiết để đạt được sự khử cực tự phát của các tế bào tạo nhịp, và do đó làm giảm nhịp tim.

Ivabradine hoạt động thông qua cơ chế ức chế kênh (I_f) tại nút nhĩ thất, qua đó làm chậm nhịp tim. Vì các thụ thể chỉ có trong các tế bào tạo nhịp tim, các thuốc này không có tác dụng phụ nào khác (không ảnh hưởng trực tiếp đến cơ tim) và không hữu ích cho việc điều trị ở những bệnh nhân không có nhịp xoang. Ivabradine hiện được khuyến nghị sử dụng cho những bệnh nhân HFrEF có HF có triệu chứng, nhịp xoang bình thường và nhịp tim > 70 nhịp/phút mặc dù điều trị nội khoa theo hướng dẫn (nên bao gồm thuốc chẹn beta). Thông thường, bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ ivabradine là bệnh nhân HFrEF có các triệu chứng độ II hoặc độ III theo NYHA (Hiệp hội Tim mạch New York) (xem bảng Phân loại suy tim theo NYHA) và nhịp tim > 70 nhịp/phút ở mức liều thuốc chẹn beta mục tiêu hoặc không thể dung nạp được việc tăng thêm liều thuốc chẹn beta (8).

Liều khởi đầu của ivabradine là 2,5 đến 5 mg đường uống hai lần mỗi ngày, được điều chỉnh trong khoảng thời gian 2 tuần tới nhịp tim từ 50 đến 60 lần/phút; liều tối đa là 7,5 mg hai lần mỗi ngày.

Ivabradine hiện là loại thuốc duy nhất trong nhóm này.

Thuốc ức chế SGLT2 được sử dụng trong điều trị đái tháo đường để ngăn chặn sự tái hấp thu glucose, do đó gây ra glucose niệu và giảm glucose huyết tương. Chúng cũng có thể có ảnh hưởng đến cơ tim và mạch máu. Những loại thuốc này trước đây đã được chứng minh là ngăn ngừa sự xuất hiện của suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường loại 2. Một thành viên của nhóm này, dapagliflozin, đã được chứng minh là cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống, đồng thời giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong ở bệnh nhân HFrEF khi được bổ sung vào điều trị tiêu chuẩn ở bệnh nhân tăng nồng độ peptid lợi niệu natri; lợi ích tương tự ở bệnh nhân mắc và không mắc bệnh tiểu đường (9). Trong một thử nghiệm lâm sàng gần đây, việc bổ sung chất ức chế SGLT2 empagliflozin vào liệu pháp điều trị thông thường đã cho thấy làm giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn, có hoặc không có bệnh tiểu đường. (10).

Dapagliflozin và empagliflozin có thể được cho dùng 10 mg uống mỗi ngày một lần. Với điều trị, có sự giảm nhẹ (10 đến 15%) mức lọc cầu thận (eGFR) không tiến triển, giảm glucose niệu và giảm nhẹ trọng lượng cơ thể. Rủi ro bao gồm nhiễm nấm sinh dục, và ở bệnh nhân tiểu đường, nguy cơ rất nhỏ hạ đường huyết và nhiễm toan ceton. Những loại thuốc này thường không được chỉ định ở bệnh nhân tiểu đường loại I, huyết áp thấp, eGFR thấp (< 30 mL/phút/1,73 m²), hoặc nhanh chóng làm suy giảm chức năng thận.

Các thuốc ức chế SGLT2 khác (ví dụ canagliflozin, ertugliflozin) chưa được nghiên cứu trực tiếp trên bệnh nhân suy tim, nhưng phân tích thứ cấp của các nghiên cứu về bệnh tiểu đường cho thấy các thuốc này cũng có thể có lợi.

Hydralazine kèm theo isosorbide dinitrate có thể giúp bệnh nhân thực sự không dung nạp thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB (thường do rối loạn chức năng thận đáng kể), mặc dù các nghiên cứu hạn chế cho thấy lợi ích lâu dài của dạng phối hợp này. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân gốc Phi, dạng phối hợp này, khi được thêm vào liệu pháp tiêu chuẩn, đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện, đồng thời cải thiện chất lượng cuộc sống. Với vai trò là thuốc giãn mạch, nhóm thuốc này giúp cải thiện tình trạng huyết động học, làm giảm dòng trào ngược qua van, tăng đáng kể khả năng gắng sức và không gây suy thận nhiều.

Khi được sử dụng thay thế liệu pháp ACE/ARB, hydralazine với liều khởi đầu là 25 mg x 4 lần/ngày, và tăng liều sau mỗi 3-5 ngày tới liều mục tiêu là 300 mg/ngày, mặc dù nhiều bệnh nhân khó dung nạp ở mức liều > 200 mg/ngày do hạ huyết áp. Liều khởi đầu của isosorbide dinitrate là ở 20 mg x 3 lần/ngày qua đường uống (với khoảng thời gian làm sạch thuốc là 12 giờ), tăng dần đến liều mục tiêu là 40-50 mg x 3 lần/ngày. Mức liều thấp hơn thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng, nhưng lợi ích của việc sử dụng mức liều này là chưa rõ ràng. Nhìn chung, thuốc giãn mạch đã bị thay thế bằng ACEI, do ACEI dễ sử dụng hơn, dung nạp tốt hơn, và đã được chứng minh là mang lại lợi ích lớn hơn.

