Đau thắt ngực ổn định

Vì những đặc điểm của đau thắt ngực thường có thể dự đoán được cho một bệnh nhân nhất định, bất kỳ sự thay đổi nào (tức là đau ngực khi nghỉ, đau thắt ngực mới, tăng đau thắt ngực) cần được xem là nghiêm trọng, đặc biệt khi đau thắt ngực rất nặng (ví dụ như Hiệp hội Tim mạch Canada mức độ 3 hoặc 4). Những thay đổi này được gọi là đau thắt ngực không ổn định và yêu cầu đánh giá và điều trị kịp thời.

Bệnh nhân bị bệnh động mạch vành (đặc biệt là bệnh nhân tiểu đường) có thể bị thiếu máu cơ tim không có triệu chứng. Thiếu máu thầm lặng đôi khi biểu hiện dưới dạng những thay đổi bất thường ST-T bất thường thấy trong quá trình thử nghiệm gắng sức hoặc theo dõi Holter 24 giờ. Nghiên cứu về phóng xạ phân tử đôi khi có thể cho thấy thiếu máu cơ tim không có triệu chứng trong lúc căng thẳng về thể chất hoặc tinh thần. Sự thiếu máu cục bộ và đau thắt ngực có thể cùng tồn tại, xảy ra ở những thời điểm khác nhau. Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh động mạch vành.

Nếu có các triệu chứng điển hình, ECG được chỉ định. Vì đau thắt ngực giải quyết nhanh chóng khi nghỉ ngơi, ECG hiếm khi có thể được thực hiện trong cơn đau ngoại trừ trong khi kiểm tra gắng sức.

Nếu được thực hiện trong cơn đau thắt ngực, ECG có thể cho thấy những thay đổi thiếu máu có hồi phục:

• Sóng T không tương xứng với QRS

• ST chênh xuống (thông thường)

• Nhồi máu cơ tim ST chênh lên

• Giảm chiều cao sóng R

• Rối loạn dẫn truyền nhánh hoặc thất

• Loạn nhịp tim (thường là ngoại tâm thu thất)

Giữa các cơn đau ngực, ECG (và thường chức năng thất trái) lúc nghỉ ngơi là bình thường ở khoảng 30% bệnh nhân có tiền sử đau thắt ngực điển hình, ngay cả những người có bệnh mạch 3 thân nặng. Trong 70% trường hợp còn lại, ECG cho thấy bằng chứng của nhồi máu, phì đại, hoặc những bất thường ST-segment và T-wave (ST-T) không đặc hiệu. Một ECG nghỉ ngơi bất thường không tạo ra hoặc bác bỏ chẩn đoán.

Cần nghiệm pháp gắng sức để

• Xác nhận chẩn đoán

• Đánh giá mức độ nặng của bệnh

• Xác định mức độ vận động phù hợp cho bệnh nhân

• Giúp dự đoán tiên lượng

Nếu chẩn đoán lâm sàng hoặc chẩn đoán lúc đang thực hành là đau thắt ngực không ổn định, thì việc test gắng sức sớm là chống chỉ định.

Thực hiện nghiệm pháp gắng sức với ECG được thực hiện nếu bệnh nhân có ECG nghỉ ngơi bình thường và có thể gắng sức. Ở nam giới có khó chịu ở ngực cho thấy đau thắt ngực, xét nghiệm ECG gắng sức có độ đặc hiệu 70%; độ nhạy là 90%. Độ nhạy cũng tương tự ở phụ nữ, nhưng độ đặc hiệu thấp hơn, đặc biệt ở phụ nữ < 55 tuổi (< 70%). Tuy nhiên, phụ nữ có nhiều khả năng hơn so với nam giới để có một ECG nghỉ ngơi bất thường khi CAD là hiện nay (32% so với 23%). Mặc dù mức độ nhạy cảm khá cao, nhưng ECG có thể bỏ qua trường hợp bệnh nhân bị bệnh động mạch vành nghiêm trong (thậm chí thân chung hoặc bệnh 3 thân động mạch vành). Ở những bệnh nhân có các triệu chứng không điển hình, ECG gắng sức âm tính thường loại trừ chứng đau thắt ngực và CAD; một kết quả dương tính có thể hoặc không thể đại diện cho thiếu máu mạch vành và cho thấy cần phải kiểm tra thêm.

