Bệnh Gút

Vài cơn bộc phát đầu tiên thường chỉ ảnh hưởng đến một khớp và chỉ kéo dài vài ngày. Các cơn bộc phát về sau có thể ảnh hưởng đến nhiều khớp cùng lúc hoặc tuần tự và kéo dài đến trên 3 tuần nếu không được điều trị. Các cơn bộc phát tiếp theo phát triển tăng dần xen kẽ những đợt không triệu chứng ngắn. Cuối cùng, nhiều đợt bộc phát có thể xảy ra mỗi năm. Nếu không bắt đầu điều trị hạ urat liên tục, bệnh nhân có thể bị viêm khớp biến dạng mạn tính do bệnh gút có hạt do lắng đọng urat liên tục.

Tophaceous Gout in Fingers

Hình ảnh

© Springer Science+Business Media

Tophi

Hình ảnh

© Springer Science+Business Media

Các hạt tophi có thể sờ thấy xuất hiện ở những bệnh nhân bị bệnh gút và hiếm khi có thể xảy ra ở những bệnh nhân chưa từng bị viêm khớp gút cấp tính. Chúng thường có màu vàng hoặc trắng, dạng nhú hoặc hạt, đơn độc hoặc nhiều hạt. Chúng có thể xuất hiện ở các vị trí khác nhau, thường là các ngón tay, bàn tay, bàn chân, và xung quanh gân mỏm khuỷu hoặc gân Achille. Hạt tophi cũng có thể hình thành ở thận, các cơ quan khác và dưới da vành tai. Các bệnh nhân có hạt Heberden thoái hóa khớp có thể xuất hiện hạt tophi bên trên. Sự phát triển này xảy ra thường xuyên nhất ở phụ nữ cao tuổi dùng thuốc lợi tiểu, và những người này có thể bị viêm nghiêm trọng và bị chẩn đoán nhầm là viêm xương khớp. Thông thường hạt tophi không đau, có thể bị viêm và đau dữ dội, đặc biệt là ở túi thanh dịch mỏm khuỷu, thường là sau khi bị chấn thương nhẹ hoặc không. Hạt tophi có thể vỡ qua da, chảy ra ngoài các tinh thể urat trắng như phấn. Các xoang này có thể bị nhiễm trùng. Hạt tophi trong và quanh khớp có thể gây ra biến dạng khớp và thoái hóa khớp thứ phát.

Viêm khớp do gút có thể gây ra đau, biến dạng, và hạn chế vận động khớp. Viêm có thể bùng phát ở một số khớp trong khi đó lại thuyên giảm ở các khớp khác. Bệnh nhân mắc gút có thể xuất hiện sỏi tiết niệu với các sỏi axit uric hoặc sỏi canxi oxalat.

Các biến chứng của gút bao gồm tắc nghẽn thận và nhiễm trùng, với bệnh ống thận kẽ thứ phát. Rối loạn chức năng thận tiến triển không được điều trị, hầu hết liên quan đến đồng mắc cao huyết áp hoặc ít gặp hơn đó là một số nguyên nhân khác của bệnh thận, làm giảm bài tiết urat, dẫn đến làm tăng sự lắng đọng tinh thể trong các mô.

Bệnh tim mạch, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và các thành phần của hội chứng chuyển hóa thường gặp ở bệnh nhân gút.

Nếu nghi ngờ viêm khớp cấp do gút, chọc hút và xét nghiệm dịch khớp nên được làm ngay khi nhập viện. Tái phát điển hình ở bệnh nhân mắc bệnh gút đã được ghi nhận trước đây không bắt buộc phải chọc dò khớp, nhưng nên thực hiện nếu có bất kỳ câu hỏi nào về chẩn đoán hoặc nếu các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân hoặc bất kỳ đặc điểm lâm sàng nào gợi ý viêm khớp nhiễm trùng. Trong một số trường hợp, chẩn đoán bệnh gút có thể được suy đoán hợp lý dựa trên bệnh sử và các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân hoặc dựa trên kết quả hình ảnh trong trường hợp không thể lấy được dịch khớp; tuy nhiên, mọi nỗ lực nên được thực hiện để ghi lại sự hiện diện của tinh thể MSU trong dịch khớp từ khớp bị ảnh hưởng.

