Các cơn co giật ở trẻ sơ sinh là những phóng điện bất thường trong hệ thần kinh trung ương của trẻ và thường biểu hiện dưới dạng hoạt động định hình của cơ hoặc những thay đổi thần kinh thực vật. Chẩn đoán được xác định bằng điện não đồ; xét nghiệm tìm nguyên nhân được chỉ định. Điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra.
(Xem thêm Tổng quan các rối loạn co giật ở người trưởng thành.)
Co giật xảy ra với tỷ lệ từ 1 đến 5/1000 ca sinh ra còn sống và tỷ lệ mắc bệnh gia tăng ở trẻ sinh non và trẻ nhẹ cân (1).
Co giật có thể liên quan đến một vấn đề nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh và cần đánh giá ngay. Hầu hết các cơn co giật trẻ sơ sinh đều khu trú, có thể vì sự toàn thể hóa của hoạt động điện bị ức chế ở trẻ sơ sinh do thiếu myelin hóa và sự hình thành chưa hoàn chỉnh của duôi gai và các synap trong não.
Một số trẻ sơ sinh được làm điện não đồ để đánh giá cơn động kinh hoặc triệu chứng khác của bệnh về não (ví dụ như giảm hoạt động, giảm phản ứng) cho thấy có những cơn co giật không có triệu chứng lâm sàng (hoạt động điện dạng động kinh thành nhịp kéo dài ≥ 20 giây trong suốt bản ghi điện não nhưng không quan sát được cơn co giật trên lâm sàng). Thỉnh thoảng, những hoạt động điện không có triệu chứng lâm sàng này diễn ra liên tục và tồn tại > 20 phút; khi đó nó được xác định là trạng thái động kinh điện học.
Tài liệu tham khảo
1. Vasudevan C, Levene M: Epidemiology and aetiology of neonatal seizures. Semin Fetal Neonatal Med 18(4):185–191, 2013 doi: 10.1016/j.siny.2013.05.008
Căn nguyên của rối loạn co giật ở trẻ sơ sinh
Sự phóng điện bất thường của CNS có thể do
Bát thường trong sọ (ví dụ, viêm màng não, nhồi máu não, viêm não, xuất huyết nội sọ, u não, dị tật)
Vấn đề toàn thân (ví dụ, Ngạt, hạ đường máu, giảm canxi huyết, giảm natri, rối loạn chuyển hóa khác)
Dựa vào đặc điểm lâm sàng (cục bộ, toàn thể) không thê phân biệt được co giật xuất phát từ một bệnh lý nội sọ hay cơn co giật do các vấn đề toàn thân.
Giảm oxy máu-thiếu máu cục bộ, nguyên nhân phổ biến nhất của co giật ở trẻ sơ sinh, có thể xảy ra trước, trong hoặc sau khi sinh (xem Tổng quan về Rối loạn hô hấp chu sinh). Những cơn giật này có thể nặng và khó điều trị, nhưng chúng có xu hướng giảm sau khoảng 3 đến 4 ngày. Ngạt ở trẻ sơ sinh được điều trị bằng liệu pháp hạ thân nhiệt (thường là làm mát toàn bộ cơ thể), cơn co giật có thể ít nghiêm trọng hơn nhưng có thể tái phát trong suốt quá trình làm ấm lại.
Đột quỵ do thiếu máu não cục bộ có nhiều khả năng xảy ra ở trẻ sơ sinh mắc bệnh đa hồng cầu, ưu huyết khối do rối loạn di truyền hoặc hạ huyết áp nặng nhưng có thể xảy ra ở trẻ sơ sinh không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào. Đột quỵ xảy ra điển hình ở trong phân bố động mạch não giữa hoặc, nếu có liên quan với hạ huyết áp, ở các vùng ranh giới. CO giật do đột qụy có xu hướng khu trú và có thể gây ngưng thở.
Nhiễm trùng sơ sinh như là viêm màng não và nhiễm trùng huyết có thể gây co giật; trong những trường hợp như vậy, co giật thường đi kèm với các triệu chứng và các dấu hiệu khác. Streptococci nhóm B và vi khuẩn Gram âm là những nguyên nhân phổ biến gây ra các nhiễm trùng như vậy ở trẻ sơ sinh. Viêm não do cytomegalovirus, herpes simplex virus, rubella virus, Treponema pallidum, Toxoplasma gondii, hoặc vi rút Zika cũng có thể gây co giật.
