Buồn nôn là cảm giác nôn sắp xảy ra và thường đi kèm với những thay đổi tự chủ, chẳng hạn như nhịp tim tăng lên và tiết nước bọt. Buồn nôn và nôn thường xảy ra theo trình tự; tuy nhiên, chúng có thể xảy ra riêng biệt (ví dụ như, nôn có thể xảy ra mà không có triệu chứng buồn nôn do tăng áp lực nội sọ).
Nôn là cảm giác khó chịu và có thể gây mất nước vì lượng dịch bị mất và vì khả năng bù nước qua uống hạn chế.
Sinh lý bệnh
Nôn mửa là giai đoạn cuối cùng của chuỗi các quá trình phối hợp được điều khiển bởi trung tâm nôn nằm ở hành tủy. Trung tâm nôn có thể được kích hoạt bằng các đường dẫn thần kinh cảm ứng từ đường tiêu hóa (ví dụ, hầu họng, dạ dày, ruột non) và các cơ quan không thuộc đường tiêu hóa (ví dụ tim, tinh hoàn), vùng kích hoạt các thụ thể hóa học nằm ở khu vực phía sau sàn não thất 4 (chứa thụ thể dopamine và serotonin) và các trung tâm thần kinh trung ương khác (ví dụ như não, hệ thống tiền đình).
Căn nguyên
Các nguyên nhân gây nôn thay đổi theo tuổi và thay đổi từ mức độ nhẹ đến nguy cơ đe dọa tính mạng ( xem Bảng: Một số nguyên nhân gây nôn ở trẻ nhũ nhi, trẻ em và thanh thiếu niên). Nôn là một cơ chế bảo vệ, giúp loại bỏ độc tố tiềm tàng ; tuy nhiên, nó cũng có thể là dấu hiệu của bệnh nghiêm trọng (ví dụ, tắc ruột). Nôn dịch mật là dấu hiệu tắc ruột cao và đặc biệt ở trẻ nhỏ cần đánh giá ngay.
Trẻ sơ sinh
Trẻ nhũ nhi thường trớ ra một lượng nhỏ (thường là < 5 đến 10 mL) trong hoặc ngay sau khi cho ăn, thường là khi có biểu hiện ợ. Cho ăn nhanh, nuốt hơi, và cho ăn quá nhiều có thể là nguyên nhân, mặc dù trớ xảy ra ngay cả khi không có những yếu tố này. Đôi khi nôn có thể là bình thường, nhưng nôn tái đi tái lại là bất thường.
Các nguyên nhân gây nôn thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi bao gồm:
Viêm dạ dày ruột cấp.
Các nguyên nhân quan trọng khác ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi bao gồm:
Tắc ruột (ví dụ, tắc ruột phân xu, xoắn ruột, hẹp ruột)
Lồng ruột (điển hình ở trẻ từ 3 tháng đến 36 tháng tuổi)
Những nguyên nhân ít gặp gây ra nôn bao gồm nhiễm trùng huyết và không dung nạp thức ăn. Rối loạn chuyển hóa (ví dụ, rối loạn chu kỳ urê, rối loạn chuyển hóa axit hữu cơ) không phổ biến nhưng có thể biểu hiện nôn.
Trẻ lớn hơn
Nguyên nhân phổ biến nhất là
Viêm dạ dày ruột cấp.
Nhiễm trùng không ở hệ tiêu hóa có thể gây ra một vài đợt nôn. Các nguyên nhân khác cần xem xét bao gồm nhiễm trùng nặng (ví dụ, viêm màng não, viêm đài bể thận), bụng cấp tính (ví dụ., viêm ruột thừa), tăng áp lực nội sọ thứ phát do tổn thương choán chỗ (ví dụ, do chấn thương hoặc khối u), và nôn chu kỳ.
Ở thanh thiếu niên, nguyên nhân gây nôn cũng bao gồm mang thai, rối loạn ăn uống và uống phải chất độc (ví dụ: acetaminophen, sắt, ethanol) hoặc nôn nhiều do sử dụng cần sa thường xuyên (hội chứng nôn nhiều do cần sa).
Đánh giá
Đánh giá bao gồm đánh giá mức độ nghiêm trọng (ví dụ, sự xuất hiện của mất nước, phẫu thuật hoặc các dấu hiệu đe dọa tính mạng) và chẩn đoán nguyên nhân.