Các tinh thể gút

Hình ảnh

Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Myers S: Atlas về Thấp khớp. Biên tập bởi G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.

Xét nghiệm dịch khớp có thể xác định chẩn đoán bằng cách tìm ra tinh thể hình kim, tinh thể urat lưỡng chiết phân cực mạnh nằm tự do trong dịch khớp hoặc bị thực bào bởi các bạch cầu. Dịch khớp trong đợt bùng phát có đặc điểm viêm (xem bảng Kiểm tra tinh thể trong khớp bằng kính hiển vi), thường là 2.000 đến 100.000 bạch cầu/mcL, với > 80% bạch cầu đa nhân. Những đặc điểm này chồng lấp đáng kể với viêm khớp nhiễm khuẩn, vì vậy cần phải được loại trừ bằng nhuộm Gram (không nhạy) và nuôi cấy vi khuẩn.

Nồng độ urat huyết thanh tăng cao gợi ý cho chẩn đoán bệnh gút nhưng không đặc hiệu cũng không nhạy; ít nhất 30% bệnh nhân có nồng độ urat huyết thanh bình thường khi có cơn bộc phát gút cấp tính một phần do đặc tính axit uric của cytokine tiền viêm, interleukin-6 (IL-6) hoặc do urat huyết thanh giảm đột ngột gây bùng phát. Tuy nhiên, nồng độ urat huyết thanh nền giữa các cơn bộc phát phản ánh lượng urat hòa tan của dịch ngoại bào. Nồng độ nên được đo trong 2 hoặc 3 lần ở những bệnh nhân bị bệnh gút mới được chứng minh để thiết lập đường cơ sở. Định lượng bài tiết axit uric niệu để phân biệt giữa sản sinh quá mức và thải trừ quá mức không còn được khuyến khích; nó không dự đoán được đáp ứng của bệnh nhân với allopurinol hoặc febuxostat (cả hai làm giảm sản sinh axit uric). Nồng độ urat huyết thanh có thể thấp sau khi bắt đầu điều trị, nhưng các đợt bùng phát có thể tiếp tục xảy ra miễn là vẫn còn lắng đọng mô. Việc hòa tan các chất lắng đọng urat có thể mất nhiều tháng sau khi bắt đầu điều trị.

Chụp X-quang khớp bị ảnh hưởng có thể được thực hiện để tìm các vết bào mòn xương hoặc tophi, nhưng chúng không cần thiết nếu chẩn đoán bệnh gút cấp tính đã được thiết lập bằng phân tích dịch khớp và hiếm khi cho thấy các vết ăn mòn ở thời điểm bùng phát đầu tiên. Trong viêm khớp canxi pyrophosphate, lắng đọng cản quang đôi khi có thể xuất hiện trong sụn sợi, sụn khớp trong suốt (đặc biệt là đầu gối), hoặc cả hai, nhưng có thể thấy canxi hóa khi không có đợt bùng phát cấp tính.

Siêu âm có độ nhạy cao hơn (mặc dù phụ thuộc vào người làm) hơn là chụp X-quang để chẩn đoán bệnh gút. Sự lắng đọng urat trên sụn khớp (dấu hiệu đường đôi) và các hạt tophi trên lâm sàng là những thay đổi đặc trưng. Những triệu chứng trên rõ ràng ngay cả trước cơn bộc phát gút đầu tiên. Chụp CT năng lượng kép (DECTs) cũng có thể phát hiện lắng đọng axit uric và có thể hữu ích nếu chẩn đoán không rõ ràng dựa trên đánh giá và xét nghiệm lâm sàng tiêu chuẩn, đặc biệt nếu không thể thực hiện hút và phân tích dịch khớp.

