Аускультация сердца требует отличного слуха и умения отличить небольшие различия по частотным характеристикам и времени возникновения. Медицинские работники с нарушением слуха могут использовать усиленные стетоскопы. Звуки высоких частот обычно лучше выслушивать при помощи мембраны стетоскопа. Звуки низких частот обычно лучше выслушивать при помощи головки. При этом давление головки должно быть минимальным. При избыточном давлении подлежащая кожа попадает в диафрагму, что препятствует выслушиванию звуков очень низких частот.
Систематически обследуют всю прекардиальную область, обычно начиная с области верхушечного импульса, при этом пациент находится в положении лежа на левом боку. Пациент переворачивается на спину и аускультация продолжается по левой границы грудины по направлению к голове в каждом межреберье, а затем по направлению к ногам по правой границе грудины. Также необходимо проводить аускультацию левой аксиллярной области и над ключицами. При аускультации спины пациент сидит прямо, затем наклоняется вперед, для того чтобы облегчить выслушивание аортального и пульмонального диастолических шумов или шум трения перикарда.
Основные аускультативные данные включают:
тоны сердца
Шумы
шумы трения
Тоны сердца – короткие, кратковременные звуки, которые возникают при открытии и закрытии клапана; они разделяются на систолические и диастолические тоны.
Шумы связаны с турбулентным током крови и более длительны по сравнению с тонами. Они могут быть систолическими, диастолическими или постоянными. Они классифицируются по интенсивности и описываются по их локализации и времени возникновения относительно сердечного цикла. Шумы классифицируются по шкале от 1 до 6 (см. таблицу Интенсивность сердечных шумов [Heart Murmur Intensity]).
Шумы трения – это высокачастотные, царапающие звуки часто с 2 или 3 отдельными компонентами; при тахикардии они могут быть почти непрерывными.
Необходимо концентрировать внимание последовательно на каждом периоде сердечного цикла, отмечая каждый тон сердца и шум. Анализ интенсивности, частотных характеристик, времени возникновения шумов и интервалов между ними может помочь поставить точный диагноз. Исторически изменения основных данных, получаемых при аускультации и пальпации прекардиальной области, отражаются в виде диаграмм в первичной документации пациента каждый раз, когда ему проводится обследование сердечно-сосудистой системы (см. рисунок Данные объективного осмотра). При помощи таких диаграмм можно было сравнить данные, получаемые при обследованиях. Последующие результаты обследования следует интерпретировать в контексте имеющихся результатов визуализации (включая эхокардиограмму и МРТ сердца) для диагностики и мониторинга клапанных аномалий.
Данные физикального осмотра у пациента с аортальным стенозом и митральной регургитацией
Изображены шум, характеристика, интенсивность и иррадиация. Звук закрытия пульмонального клапана предшествует звуку закрытия аортального клапана. Толчки левого желудочка (ЛЖ) и правого желудочка (ПЖ) указаны стрелками, выделенными жирным шрифтом. Присутствуют IV сердечный тон (S4) и систолическое дрожание (TS). a = звук закрытия аортального клапана; p = звук закрытия клапана лёгочной артерии; S1 = I сердечный тон; S2 = II сердечный тон; 3/6 = степень нарастания-убывания шума (проводится по обеим сторонам шеи); 2/6 = степень нарастания пансистолического шума над верхушкой; 1+ = незначительная прекардиальная пульсация при гипертрофии правого желудочка (стрелка указывает на направление пульсации); 2+ = умеренный толчок ЛЖ (стрелка указывает на направление толчка). |
Систолические тоны сердца
К звукам, выслушиваемым во время систолы, относят следующие:
I тон сердца (S1)
Щелчки
S1 и II тон (S2, диастолический тон сердца) являются нормальными компонентами сердечного цикла, известные «lub-dub» тоны.
S1 возникает сразу после начала систолы и в основном связан с закрытием митрального клапана, то также может и включать звук закрытия трикуспидального клапана. Обычно он расщеплен и высокочастотный. S1 усилен при митральном стенозе. Он может быть тихим или отсутствовать при митральной регургитациив связи со склерозом и ригидностью створок клапана, но обычно отчетливо различим при митральной регургитации вследствии миксоматозной дегенерации митрального клапана или миокардиальной патологии (например, дисфункции папиллярных мыщц, дилатации желудочка). Тон S1 часто приглушенный или отсутствует при атриовентрикулярной блокаде первой степени, поскольку створки атриовентрикулярных клапанов (митрального и трикуспидального) перемещаются в почти закрытое положение перед систолой желудочков.