Lịch sử
Bệnh sử của các bệnh hiện nay cần xác định khi nào bắt đầu nôn, tần suất, và đặc điểm của các đợt nôn (đặc biệt là nôn liên quan điều trị phóng xạ, nôn dịch mật, hoặc số lượng ít và thường xuyên nôn trớ). Bất kỳ hình thức nôn nào (ví dụ như sau khi ăn, chỉ với các loại thực phẩm nhất định, chủ yếu vào buổi sáng hoặc nôn chu kỳ tái đi tái lại) cần được đánh giá. Các triệu chứng liên quan quan trọng bao gồm tiêu chảy (có hoặc không có máu), sốt, chán ăn, đau bụng, chướng bụng, hoặc cả hai. Tần suất đi ngoài và tính chất phân và số lượng nước tiểu cần được lưu ý. Nên khai thác tiền sử có thể uống hoặc sử dụng ma túy (đặc biệt là bao gồm cả việc sử dụng cần sa).
Rà soát hệ thống nên tìm các triệu chứng của các rối loạn gây ra, bao gồm mệt, bú kém, và chậm lớn (rối loạn chuyển hóa); chậm đi ngoài phân xu, chướng bụng, và li bì (tắc ruột); nhức đầu, cứng gáy, và thay đổi thị giác (rối loạn nội sọ); ăn quá nhiều hoặc hình ảnh hình thể bất thường (rối loạn ăn uống); thời kỳ mất kinh nguyệt và sưng vú (mang thai); phát ban (chàm hoặc mày đay do dị ứng thức ăn, ban xuất huyết trong nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm màng não); đau tai hoặc đau họng (ổ nhiễm khuẩn ngoài đường tiêu hóa); và sốt với đau đầu, cổ hoặc đau lưng, hoặc đau bụng (viêm màng não, viêm đài bể thận, hoặc viêm ruột thừa).
Tiền sử y khoa nên lưu ý tiền sử đi du lịch (có thể là viêm nhiễm dạ dày ruột nhiễm khuẩn), bất kỳ chấn thương đầu nào gần đây, và quan hệ tình dục không bảo vệ (mang thai).
Khám thực thể
Các dấu hiệu sống cần đánh giá để chỉ ra các chỉ số về nhiễm trùng (ví dụ như sốt) và sự suy giảm thể tích (ví dụ, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp).
Trong quá trình khám tổng quát, có dấu hiệu đau khổ (ví dụ như li bì, kích thích, khóc khó dỗ) và các dấu hiệu như sụt cân (suy nhược) hoặc tăng điểm cần ghi nhận.
Vì khám bụng có thể gây khó chịu nên khám lâm sàng nên bắt đầu từ đầu. Khám đầu và cổ nên tập trung vào các dấu hiệu nhiễm trùng (ví dụ như màng nhĩ đỏ, căng phồng, thóp trước phồng, amidan đỏ) và dấu hiệu mất nước (ví dụ khô niêm mạc, khóc không có nước mắt). Cổ được gấp một cách thụ động để phát hiện dấu hiệu cổ cứng hoặc khó gập, giả định cho hiện tượng kích ứng màng não.
Khám tim mạch cần lưu ý đến dấu hiệu nhịp tim nhanh (ví dụ, mất nước, sốt, thở gắng sức). Khám bụng cần lưu ý dấu hiệu bụng chướng; sự xuất hiện và tính chất của nhu động ruột (ví dụ, âm sắc cao, bình thường, không cót); đau và các dấu hiệu phản ứng có liên quan, độ cứng, hoặc phản ứng (các dấu hiệu phúc mạc); và sự to bất thường của các cơ quan hay khối u.
Khám da và chi để phát hiện các ban xuất huyết hoặc ban đỏ (nhiễm trùng nặng) hoặc các phát ban khác (có thể nhiễm virut hoặc các dấu hiệu của quá mẫn), vàng da (có thể rối loạn chuyển hoá) và các dấu hiệu mất nước (ví dụ, nếp véo da mất chậm, chậm làm đầy mao mạch).
Các chỉ số tăng trưởng và dấu hiệu của sự phát triển cũng cần lưu ý.
