Болезнь Кавасаки

Этиология болезни Кавасаки неизвестна, но эпидемиология и клинические проявления дают основания предполагать инфекционную природу или, вероятнее всего, аномальный иммунный ответ на инфекцию у генетически предрасположенных детей.

У детей японского происхождения отмечается особенно высокая частота этого заболевания, но болезнь Кавасаки встречается во всем мире. В США ежегодно диагностируют 4000–5500 случаев заболевания (1). Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 1,5:1. Восемьдесят процентов пациентов < 5 лет (пик приходится на 6–24 месяц). Случаи заболевания у подростков, взрослых и младенцев < 4-месячного возраста встречаются редко.

Случаи возникают круглый год, но чаще всего весной или зимой. Группы заболевших были зарегистрированы в общинах, без четких доказательств передачи от человека к человеку. Около 2% больных имеют рецидивы, обычно спустя месяцы или даже несколько лет. Профилактика заболевания неизвестна.

Болезнь имеет тенденцию к прогрессированию в 3 фазах: острой, подостррй и фазе выздоровления.

Острая фаза начинается с лихорадки, продолжительностью не менее 5 дней, как правило, достигающей ≥ 38,0 °C, и длящейся без перерывов. Лихорадка сопровождается раздражительностью, периодической заторможенностью или периодическими коликообразными болями в животе. Обычно в течение одного или двух дней после начала лихорадки возникает двусторонняя бульбарная конъюнктивальная инъекция без экссудата.

В течение 5 дней появляется полиморфная макулярная эритематозная сыпь, в основном на туловище, нередко с преобладанием в области промежности. Сыпь может быть уртикарной, кореподобной, мультиформной эритемой или скарлатиноподобной. Она сопровождается инъецированием глотки; красными, сухими, потрескавшимися губами и малиновым языком.

Изображение

Изображение

В течение первой недели может возникнуть бледность проксимальной части ногтей на руках или ногах (частичная лейконихия). Эритема или пурпурно-красное изменение цвета и различной выраженности отек ладоней и подошв обычно появляются на 3–5-й день. Хотя отеки могут быть небольшие, они часто напряженные, жесткие и симптом вдавления отсутствует. Острая фаза заканчивается разрешением лихорадки.

Подострая фаза длится с конца лихорадки до 25 дня. В околоногтевой, ладонной, подошвенной области и промежности начинается шелушение на 10-й день. Поверхностный слой кожи иногда слущивается крупными пластинами, открывая новую нормальную кожу. Могут присутствовать артрит, артралгия и тромбоцитоз. Артрит или артралгии (в основном, с вовлечением крупных суставов) встречаются примерно у 33% больных.

Проявления со стороны сердца обычно начинаются в подострой фазе синдрома примерно на 1–4-й неделе от начала заболевания, когда сыпь, лихорадка и другие ранние острые клинические симптомы начинают уменьшаться. Однако сердечные проявления могут наблюдаться и в острой фазе.

Болезненная, негнойная лимфаденопатия в области шеи (≥ 1 узла ≥ 1,5 см в диаметре) выявляется на протяжении заболевания примерно у 50% больных. Болезнь может длиться 2–12 недель или дольше. Могут возникать неполные или атипичные случаи, особенно у маленьких детей, которые имеют более высокий риск развития ишемической болезни сердца. Эти симптомы выявляются примерно у 90% больных.

Другие, менее специфичные симптомы указывают на вовлечение многих систем организма.

Другие клинические симптомы могут включать уретрит, асептический менингит, гепатит, отит, рвоту, понос, отек (водянку) желчного пузыря, катаральные явления верхних дыхательных путей и передний увеит.

Фаза выздоровления начинается с момента исчезновения клинических признаков и продолжается примерно до 6-8 недель после начала острой фазы.

• Клинические критерии (лихорадка ≥ 5 дней и характерные результаты объективного обследования)

• Динамика ЭКГ и эхокардиография

• Исследования для исключения других заболеваний: общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов, анализ на С-реактивный белок, альбумин, ферменты печени, посев мазка из зева и посев крови, анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки

Диагноз болезни Кавасаки ставят на основании клинических критериев (см. таблицу Критерии диагностики болезни Кавасаки) (1).

Подобные симптомы могут быть при скарлатине, стафилококковом эксфолиативном синдроме, кори, реакциях на медикаменты и системном ювенильном идиопатическом артрите. Менее распространенными являются лептоспироз и пятнистая лихорадка скалистых гор.

Постинфекционный воспалительный синдром, называемый мультисистемным воспалительным синдромом у детей (MIS-C), был отмечен как редкое осложнение инфекции SARS-CoV-2. Симптомы MIS-C сходны с таковыми при болезни Кавасаки. Сходные черты включают шок, эритематозную сыпь, конъюнктивит, поражение слизистых оболочек, увеличение лимфатических узлов и изменения сердца. Тем не менее, у детей с синдромом MIS-C, как правило, в большей степени наблюдаются желудочно-кишечные (диарея и рвота) и неврологические (головная боль) симптомы, чем у детей с болезнью Кавасаки. Кроме того, дети с болезнью Кавасаки, как правило, имеют каемчато-щадящий конъюнктивит и более юный возраст (обычно младше 5 лет) (2, 3).