Khi được thêm vào liệu pháp ACE/ARB, liệu pháp hydralazine-nitrate có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhân gốc Phi bị HFrEF. Trong trường hợp này, liều khởi đầu là hydralazine 37,5 mg và isosorbide dinitrate 20 mg uống ba lần mỗi ngày, với liều tối đa 75 mg và 40 mg ba lần mỗi ngày. Các liều này cũng có sẵn như là một sự kết hợp liều cố định. Quyết định bổ sung hoặc thay thế liệu pháp hydralazine-nitrate bằng ACE/ARB ở những bệnh nhân có nguồn gốc châu Phi mắc HF là tùy thuộc vào bệnh nhân cụ thể và thường được xác định bởi khả năng dung nạp thuốc và gánh nặng triệu chứng. Nói chung, liệu pháp ức chế RAAS (ACE, ARB hoặc ARNI) nên được sử dụng cho nhóm đối tượng này nếu dung nạp được.

Sử dụng nitrat đơn độc có thể làm giảm các triệu chứng suy tim ở bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu. Bệnh nhân có thể được hướng dẫn cách sử dụng thuốc xịt nitroglycerin dưới lưỡi khi có biểu hiện khó thở cấp, hoặc miếng dán qua da nếu có khó thở gắng sức hoặc khó thở kịch phát về đêm. Đối với bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu, nitrat an toàn, hiệu quả, và dung nạp tốt và đặc biệt hữu ích cho bệnh nhân suy tim có đau thắt ngực. Tác dụng không mong muốn của thuốc bao gồm hạ huyết áp và đau đầu. Isosorbide mononitrate đã được thử nghiệm trong suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (11), trong đó nó được chứng minh là có liên quan đến việc tăng tác dụng phụ (ví dụ: đau đầu) và giảm hoạt động thể chất. Do đó, nên tránh sử dụng nitrat tác dụng dài đối với các bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn.

Các thuốc giãn mạch khác, như chẹn kênh canxi, không được sử dụng trong điều trị rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Các thuốc tác dụng ngắn thuộc nhóm dihydropyridin (như nifedipine) và nondihydropyridine (ví dụ, diltiazem, verapamil) có thể làm nặng thêm tình trạng bệnh. Tuy nhiên, amlodipine và felodipine được dung nạp tốt hơn và có thể hữu ích với bệnh nhân suy tim có đau thắt ngực hoặc tăng huyết áp. Cả hai loại thuốc đều có thể gây phù ngoại vi; và trong một số rất ít các trường hợp, amlodipine có thể gây phù phổi. Không nên dùng Felodipine với nước ép bưởi, bởi nó làm tăng đáng kể nồng độ thuốc trong máu và do đó, làm tăng tác dụng phụ thông qua việc ức chế chuyển hóa cytochrome P-450. Ở các bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn, các thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridin như amlodipine có thể được sử dụng khi cần để điều trị tăng huyết áp hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ; các thuốc nhóm nondihydropyridines như diltiazem hoặc verapamil có thể được sử dụng để kiểm soát tần số đáp ứng thất trong rung nhĩ. Verapamil thường được sử dụng trong bệnh cơ tim phì đại.

Nhiều loại thuốc tăng sức co bóp cơ tim đã được đánh giá trong suy tim, nhưng ngoại trừ digoxin, thuốc này làm tăng nguy cơ tử vong. Đây là những thuốc thuộc hoặc tác động trên hệ adrenergic (norepinephrine, epinephrine, dobutamine, dopamine) hoặc không tác động trên hệ adrenergic (enoximone, milrinone, levosimendan [yếu tố nhạy canxi]). Sử dụng các thuốc gây tăng co bóp cơ tim (như dobutamine) đường tĩnh mạch trước đây đã được thử dùng nhưng được thấy là làm tăng tỷ lệ tử vong và không được khuyến khích. Tuy nhiên, các thuốc này vẫn có thể được sử dụng liên tục qua đường tĩnh mạch, nhằm mục đích điều trị giảm nhẹ cho bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu mức độ nặng.

Vericiguat là một thuốc kích thích guanylate cyclase hòa tan trong miệng, giúp tăng cường con đường cyclic guanosine monophosphate (GMP) và nhạy cảm guanylate cyclase hòa tan thành oxit nitric nội sinh, dẫn đến giãn mạch phổi. Một thử nghiệm lâm sàng ở bệnh nhân HFrEF mạn tính có triệu chứng với bằng chứng suy tim trầm trọng hơn đã chứng minh giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim cho bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để dùng vericiguat (12). Do đó, Vericiguat có thể là một lựa chọn để cải thiện kết quả cho bệnh nhân HFrEF với các triệu chứng HF nặng hơn.

1. 1. Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, et al: Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 370:1383–1392, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1313731

2. 2. Cleland JG, Tendera M, Adamus J, et al: The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J 27:2338–2345, 2006. doi: 10.1093/eurheartj/ehl250

3. 3. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al: Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet 362:777, 2003. doi: 10.1016/S0140-6736(03)14285-7

4. 4. Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, et al: Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med 359:2456–2467, 2008. doi: 10.1056/NEJMoa0805450

5. 5. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al: Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 371:993–1004, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1409077

6. 6. Solomon SD, McMurray JJ, Anand IS, et al: Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 381:1609–1620, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1908655

7. 7. McMurray JJV, Jackson AM, LAM CSP, et al: Effects of sacubitril-valsartan Versus valsartan in women compared with men with heart failure and preserved ejection fraction: Insights From PARAGON-HF. Circulation 41(5):338–351, 2020. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044491

8. 8. Swedberg K, Komajda M, Bohm M, et al: Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 376(9744):875–885, 2010. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61198-1

9. 9. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al: Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 381(21):1995–2008, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1911303

10. 10. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al: Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 385(16):1451-1461, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2107038. Xuất bản điện tử ngày 27 tháng 8 năm 2021. PMID: 34449189.

11. 11. Redfield M, Anstrom KJ, Levine JA, et al: Isosorbide mononitrate in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 373:2314–2324, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1510774

12. 12. Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al: Vericiguat in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 382(20):1883–1893, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1915928