Кровохарканье – это выделение крови с мокротой из дыхательных путей. Кровохарканье может быть неугрожающим или угрожающим жизни (массивным).
Этиология кровохаркания
Мокрота с прожилками крови встречается при многих респираторных заболеваниях, например при инфекции верхних дыхательных путей и вирусном бронхите.
Дифференциальный диагноз включает большое количество нозологий (см. таблицу ).
У взрослых многие случаи вызваны:
Некротизирующая пневмония
Туберкулез (ТБ)
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (хронический бронхит)
Первичный рак легкого является важной причиной у курильщиков со стажем ≥ 40 лет, однако метастатический рак с первичным очагом вне легких редко вызывает кровохарканье. Кавернозная аспергиллезная инфекция признается причиной, но не так распространена, как рак.
У детей частыми причинами являются:
Инфекции нижних дыхательных путей
Массивное кровохарканье
Основные причины массивного кровохарканья отличаются в разных географических зонах, но включают следующие:
туберкулезную и другие виды пневмонии
Причины кровохарканья
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм* |
|---|---|---|
Источник - трахея и бронхи | ||
Бронхит (острый или хронический): | Острый: продуктивный или непродуктивный кашель Хронический: продуктивный кашель большинство дней в течение месяца или в течение 3 месяцев в году на протяжении 2 лет у пациента с ХОБЛ или у курильщика | Острый: сбор анамнеза и физикальное обследование Хронический: рентгенография органов грудной клетки |
Хронический кашель и наличие мокроты у пациентов с рецидивирующими инфекциями | КТ грудной клетки высокого разрешения Бронхоскопия | |
Бронхолитиаз (эрозия кальцифицированного лимфатического узла в прилегающий бронх) | Кальцинированные лимфатические узлы у пациентов с гранулематозным заболеванием в анамнезе | КТ органов грудной клетки Бронхоскопия |
Инородное тело (как правило, хроническое и недиагностированное) | Хронический кашель (как правило, у детей младшего возраста) при отсутствии симптомов инфекции верхних дыхательных путей Иногда лихорадка | Рентгенография органов грудной клетки В некоторых случаях – бронхоскопия |
Опухоль (бронхогенная, бронхиальная метастатическая, саркома Капоши) | Ночная потливость Снижение веса Анамнез интенсивного курения (например, > 1 пачки/день) Факторы риска саркомы Капоши (ВИЧ-инфекция) | Рентгенография органов грудной клетки Компьютерная томография Бронхоскопия |
Источник - паренхима легких | ||
Активное гранулематозное заболевание (туберкулез, грибковая, паразитарная инфекция, сифилис) или мицетома (включая аспергилому, грибковый шар) | Лихорадка, кашель, ночная потливость, снижение массы тела у пациентов, имевших контакт с инфекционными больными Иммуносупрессия в анамнезе | Рентгенография органов грудной клетки КТ органов грудной клетки Микробиологическое исследование мокроты или бронхоальвеолярных смывов (может выявить диффузное альвеолярное кровотечение) |
Болезнь, вызванная антителами к базальной мембране клубочков (также известная как синдром Гудпасчера) | Усталость Снижение веса Часто - гематурия Иногда - отеки | Общий анализ мочи Креатинин сыворотки крови Биопсия почки Антитела к базальной мембране АНЦА |
Хронические кровянистые выделения из носа, язвы в полости носа Боль в суставах, кожные проявления (узелки, пурпура) Утолщение десен, гранулематозный гингивит Седловидный нос, перфорация носовой перегородки В некоторых случаях - почечная недостаточность | Биопсия пораженного органа (почки, кожи), исследование на АНЦА, выявление васкулита в артериях малого и среднего калибра Бронхоскопия (может выявить диффузное альвеолярное кровотечение) | |
Подострая лихорадка Кашель Ночная потливость Анорексия Снижение веса Плохое состояние зубов | Рентгенография или КТ органов грудной клетки выявляют полость неправильной формы с уровнями жидкости и воздуха. | |
Волчаночный пневмонит | Лихорадка, кашель, одышка, плевритическая боль у пациентов с системной красной волчанкой | КТ органов грудной клетки (альвеолит) Иногда взятие смывов при проведении бронхоскопии (выявляют лимфоцитоз или гранулоцитоз, или диффузное альвеолярное кровоизлияние) |
Лихорадка, продуктивный кашель, одышка, плевритическая боль Эгофония Лейкоцитоз в периферической крови | Рентгенография органов грудной клетки У пациентов, находящихся в стационаре - посев крови и мокроты Мультиплексная ПЦР | |
Первичный источник в кровеносном сосуде | ||
