Отруєння свинцем, спричинене вживанням продуктів, що містять свинець (наприклад, фарби, керамічної глазурі), часто спочатку викликає мінімальні симптоми, але може спричинити гостру енцефалопатію або незворотне пошкодження органів, що зазвичай призводить до когнітивних порушень у дітей. Діагноз визначається рівнем свинцю в цільній крові. Лікування передбачає припинення впливу свинцю та іноді застосування хелат-терапії з бурштиновою або едетатною дисодією кальцію з димеркапролом або без нього.
(Див. також Загальні принципи отруєння.)
Не існує рівня свинцю в крові, який не має шкідливих ефектів. Центри з контролю та профілактики захворювань Сполучених Штатів Америки (CDC) рекомендують, щоби діти з рівнем свинцю в крові > 3,5 мкг/дл (0,17 мікромоль/л) в обов'язковому порядку проходити реабілітацію, повторне обстеження та серійний моніторинг, а також оцінку дефіциту вітамінів і загального стану харчування (1, 2).
Довідкові матеріали
1. U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Childhood Lead Poisoning Prevention: Recommended Actions Based on Blood Lead Level. Доступ здійснено 30 січня 2025 р.
2. Pediatric Environmental Health Specialty Unit (PEHSU). Recommendations on Management of Childhood Lead Exposure. Доступ здійснено 30 січня 2025 р.
Етіологія отруєння свинцем
Свинцева фарба широко використовувалася в Сполучених Штатах Америки до 1960 року, певною мірою використовувалася до початку 1970-х років і здебільшого зникла з ринку в 1978 році. Таким чином, для значної кількості старих житлових камер свинцева фарба все ще становить певну небезпеку. Отруєння свинцем, як правило, викликане прямим споживанням свинцевої фарби (від тріщин, відшарування фарби). Під час ремоделювання вдома пацієнти можуть піддаватися впливу значної кількості свинцю у вигляді аерозолю у вигляді частинок, зішкрібованих або відшліфованих під час підготовки поверхні до відновлення.
Свинець містять деякі керамічні глазурі. Керамічний посуд (наприклад, глечики, чашки, тарілки), виготовлений із застосуванням цих глазурей (поширений за межами Сполучених Штатів Америки), може виділяти свинець, особливо при контакті з кислотними речовинами (наприклад, фруктами, колою, помідорами, вином, сидром). Забруднений свинцем самогонний віскі та народні засоби є можливими джерелами, а також інколи свинцевими сторонніми предметами в шлунку або тканинах (наприклад, кулі, штора або рибальські гирі). Кулі, що застрягли в м’яких тканинах поблизу синовіальної або спинномозкової рідини, можуть підвищити рівень свинцю в крові, але цей процес триває роками.
Професійний вплив може виникнути під час виробництва та переробки акумуляторів, бронзування, виготовлення латуні, виготовлення скла, різання труб, пайки та зварювання, плавлення або роботи з керамікою чи пігментами. Певні етнічні косметичні продукти та імпортовані рослинні продукти та лікарські трави містять свинець і викликають кластерні спалахи свинцевого отруєння в іммігрантських громадах. Отруєння свинцем можуть спричинити пари етилованого бензину (в країнах, окрім Сполучених Штатів Америки), що вдихаються в рекреаційних цілях з метою впливу на центральну нервову систему.
Симптоми та ознаки отруєння свинцем
Отруєння свинцем найчастіше є хронічним захворюванням і може не викликати гострих симптомів. З гострими симптомами або без них отруєння зрештою має незворотні ефекти (наприклад, когнітивні розлади, периферійна нейропатія, прогресуюча дисфункція нирок).
Симптоми отруєння свинцем приблизно пропорційні рівням свинцю, але безпечних рівнів свинцю немає. Ризик розвитку когнітивних розладів збільшується, коли рівень свинцю в цільній крові (ПбБ) становить ≥ 10 мкг/дл (≥ 0,48 мікромоль/л) протягом тривалого періоду, хоча граничне значення може бути навіть нижчим. Можуть виникати й інші симптоми (наприклад, спазми в животі, закрепи, тремор, зміни настрою), якщо рівень свинцю в цільній крові становить > 50 мкг/дл (> 2,4 мікромоль/л). Якщо рівень свинцю в цільній крові становить > 100 мкг/дл (> 4,8 мікромоль/л), ймовірний розвиток енцефалопатії.