Щелчки возникают только во время систолы, и их следует отличать от S1 и S2 по более высокому частотному диапазону и меньшей продолжительности. Некоторые щелчки возникают в разное время во время систолы в связи с гемодинамическими изменениями. Щелчки могут быть единственными и множественными.
Считается, что появление щелчков при врожденном аортальном стенозе или стенозе легочного ствола является следствием патологического тонуса стенки желудочка. Данные щелчки возникают в ранний период систолы (близко к S1) и на них не оказывают влияния гемодинамические изменения. Схожие щелчки возникают при тяжелой легочной гипертензии. Щелчки при пролапсе митрального клапана или трикуспидального клапана, которые обычно возникают в середине или конце систолы, предположительно возникают в связи с патологическим давлением надополнительную или удлиненную хорду или створки клапанов.
Щелчки при миксематозной дегенерации клапана могут возникать в любое время во время систолы, но приближаются к S1 во время маневров, которые транзиторно снижают объем наполнения желудочков (например, при вставании, маневре Вальсальвы). Если объем наполнения желудочков повышен (например, в положении лежа), то щелчки приближаются к S2, особенно при пролапсе митрального клапана. По неизвестным причинам, щелчки по своим характеристикам могут значительно отличаться при повторных обследованиях; кроме того, они могут появляться и исчезать.
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Диастолические тоны сердца
Звуки, выслушиваемые во время диастолы, включают следующие:
II, III и IV тоны (S2, S3 и S4),
дистолические щелчки,
звуки, ассоциированные с митральным клапаном
В отличие от систолических, звуки, выслушиваемые во время диастолы, соответствуют низкочастотному диапазону, намного мягче по интенсивности и продолжительнее. За исключением S2, выслушивание этих тонов, как правило, не является нормой у взрослых, хотя S3 может быть физиологическим в возрасте до 40 лет и во время беременности.
S2 возникает в начале диастолы и связан с закрытием аортального и пульмонального клапанов. Закрытие аортального клапана (A2) обычно предшествует пульмональному (P2), если только первый не запаздывает или последний не закрывается преждевременно. Закрытие аортального клапана запаздывает при блокаде левой ножки пуска Гиса или аортальном стенозе. Закрытие пульмонального клапана происходит преждевременно при некоторых формах феномена предвозбуждения. Отсроченное закрытие пульмонального клапана может быть связано с увеличением кровотока через правый желудочек (например, при дефекте межпредсердной перегородки в различных вариантах) или полной блокаде правой ножки пучка Гиса. Увеличение кровотока в правом желудочке при дефекте межпредсердной перегородки также нарушает нормальные респираторные процессы закрытия аортального и пульмонального клапана, что приводит к возникновению фиксированного расщепленного S2. Шунты слева-направо при нормальном объеме кровотока в правом желудочке (например, при мембранозном дефекте межжелудочковой перегородки) не приводят к возникновению фиксированного расщепления. Единый S2 может выслушиваться при регургитации на аортальном клапане, при выраженном стенозе или атрезии (при общем артериальном стволе, когда есть один общий клапан).
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
S3 возникает рано во время диастолы, когда желудочек дилатирован и некомплаентен. Он возникает во время пассивного наполнения желудочка в диастолу и указывает на серьезную дисфункцию желудочков у взрослых. У детей он может быть в норме, иногда сохраняется даже в возрасте 40 лет. S3 также может быть нормой во время беременности. Тон S3 правого желудочка лучше выслушивается на вдохе (а иногда – только на вдохе, т.к. отрицательное внутригрудное давление увеличивает объем наполнения правого желудочка) в положении пациента лежа. S3 левого желудочка лучше выслушивается на выдохе (т.к. сердце приближается к грудной клетке) в положении пациента лежа на левом боку.