Các dấu hiệu cảnh báo
Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:
nôn dịch mật
lì bì hoặc thờ ơ
Thóp phồng và trẻ khóc không dỗ được ở trẻ nhũ nhi
Cỏ cứng, sợ ánh sáng, và sốt ở trẻ lớn hơn
Dấu hiệu phúc mạc hoặc chướng bụng (bụng ngoại khoa)
Nôn liên tục với chậm tăng trưởng hoặc phát triển
Giải thích các dấu hiệu
Các phát hiện ban đầu giúp xác định mức độ nghiêm trọng trong chẩn đoán và cần can thiệp điều trị ngay.
Bất kỳ trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhũ nhi với dấu hiệu nôn tái đi tái lại hoặc nôn dịch mật (màu vàng hoặc xanh) hoặc nôn dữ dội thường có nguyên nhân Tắc nghẽn đường tiêu hóa và có lẽ cần phẫu thuật can thiệp.
Trẻ nhũ nhi hoặc trẻ nhỏ bị đau quặn bụng, các dấu hiệu của cơn đau không liên tục hoặc mệt mỏi, có hay không có máu trong phân đều cần lưu ý đến lồng ruột.
Trẻ em hoặc trẻ vị thành niên có sốt, cổ cứng và sợ ánh sáng cần đánh giá viêm màng não.
Trẻ em hoặc vị thành niên bị sốt và đau bụng kèm theo nôn, chán ăn và giảm nhu động ruột cần được đánh giá viêm ruột thừa.
Tiền sử gần đây có chấn thương đầu hoặc đau đầu tiến triển mạn tính có nôn về sáng và thay đổi thị lực chỉ ra nguy cơ tăng áp lực nội sọ.
Các dấu hiện khác có thể được phiên giải chủ yếu phụ thuộc vào độ tuổi ( xem Bảng: Một số nguyên nhân gây nôn ở trẻ nhũ nhi, trẻ em và thanh thiếu niên).
Ở trẻ nhũ nhi, Kích thích, ngạt thở, và các dấu hiệu hô hấp (ví dụ, thở rít) có thể là dấu hiện của trào ngược dạ dày thực quản. Tiền sử chậm phát triển hoặc dấu hiệu thần kinh gợi ý bệnh ở hệ thần kinh trung ương hoặc rối loạn chuyển hóa. Chậm đi ngoài phân xu, nôn muộn, hoặc cả hai có thể chỉ ra bệnh Hirschsprung hay hẹp ruột.
Ở trẻ em và thanh thiếu niên, sốt gợi ý nhiễm trùng; sự kết hợp với nôn và tiêu chảy giả định viêm dạ dày ruột cấp tính. Các tổn thương trên ngón tay và sự ăn mòn của men răng hoặc thanh thiếu niên không quan tâm đến việc sụt cân hoặc với hình ảnh cơ thể bất thường giả định rối loạn ăn uống. Buồn nôn và buồn nôn buổi sáng, mất kinh và có thể tăng cân mang thai. Nôn xảy ra trong quá khứ và có từng giai đoạn, ngắn và không kết hợp với các triệu chứng khác theo gợi ý nôn chu kỳ.
Xét nghiệm
Các xét nghiệm cần được tiến hành theo nguyên nhân nghi ngờ ( xem Bảng: Một số nguyên nhân gây nôn ở trẻ nhũ nhi, trẻ em và thanh thiếu niên). Chẩn đoán hình ảnh được thực hiện để đánh giá bệnh lý của ổ bụng hoặc hệ thần kinh trung ương. Các xét nghiệm máu đặc hiệu khác nhau hoặc cấy máu được thực hiện để chẩn đoán rối loạn chuyển hóa di truyền hoặc nhiễm trùng nặng.
Nếu nghi ngờ mất nước hoặc nôn kéo dài, nên đo điện giải trong huyết thanh (Xem thêm Sinh lý bệnh mất nước ở trẻ em.)
Điều trị
Điều trị buồn nôn và nôn là mục tiêu trong điều trị các nguyên nhân rối loạn. Bù nước là rất quan trọng.