У дітей
Гостре отруєння свинцем може викликати дратівливість, зниження уважності та гостру енцефалопатію. Церебральний набряк виникає протягом 1-5 днів, викликаючи стійку та сильну блювоту, атакстичну ходу, судоми, змінену свідомість і, нарешті, невпинні судоми та кому. Перед енцефалопатією може бути декілька тижнів дратівливості та зниженої активності в грі.
Хронічне отруєння свинцем у дітей може викликати порушення інтелектуального розвитку, судомні розлади, агресивні поведінкові розлади, регресію розвитку, хронічний біль у животі та анемію.
У дорослих
У дорослих із характерним впливом на робочому місці спостерігаються симптоми (наприклад, зміни особистості, головний біль, біль у животі, нейропатія) протягом декількох тижнів або довше. Енцефалопатія є незвичною. У дорослих може розвинутися втрата статевого потягу, безпліддя та еректильна дисфункція у чоловіків.
У дітей та дорослих
Може розвинутися анемія, оскільки свинець перешкоджає нормальному утворенню гемоглобіну. У дітей і дорослих, які вдихають тетраетиловий або тетраметиловий свинець (у свинцевому бензині), може розвинутися токсичний психоз на додаток до більш характерних симптомів отруєння свинцем.
Діагностика отруєння свинцем
Свинцеві рівні в капілярній або цільній крові
Рентгенографія органів черевної порожнини
Іноді рентгенографія довгих кісток у дітей із підозрою на хронічний контакт зі свинцем
У пацієнтів з характерними симптомами підозрюється отруєння свинцем. Однак, оскільки симптоми часто неспецифічні, діагноз отруєння свинцем часто відкладається. Обстеження включає загальний аналіз крові та вимірювання рівнів електролітів у сироватці крові, азоту сечовини крові (АСК), креатиніну сироватки, глюкози в плазмі та рівнів свинцю в цільній крові. Для пошуку рентгеноконтрастних частинок свинцю необхідно провести рентгенографію органів черевної порожнини. В дітей проводиться рентгенографія довгих кісток. Горизонтальні метафізарні свинцеві смуги, що представляють відсутність ремоделювання кісток і збільшення відкладення кальцію в зонах попередньої кальцифікації в довгих кістках дітей, є дещо специфічними для отруєння свинцем або іншими важкими металами, але є нечутливими. Нормоцитарна або мікроцитарна анемія свідчить про токсичність свинцю, особливо коли кількість ретикулоцитів підвищується або відбувається базофільне стримування еритроцитів; однак чутливість і специфічність обмежені. Діагноз є остаточним, якщо рівень свинцю в цільній крові становить ≥ 3,5 мкг/дл (0,17 мікромоль/л).
Оскільки вимірювання ПбБ не завжди можливе і може бути дорогим, можуть бути використані інші попередні або скринінгові аналізи на отруєння свинцем. Аналіз капілярної крові на свинець є точним, недорогим і швидким. Усі позитивні аналізи повинні бути підтверджені ПбБ. Аналіз на протопорфірин еритроцитів (також називається протопорфірином цинку або протопорфірином вільного еритроциту) часто є неточним і зараз рідко використовується.
Діти з рівнем свинцю в цільній крові > 3,5 мкг/дл (0,17 мікромоль/л) повинні пройти клінічне обстеження та, за необхідності, з аналізами для виявлення дефіциту харчування та вітамінів (наприклад, дефіциту заліза, кальцію, вітаміну С) (1).
Провокаційна проба
Провокативні аналізи сечі на свинцеві та інші метали, в яких хелатуючі препарати (наприклад, димеркаптосукцинова кислота, димеркаптопропансульфонова кислота, едетат кальцію динатрію) вводяться пацієнту, а потім вимірюються рівні виведених металів у сечі, не були науково валідовані, не мають продемонстрованої користі та можуть бути шкідливими при оцінці та лікуванні пацієнтів, у яких існує занепокоєння щодо отруєння металами.