Tophus có mòn khớp

Hình ảnh

Hình ảnh do bác sĩ N. Lawrence Edwards cung cấp

Bệnh gút của ngón chân giữa

Hình ảnh

Hình ảnh do bác sĩ Brian F. Mandell cung cấp.

Viêm khớp gút mãn tính nên được xem xét ở những bệnh nhân mắc bệnh khớp dai dẳng không rõ nguyên nhân hoặc cục tophi dưới da hoặc xương. X-quang thường khớp bàn ngón chân 1 hoặc khớp bị tổn thương khác có thể hữu ích. Trên X-quang có thể thấy tổn thương khuyết xương vùng xương dưới sụn, thường gặp nhất ở khớp bàn ngón chân 1; các tổn thương phải có đường kính ≥ 5 mm mới có thể quan sát được trên X-quang. Diện khớp được bảo vệ một cách đặc biệt cho đến giai đoạn muộn trong quá trình diễn biến của bệnh. Phát hiện dịch khớp từ tràn dịch mãn tính của các khớp bị ảnh hưởng thường được chẩn đoán.

Siêu âm chẩn đoán ngày càng được sử dụng nhiều để phát hiện dấu hiệu đường đôi điển hình gợi ý việc lắng đọng tinh thể urat, nhưng độ nhạy phụ thuộc vào người siêu âm và việc phân biệt với lắng đọng của tinh thể canxi pyrophosphat có thể rất khó khăn để kết luận.

Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) có hiệu quả trong điều trị các cơn bộc phát cấp tính và thường được dung nạp tốt. Tuy nhiên, chúng có thể có các tác dụng không mong muốn, bao gồm trào ngược hoặc chảy máu đường tiêu hóa, tăng kali máu, tăng creatinin và giữ nước. Bệnh nhân cao tuổi và mất nước có nguy cơ cao, đặc biệt nếu có tiền sử bệnh thận. Hầu như bất kỳ NSAID nào được sử dụng ở liều kháng viêm (liều cao) đều có hiệu quả và có hiệu quả giảm đau bắt đầu trong vài giờ. Điều trị nên được tiếp tục trong vài ngày sau khi cơn đau và các dấu hiệu của viêm đã được giải quyết để ngăn ngừa tái phát.

Colchicin đường uống, một liệu pháp kinh điển, đạt hiệu quả đáp ứng ấn tượng ở một số bệnh nhân nếu được bắt đầu sớm ngay sau khi khởi phát các triệu chứng; nó hiệu quả nhất nếu bắt đầu trong vòng 12 đến 24 giờ của cơn bộc phát gút cấp. Liều 1,2 mg có thể được theo sau với 0,6 mg 1 giờ sau đó; Đau khớp có xu hướng giảm sau 12 đến 24 giờ và đôi khi chấm dứt trong vòng 3 đến 7 ngày, nhưng thường cần tiếp tục dùng thuốc để đạt được hiệu quả có thể mất thời gian. Nếu dung nạp colchicine, có thể tiếp tục dùng 0,6 đến 1,2 mg mỗi ngày một lần khi cơn bộc phát thuyên giảm. Bệnh nhân có suy thận và tương tác thuốc, đặc biệt với clarithromycin và một số statin, phải giảm liều hoặc sử dụng các phương pháp điều trị khác. Khó chịu ở đường tiêu hóa và tiêu chảy là những tác dụng phụ thường gặp.

Colchicine đường tĩnh mạch không còn có sẵn ở Mỹ.