Hạ đường huyết phổ biến ở trẻ sơ sinh có mẹ bị tiểu đường, trẻ nhỏ so với tuổi thai, hoặc trẻ bị thiếu oxy-thiếu máu cục bộ hoặc các căng thẳng khác. Co giật do hạ đường huyết có xu hướng khu trú và biến đổi. Hạ đường huyết kéo dài hoặc tái phát có thể ảnh hưởng vĩnh viễn đến hệ thần kinh trung ương.
Xuất huyết nội sọ, bao gồm xuất huyết dưới nhện, xuất huyết trong não và xuất huyết trong não thất, có thể gây co giật. Xuất huyết trong não thất, thường xảy ra ở trẻ non tháng, là kết quả của chảy máu trong vùng tế bào mầm (một khu vực tiếp giáp với tâm thất và tạo ra các tế bào thần kinh và tế bào thần kinh đệm trong quá trình phát triển).
Tăng natri máu có thể do quá tải natri clorua đường uống hoặc đường tĩnh mạch.
Hạ natri máu có thể do pha loãng (khi cho dùng quá nhiều nước theo đường uống hoặc đường tĩnh mạch, đặc biệt là trong trường hợp giảm thể tích máu, khi nặng sẽ dẫn đến tăng nồng độ hormone chống bài niệu [ADH] mặc dù độ thẩm thấu huyết thanh thấp [giải phóng ADH không thẩm thấu]) hoặc có thể theo tình trạng mất natri trong phân hoặc trong nước tiểu.
Hạ canxi huyết (nồng độ canxi huyết thanh < 7,5 mg/dL [< 1,87 mmol/L]) thường đi kèm với nồng độ phốt pho huyết thanh > 3 mg/dL (> 0,95 mmol/L) và có thể không có triệu chứng. Yếu tố nguy cơ đối với chứng hạ canxi máu bao gồm non tháng và sinh khó. Hạ canxi máu cũng có thể là biểu hiện của hội chứng DiGeorge (hội chứng mất đoạn 22q11.2).
Hạ Magie máu là một nguyên nhân hiếm gặp của co giật, có thể xảy ra khi mức độ magiê huyết thanh < 1,4 mEq/L (< 0,7 mmol/L). Hạ Magie máu thường xảy ra cùng với hạ canxi máu và cần được xem xét ở trẻ sơ sinh bị hạ canxi máu nếu tiếp tục co giật sau khi điều trị đủ canxi.
Các lỗi chuyển hóa bẩm sinh (ví dụ: axit amin hoặc axit hữu cơ trong nước tiểu) có thể gây co giật ở trẻ sơ sinh. Hiếm khi phụ thuộc pyridoxine gây ra co giật; tuy nhiên, nó luôn phải được xem xét ở trẻ sơ sinh bị co giật khó chữa. Phụ thuộc pyridoxine có thể dễ dàng được điều trị bằng pyridoxine.
Dị tật hệ thần kinh trung ương cũng có thể gây co giật.
Mẹ sử dụng chất kích thích (ví dụ: cocaine, heroin, hoặc diazepam) là một vấn đề ngày càng phổ biến; co giật có thể đi kèm với cai thuốc cấp tính sau khi sinh.
Các cơn co giật ở trẻ sơ sinh có thể có tính gia đình; một số có nguyên nhân di truyền. Co giật lành tính ở trẻ sơ sinh có tính chất gia đình là bệnh lý kênh kali do di truyền theo kiểu gen trội trên nhiễm sắc thể thường. Bệnh não động kinh sớm (hội chứng Ohtahara) là một rối loạn hiếm gặp liên quan đến nhiều đột biến.