Довідковий матеріал щодо діагностики
1. Binns HJ, Campbell C, Brown MJ; Centers for Disease Control and Prevention Advisory Committee on Childhood Lead Poisoning Prevention. Interpreting and managing blood lead levels of less than 10 microg/dL in children and reducing childhood exposure to lead: recommendations of the Centers for Disease Control and Prevention Advisory Committee on Childhood Lead Poisoning Prevention. Pediatrics. 2007;120(5):e1285-e1298. doi:10.1542/peds.2005-1770
Лікування отруєння свинцем
Посилення екскреції (наприклад, промивання всього кишечника, якщо свинець потрапляє до шлунково-кишкового тракту)
Хелатування в дорослих із симптомами отруєння та рівнем свинцю в цільній крові > 70 мкг/дл (> 3,38 мікромоль/л)
Хелатування в дітей з енцефалопатією або рівнем свинцю в цільній крові > 45 мкг/дл (> 2,17 мікромоль/л)
У всіх пацієнтів слід усунути джерело свинцю. Якщо на рентгенограмі органів черевної порожнини видно фрагменти свинцю, проводять промивання всього кишечника електролітним розчином поліетиленгліколю 1–2 л/год в дорослих або 25–40 мл/кг/год в дітей, доки на повторній рентгенограмі органів черевної порожнини свинець не зникне. Введення через назогастральний зонд може бути необхідним для доставки цих великих об’ємів, і необхідно вжити заходів для захисту дихальних шляхів; може знадобитися інтубація. Якщо причиною є кулі, слід розглянути можливість хірургічного видалення. Дітей із рівнем свинцю в цільній крові > 70 мкг/дл (> 3,38 мікромоль/л) та всіх пацієнтів із неврологічними симптомами слід госпіталізувати. Пацієнти з гострою енцефалопатією допускаються до відділення інтенсивної терапії.
Для зв’язування свинцю у форми, які виводяться з організму, можна призначати хелатуючі препарати (наприклад, сукцимер [мезо-2,3-димеркаптобурштинова кислота], CaNa2EDTA [кальцій динатрій етилендіамінтетраоцтова кислота] димеркапрол [британський антилюїзит, або БАЛ]). Хелатацію повинен контролювати досвідчений токсиколог. Хелатування показане дорослим із симптомами отруєння та рівнем свинцю в цільній крові > 70 мкг/дл (3,38 мікромоль/л) та дітям з енцефалопатією або рівнем свинцю в цільній крові > 45 мкг/дл (> 2,17 мікромоль/л). Відносними протипоказаннями до застосування хелатуючих препаратів є захворювання печінки та нирок. Не слід призначати хелатуючі препарати пацієнтам із поточним впливом свинцю, оскільки утворення хелатів може підвищити шлунково-кишкову абсорбцію свинцю. Хелатація видаляє лише відносно невелику кількість металу. Якщо загальне навантаження на відведення є дуже великим, може знадобитися багато хелатацій протягом багатьох років.
Режими
Пацієнти з енцефалопатією отримують лікування димеркапролом у дозі 75 мг/м2 (або 4 мг/кг) в/м кожні 4 години та з EDTA CaNa2 [внутрішньовенно з кальційним динатрієм] у дозі від 1000 до 1500 мг/м2 в/в (інфузія) один раз на добу. Перша доза димеркапролу повинна передувати першій дозі CaNa2 EDTA щонайменше на 4 години, щоб запобігти повторному розподілу свинцю в мозок. Димеркапрол може бути зупинений після перших декількох доз, залежно від рівнів свинцю та тяжкості симптомів. Комбіновану терапію димеркапролом-CaNa2 EDTA вводять протягом 5 днів із подальшим 3-денним періодом вимивання; потім повторно оцінюють необхідність продовження хелатування.
Пацієнти без енцефалопатії зазвичай отримують сукцимер у дозі 10 мг/кг перорально кожні 8 годин протягом 5 днів, а потім 10 мг/кг перорально кожні 12 годин протягом 14 днів. Якщо у цих пацієнтів є симптоми, їх можна альтернативно лікувати протягом 5 днів димеркапролом у дозі 50 мг/м2 шляхом глибокої внутрішньом’язової ін’єкції кожні 4 години плюс CaNa2EDTA 1000 мг/м2 в/в один раз на добу.