Các corticosteroid được sử dụng để điều trị các cơn bộc phát cấp. Hút dịch các khớp bị tổn thương, sau đó tiêm corticosteroid dạng este tinh thể là rất hiệu quả, đặc biệt đối với các triệu chứng một khớp; prednisolon tebutat 4 đến 40 mg hoặc prednisolon acetat 5 đến 25 mg có thể được sử dụng, với liều tùy thuộc vào kích thước của khớp bị ảnh hưởng. Prednison đường uống (khoảng 0,5 mg/kg một lần/ngày), corticosteroid tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, hoặc một liều duy nhất hormone vỏ thượng thận (ACTH) 80 U tiêm bắp có hiệu quả, đặc biệt là trường hợp tổn thương nhiều khớp. Cũng như NSAID, corticosteroid nên được dùng tiếp trong một vài ngày sau khi cơn bộc phát hết hoàn toàn để ngăn ngừa tái phát.

Nếu đơn trị liệu không có hiệu quả hoặc liều (ví dụ, NSAID) bị giới hạn bởi độc tính, colchicine có thể được kết hợp với NSAID hoặc corticosteroid.

Ngoài NSAID hoặc corticosteroid, phối hợp thêm các thuốc giảm đau, nghỉ ngơi, chườm đá và nẹp cố định khớp bị viêm có thể có hiệu quả. Nếu bệnh nhân đang dùng các thuốc hạ urat máu mà khởi phát cơn bộc phát cấp tính thì nên dùng tiếp tục với liều cũ; việc chỉnh liều cần được trì hoãn cho đến khi cơn bộc phát cấp tính đã thuyên giảm. Không có chống chỉ định bắt đầu điều trị hạ urat trong đợt bùng phát cấp tính nếu điều trị chống viêm thích hợp được đưa ra.

Nếu corticosteroid, colchicine và NSAID bị chống chỉ định hoặc không hiệu quả, có thể sử dụng thuốc đối kháng IL-1, chẳng hạn như anakinra. Anakinra có thể giải quyết nhanh chóng cơn bộc phát và rút ngắn thời gian nằm viện của một bệnh nhân có nhiều bệnh phối hợp mà việc sử dụng các thuốc khác bị hạn chế. Anakinra thường được dùng dưới dạng 100 mg tiêm dưới da, 1 lần/ngày, cho đến khi hết triệu chứng. Anakinra có ưu điểm là không ảnh hưởng đến nồng độ glucose hoặc chức năng thận hoặc gây giữ nước và có thể được sử dụng cho bệnh nhân bị nhiễm trùng đang được điều trị thích hợp. Do những cân nhắc thực tế (ví dụ: chi phí), anakinra thường không được sử dụng để điều trị các đợt bùng phát bệnh gút cấp tính ở bệnh nhân ngoại trú.

Tần suất bùng phát cấp tính giảm bằng cách uống 0,6 mg colchicine một lần hoặc hai lần mỗi ngày (tối đa 1,2 mg mỗi ngày tùy thuộc vào khả năng dung nạp và chức năng thận). Uống thêm hai viên colchicin 0,6 mg khi có dấu hiệu gợi ý đầu tiên của cơn có thể ngăn ngừa được cơn bộc phát. Nếu bệnh nhân đang dùng liều dự phòng colchicin và đã dùng colchicin liều cao để điều trị đợt bộc phát cấp tính trong vòng 2 tuần qua, nên thay thế bằng NSAID hoặc corticosteroid để cắt cơn bộc phát.

Bệnh lý thần kinh và hoặc bệnh lý cơ (có khả năng hồi phục) có thể xảy ra khi uống colchicin kéo dài. Tình trạng này có nhiều khả năng xảy ra ở bệnh nhân suy thận và ở những bệnh nhân cũng đang dùng một số statin hoặc macrolid, nhưng có thể hiếm khi xảy ra ở những bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ này.

Tần suất bùng phát cũng có thể giảm khi dùng NSAID liều thấp hàng ngày nếu chức năng thận cho phép. Sử dụng corticosteroid lâu dài không phải là một liệu pháp dự phòng lý tưởng vì khả năng gây tác dụng phụ của nó.