У некоторых детей с фебрильной температурой, особенно в возрасте до 1 года, которые имеют менее четырех из пяти диагностических критериев, все же развиваются осложнения, характерные для васкулита, в том числе, аневризмы коронарных артерий. У таких детей диагностируют так называемую атипичную (или неполную) форму болезни Кавасаки. Следует заподозрить атипичную форму болезни Кавасаки и назначить проведение соответствующих анализов, если у ребенка ≥ 5-ти дней была лихорадка > 38,0 °C, а также при наличии ≥ 2-х из 5-ти критериев болезни Кавасаки.

Лабораторные исследования не являются диагностическими, но могут быть сделаны для исключения других заболеваний. Пациентам обычно проводят общий анализ крови, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и посев мазка из горла и образцов крови.

Лейкоцитоз, часто с значительным увеличением незрелых клеток, обычно острый. Другие признаки включают умеренную нормоцитарную анемию, тромбоцитоз (≥ 450 000/мкл [≥ 450 × 10⁹/л]) на 2-й или 3-й неделе болезни и повышенные СОЭ или С-реактивный белок. Антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор и посевы обычно отрицательные.

Другие аномалии, в зависимости от пораженных органов, включают стерильную пиурию, повышение уровня печеночных ферментов, протеинурию, снижение уровня сывороточного альбумина и плеоцитоз спинномозговой жидкости.

Важна консультация детского кардиолога. Для постановки диагноза необходимо проведение ЭКГ и эхокардиографии. Поскольку нарушения могут проявиться позже, эти исследования повторяют через 2–3 недель, 6–8 недель и, по необходимости, через 6–12 месяцев после начала заболевания. ЭКГ может выявить аритмии, снижение вольтажа или гипертрофию левого желудочка. Эхокардиография должна выявить аневризмы коронарных артерий, регургитацию сердечных клапанов, перикардит или миокардит. Коронарография иногда информативна у пациентов с аневризмами и аномальными результатами стресс-тестов.

• Внутривенное введение иммуноглобулина (ВВИГ)

• Высокие дозы аспирина

• Регулярное кардиологическое наблюдение

Опытный детский кардиолог, детский инфекционист или детский ревматолог должен назначать лечение или консультировать лечение детей с таким заболеванием.

В связи с тем, что дети с атипичной формой болезни Кавасаки подвергаются высокому риску возникновения аневризм коронарных артерий, лечение не следует откладывать. Терапия начинается как можно скорее, оптимально в течение первых 10 дней болезни, с использованием комбинации IVIG (иммуноглобулин человека, вводимый внутривенно) (однократная доза 2 г/кг, вводимая в течение 10–12 часов) и перорального высокодозного аспирина (1, 2). Эффективность лечения в/в введением иммуноглобулинов (в/в ИГ)/аспирином назначаемой через > 10 дней от начала заболевания неизвестна, но ее все же следует назначать. Пациентам с нарушением сердечной функции может потребоваться альтернативный режим введения ВВИГ (либо более медленная скорость инфузии, либо доза, распределённая на 2 дня) из-за большого объёма инфузии.

Дозу аспирина снижают после того, как у ребенка не отмечается фебрильная температура на протяжении 4–5 дней; некоторые специалисты предпочитают продолжать применение высоких доз аспирина до 14-го дня болезни. Метаболизм аспирина является неустойчивым в острой фазе болезни Кавасаки, что частично объясняет потребность в высоких дозах. Некоторые специалисты осуществляют контроль сывороточного уровня аспирина (АСК) во время терапии высокими дозами, особенно если терапия длится 14 дней и/или лихорадка сохраняется, несмотря на лечение внутривенными иммуноглобулинами.

У большинства пациентов развивается оживленный ответ в течение первых 24 часов терапии. Небольшая часть пациентов продолжает болеть с лихорадкой в течение нескольких дней и нуждается в повторном введении IVIG, кортикостероидов, инфликсимаба или их комбинации. Лечение резистентного заболевания должно проводиться при участии кардиолога и ревматолога.

При отсутствии симптомов у ребенка на протяжении 4–5 дней, низкие дозы аспирина следует продолжать в течение по крайней мере 8 недель от начала заболевания, пока не будет завершен эхокардиографический контроль. При отсутствии аневризмы коронарных артерий и признаков воспаления (уровень СОЭ и содержание тромбоцитов в пределах нормы) применение аспирина (АСК) может быть прекращено. Из-за наличия антитромботического эффекта аспирин (АСК) применяют у детей с аномалиями коронарных артерий постоянно. Детям с гигантскими аневризмами коронарных артерий может потребоваться дополнительная терапия антикоагулянтами (например, варфарином, антитромботическими препаратами).

При адекватной терапии уровень смертности в Соединенных Штатах составляет 0,17% (1). Длительная лихорадка увеличивает риск со стороны сердца.

Смертельные случаи чаще всего являются результатом сердечных осложнений и могут быть внезапными и непредсказуемыми: Эффективная терапия уменьшает острые симптомы и, что более важно, снижает частоту возникновения аневризм коронарных артерий с 20% до < 5%.

При отсутствии ишемической болезни сердца прогноз для полного выздоровления хороший. Примерно две трети коронарных аневризм подвергаются регрессу в течение 1 года, тем не менее, неизвестно, сохраняется ли остаточный стеноз коронарных артерий. Гигантские аневризмы коронарных артерий подвергаются регрессу с меньшей вероятностью и требуют более интенсивного наблюдения и лечения.