Kiểm tra gắng sức với hình ảnh cơ tim được thực hiện khi ECG nghỉ là bất thường vì sự thay đổi đoạn ST dương tính giả là phổ biến trên ECG căng thẳng. Có thể sử dụng tập thể hoặc test gắng sức với thuốc để chuẩn đoán bệnh động mạch vành (ví dụ như với truyền Dobutamine hoặc Dipyridamole). Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bao gồm siêu âm tim gắng sức và, tưới máu cơ tim với CT phát xạ đơn (SPECT) hoặc PET. Việc lựa chọn phương tiện chẩn đoán cho CAD phụ thuộc vào sự sẵn có của từng trung tâm và những người có kinh ngiệm về các test đó. Xét nghiệm hình ảnh có thể giúp đánh giá chức năng thất trái và đáp ứng với stress; xác định các khu vực thiếu máu, nhồi máu và các mô có thể sống được; và xác định vị trí và mức độ nguy cơ của cơ tim mạch. Siêu âm tim găng sức cũng có thể phát hiện thiếu máu cơ tim qua mức độ hở van hai lá.

Chụp mạch vành là tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh mạch vành nhưng không phải lúc nào cũng cần cho chẩn đoán xác định. Nó được chỉ định chủ yếu để xác định vị trí và đánh giá mức độ nghiêm trọng của tổn thương động mạch vành khi cần tái thông bằng can thiệp mạch vành qua da [PCI] hoặc bắc cầu nối chủ vành [CABG]. Chụp động mạch vành cũng có thể được chỉ ra khi kiến thức về giải phẫu học mạch vành là cần thiết để tư vấn về nhu cầu về việc làm hoặc lối sống (ví dụ như ngưng hoạt động hoặc các hoạt động thể thao). Mặc dù các kết quả chụp bằng angiography không trực tiếp có ý nghĩa huyết động học của các tổn thương mạch vành, nhưng nghẽn mạch được cho là có ý nghĩa sinh lý khi đường kính lòng mạch giảm > 70%. Đau thắt ngực thường không phát sinh khi giảm đường kính < 70% trừ khi có co thắt hoặc huyết khối.

Siêu âm mạch trong cung cấp hình ảnh của cấu trúc động mạch vành. Một đầu dò siêu âm trên đầu catheter được đưa vào động mạch vành trong quá trình chụp mạch. Thử nghiệm này có thể cung cấp thêm thông tin về giải phẫu học mạch vành so với các xét nghiệm khác; nó được chỉ ra khi bản chất của các tổn thương là không rõ ràng hoặc khi rõ ràng mức độ nghiêm trọng của bệnh không phù hợp với mức độ triệu chứng triệu chứng. Được sử dụng với chụp động mạch vành, nó có thể giúp đảm bảo vị trí tối ưu của stents.

Những guidewire với cảm biến áp lực hoặc dòng chảy có thể được sử dụng để ước lượng lượng máu chảy qua các chỗ hẹp. Lưu lượng máu được thể hiện dưới dạng dự trữ lưu lượng phân đoạn (FFR), là tỷ số của lưu lượng tối đa thông qua vùng hẹp trên lưu lượng tối đa bình thường. Các phép đo lưu lượng này hữu ích nhất khi đánh giá sự cần thiết phải nong mạch hoặc CABG ở những bệnh nhân có tổn thương đáng nghi ngờ (hẹp 40 đến 70%). FFR 1,0 được coi là bình thường, trong khi FFR < 0,75 đến 0,8 có liên quan đến thiếu máu cục bộ cơ tim. Những tổn thương có FFR > 0,8 ít có khả năng được hưởng lợi hơn khi đặt stent.

Chẩn đoán hình ảnh được thực hiện khi nghỉ ngơi có thể đánh giá các động mạch vành.