Colchicin, NSAID và corticosteroid không làm chậm quá trình tổn thương khớp do tophi gây ra vì chúng không làm giảm nồng độ urat trong huyết thanh. Các tổn thương khớp có thể được ngăn ngừa và có thể đẩy lùi với các thuốc hạ urat máu. Các chất lắng đọng topha được tái hấp thu bằng cách hạ thấp urat huyết thanh hoặc hòa tan bằng liệu pháp thay thế uricase. Duy trì nồng độ urat huyết thanh dưới điểm bão hòa (mục tiêu thường là < 6 mg/dL [< 0,35 mmol/L]) cuối cùng sẽ làm giảm tần suất của các đợt bùng phát khớp cấp tính khi các chất lắng đọng được hòa tan. Việc giảm tần suất các cơn đau khớp cấp tính được là do

• Ngăn chặn sản xuất urat bằng ức chế xanthine oxidase (XOI) (allopurinol or febuxostat)

• Tăng bài tiết urat qua nước tiểu bằng thuốc uricosuric (probenecid or losartan)

• Sử dụng cả hai loại thuốc cùng nhau trong bệnh gút cấp tính nặng hoặc ở những bệnh nhân không dung nạp với liều cao hơn của XOI

• Tăng bài tiết urat bằng cách chuyển urat thành allantoin, dễ hòa tan và bài tiết hơn, với liệu pháp thay thế uricase ở những bệnh nhân như bệnh gút có hạt tophi hoặc không đáp ứng với liệu pháp hạ urat khác

Liệu pháp hạ urat được chỉ định cho những bệnh nhân bị

• Hạt tophi

• Bằng chứng về tổn thương khớp do bệnh gút trên các nghiên cứu hình ảnh

• Các đợt bùng phát thường xuyên hoặc gây tàn phế (ví dụ: > 2 đợt bùng phát một năm) của bệnh viêm khớp do gút

• Sỏi tiết niệu

• Bệnh nhân không thường xuyên bị cơn bộc phát nhưng có nồng độ axit uric huyết thanh > 9 mg / dL (> 0,5 mmol/L) hoặc những người bị cơn bộc phát gây khó khăn đặc biệt

• Nhiều bệnh kèm theo (ví dụ bệnh loét dạ dày, bệnh thận mạn tính) là các chống chỉ định tương đối đối với các thuốc điều trị cơn bộc phát đau cấp tính tái phát (NSAID hoặc corticosteroid)

Tăng axit uric máu thường không được điều trị trong trường hợp không có đợt bùng phát bệnh gút hoặc sỏi thận axit uric.

Mục tiêu của liệu pháp hạ axit uric máu là làm giảm nồng độ urat huyết thanh. Nếu không có hạt tophi, mức mục tiêu hợp lý là < 6 mg/dL (< 0,35 mmol/L), thấp hơn mức bão hòa (> 6,8 mg/dL [0,4 mmol/L] ở nhiệt độ cơ thể và pH bình thường). Dữ liệu thuyết phục cho thấy tần suất bùng phát giảm khi nồng độ urat huyết thanh giảm xuống < 6 mg/dL với chiến lược điều trị theo mục tiêu này. Hai thử nghiệm chọn ngẫu nhiên có đối chứng đã xác định rằng bệnh nhân có nồng độ urat huyết thanh < 6 mg/dL bị bùng phát bệnh gút ít hơn đáng kể so với những bệnh nhân có nồng độ urat huyết thanh cao hơn. Những bệnh nhân có urat huyết thanh mục tiêu (< 6 mg/dL) đã bùng phát có ít đợt bùng phát bệnh gút hơn so với những bệnh nhân trên ngưỡng urat huyết thanh này (1).

Nếu có thể sờ thấy hạt tophi hoặc nếu có khuyết tật rõ rệt do lắng đọng tophi, mục tiêu hợp lý là làm tan chúng nhanh hơn và điều này đòi hỏi mức mục tiêu thậm chí còn thấp hơn. Nồng độ urat huyết thanh càng thấp, tophi càng nhanh hết. Sau khi được cho là đã hòa tan hoàn toàn cặn lắng, urat huyết thanh có thể được phép tăng đến mức < 6 mg/dL.

