Run

Run được phân loại chủ yếu dựa trên hoàn cảnh xuất hiện:

• Run tĩnh trạng có thể quan sát thấy khi nghỉ ngơi và xảy ra khi một phần cơ thể được thả lỏng hoàn toàn. Triệu chứng này diễn ra kín đáo hoặc biến mất hoàn toàn khi vận động. Run tĩnh trạng có tần số từ 3 đến 6 chu kỳ/giây (Hz).

• Run động trạng quan sát rõ nhất khi vận động hữu ý một phần cơ thể. Run động trạng có thể có hoặc không có sự thay đổi mức độ khi đã với đến mục tiêu; chúng xảy ra ở các tần số rất khác nhau, nhưng luôn < 13 Hz.

Hoạt động run bao gồm run "động", run khi làm động tác có chủ đích, và run tư thế.

• Run "động" có biên độ thấp, xuất hiện trong giai đoạn cuối của một hành động hướng tới mục tiêu.

• Run chủ ý xảy ra khi hoạt động chủ ý hướng tới mục tiêu nào đó, có biên độ cao và tần số thấp trong suốt quá trình di chuyển, cơn run tiến triển nặng hơn đi khi đã với đến đích (trong test ngón tay chỉ mũi); chúng thường có tần số từ 3 đến 10 Hz.

• Run tư thế đạt cực đại khi một chi được duy trì ở một vị trí cố định chống lại trọng lực (ví dụ, giữ cánh tay ở tư thế duỗi); chúng xảy ra ở tần số 5 đến 8 Hz. Chúng thay đổi theo vị trí hoặc tư thế cụ thể, điều này có thể giúp chỉ ra nguồn gốc của run; ví dụ, loạn trương lực cơ có thể gây khởi phát run (run loạn trương lực).

Run phức hợp có thành phần gồm nhiều loại run.

Run cũng có thể được phân loại dựa trên

• Sinh lý (trong phạm vi bình thường)

• Bệnh lý nguyên phát (run vô căn, bệnh Parkinson)

• Thứ phát sau một bệnh lý nào đó (ví dụ đột quỵ)

Run thường được mô tả dựa trên tần số dao động (nhanh hoặc chậm) và biên độ vận động (tinh [biên độ thấp] hoặc thô [biên độ cao]).

Run sinh lý xảy ra ở những người khỏe mạnh. Đây là tình trạng run động trạng hoặc run tư thế đối xứng trên cả hai tay; biên độ thường mềm mại. Nó thường chỉ trở nên đáng kể khi có mặt các yếu tố gây stress. Các stress này bao gồm

• Lo lắng

• Mệt mỏi

• Tập thể dục

• Thiếu ngủ

• Cai rượu hoặc một số loại thuốc ức chế thần kinh trung ương (benzodiazepine, opioid)

• Một số bệnh lý gây triệu chứng run (ví dụ, cường giáp)

• Sử dụng caffein hoặc các loại chất kích thích như cocaine, amphetamine, hoặc phencyclidine

• Sử dụng các loại thuốc nhất định, như theophylline, các chất chủ vận beta-adrenergic, corticosteroid, và valproate

Có rất nhiều nguyên nhân (Xem bảng Một số nguyên nhân của run), nhưng phổ biến nhất là

• Run động và run tư thế: Run vô căn

• Đối với chấn động khi nghỉ ngơi: Bệnh Parkinson

• Run khi làm động tác có chủ đích: Rối loạn chức năng tiểu não (ví dụ, do đột quỵ, chấn thương, hoặc bệnh đa xơ cứng)

Các loại thuốc (xem bảng Một số nguyên nhân gây run theo loại giới hạn) có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm các loại run khác nhau. Thuốc an thần liều thấp (ví dụ như rượu) có thể làm ức chế một số loại run (ví dụ, run vô căn và run sinh lý); liều cao hơn có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm cơn run.

Bệnh sử hiện tại nên khai thác

• Tính chất khởi phát (ví dụ, dần dần, đột ngột)

• Tuổi khởi phát

• Phần cơ thể bị ảnh hưởng

• Các yếu tố khởi phát (vận động, nghỉ ngơi, đứng dậy)

• Yếu tố giảm bớt hoặc tăng nặng triệu chứng (ví dụ: cồn, caffein, căng thẳng, lo lắng)

Nếu khởi phát đột ngột, bệnh nhân cần được hỏi về các biến cố khởi phát run (ví dụ chấn thương hoặc bệnh gần đây, sử dụng một loại thuốc mới).