Аневризма аорты с истечением крови в паренхиму легких | Боль в спине | Рентгенография органов грудной клетки (расширение средостения) КТ-ангиография |
Артериовенозные мальформации | Наличие телеангиэктазий на коже и слизистых оболочках или периферический цианоз | КТ-ангиография Ангиопульмонография |
Венозная легочная гипертензия (особенно при митральном стенозе, левожелудочковой сердечной недостаточности) | Влажные хрипы Симптомы центральной и периферической объемной перегрузки (набухание шейных вен, периферические отеки) Одышка в горизонтальном положении (ортопноэ) или появление одышки через 1-2 часа после засыпания (пароксизмальная ночная одышка) | ЭКГ Определение уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP). Эхокардиография |
Разрыв легочной артерии | Введение катетера в легочную артерию в недавнем прошлом | Экстренная КТ-ангиография или ангиопульмонография |
Тромбоэмболия легочной артерии, вызывающая инфаркт легкого | Острое начало, острая боль в груди, тахипноэ, тахикардия, особенно у пациентов с факторами риска тромбоэмболии легочной артерии | КТ-ангиография или вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия Дуплексное сканирование вен нижних конечностей |
Трахео-безымянный свищ | Размещение трахеостомической трубки в течение предшествовавшего периода от 3-х дней и до 6 недель | Идентификация причин кровотечения из эндотрахеальной трубки в соответствующих условиях клиники |
Различные | ||
Легочный эндометриоз (кровохарканье при менструации) | Рецидивирующее кровохарканье во время менструации | В некоторых случаях - пробное назначение оральных контрацептивов |
Системная коагулопатия или использование антикоагулянтов или тромболитиков | Пациенты, получающие системные антикоагулянты по поводу тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза глубоких вен или мерцательной аритмии Пациенты, получающие тромболитики по поводу инсульта или инфаркта миокарда В некоторых случаях - семейный анамнез | Протромбиновое время/частичное активированное тромбопластиновое время или уровень антифактора Ха Прекращение кровохарканья при коррекции нарушений коагуляции |
*Всем пациентам с кровохарканьем проводится рентгенография органов грудной клетки и пульсоксиметрия. | ||
ANCA = антинейтрофильные цитоплазматические антитела; BNP = мозговой натрийуретический пептид (B-типа); COPD = хроническая обструктивная болезнь легких; CT = компьютерная томография; DVT = тромбоз глубоких вен; ECG = электрокардиография; GBM = базальная мембрана клубочков; PT = протромбиновое время; PTT = частичное тромбопластиновое время; V/Q = вентиляция/перфузия; WBC = лейкоциты. | ||
Патофизиология кровохарканья
Большая часть крови легких циркулирует по легочным артериям с низким давлением к легочному капиллярному руслу, где происходит газообмен. Менее 5% кровоснабжения циркулирует по бронхиальным артериям с высоким давлением, которые отходят от аорты и кровоснабжают основные дыхательные пути и поддерживающие структуры (1). При кровохарканье кровь обычно поступает из бронхов, за исключением случаев повреждения легочных артерий в результате травмы, эрозии гранулематозного или кальцифицированного лимфатического узла или опухоли, высокого внутрисосудистого давления, вызванного высоким давлением в легочных венах, левом предсердии и/или левом желудочке, или, редко, в результате канюляции легочной артерии или при воспалении легочных капилляров.
Справочные материалы по патофизиологии
1. Suresh K, Shimoda LA: Lung Circulation. Compr Physiol 6(2):897-943, 2016. doi:10.1002/cphy.c140049
Обследование при кровохаркании
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания должен включать начало (особенно скорость начала), продолжительность и временные закономерности (например, циклическое повторение), провоцирующие факторы (например, воздействие аллергена, холод, физическая нагрузка, положение лежа на спине) и приблизительный объем кровохарканья (например, прожилки, чайная ложка, чашка, миллилитр). Ключевая цель состоит в том, чтобы отличить истинное кровохарканье от ложного – рвоты с кровью или от кровотечения из носоглотки. Ощущение постназального затека или любое кровотечение из носовых ходов (например, переднее носовое кровотечение) без кашля указывает на ложное кровохарканье. При рвоте с кровью рвотные массы имеют характерный цвет кофейной гущи. На истинное кровохарканье указывает пенистая мокрота, выделение алой крови и (при массивном кровохарканье) ощущение удушья.