Các thuốc có hiệu quả trong việc giảm urat máu; chế độ ăn hạn chế nhân purin ít hiệu quả hơn, nhưng việc ăn uống thực phẩm giàu purin, rượu (bia nói riêng) và bia không cồn là nên tránh. Hạn chế carbohydrate (đặc biệt là xi-rô ngô có hàm lượng fructose cao) và giảm cân có thể làm giảm nồng độ urat huyết thanh, đặc biệt ở những bệnh nhân kháng insulin vì nồng độ insulin cao ức chế bài tiết urat. Nên khuyến khích dùng các chế phẩm sữa ít béo. Vì các cơn bộc phát cấp tính có xu hướng phát triển trong những tháng đầu điều trị hạ axit uric máu, liệu pháp như vậy nên được bắt đầu kết hợp với colchicine hoặc NSAID một hoặc hai lần một ngày.

Điều trị loại bỏ hạt tophi có thể mất nhiều tháng nhờ việc duy trì nồng độ urat huyết thanh ở mức thấp. Urat huyết thanh nên được đánh giá định kỳ, thường là hàng tháng trong quá trình điều chỉnh liều thuốc và sau đó ít nhất là hàng năm để đánh giá hiệu quả của liệu pháp hoặc thường xuyên hơn nếu có thay đổi thuốc hoặc tăng cân. Không nên ngừng liệu pháp hạ urat nếu bệnh nhân bị cơn bộc phát.

Allopurinol, xanthine oxidase, chất ức chế tổng hợp urat, là liệu pháp hạ urat ban đầu thường được kê đơn và ưu tiên nhất. Các sỏi hoặc cặn axit uric có thể mất đi khi điều trị bằng allopurinol. Điều trị thường bắt đầu với 50 đến 100 mg đường uống, 1 lần/ngày và có thể tăng dần liều lên đến 800 mg đường uống, 1 lần/ngày. Liều có thể được chia ra nếu liều duy nhất hàng ngày gây ra rối loạn đường tiêu hóa. Một số nhà lâm sàng khuyến cáo giảm liều khởi đầu ở bệnh nhân suy thận (ví dụ, 50 mg uống một lần/ngày nếu độ thanh thải creatinine < 60 mL/phút/1,73 m²) để giảm tỷ lệ phản ứng quá mẫn hệ thống hiếm gặp nhưng nặng; tuy nhiên, dữ liệu lâm sàng cho thấy hiệu quả của can thiệp này là rất hạn chế. Liều allopurinol duy trì nên được xác định dựa vào nồng độ urat huyết thanh mục tiêu. Liều dùng hàng ngày là 300 mg, nhưng liều này có hiệu quả trong việc giảm nồng độ axit uric huyết thanh xuống < 6 mg/dL (< 0,35 mmol/L) ở ít hơn 40% bệnh nhân bị bệnh gút. Sự hấp thu của allopurinol có thể giảm ở liều cao hơn 300 mg, vì vậy nên cân nhắc chia liều (ví dụ: dùng hai lần mỗi ngày).