Các triệu chứng và dấu hiệu của chứng rối loạn co giật ở trẻ sơ sinh
Động kinh sơ sinh thường là cục bộ và có thể khó phân biệt với hoạt động bình thường của trẻ sơ sinh vì chúng có thể biểu hiện như nhai hoặc đạp xe. Các biểu hiện thường gặp bao gồm các động tác giật rung, di chuyển của các chi, xen kẽ với các co giật nửa người, và các cơn co giật dưới vỏ nguyên phát (gây ra ngừng thở, động tác nhai, mắt nhìn ngược kéo dài hoặc chuyển động dạng rung giật nhãn cầu, và những cơn thay đổi trương lực cơ). Cơn giật cứng-giật rung toàn thể ít gặp.
Hoạt động điện động kinh im lặng trên lâm sàng thường xuất hiện sau một tổn thương do thiếu oxy-thiếu máu cục bộ (bao gồm ngạt chu sinh hoặc đột quỵ) và ở trẻ sơ sinh bị nhiễm trùng ở hệ thần kinh trung ương, đặc biệt là sau khi điều trị bằng thuốc chống động kinh ban đầu, có nhiều khả năng chấm dứt các biểu hiện lâm sàng hơn so với hoạt động điện động kinh.
Chẩn đoán rối loạn co giật ở trẻ sơ sinh
Điện não đồ (EEG)
Xét nghiệm (ví dụ như glucose huyết thanh, điện giải, xét nghiệm dịch não tủy, cấy nước tiểu và máu; đôi khi xét nghiệm di truyền)
Chẩn đoán hình ảnh sọ não
Đánh giá bắt đầu với một tiền sử gia đình chi tiết và thăm khám toàn diện.
Sự bồn chồn hốt hoảng (xen kẽ giữa sự co lại và giãn của các cơ đối lập ở các chi) phải được phân biệt với hoạt động co giật thực sự. Sự bồn chồn hốt hoảng thường gây ra do sự kích thích và có thể ngừng lại bằng cách giữ chặt các chi; ngược lại, cơn co giật xảy ra tự phát, và hoạt động của cơ vẫn còn ngay cả khi các chi được giữa chặt.
Điện não đồ
Điện não đồ là điều cần thiết, và đôi khi việc ghi lại có thể cần phải kéo dài, đặc biệt là khi khó xác định xem trẻ sơ sinh có bị co giật hay không. EEG cũng hữu ích trong việc giám sát điều trị.
EEG nên được làm trong cả giai đoạn giấc ngủ động và tĩnh, do đó có thể yêu cầu ghi ≥ 2 giờ. Một EEG bình thường với biến đổi dự kiến trong các giai đoạn ngủ là một dấu hiệu tiên lượng tốt; một EEG có các bất thường nghiêm trọng lan tỏa (ví dụ, hoạt động bùng phát dập tắt) tiên lượng không tốt.
Ngoài ra, EEG video có thời gian giám sát ≥ 24 giờ có thể phát hiện được những cơn co giật dưới lâm sàng, đặc biệt là trong vài ngày đầu sau khi bị tổn thương hệ thống thần kinh trung ương.
Xét nghiệm
Nên làm ngay lập tức các xét nghiệm để tìm các rối loạn nền có thể điều trị được; các xét nghiệm bao gồm đo độ bão hòa oxy máu; đo nồng độ glucose huyết thanh, natri, kali, clorua, bicarbonate, canxi và magiê máu; và chọc dò tủy sống và phân tích CSF (số lượng tế bào và thành phần tế bào, glucose, protein) và nuôi cấy. Cấy nước tiểu và máu.
Nhu cầu thực hiện các xét nghiệm trao đổi chất khác (ví dụ: pH động mạch, khí máu, bilirubin huyết thanh, axit amin hoặc axit hữu cơ trong nước tiểu) hoặc xét nghiệm các chất kích thích được sử dụng cho mục đích giải trí thông thường (được truyền sang trẻ sơ sinh qua nhau thai hoặc khi cho con bú) tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng.
Xét nghiệm di truyền phải được xem xét đối với những trẻ bị co giật tái phát hoặc khó chữa mà không xác định được nguyên nhân.
Phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Một chẩn đoán hình ảnh nên được thực hiện trừ khi đã có nguyên nhân rõ ràng (ví dụ, glucose hoặc điện giải bất thường). MRI là tốt nhất nhưng có thể không sẵn có; trong những trường hợp như vậy có thể chụp CT.