Đánh giá toàn diện tìm kiếm các triệu chứng của các bệnh lý nguyên nhân, bao gồm

• Các bệnh lý thần kinh diễn biến thành nhiều đơt: Đa xơ cứng

• Các biểu hiện yếu vận động, khó khăn trong sử dụng ngôn ngữ hoặc rối loạn vận ngôn khởi phát đột ngột gần đây: Đột quỵ

• Lẫn lộn và sốt: Viêm màng não, viêm não, áp xe não, hoặc u não

• Tăng trương lực cơ, rối loạn dáng đi và tư thế, vận động chậm: bệnh Parkinson hoặc các dạng khác của hội chứng Parkinson Bệnh parkinson hoặc các dạng parkinson khác

• Giảm cân, thèm ăn, đánh trống ngực, tiêu chảy, và chịu nhiệt kém: Cường giáp

• Rối loạn cảm giác: Bệnh lý thần kinh ngoại biên

• Kích động và ảo giác: Cai rượu hoặc ngộ độc ma túy

Tiền sử y khoay nên khai thác các bệnh lý có biểu hiện run.xem bảng Một số nguyên nhân gây run). Tiền sử gia đình nên khai thác về triệu chứng run ở những thân nhân cận huyết cấp độ 1. Cần đánh giá toàn diện tiền sử sử dụng thuốc nhằm tìm kiếm thuốc căn nguyên (xem bảng Một số nguyên nhân gây run, bệnh nhân cần được hỏi cụ thể việc uống cà phê, rượu và sử dụng thuốc kích thích (đặc biệt tiền sử ngưng sử dụng gần đây).

Khám thần kinh một cách toàn diện và đầy đủ và phải bao gồm đánh giá tình trạng tinh thần, các dây thần kinh sọ, chức năng cảm giác, vận động, phản xạ, và chức năng tiểu não (nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi, gót chân đầu gối và thay đổi nhanh các cử động tại bàn tay). Khám trương lực cơ bằng cách di chuyển chi qua tầm vận động của chúng.

Đánh giá toàn diện các dấu hiệu sinh tồn, tìm kiếm các bất thường như nhịp nhanh, tăng huyết áp, sốt. Khám toàn trạng cần lưu ý đến tình trạng suy mòn, kích thích tâm thần vận động, và sự vắng mặt các biểu hiện trên khuôn mặt (chỉ ra tình trạng chậm vận động). Khám tuyến giáp để tìm hoặc đánh giá phì đại tuyến giáp nếu có, và cần lưu ý đến các dấu hiệu lồi mắt hoặc sa mí.

Đánh giá tập trung nhằm lưu ý đến sự phân bố và tần suất run khi

• Phần chi thể có run ở trạng thái nghỉ và thả lỏng hoàn toàn (ví dụ, dái tai của bệnh nhân).

• Bệnh nhân giữ một số tư thế nhất định (ví dụ, giữ tay duỗi ra).

• Đi lại hoặc làm các động tác với phần cơ thể bị ảnh hưởng.

Người khám nên lưu ý xem run có thay đổi hay không khi thực hiện các thao tác gây phân tâm (ví dụ, 100 trừ 7 nối tiếp). Quan sát chất lượng của giọng nói khi bệnh nhân đọc một đoạn dài.

Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:

• Khởi phát đột ngột

• Khởi phát ở người < 50 tuổi và không có tiền sử gia đình run lành tính

• Các tổn thương thần kinh khác (ví dụ như thay đổi trạng thái tinh thần, liệt vận động, liệt thần kinh sọ, thất điều dáng đi, loạn vận ngôn)

• Nhịp nhanh và kích động

Các triệu chứng lâm sàng giúp gợi ý nguyên nhânmột số nguyên nhân gây run.

Loại run và khởi phát là những yếu tố hữu ích:

• Run lúc nghỉ thường chỉ ra bệnh Parkinson, đặc biệt là run một bên hoặc khi run khu trú ở cằm hoặc ở chân.

• Run chủ ý gợi ý bệnh lý tiểu não, nhưng có thể là do đa xơ cứng hoặc bệnh Wilson.

• Run tư thế gợi ý căn nguyên run sinh lý hoặc run vô căn nếu khởi phát tăng dần; nó cũng có thể gợi ý bệnh lý chuyển hóa hoặc nhiễm độc nếu khởi phát đột ngột.