Лікарські препарати
Димеркапрол, який може викликати блювання, вводиться разом з парентеральними або пероральними рідинами. Димеркапрол також може викликати біль у місці ін’єкції, численні системні симптоми та, у пацієнтів з дефіцитом G6PD, гострий внутрішньосудинний гемоліз від помірного до тяжкого ступеня. Цей лікарський препарат не слід застосовувати одночасно з препаратами заліза. Димеркапрол має формулу з похідними арахісу і, таким чином, протипоказаний пацієнтам з відомою або підозрюваною алергією на арахіс.
CaNa2 EDTA (кальцію динатрію версенат) може викликати тромбофлебіт, який можна попередити шляхом внутрішньом'язового, а не внутрішньовенного введення лікарського препарату, а також використовуючи для внутрішньовенного введення концентрацію < 0,5 %. Перед початком лікування CaNa2 EDTA необхідно підтвердити достатній потік сечі. Серйозні реакції на препарат CaNa2 EDTA включають ниркову недостатність, протеїнурію, мікроскопічну гематурію, лихоманку та діарею. Ниркова токсичність, пов'язана з дозою, зазвичай є оборотною. Побічні ефекти препарату CaNa2 EDTA, ймовірно, викликані виснаженням цинку.
Сукцимер може викликати висип, шлунково-кишкові симптоми (наприклад, анорексію, нудоту, блювання, діарею, металевий присмак) і тимчасове підвищення рівня печінкових ферментів.
Нижчі рівні свинцю
Пацієнтів, в яких рівні свинцю піддаються визначенню, слід ретельно контролювати за допомогою можливого повторного визначення рівня свинцю (1).
Довідковий матеріал щодо лікування
1. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended Actions Based on Blood Lead Level. Доступ здійснено 30 січня 2025 р.
Скринінг
Скринінг на отруєння свинцем рекомендується проводити в рамках візитів до дітей на 12-му та 24-му місяці. Дослідження для виявлення отруєння свинцем повинні проходити діти, які перебувають у групі ризику (наприклад, жителі будівлі, побудованої до 1978 року або з малозабезпечених домогосподарств, пацієнти з країн, що розвиваються, люди, які тісно контактують з кимось, хто використовує свинець). (Див. також Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC): дослідження для виявлення отруєння свинцем у дітей).
Запобігання отруєнню свинцем
Заходи, що знижують ризик побутового отруєння, включають регулярне миття рук, регулярне миття дитячих іграшок та пустушок, а також регулярне прибирання побутових поверхонь. Питну воду, побутову фарбу (крім будинків, побудованих після 1978 року) та керамічний посуд, виготовлений за межами Сполучених Штатів Америки, слід перевірити на наявність свинцю. Дорослі, які піддаються впливу пилу з свинцю на роботі, повинні використовувати відповідні засоби індивідуального захисту, змінювати одяг і взуття перед тим, як ходити додому, і приймати душ перед сном.
Ключові моменти
Домівки, пофарбовані до 1978 року (особливо під час реконструйованої або пофарбованої), певні керамічні вироби (наприклад, глечики, чашки, тарілки), що мають свинцеве глазур, а певні впливи на робочому місці підвищують ризик отруєння свинцем.
Вивчайте пацієнтів, вимірюючи рівні капілярів або ПбБ.
Видаліть джерело свинцю (наприклад, за допомогою зрошення всього кишечника для свинцю в шлунково-кишковому тракті).
Організуйте хелатуючу терапію дорослим із рівнем свинцю в цільній крові > 70 мкг/дл (3,38 мікромоль/л) та дітям з енцефалопатією або рівнем свинцю в цільній крові > 45 мкг/дл (> 2,17 мікромоль/л).
В якості терапії першої лінії для хелатації слід застосовувати бурштинову терапію у пацієнтів з безсимптомними або мінімальними симптомами з помірно підвищеним рівнем свинцю. Крім того, димеркапрол із CaNa2 EDTA або без неї можна застосовувати для пацієнтів із симптомами без енцефалопатії. Пацієнти з енцефалопатією отримують агресивне лікування комбінацією димеркапролу/CaNa2 EDTA з хелатацією.