CT với chùm tia điện từ có thể phát hiện được lượng canxi trong mảng bám động mạch vành. Điểm số canxi tương đương với nguy cơ các biến cố động mạch vành sau đó. Tuy nhiên, vì mức độ canxi có thể có mặt trong trường hợp không có hiện tượng hẹp nghiêm trọng, điểm số không tương quan tốt với nhu cầu cần nong động mạch vành hoặc CABG. Do đó Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo rằng chẩn đoán CT chùm tia điện tử nên được thực hiện chỉ đối với các nhóm bệnh nhân được lựa chọn và có giá trị nhất khi kết hợp với dữ liệu tiền sử và lâm sàng để ước lượng nguy cơ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim không tử vong (1). Các nhóm này có thể bao gồm những bệnh nhân không có triệu chứng với ước tính nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (ASCVD) trong 10 năm trung bình (10 đến 20%) và những bệnh nhân có triệu chứng với kết quả nghiệm pháp gắng sức không rõ ràng. CT chùm tia điện tử đặc biệt hữu ích trong việc loại trừ đáng kể CAD ở những bệnh nhân xuất hiện tại khoa cấp cứu với các triệu chứng không điển hình, mức độ troponin bình thường và xác suất thấp của bệnh mạch vành có ý nghĩa với huyết động ổn định. Những bệnh nhân này có thể có xét nghiệm không xâm lấn như bệnh nhân ngoại trú.

CT (MDRCT) chụp mạch vành đa dãy nhiều đầu dò có thể xác định chính xác tình trạng hẹp động mạch và có một số ưu điểm. Thử nghiệm là không xâm lấn, có thể loại trừ hẹp động mạch vành với độ chính xác cao, có thể chụp trên bệnh nhân có stent động mạch vành hoặc bệnh nhân đã từng CABG, có thể hiển thị phẫu thuật tim và mạch vành, và có thể đánh giá gánh nặng mảng xơ vữa không và có canxi hóa. Ước tính dự trữ lưu lượng phân đoạn (FFR) trên các tổn thương đáng kể và ước tính thiếu máu cục bộ đặc hiệu của tổn thương cũng có thể có (2). Tuy nhiên, phơi nhiễm phóng xạ là đáng kể, và xét nghiệm không thích hợp cho bệnh nhân có nhịp tim > 65 nhịp/phút, những người có nhịp tim bất thường, và phụ nữ mang thai. Bệnh nhân cũng phải có thể phải nín thở từ 15 đến 20 giây, 3 đến 4 lần trong suốt quá trình chụp động mạch vành.

Những chỉ định cho việc chụp mạch vành của MDRCT bao gồm

• Các bệnh nhân có nguy cơ cao không triệu chứng hoặc bệnh nhân đau thắt ngực không điển hình hoặc điển hình có kết quả bài tập gắng sức không thuyết phục, không thể trải qua bài kiểm tra căng thẳng tập thể dục, hoặc cần trải qua phẫu thuật lớn không phải tim mạch

• Những bệnh nhân chụp động mạch vành xâm lấn không thành công do bất thường những động mạch lớn hoặc có cầu chủ vành

MRI tim đã trở nên vô giá trong việc đánh giá nhiều bất thường ở tim và ở mạch máu lớn. Nó có thể được sử dụng để đánh giá CAD bằng một số kỹ thuật, cho phép trực quan hình ảnh chứng hẹp động mạch vành, đánh giá sự lưu thông máu trong động mạch vành, đánh giá sự bất thường trong chuyển động của cơ tim và đánh giá các trường hợp nhồi máu cơ tim và vùng cơ tim còn sống.

Chỉ định chụp cộng hưởng từ tim bao gồm đánh giá cấu trúc và chức năng tim và đánh giá khả năng sống của cơ tim. MRI tim, đặc biệt là MRI tưới máu và phân tích định lượng lưu lượng máu cơ tim, cũng có thể được chỉ định để chẩn đoán và đánh giá nguy cơ bệnh nhân có bệnh CAD đã biết hoặc nghi ngờ.