Thuốc thường được sử dụng ở người lớn để giảm buồn nôn và nôn thường ít được sử dụng ở trẻ em vì hiệu quả của việc điều trị không được chứng minh và vì những thuốc này có nguy cơ gây ra các phản ứng phụ và làm che lấp bệnh nền. Tuy nhiên, nếu buồn nôn hoặc nôn nghiêm trọng hoặc liên tục, thuốc chống nôn có thể được sử dụng một cách cẩn thận ở trẻ > 2 tuổi. Thuốc được sử dụng bao gồm
Promethazine: Đối với trẻ > 2 tuổi, 0,25 đến 1 mg/kg (tối đa 25 mg) uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, hoặc đặt hậu môn mỗi 4 đến 6 giờ
Prochlorperazine: Đối với trẻ em > 2 tuổi và cân nặng từ 9 đến 13 kg, uống 2,5 mg, 12 đến 24 giờ một lần; đối với những người từ 13 đến 18 kg, 2,5 mg uống, 8 đến 12 giờ một lần; đối với những người từ 18 đến 39 kg, 2,5 mg uống, 8 giờ một lần; đối với những người > 39 kg, 5 đến 10 mg uống, 6 đến 8 giờ một lần
Metoclopramide: 0.1 mg/kg uống hoặc đường tĩnh mạch, 6 giờ một lần (tối đa 10 mg/liều)
Ondansetron: 0,15 mg/kg (tối đa 8 mg) tiêm tĩnh mạch mỗi 8 h hoặc, nếu sử dụng dạng uống, trẻ em từ 2 đến 4 tuổi, 2 mg, 8 giờ một lần; đối với trẻ từ 4 đến 11 tuổi, 4 mg, 8 giờ một lần; đối với người ≥ 12 tuổi, 8 mg, 8 giờ một lần
Promethazine là một thuốc ức chế thụ thể H1 (kháng histamine) bằng cách ức chế đáp ứng của trung tâm nôn với các kích thích ngoại vi. Các tác dụng bất lợi thường gặp nhất là ức chế hô hấp, an thần, chóng mặt, lo lắng, mờ mắt, khô miệng, bất lực và táo bón; thuốc bị chống chỉ định ở trẻ em < 2 tuổi. Liều điều trị của promethazine có thể gây tác dụng bất lợi ngoại tháp, bao gồm cả chứng vẹo cổ.
Prochlorperazine là chất ức chế thụ thể dopamine yếu, làm giảm vùng kích hoạt của các thụ thể hóa học. Buồn ngủ, chóng mặt, lo lắng, mơ lạ, mất ngủ, tiết nhiều sữa, nằm ngồi không yên và rối loạn trương lực cơ là những tác dụng bất lợi thường gặp nhất.
Metoclopramide là một chất đối kháng thụ thể dopamine, hoạt động cả ở giữa và ngoại vi bằng cách tăng vận động dạ dày và giảm xung động afferent đến vùng kích hoạt hóa học. Buồn ngủ, chóng mặt, kích động, nhức đầu, tiêu chảy, nằm ngồi không yên và rối loạn trương lực cơ là những tác dụng bất lợi thường gặp nhất.
Ondansetron là một serotonin có chọn lọc (5-HT3) thụ thể ngăn chặn sự bắt đầu của phản xạ nôn ở ngoại biên. Một liều ondansetron duy nhất là an toàn và hiệu quả ở trẻ em bị viêm dạ dày ruột cấp tính và không thể dung nạp liệu pháp bù nước bằng đường uống (ORT). Bằng cách tạo điều kiện cho ORT, thuốc này có thể ngăn ngừa sự cần thiết của dịch truyền tĩnh mạch hoặc, ở trẻ uống nước tiểu, có thể giúp ngăn ngừa bệnh viện. Thông thường, chỉ dùng một liều duy nhất vì liều lặp đi lặp lại có thể gây ra tiêu chảy liên tục. Các tác dụng phụ thường gặp khác bao gồm nhức đầu, chóng mặt, buồn ngủ, mờ mắt, táo bón, cứng cơ, nhịp tim nhanh và ảo giác.
Những điểm chính
Nói chung, nguyên nhân thường gặp nhất gây nôn là viêm dạ dày ruột cấp.
Liên quan đến tiêu chảy giả định nguyên nhân nhiễm khuẩn tại đường tiêu hóa.
Nôn dịch mật, phân máu, hoặc mất nhu động ruột giả định nguyên nhân tắc nghẽn.
Nôn liên tục (đặc biệt ở trẻ nhũ nhi) đòi hỏi đánh giá ngay.