Опрос по системам должен быть направлен на поиск признаков, которые указывают на возможную причину кровохарканья: лихорадка и наличие мокроты (пневмония); ночная потливость, снижение массы тела и усталость (рак, туберкулез); боль в груди и одышка (пневмония, тромбоэмболия легочной артерии); боль и отеки ног (тромбоэмболия легочной артерии); гематурия (болезнь антител к базальной мембране клубочков (anti-GBM)); кровянистые выделения из полости носа (гранулематоз с полиангиитом).
Всех пациентов следует опросить на предмет факторов риска развития причин. К факторам риска относятся: ВИЧ-инфекция, использование иммунодепрессантов (туберкулез, грибковая инфекция); контакт с туберкулезом; интенсивность курения (рак); недавняя иммобилизация или операция, известный рак, предшествующие тромбозы или семейный анамнез тромбозов, беременность, использование препаратов, содержащих эстроген, и недавние поездки на большие расстояния (тромбоэмболия легочной артерии).
Анамнез перенесенных заболеваний включает заболевания, которые могут вызвать кровохарканье: хронические заболевания легких (ХОБЛ, бронхоэктазы, туберкулез, муковисцидоз), рак, нарушения свертываемости крови, сердечная недостаточность, аневризма грудной аорты, легочно-почечные синдромы (например, болезнь антител к базальной мембране клубочков (anti-GBM), гранулематоз с полиангиитом). Следует обратить внимание на контакт с туберкулезными больными, особенно у пациентов с ВИЧ-инфекцей или другим иммунодефицитом.
Частые носовые кровотечения, склонность к образованию гематом, заболевания печени указывают на коагулопатию. Следует обратить внимание на прием антикоагулянтов и антиагрегантов.
Объективное обследование
При оценке жизненно важных функций следует обратить внимание на наличие лихорадки, тахикардии, тахипноэ и низкой сатурации кислорода. Также имеют значение системные симптомы (например, кахексия) и степень дыхательной недостаточности (участие дополнительных групп мышц в акте дыхания, дыхание через сжатые губы, ажитация, угнетения сознания).
Следует провести полное обследование легких, уделяя особое внимание адекватности вдоха и выдоха, симметричности дыхательных шумов, а также наличию крепитации, низких жужжащих хрипов (rhonchi), стридора и свистящих хрипов. Следует обратить внимание на наличие эгофонии, притупления перкуторного звука. Выполняется пальпация шейных и надключичных лимфатических узлов.
Проводится осмотр шейных вен, пальпация ног и паховой области на предмет отеков (набухание шейных вен и отеки свидетельствуют о наличии сердечной недостаточности). При аускультации следует обратить внимание на звучность тонов сердца и наличие шумов, которые могут подтвердить диагноз сердечной недостаточности и легочной гипертензии.
При обследовании живота следует сосредоточиться на выявлении признаков застоя в печени или образований, которые могут указывать на злокачественное новообразование или гематемезис из-за возможных варикозно расширенных вен пищевода.
Обследование кожи и слизистых оболочек проводится на предмет экхимозов, петехий, телеангиэктазий, гингивита или признаков кровотечени из полости рта или носа.
Если в момент обследования наблюдается эпизод кровохарканья, необходимо оценить цвет и количество крови.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Массивное кровохарканье
Боль в спине
наличие катетера в легочной артерии или трахеостомии,
недомогание, снижение массы тела или усталость,
Интенсивное курение
одышка в покое, отсутствие или ослабление дыхания
Интерпретация результатов
Данные анамнеза и объективного обследования позволяют предположить диагноз и выбрать алгоритм действий (см. таблицу ).
При отсутствии хронических заболеваний, патологии при объективном обследовании и факторов риска (туберкулеза, тромбоэмболии легочной артерии), при остром начале заболевания с кашля и лихорадки кровохарканье, скорее всего, обусловлено ОРВИ; хронические заболевания маловероятны. Однако при наличии факторов риска необходимо сильно подозревать специфические расстройства, вызванные или спровоцированные этими факторами риска. Клинические прогностические шкалы могут помочь оценить риск тромбоэмболии легочной артерии. Нормальная сатурация кислорода не исключает тромбоэмболию.
Если кровохарканье обусловлено заболеваниями легких (например, ХОБЛ, муковисцидоз, бронхоэктазы) или сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность), то у таких пациентов зачастую имеется соответствующий анамнез. Кровохарканье не является начальным проявлением болезни.