1. 1. Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson J McB, et al: ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography. J Am Coll Cardiol 56: 1864–1894, 2010. doi: 10.1016/j.jacc.2010.07.005

2. 2. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al: 2021 AHA/ACC Guideline for Evaluation and Diagnosis of Chest Pain:  A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 144:e368–e454, 2021. https://www.ahajournals.org/doi/epdf/10.1161/CIR.0000000000001029

Mục tiêu chính của điều trị đau thắt ngực là

• Giảm các triệu chứng cấp tính

• Ngăn ngừa hoặc giảm thiếu máu cục bộ

• Ngăn ngừa các biến cố thiếu máu trong tương lai

(Xem thêm Thuốc điều trị bệnh động mạch vành.)

Để giảm các triệu chứng trong cơn cấp tính, nitroglycerin ngậm dưới lưỡi là loại thuốc hiệu quả nhất.

Nitroglycerinlà một chất làm giãn cơ trơn mạnh và thuốc giãn mạch. Các vị trí hoạt động chính của nó nằm trong cây mạch máu ngoại vi, đặc biệt là trong hệ tĩnh mạch hoặc mao mạch, và trong các mạch vành. Ngay cả các mạch máu xơ vữa trầm trọng có thể giãn nở. Nitroglycerin làm giảm huyết áp tâm thu và giãn tĩnh mạch, do đó làm giảm sự căng của mô cơ tim, một yếu tố chính quyết định nhu cầu oxy cơ tim. Ngâm nitroglycerin dưới lưỡi ngăn chăn những cơn đau thắt ngực cấp tính hoặc để dự phòng trước khi gắng sức. Mức giảm nhiều nhất thường xảy ra trong vòng 1,5 đến 3 phút, hoàn thành trong khoảng 5 phút và kéo dài đến 30 phút. Liều có thể được lặp lại sau 4 đến 5 phút một lần, tối đa 3 lần nếu tình trạng thuyên giảm không hoàn toàn. Bệnh nhân nên luôn mang theo thuốc viên nitroglycerin hoặc bình xịt aerosol để sử dụng ngay khi bắt đầu cơn đau thắt ngực. Bệnh nhân nên cất giữ viên nén trong hộp chứa nắp bịt kín, chống ánh sáng, để không làm giảm hoạt tính của thuốc. Vì thuốc bán thải nhanh nên chỉ cần một lượng nhỏ thuốc để đạt được hiệu quả.

Để ngăn ngừa thiếu máu cục bộ, một số loại thuốc được sử dụng:

• Thuốc kháng tiểu cầu: Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh mạch vành hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh mạch vành

• Thuốc chẹn beta: Hầu hết các bệnh nhân, trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp

• Nitrat tác dụng lâu dài: Nếu cần

• Thuốc chẹn kênh canxi: Nếu cần

Thuốc kháng tiểu cầu ức chế sự kết tập tiểu cầu. Aspirin gắng không hồi phục với tiểu cầu và ức chế cyclooxygenase và chống ngưng tập tiểu cầu. Các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác (ví dụ, clopidogrel, prasugrel, và ticagrelor) ngăn chặn sự kết tập tiểu cầu do adenosine diphosphate gây ra. Những loại thuốc này có thể làm giảm nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ (nhồi máu cơ tim, đột tử), nhưng thuốc có hiệu quả nhất khi dùng cùng với aspirin. Bệnh nhân không dung nạp được một thuốc, bệnh nhân nên chỉ dùng thuốc khác.