Các tác dụng không mong muốn của allopurinol bao gồm rối loạn tiêu hóa nhẹ và phát ban, có thể là dấu hiệu báo hiệu cho hội chứng Stevens-Johnson, viêm gan đe dọa đến mạng sống, viêm mạch hoặc giảm bạch cầu. Tác dụng không mong muốn gặp nhiều hơn ở những bệnh nhân có suy thận. Người mang HLA-B*5801 có nguy cơ phản ứng với allopurinol cao hơn và tỷ lệ nhiễm HLA-B*5801 khác nhau tùy theo chủng tộc (2). Do đó, Hướng dẫn Xử trí Bệnh gút năm 2020 của Đại học Thấp khớp Hoa Kỳ khuyến nghị xét nghiệm HLA B*5801 cho bệnh nhân gốc Đông Nam Á (ví dụ: người Hán, Hàn Quốc, Thái Lan) và bệnh nhân Mỹ da đen và sử dụng một loại thuốc thay thế nếu dấu hiệu di truyền đó là hiện nay. Allopurinol bị chống chỉ định ở những bệnh nhân dùng azathioprine hoặc mercaptopurine vì nó có thể làm giảm chuyển hóa của những thuốc này và do đó làm tăng tác dụng ức chế miễn dịch và tiêu tế bào của các thuốc này. Nồng độ transaminase trong gan có thể tăng cao và nên được đo định kỳ.

Febuxostat là một thuốc ức chế xanthine oxidase tổng hợp urat đắt tiền hơn (ở Mỹ). Nó đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân không dung nạp allopurinol, những người có chống chỉ định với allopurinol, hoặc những người dùng allopurinol mà không giảm urat như mong đợi. Febuxostat dường như ngăn chặn các cơn bùng phát cấp tính hiệu quả như allopurinol (3). Febuxostat được bắt đầu với liều 40 mg uống mỗi ngày một lần và tăng lên 80 đến 120 mg uống mỗi ngày một lần nếu urat không giảm xuống < 6 mg/dL (< 0,35 mmol/L). Febuxostat (tương tự allopurinol) bị chống chỉ định ở bệnh nhân dùng azathioprin hoặc mercaptopurin vì nó có thể làm giảm chuyển hóa của các thuốc này. So với allopurinol, febuxostat làm tăng nguy cơ tử vong trong một nghiên cứu trên bệnh nhân đã biết mắc bệnh tim mạch (4), nhưng một số nghiên cứu bổ sung đã không xác nhận quan sát này (5). Men gan có thể bị tăng và nên được theo dõi định kỳ.

Pegloticase là một dạng pegylated của uricase tái tổ hợp. Uricase là một loại enzyme không có ở người, giúp chuyển đổi urat thành allantoin, chất dễ hòa tan hơn. Pegloticase đắt tiền và được sử dụng chủ yếu ở những bệnh nhân bị bệnh gút mà các phương pháp điều trị khác đã không thành công trong việc giảm nồng độ urat huyết thanh. Pegloticase cũng có thể được sử dụng ở những bệnh nhân có nhiều chất lắng đọng tophi mà không có khả năng bị hòa tan trong một khoảng thời gian hợp lý bằng các liệu pháp hạ urat khác. Nó được cho dùng theo đường tĩnh mạch, 2 đến 3 tuần một lần trong nhiều tháng (thường ít nhất là 6 đến 9 tháng) để làm cạn kiệt hoàn toàn lắng đọng urat dư thừa; nó thường làm giảm nồng độ urat huyết thanh xuống < 1 mg/dL (< 0,1 mmol/L). Pegloticase bị chống chỉ định ở những bệnh nhân bị thiếu G6PD vì nó có thể gây tan máu và chứng methemoglobin huyết. Truyền pegloticase có thể liên quan đến các triệu chứng phù hợp với phản vệ. Hiệu quả của chế phẩm hiện có bị hạn chế bởi tốc độ phát triển cao của các kháng thể trung hòa thuốc. Nồng độ urat không giảm xuống < 6 mg/dL (< 0,35 mmol/L) sau khi truyền pegloticase cho thấy khả năng có sự hiện diện của kháng thể kháng polyetylen glycol (chống PEG) và tăng nguy cơ phản ứng dị ứng trong tương lai; truyền thông thường sau đó được dừng lại. Để ngăn các loại thuốc hạ urat khác che lấp tính không hiệu quả của pegloticase, không nên sử dụng các thuốc hạ urat khác cùng với pegloticase. Tuy nhiên, việc sử dụng đồng thời thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ methotrexate) với pegloticase có thể ngăn chặn sự phát triển của các kháng thể trung hòa.