Đối với những trẻ sơ sinh bị bệnh nặng không thể chuyển đi chụp X-quang, có thể thực hiện siêu âm tại giường; có thể phát hiện xuất huyết não thất nhưng không phát hiện được xuát huyết dưới nhện. MRI hoặc CT được thực hiện khi trẻ sơ sinh ổn định.
CT sọ não có thể phát hiện chảy máu trong sọ và một số dị dạng não. MRI cho thấy các dị tật rõ ràng hơn và có thể phát hiện tình trạng thiếu máu cục bộ trong vòng vài giờ khi bắt đầu.
Cộng hưởng từ phổ có thể giúp xác định mức độ thương tổn thiếu máu cục bộ hoặc xác định sự tích tụ của một số chất dẫn truyền thần kinh liên quan đến rối loạn chuyển hóa cơ bản.
Điều trị rối loạn co giật ở trẻ sơ sinh
Điều trị nguyên nhân
Thuốc chống động kinh
Điều trị co giật ở trẻ sơ sinh tập trung chủ yếu vào bệnh nền và thứ hai là các cơn co giật.
Điều trị nguyên nhân
Đối với hạ đường huyết, dextrose 10% 2 mL/kg tiêm tĩnh mạch, và theo dõi mức độ glucose huyết; truyền bổ sung khi cần nhưng thận trọng để tránh tăng đường huyết.
Đối với hạ canxi huyết, canxi gluconat 10% 1 mL/kg tiêm tĩnh mạch (9 mg/kg calcium nguyên tố); liều này có thể được lặp lại cho cơn co giật hạ canxi dai dẳng. Tốc độ truyền glucose canxi không được vượt quá 0,5 mL/phút (50 mg/phút); cần theo dõi nhịp tim liên tục trong quá trình truyền. Nên tránh để thoát thuốc ra ngoài lòng mạch vì có thể gây tổn thương da.
Đối với hạ Magie máu, tiêm bắp 0,2 mL/kg (100 mg/kg) dung dịch magnesium sulfat 50%.
Nhiễm khuẩn được điều trị bằng kháng sinh.
Viêm não do Herpes được điều trị bằng acyclovir.
Thuốc chống động kinh
Thuốc chống động kinh được sử dụng trừ khi cơn co giật dừng lại nhanh chóng sau khi điều chỉnh các rối loạn có thể phục hồi như là hạ đường huyết, hạ canxi máu, hạ magie máu, hạ natri máu hoặc tăng natri máu.
Phenobarbital vẫn là thuốc thông dụng nhất; một liều từ 15 đến 20 mg/kg tiêm tĩnh mạch. Nếu cơn giật vẫn tiếp tục, tiêm tĩnh mạch tiếp 5 đến 10 mg/kg mỗi 15 đến 30 phút cho đến khi ngừng co giật hoặc cho đến tối đa 40 mg/kg. Nếu cơn co giật kéo dài, liệu pháp duy trì có thể bắt đầu sau 24 giờ ở liều từ 1,5 đến 2 mg/kg trong 12 giờ và tăng lên 2,5 mg/kg trong 12 giờ dựa trên đáp ứng lâm sàng hoặc EEG hoặc nồng độ thuốc huyết thanh. Phenobarbital được tiếp tục theo đường tĩnh mạch, đặc biệt là nếu co giật thường xuyên hoặc kéo dài. Khi trẻ ổn định, có thể cho dùng phenobarbital theo đường uống ở mức liều 3 đến 4 mg/kg, 1 lần/ngày. Nồng độ điều trị của phenobarbital trong huyết thanh là 20 đến 40 mcg/mL (85 đến 170 micromol/L), nhưng đôi khi cần nồng độ cao hơn ít nhất là tạm thời.
Levetiracetam được sử dụng để điều trị co giật ở trẻ sơ sinh vì thuốc này ít có tác dụng an thần hơn phenobarbital. Thuốc được tiêm tĩnh mạch liều 20 đến 60 mg/kg, sau đó 2-5 mg/kg/phút và liệu pháp có thể tiếp tục từ 10 đến 30 mg/kg mỗi 12 giờ. Mức độ điều trị không được thiết lập tốt ở trẻ sơ sinh.