Thuốc chẹn beta hạn chế các triệu chứng và ngăn ngừa nhồi máu và tử vong đột ngột tốt hơn các thuốc khác. Chẹn beta ức chế kích thích giao cảm của tim và làm giảm huyết áp tâm thu, nhịp tim, co bóp, và lượng tim, do đó làm giảm nhu cầu oxy cơ tim và tăng khả năng gắng sức. Các thuốc chẹn beta cũng làm tăng ngưỡng rung thất. Hầu hết các bệnh nhân dung nạp tốt các thuốc này. Nhiều thuốc chẹn beta có sẵn và có hiệu quả. Liều lượng được tăng dần theo nhu cầu cho đến khi bị giới hạn bởi nhịp tim chậm hoặc tác dụng phụ. Những bệnh nhân không dung nạp được các thuốc chẹn beta được cho dùng thuốc chẹn kênh canxi với làm giảm sức co bóp của cơ tim (ví dụ, diltiazem, verapamil). Những người có nguy cơ bị dị ứng beta-blockerance (ví dụ, những người bị hen suyễn) có thể dùng thử thuốc chẹn beta (ví dụ như bisoprolol) có thể bằng xét nghiệm chức năng phổi trước và sau khi dùng thuốc để phát hiện co thắt phế quản do thuốc gây ra hay không.

Nitrat hoạt tính dài (uống hoặc qua da) được sử dụng nếu các triệu chứng vẫn tồn tại sau khi tối đa hóa liều thuốc chẹn beta. Nếu đau thắt ngực xuất hiện ở những thời điểm có thể dự đoán được, một nitrat được dùng để che đi những thời điểm đó. Nitrat trong miệng bao gồm isosorbid dinitrate và mononitrat (chất chuyển hóa hoạt tính của dinitrate). Chúng có hiệu quả trong vòng 1 đến 2 giờ; hiệu quả của chúng kéo dài từ 4 đến 6 giờ. Các isosorbide mononitrate tác dụng bền bỉ dường như có hiệu quả trong suốt cả ngày. Đối với việc sử dụng qua da, các bản vá nitroglycerin qua da đã thay thế phần lớn chất nitroglycerin chủ yếu do thuốc mỡ không tiện lợi và lộn xộn. Patches từ từ giải phóng thuốc cho một hiệu ứng kéo dài; khả năng tập luyện cải thiện 4 giờ sau khi vá ứng dụng và đi xuống trong 18 đến 24 giờ. Khả năng dung nạp của Nitrat có thể tốt, đặc biệt khi nồng độ trong huyết tương không đổi. Bởi vì nguy cơ nhồi máu cơ tim cao nhất vào đầu buổi sáng, một buổi chiều hoặc buổi tối sớm thời gian nghỉ ngơi từ nitrat là hợp lý trừ khi bệnh nhân thường bị đau thắt ngực vào thời điểm đó. Đối với nitroglycerin, thời gian nghỉ ngơi từ 8 đến 10 giờ dường như đủ. Isosorbide có thể cần 12 giờ nghỉ ngơi. Nếu dùng một lần/ngày, isosorbide mononitrat kéo dài có thể không gây ra sự dung nạp thuốc đầy đủ.

Thuốc chặn canxi có thể được sử dụng nếu các triệu chứng vẫn tồn tại mặc dù sử dụng nitrat hoặc nếu nitrat không được dung nạp. Thuốc chẹn kênh canxi đặc biệt hữu ích nếu tăng huyết áp hoặc co thắt mạch vành. Các loại thuốc chẹn kênh canxi có tác dụng khác nhau. Dihydropyridin (ví dụ, nifedipine, amlodipine, felodipine) không có hiệu ứng không làm giảm sức co bóp cơ tim. Tác dụng ngắn dihydropyridin có thể gây phản ứng phản xạ tăng nhịp tim và có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị CAD; chúng không nên được sử dụng đơn lẻ để điều trị chứng đau thắt ngực ổn định. Các công thức tác dụng dài hơn của dihydropyridin có ít hiệu ứng nhịp nhanh hơn; chúng thường được sử dụng với thuốc chẹn beta. Trong số các dihydropyridin tác dụng lâu hơn, amlodipin có tác dụng ức chế âm kém nhất; nó có thể được sử dụng ở bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Diltiazem và verapamil, các loại thuốc chẹn kênh canxi khác, có tác dụng làm giảm nhịp tim nhưng làm giảm sức co bóp cơ tim. Chúng có thể được sử dụng đơn lẻ ở những bệnh nhân có dị ứng thuốc chẹn beta hoặc hen suyễn và chức năng tâm thu thất trái bình thường nhưng có thể làm tăng tỷ lệ tử vong do tim mạch ở bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái.