Run vô căn nghiêm trọng thường bị nhầm lẫn với bệnh Parkinson nhưng thường có thể được phân biệt theo các đặc điểm riêng của từng bệnh (đặc điểm phân biệt Parkinson và run cơ bản). Đôi khi, hai hội chứng này chồng lấp nhau (bệnh lý phối hợp giữa run vô căn-Parkinson).

Những triệu chứng sau có thể giúp gợi ý căn nguyên của run:

• Khởi phát đột ngột là điển hình nhất của run do tâm lý sau khi các quá trình bệnh lý đã được loại trừ.

• Run tiến triển từng nấc gợi ý bệnh lý nhồi máu hoặc xơ cứng rải rác

• Run tiến triển sau khi sử dụng một loại thuốc mới gợi ý rằng thuốc đó chính là căn nguyên.

• Khởi phát run kèm nhịp kích động, nhịp tim nhanh, và tăng huyết áp trong vòng 24 đến 72 giờ sau nhập viện có thể gợi ý đến hội chứng cai rượu, một loại thuốc an thần khác hoặc sử dụng chất kích thích bất hợp pháp.

Tiến hành quan sát dáng đi. Các dáng đi bất thường có thể gợi ý xơ cứng rải rác, đột quỵ, bệnh Parkinson, hoặc bệnh lý tiểu não. Dáng đi hẹp và lê chân điển hình trong bệnh Parkinson, dáng đi rộng và thất điều điển hình trong bệnh lý tiểu não. Dáng đi có thể có tính hystery hoặc không đồng nhất ở những bệnh nhân run do tâm lý. Ở những bệnh nhân có run thật sự, dáng đi thường bình thường, nhưng dáng đi ngón chạm gót (đặt gót chân lên ngón chân) có thể là dáng đi bất thường.

Run tâm thần có thể được xác định bởi vì run tâm thần giảm hoặc biến mất khi bệnh nhân bị rối loạn tâm thần và khi tần số run đồng bộ hóa (entrains) với một nhịp gõ nhẹ bởi một phần cơ thể không bị ảnh hưởng. Duy trì tần số chuyển động khác nhau đồng thời ở hai phần cơ thể khác nhau là khó khăn.

Ở phần lớn bệnh nhân, tiền sử và khám lâm sàng là đủ để xác định căn nguyên của run. Tuy nhiên, MRI hoặc CT não nên được thực hiện nếu

• Khởi phát run cấp tính.

• Tiến triển rất nhanh.

• Các dấu hiệu thần kinh khu trú gợi ý một tổn thương cấu trúc (ví dụ, đột quỵ, u não, rối loạn thoái hóa myelin).

Khi nguyên nhân của run không rõ (dựa trên tiền sử và khám lâm sàng), cần thực hiện xét nghiệm:

• Hormon kích thích tuyến giáp (TSH) và thyroxine (T₄) để đánh giá tình trạng cường giáp.

• Canxi và hormon tuyến cận giáp được đo để kiểm tra cường cận giáp hoặc suy tuyến cận giáp.

• Xét nghiệm glucose để loại trừ tình trạng hạ đường huyết.

Ở bệnh não nhiễm độc, bệnh lý căn nguyên thường biểu hiện rõ, nhưng việc xét nghiệm nồng độ urea nitrogen máu và amoniac máu có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân. Đo metanephrines tự do trong huyết tương được chỉ định ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị không giải thích được. Nên đo nồng độ ceruloplasmin huyết thanh và đồng trong nước tiểu để kiểm tra bệnh Wilson nếu bệnh nhân < 40 tuổi và run không rõ nguyên nhân, đặc biệt nếu run có đặc điểm như đập cánh (có hoặc không kèm theo hội chứng liệt rung parkinson và rối loạn trương lực) và không có tiền sử gia đình bị run lành tính. (Đập cánh là hiện tượng run cánh tay tần số thấp, biên độ cao, do tư thế gây ra, gây ra bằng cách kéo dài cánh tay, với khuỷu tay và lòng bàn tay gập lại.)

Mặc dù điện cơ (EMG) có thể phân biệt được run thực chất với các bệnh lý vận động (rung giật cơ, co giật, trạng thái động kinh cục bộ), nhưng hiếm khi cần sử dụng xét nghiệm này trong chẩn đoán. Tuy nhiên, EMG có thể giúp chẩn đoán xác định nguyên nhân gây ra run nếu nghi ngờ bệnh lý thần kinh ngoại vi.