У пациентов с иммунодефицитом кровохарканье может быть обусловлено туберкулезом или грибковой инфекцией.
При наличии симптомов хронического заболевания в отсутствие соответствующего анамнеза следует заподозрить рак или туберкулез, хотя кровохарканье может быть первым симптомом рака легкого у пациентов без иных симптомов.
Некоторые специфические симптомы являются важными:
Известная почечная недостаточность или гематурия позволяют предположить легочно-почечный синдром (например, болезнь антител к базальной мембране клубочков (anti-GBM), гранулематоз с полиангиитом).
У больных гранулематозом с полиангиитом наблюдаются поражения слизистой оболочки полости носа.
Видимые телеангиэктазии указывают на артериовенозные мальформации.
Пациенты с кровохарканьем вследствие нарушения свёртываемости крови обычно имеют кожные проявления (петехии, пурпуру или и то, и другое) или указания на приём антикоагулянтов или антиагрегантов в анамнезе.
Рецидивирующее кровохарканье, совпадающее с менструацией, указывает на высокую вероятность легочного эндометриоза.
Обследование
Перед взятием анализов пациенты с тяжелым кровохарканьем нуждаются в лечении и стабилизации состояния обычно в условиях отделения интенсивной терапии. При незначительным кровохарканье пациенты могут обследоваться амбулаторно.
При этом визуализация всегда должна проводиться, обычно это рентгенография органов грудной клетки, хотя иногда (например, при имеющихся в анамнезе бронхоэктазах) первичным исследованием является КТ. Пациентам с нормальными результатами, соответствующим анамнезом и незначительным кровохарканьем эмпирически назначают лечение по поводу бронхита. При наличии патологических изменений на рентгенограмме и отсутствии характерного анамнеза проводится КТ и бронхоскопия. КТ-ангиография или, реже, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия и/или ангиопульмонография позволяют подтвердить диагноз легочной эмболии. КТ и ангиография легких также могут выявить артериовенозные фистулы в легких. КТ с контрастным усилением или КТ-ангиография имеют высокую диагностическую ценность для определения стороны, локализации и этиологии кровотечения, особенно при массивном кровохарканье. Любой из этих методов позволяет надежно и быстро выявить паренхиматозное кровоизлияние, сосудистые аномалии и основные поражения, при этом оба метода превосходят рентгенографию грудной клетки в плане локализации и этиологической диагностики. КТ может помочь определить местоположение очагов поражения в рамках подготовки к бронхоскопии и биопсии.
Когда необходимо дифференцировать кровохарканье от рвоты с кровью или от кровотечения из носоглотоки или ротоглотки, проводится осмотр глотки, гортани и дыхательных путей с помощью волоконной оптики, а также пищеводно-желудочная экндоскопия.
Проводятся также лабораторные исследования. Пациентам обычно проводят общий анализ крови, подсчет тромбоцитов, определение протромбинового времени (ПВ) и частичного тромбопластинового времени (ЧТВ). Анализ на антифактор Xa может использоваться для выявления супратерапевтической антикоагуляции у пациентов, получающих низкомолекулярный гепарин. Серологические исследования на болезнь антител к базальной мембране клубочков (anti-GBM), гранулематоз с полиангиитом и системную красную волчанку следует провести при подозрении на эти состояния. Для определения признаков гломерулонефрита (гематурия, протеинурия, цилиндры) выполняют общий анализ мочи. Реакция Манту и посев мокроты проводятся в качестве начальных тестов на выявление активного туберкулеза, однако отрицательные результаты не исключают необходимости индуцировать мокроту или провести бронхоскопию для получения образцов с целью исследования на кислотоустойчивые бактерии, если альтернативный диагноз не выявлен.
Криптогенное (идиопатическое) кровохарканье
Криптогенное кровохарканье обычно подразумевает незначительное, но, как правило, хроническое кровотечение. Вплоть до 50% случаев гемоптизис является идиопатическим (1). Однако прогноз для пациентов с идиопатическим кровохарканьем в целом благоприятный, обычно с прекращением кровотечения в течение 6 месяцев после оценки.