Ranolazine là một thuốc chẹn kệnh natri có thể được sử dụng để điều trị chứng đau thắt ngực mạn tính. Bởi vì ranolazine cũng có thể kéo dài khoảng QTc, nên nó thường được dành cho những bệnh nhân vẫn còn triệu chứng mặc dù đã điều trị tối ưu bằng các thuốc chống đau thắt ngực khác. Chóng mặt, đau đầu, táo bón và buồn nôn là những tác dụng có hại nhất.

Ivabradine là một thuốc ức chế nút xoang ức chế dòng natri/kali đi vào trong một kênh có cổng nhất định (kênh funny hoặc kênh "f") trong tế bào nút xoang, do đó làm chậm nhịp tim mà không làm giảm sức co bóp. Thuốc có thể được sử dụng để điều trị triệu chứng cơn đau thắt ngực ổn định mạn tính ở những bệnh nhân có nhịp xoang bình thường không thể dùng thuốc chẹn beta hoặc phối hợp với thuốc chẹn beta ở những bệnh nhân không đủ kiểm soát bằng thuốc chẹn beta đơn trị liệu và nhịp tim > 60 nhịp/phút

Tái thông động mạch vành, hoặc với PCI (ví dụ, nong mạch, đặt stent) hoặc CABG, nên được xem xét nếu đau thắt ngực vẫn tồn tại mặc dù liệu pháp điều trị bằng thuốc và xấu đi chất lượng cuộc sống hoặc nếu vị trí tổn thương (lưu ý trong quá trình chụp mạch) ở một bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao. Sự lựa chọn giữa PCI và CABG phụ thuộc vào mức độ và vị trí của tổn thương giải phẫu, kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật và trung tâm y tế, và ở một mức độ nào đó, ưu tiên của bệnh nhân (1).

PCI thường được dùng cho bệnh mạch 1- hoặc 2 mạch với các tổn thương phù hợp và ngày càng được sử dụng cho bệnh bị bệnh 3 thân động mạch vành. Các tổn thương kéo dài hoặc gần vị tri chia đôi thường không phù hợp với PCI. Tuy nhiên, khi công nghệ stent được cải thiện, PCI đang được sử dụng cho các trường hợp phức tạp hơn.

CABG rất hiệu quả ở một số bệnh nhân bị đau thắt ngực. CABG vượt trội PCI ở bệnh nhân tiểu đường và ở những bệnh nhân mắc bệnh nhiều mạch có thể phẫu thuật. CABG là lý tưởng có chứng đau thắt ngực nặng và bệnh cục bộ, hoặc đái tháo đường. Khoảng 85% bệnh nhân có triệu chứng được giải quyết hoàn toàn với CABG. Test gắng sức được kiểm tra chỉ ra mức độ cải thiện triệu chứng của bệnh nhân sau phẫu thuật, và cải thiện khả năng gắng sức.

CABG cải thiện sự sống còn đối với bệnh nhân bị bệnh tổn thương thân chung bên trái, bệnh mạch máu 3 thân và chức năng thất trái kém, và một số bệnh nhân có bệnh 2 thân mạch vành. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân đau thắt ngực nhẹ hoặc trung bình (CCS lớp 1 hoặc 2) hoặc bệnh mạch 3 và chức năng tâm thất tốt, CABG dường như chỉ cải thiện được sự sống còn. PCI đang ngày càng được sử dụng cho bệnh nhân hẹp động mạch trái không được bảo vệ, với kết quả một năm tương tự như CABG. Một số nghiên cứu cho thấy kết quả lâu dài sau CABG tốt hơn so với PCI đối với bệnh nhân đái tháo đường và bệnh ở đầu gần đi xuống phía trước bên trái. Đối với bệnh nhân mắc bệnh 1 mạch, kết cục với điều trị bằng thuốc, PCI, và CABG tương tự; ngoại trừ bệnh nhân bị tổn thương thân chung và đoạn đầu LAD thì bắc cầu nối chủ vành có ưu thê.

1. 1. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006