Không cần điều trị trừ khi các triệu chứng trở nên khó chịu. Tránh các yếu tố khởi phát (như caffein, mệt mỏi, thiếu ngủ, thuốc căng thẳng và lo lắng nếu có thể) có thể giúp ngăn ngừa hoặc giảm các triệu chứng.

Run sinh lý tăng do cai rượu hoặc cường giáp, và bằng cách sử dụng thuốc và các điều kiện có thể gây ra run. Run đỡ khi điều trị bệnh nền.

Các thuốc benzodiazepine đường uống (ví dụ, diazepam 2 đến 10 mg, lorazepam 1 đến 2 mg, oxazepam 10 đến 30 mg) 3 hoặc 4 lần mỗi ngày có thể có hiệu quả cho bệnh nhân run có lo âu mạn tính, tuy nhiên nên tránh sử dụng liên tục. Propranolol (20 đến 80 mg/lần uống 4 lần mỗi ngày) và các thuốc chẹn beta khác thường có hiệu quả đối với run cấp tính do thuốc hoặc lo âu (ví dụ như sợ hãi khi đứng trước đám đông).

Propranolol 20 đến 80 mg uống 4 lần mỗi ngày (hoặc thuốc chẹn beta khác) thường có hiệu quả, hoặc primidone 50 đến 250 mg/lần uống 3 lần/ngày. Đối với một số bệnh nhân, một lượng nhỏ rượu có thể có hiệu quả; tuy nhiên, không khuyến khích sử dụng rượu trong điều trị vì nguy cơ lạm dụng.

Thuốc hàng thứ hai là topiramate 25 đến 100 mg uống 2 lần/ngày và gabapentin 300 mg uống 2 hoặc 3 lần một ngày. Có thể thêm Benzodiazepine nếu các thuốc khác không kiểm soát được run.

Không có thuốc nào điều trị có hiệu quả; vật lý trị liệu (ví dụ, tập có kháng trở chi bị ảnh hưởng, hướng dẫn bệnh nhân cố định chắc các gốc chi khi cử động) đôi khi có tác dụng.

Tiến hành điều trị Parkinson.

Levodopa thường là phương pháp điều trị được lựa chọn cho hầu hết các loại run cơ Parkinson.

Thuốc kháng cholinergic có thể được cân nhắc trong một số trường hợp nhất định, nhưng tác dụng phụ của chúng (giảm tập trung tinh thần, khô miệng, khô mắt, bí tiểu và khả năng làm gia tăng bệnh lý tau) có thể vượt qua lợi ích, đặc biệt ở đối tượng người cao tuổi.

Các loại thuốc khác bao gồm thuốc chủ vận dopamine (ví dụ, pramipexole, ropinirole, rotigotine), thuốc ức chế MAO loại B (selegiline, rasagiline), thuốc ức chế catechol O-methyltransferase (COMT) (entacapone, tolcapone — chỉ được sử dụng kết hợp với levodopa) và amantadine.

Đối với những cơn run nặng, gây tàn tật và kháng thuốc, có thể được cân nhắc xạ phẫu đích mở đồi thị một bên hoặc kích thích não sâu kéo dài tại đồi thị một hoặc hai bên.

Run loạn trương lực có thể đáp ứng tốt hơn với phẫu thuật thần kinh chức năng nhắm vào phần trong của bèo nhạt.

Trong bệnh Parkinson, triệu chứng run giảm đi đáng kể sau kích thích sâu đồi thị, phần trong bèo nhạt hoặc nhân hạ đồi.

Mặc dù các kỹ thuật này giờ đã trở nên phổ biến, chỉ nên sử dụng sau khi điều trị nội khoa tối ưu thất bại, và chỉ ở những bệnh nhân không bị suy giảm nhận thức hoặc rối loạn tâm thần.

Đối với bệnh nhân run do tâm lý, loại bỏ run bằng đánh lạc hướng có thể có tác dụng. Phương pháp điều trị này đề cập đến việc thay đổi hoặc loại bỏ chứng run khi bệnh nhân thực hiện một cử động nhịp nhàng tự nguyện của chi không bị ảnh hưởng (1).

1. 1.Espay AJ, Edwards MJ, Oggioni GD, et al: Tremor retrainment as therapeutic strategy in psychogenic (functional) tremor. Parkinsonism Relat Disord 20 (6):647–650, 2014. Xuất bản điện tử ngày 20 tháng 3 năm 2014. doi: 10.1016/j.parkreldis.2014.02.029