Điều trị bằng thuốc tăng thải acid uric rất hữu ích ở những bệnh nhân bài tiết axit uric dưới mức (phần lớn bệnh nhân tăng axit uric máu), có chức năng thận bình thường và không bị sỏi thận. Probenecid là thuốc uricosuric duy nhất có sẵn ở Hoa Kỳ.

Probenecid có thể được sử dụng như đơn trị liệu nếu cả hai allopurinol và febuxostat bị chống chỉ định hoặc không dung nạp. Probenecid mất hiệu quả với giảm chức năng thận và thường không hữu ích với mức lọc cầu thận 50 mL/phút/1,73 m². Điều trị bằng Probenecid bắt đầu với liều 250 mg uống 2 lần/ngày, tăng liều lên nếu cần, tối đa là 1 g uống 3 lần/ngày. Nó cũng có hiệu quả khi được thêm vào thuốc ức chế xanthine oxidase.

Thuốc hạ huyết áp và thuốc hạ huyết áp fenofibrate fenofibrate đều có tác dụng giảm uric và có thể được sử dụng để giảm axit uric ở những bệnh nhân có các lý do khác. Liều salicylat thấp có thể làm giảm bài tiết axit uric và làm trầm trọng thêm tình trạng tăng axit uric máu, nhưng chỉ ở mức độ nhẹ và không nên tránh nếu có chỉ định khác như trong phòng ngừa thứ phát bệnh tim mạch.

Lượng dịch nạp vào cơ thể ≥ 3 L/ngày là mức mong muốn đối với tất cả các bệnh nhân, đặc biệt là những người bị sỏi hoặc sỏi urat mạn tính.

Kiềm hóa nước tiểu (với kali cytrat 20-40 mEq uống 2 lần/ngày hoặc acetazolamid 500 mg uống trước khi đi ngủ) đôi khi cũng có hiệu quả đối với bệnh nhân có sỏi axit uric dai dẳng mặc dù điều trị hạ axit uric máu và bổ sung nước đầy đủ. Tuy nhiên, kiềm hóa nước tiểu quá mức có thể gây lắng đọng các tinh thể canxi phosphat và oxalat.

Tán sỏi ngoài cơ thể với sóng xung kích có thể cần thiết để phá vỡ sỏi thận.

Những hạt tophi lớn ở những vùng da khỏe mạnh có thể được phẫu thuật; còn tất cả những hạt tophi ở vùng da khác nên giải quyết một cách từ từ bằng liệu pháp hạ axit uric đầy đủ.

1. 1. Stamp LK, Frampton C, Morillon MB, et al: Association between serum urate and flares in people with gout and evidence for surrogate status: a secondary analysis of two randomised controlled trials. Lancet Rheumatol 4: e53-e60, 2022. doi.org/10.1016/S2665-9913(21)00319-2

2. 2. Jutkowitz E, Dubreuil M, Lu N, et al: The cost-effectiveness of HLA-B*5801 screening to guide initial urate-lowering therapy for gout in the United States. Semin Arth Rheum 46:594-600, 2017. doi: 10.1016/j.semarthrit.2016.10.009

3. 3. O'Dell JR, Brophy MT, Pillinger MH, et al: Comparative effectiveness of allopurinol and febuxostat in gout management. NEJM Evid 1(3):10.1056/evidoa2100028, 2022. doi: 10.1056/evidoa2100028. Xuất bản điện tử ngày 3 tháng 2 năm 2022. PMID: 35434725; PMCID: PMC9012032.

4. 4. White WR, Saag KG, Becker MA, et al: Cardiovascular safety of febuxostat or allopurinol in patients with gout. N Engl J Med 378:1200-1210, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1710895

5. 5. Mackenzie IS, Ford I, Nuki G, et al: Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet 396(10264):1745-1757, 2020. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32234-0