S4 возникает при изменении наполнения желудочка, вызванном сокращением предсердий и выслушивается в конце диастолы. Он похож на S3 и лучше всего (или только) слышен при использовании головки стетоскопа. На вдохе тон S4 правого желудочка усиливается, а тон S4 левого желудочка ослабевает. S4 выслушивается чаще, чем S3 и указывает на менее выраженную дисфункцию желудочка, обычно диастолическую. S4 отсутствует при фибрилляции предсердий (т.к. предсердия не сокращаются), но обычно всегда присутствует при ишемии миокарда или после инфаркта миокарда.
S3, с/без S4, обычно обнаруживается при значительной систолической дисфункции левого желудочка; S4 без S3 характерен для диастолической дисфункции левого желудочка.
Суммационный галоп (трехчленный ритм) возникает когда S3 и S4 присутствуют у пациентов с тахикардией, которая укорачивает диастолу, что приводит к слиянию 2 тонов. Громкие S3 и S4 могут пальпироваться на верхушке в положении пациента лежа на левом боку.
Диастолический шум возникает в то же время, что и S3 – в раннюю диастолу. Он не сопровождается S4, громче, напоминает стук и отражает резкую остановку наполнения желудочков из-за некомплаентного, стягивающего перикарда.
Щелчок открытия (тон OS) может возникать в ранний период диастолы при митральном стенозе или, редко, при стенозе трикуспидального клапана. Щелчок открытия митрального клапана высокий, короткий и лучше всего выслушивается мембраной стетоскопа. Чем тяжелее митральный стеноз (т.е., чем выше давление в левом предсердии), тем ближе щелчок открытия к пульмональному компоненту S2. Интенсивность звука зависит от комплаентности створок клапана: щелчок громкий, если створки клапана эластичны, и он становится тише и полностью исчезает при склерозировании, фиброзировании и кальцификации клапана. Щелчок открытия митрального клапана, хотя иногда и выслушивается на верхушке, лучше всего (или только) слышен в нижней части левого края грудины.
Подходы к интерпретации шумов
Время возникновения шума по отношению к сердечному циклу коррелирует с причиной (см. таблицу Этиология шумов по времени возникновения); аускультативные данные коррелируют со специфическими клапанными заболеваниями сердца. Различные маневры (например, вдох, проба Вальсальвы, приседание, ингаляция амилнитрита) могут слегка изменить физиологическое состояние сердца и помочь в дифференциации причин возникновения шумов в сердце (см. таблицу Маневры, которые могут помочь в диагностике шумов).
Всем пациентам с шумами в сердце следует проводить рентгенограмму органов грудной клетки и электрокардиограмму (ЭКГ). Для подтверждения диагноза, определения тяжести и наблюдения за изменением тяжести с течением времени потребуется ЭХО-кардиографии. Обычно, при подозрении на значимую патологию проводится консультация кардиолога.
Систолические шумы
Систолические шумы могут быть нормальными или патологическими. Они могут быть ранними, в середине или в конце систолы или голосистолическими (пансистолическими). Систолические шумы можно подразделить на шумы изгнания, регургитации и шунтов.
Шумы изгнания возникают вследствие турбулентного кровотока через суженные или неровные клапаны или выносящие тракты (например, в связи с аортальным стенозом или пульмональным стенозом). Они обычно возникают в середине систолы и обладают «нарастающе-убывающим» характером, при этом становятся громче и длятся дольше по мере усиления обструкции кровотока. Чем больше стеноз и турбулентность, тем длиннее фаза нарастания и короче фаза убывания.
Систолические шумы изгнания могут возникать без гемодинамически значимых обструкций выносящих трактов, и поэтому не обязательно означают наличие патологии. У здоровых младенцев и детей кровоток зачастую немного турбулентен, что приводит к возникновению небольшого шума изгнания. У пожилых шумы изгнания часто связаны со склерозом клапанов и сосудов.
Во время беременности у многих женщин наблюдаются слабые шумы изгнания во 2-ом межреберье слева или справа от грудины. Шумы возникают в связи с физиологическим увеличением объема крови и сердечный выброс увеличивает скорость кровотока через нормальные структуры. Данные шумы могут значительно усиливаться при наличии тяжелой анемии во время беременности. Эти шумы отличаются от венозного шума, иногда вызываемого набухшими сосудами молочной железы во время беременности (шум молочных желез).