Справочные материалы по диагностике
1. O'Gurek D, Choi HYJ: Hemoptysis: Evaluation and Management. Am Fam Physician 105(2):144-151, 2022.
Лечение кровохарканья
Массивное кровохарканье
Начальное лечение массивного кровохарканья преследует две цели:
Профилактику аспирации крови в здоровое легкое (угроза асфиксии)
Профилактику кровопотери из-за продолжающегося кровотечения
Защита здорового легкого представляет определенные трудности, поскольку источник кровотечения часто установить не удается. После того, как идентифицируется сторона с кровотечением, план действий включает размещение пациента с кровотечением легких в лежачем положении и выборочное интубирование незатронутой части легких и/или бронхов, соединяющихся с кровоточащим легким.
Профилактика кровопотери заключается в лечении геморрагического диатеза и остановке кровотечения. Нарушения свертываемости крови устраняются введением свежезамороженной плазмы крови и определенных факторов свертывания или переливанием тромбоцитарной массы. Десмопрессин используется для купирования дисфункции тромбоцитов, связанной с уремией и заболеваниями почек. Транексамовая кислота является антифибринолитическим препаратом, который может использоваться для усиления гемостаза; её можно вводить внутривенно или ингаляционно. Лазерная терапия, прижигание или локальное введение адреналина или вазопрессина можно выполнить во время бронхоскопии.
Массивное кровохарканье – одно из немногих показаний для жесткой бронхоскопии, которая обеспечивает контроль за дыхательными путями, дает больший обзор, позволяет выполнить аспирацию и подходит для лечебных вмешательств, например лазерной терапии.
Эмболизация с помощью ангиографии бронхиальной артерии является предпочтительным методом для остановки массивного кровохарканья, причем частота успешного вмешательства согласно данным составляет до 90% (1). Экстренная операция показана при массивном кровотечении, которое не удается остановить при помощи жесткой бронхоскопии или эмболизации, и считается крайним средством.
После постановки диагноза лечение фокусируют на устранение причины кровохарканья (2, 3).
Незначительное кровохарканье
Лечение незначительного кровохарканья должно быть направлено на устранение его причины.
Ранняя резекция применяется при бронхогенной аденоме или раке. Бронхолитиаз (эрозия кальцинированного лимфатического узла в смежный бронх) может потребовать резекции легкого, если эндобронхиальное удаление камня при жесткой бронхоскопии выполнить не удается. При вторичных кровотечениях на фоне сердечной недостаточности или митрального стеноза обычно эффективна специфическая терапия при сердечной недостаточности. В редких случаях, при жизнеугрожающем кровохарканье проводится экстренная митральная вальвулотомия.
Кровотечение при тромбэмболии легочной артерии редко бывает массивным и почти всегда останавливается спонтанно. Если эмболии рецидивируют и кровотечение сохраняется, антикоагулянтная терапия противопоказана и методом выбора является постановка кава-фильтра.
Поскольку кровотечение из бронхоэктазов обычно возникает при инфекции, необходима антибиотикотерапия и постуральный дренаж.
При незначительном кровохарканье все чаще используются и изучаются антифибринолитические препараты, такие как транексамовая кислота (особенно в небулизированной форме) (4).
Справочные материалы по лечению
1.Mal H, Rullon I, Mellot F, et al: Immediate and long-term results of bronchial artery embolization for life-threatening hemoptysis. Chest 150 (4): 996–1001, 1999. doi: 10.1378/chest.115.4.996
2. Lordan JL, Gascoigne A, Corris PA: The pulmonary physician in critical care. Illustrative case 7: Assessment and management of massive haemoptysis. Thorax 58: 814–819, 2003. doi: 10.1136/thorax.58.9.814
3. Jean-Baptiste E: Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Critical Care Medicine 28(5): 1642–1647, 2000. doi: 10.1097/00003246-200005000-00066
4. Ye M, Chen M, Wang C, Jiang Z, Luo H, Ren Y: Nebulized Tranexamic Acid in the Management of Hemoptysis: An Integrative Review. Lung 203(1):28, 2025. doi:10.1007/s00408-024-00780-5
Основные положения
Кровохарканье следует дифференцировать со рвотой кровью и кровотечением из носо- или ротоглотки.
Основными причинами кровохарканья у взрослых являются: бронхит, бронхоэктазы, туберкулез, некротизирующая пневмония, абсцесс легкого.
Основными причинами кровохарканья у детей являются инфекции нижних дыхательных путей, аспирация инородного тела.
Прежде чем обследовать пациента с массивным кровохарканьем, необходимо стабилизировать его состояние.
При отсутствии информации об источнике массивного кровотечения пациента следует уложить на пораженную сторону.
Основным методом лечения массивного кровотечения является эмболизация бронхиальной артерии.