Fosphenytoin có thể được sử dụng nếu tiếp tục có các cơn co giật mặc dù đã dùng phenobarbital và levetiracetam. Liều bolus là 20 mg PE (phenytoin tương đương)/kg tĩnh mạch. Thuốc được truyền trong hơn 30 phút để tránh hạ huyết áp hoặc loạn nhịp tim. Liều duy trì có thể bắt đầu từ 2 đến 3 mg PE/kg trong 12 giờ và điều chỉnh dựa trên đáp ứng lâm sàng hoặc nồng độ huyết thanh. Nồng độ điều trị trong máu của phenytoin ở trẻ sơ sinh là từ 8 đến 15 mcg/ml (32 đến 60 micromol/L).
Lorazepam 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch có thể được sử dụng từ đầu trong trường hợp co giật kéo dài hoặc cơn động kinh kháng trị và lặp lại từ 5 đến 10 phút, tối đa 3 liều trong khoảng thời gian 8 giờ.
Trẻ nhỏ được cho dùng thuốc chống co giật theo đường tĩnh mạch được theo dõi chặt chẽ; liều lớn và các dạng phối kết hợp của các loại thuốc, đặc biệt là lorazepam cộng với phenobarbital, có thể dẫn đến suy hô hấp.
Không biết thời gian tối ưu của điều trị duy trì đối với bất kỳ loại thuốc chống động kinh nào và phụ thuộc vào nguyên nhân cơ bản của các cơn co giật và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ tái phát cơn co giật.
Tiên lượng về rối loạn co giật ở trẻ sơ sinh
Tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân:
Khoảng 50% trẻ sơ sinh bị co giật do thiếu oxy-thiếu máu cục bộ có thể phát triển bình thường.
Hầu hết trẻ sơ sinh bị co giật do rối loạn điện giải thoáng qua (ví dụ: hạ canxi máu, hạ natri máu) sẽ ổn khi hết cơn co giật sau khi đảo ngược rối loạn và không cần dùng thuốc chống động kinh lâu dài.
Những trường hợp xuất huyết não thất nghiêm trọng có tỉ lệ mắc bệnh cao.
Đối với cơn động kinh vô căn hoặc động kinh do dị dạng, khởi phát càng sớm tiên lượng càng xấu.
Người ta nghi ngờ, nhưng không chứng minh được rằng, cơn co giật ở trẻ sơ sinh kéo dài hoặc thường xuyên có thể gây ra những tổn thương bên ngoài do nguyên nhân gây ra. Có lo ngại rằng căng thẳng trao đổi chất của quá trình bắn tế bào thần kinh kéo dài trong các cơn co giật kéo dài có thể gây thêm tổn thương não. Khi nguyên nhân là các tổn thương cấp tính cho não như thiếu oxy máu-thiếu máu cục bộ, đột quỵ, hoặc nhiễm trùng, trẻ sơ sinh có thể có một loạt cơn co giật, nhưng cơn co giật thường giảm sau khoảng 3 đến 4 ngày; chúng có thể tái phát vài tháng sau đó nếu có tổn thương não xảy ra. Co giật do các tình trạng khác có thể kéo dài hơn trong giai đoạn sơ sinh.
Những điểm chính
Co giật ở trẻ sơ sinh thường xảy ra khi có các vấn đề toàn thân hoặc của hệ thần kinh trung ương (ví dụ, thiếu oxy/thiếu máu cục bộ, đột quỵ, xuất huyết não, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa, cấu trúc não bất thường).
Các cơn co giật ở trẻ sơ sinh thường khu trú và khó nhận biết; các biểu hiện thông thường bao gồm các cử động giật rung di chuyển của các chi, động tác nhai, mắt nhìn ngược kéo dài hoặc các chuyển động dạng rung giật nhãn cầu, và các giai đoạn thay đổi trương lực cơ.
Điện não đồ là cần thiết để chẩn đoán; các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh giúp xác định nguyên nhân.
Điều trị theo nguyên nhân
Dùng phenobarbital hoặc levetiracetam nếu không cắt được cơn khi nguyên nhân đã được điều chỉnh; fosphenytoin và lorazepam có thể được bổ sung khi có cơn co giật kéo dài.