Шумы регургитации представляют собой ретроградный или патологический кровоток (например, в связи с митральной регургитацией, трикуспидальной регургитацией или дефектом межжелудочковой перегородки) через камеры с меньшим сопротивлением. Они обычно голосистолические и громче при высокоскоростных, малообъемных регургитациях или шунтах и слабее при высокообъемных регургитациях или шунтах. Поздние систолические шумы, перед которыми может быть или не быть щелчок, обычно встречаются при пролапсе митрального клапана или дисфункции папиллярных мышц. Обычно необходимо проведение различных проб для постановки более точного диагноза и установления времени возникновения и типа шума (см. таблицу Маневры, которые могут помочь в диагностике шумов).
Шумы шунтов могут возникать в месте расположения шунта (например, открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки) или возникать вдали от шунта из-за нарушенной гемодинамики (например, систолический лёгочный шум из-за дефекта межпредсердной перегородки со сбросом слева-направо). Шумы предсердного шунта редко, если вообще когда-либо, слышны.
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Запись предоставлена Джулом Константом, врачом (Jules Constant, MD).
Диастолические шумы
Диастолические шумы всегда являются патологическими. Большинство из них возникают в начале или середине диастолы, но могут быть и в поздней диастоле (пресистолический шум). Ранние диастолические шумы обычно связаны с аортальной регургитацией или пульмональной регургитацией. Шумы в середине диастолы (или ранне-среднедиастолические) обычно связаны с митральным стенозом или трикуспидальным стенозом. Поздний диастолический шум может быть связан с ревматическим митральным стенозом у пациента с синусовым ритмом.
Митральные или трикуспидальные шумы, обусловленные наличием опухоли или тромба предсердия, могут быть мимолетными и зависеть от положения тела, и изменяться от одного обследования к другому из-за изменения расположения внутрисердечной опухоли.
Здравый смысл и предостережения
|
Постоянные шумы
Постоянные шумы присутствуют на протяжении всего сердечного цикла. Они всегда означают патологию и указывают на постоянный кровоток через шунт, который существует во время систолы и диастолы, следовательно, остается слышимым через S2. Постоянные шумы возникают при различных пороках сердца (см. таблицу Этиология шумов по времени возникновения). Некоторые дефекты приводят к возникновению дрожания, многие ассоциированы с признаками гипертрофии правого желудочка и гипертрофии левого желудочка. При повышение сопротивления в шунтах легочной артерии, диастолический компонент последовательно уменьшается. Когда системное сопротивление и сопротивление в легочной артерии выравниваются, то шум может исчезнуть.
Шум при открытом артериальном протоке наиболее громкий во 2-м межреберье сразу же под грудинным концом левой ключицы. Шумы при аорто-пульмональном окне расположены центрально и прослушиваются на уровне 3-го межреберья. Шумы при системных артерио-венозных фистулах лучше всего слышны прямо над поражённым участком. Шумы при лёгочных артерио-венозных фистулах и стенозе ветви лёгочной артерии более обширны и слышны через грудную клетку.
Ускорение кровотока, например, во время беременности, при анемии и гипертиреозе, сопровождается появлением непрерывного шума ("шум волчка"), который лучше выслушивается в правой надключичной ямке; "шум волчка" часто выслушивается у детей. Звук, который образуется вследствие усиления кровотока в расширенной внутренней маммарной артерии (маммарный шум), может быть ошибочно принят за непрерывный сердечный шум. Шум над молочной железой обычно лучше слышен на уровне 2 или 3 межреберья справа и/или слева. Несмотря на то, что этот шум часто классифицируют как непрерывный, обычно он громче во время систолы.
Шум трения перикарда
Шум трения перикарда вызван движением воспалительных спаек между висцеральными и париетальными листками перикарда. Это высокотональный или скрипящий звук. Он может быть систолическим, диастолическим/систолическим или трёхфазным (когда сокращение предсердия подчёркивает диастолический компонент во время поздней диастолы). Шум трения перикарда звучит как скрип, трущихся друг о друга кусочков кожи. Шум трения лучше всего выслушивается, если пациент наклонится вперёд или займёт коленно-локтевую позицию, задержав дыхание на выдохе.
