Варикозное расширение вен

Обычно у пациентов проявляется внезапное, безболезненное, чаще всего обильное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При сильном кровотечении может возникнуть кровавая рвота. Могут определяться признаки шока. Кровопотеря обычно происходит из нижней части пищевода, реже – из дна желудка. Кровопотеря из желудочных варикозов также может иметь характер острой, но чаще – подострой или хронической.

Кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта при нарушениях функции печени способствует нарастанию порто-системной энцефалопатии.

• Эндоскопия

• Исследования с целью выявления коагулопатии

Варикозы пищевода и желудка лучше всего определяются методом эндоскопии, при этом можно также выявить узлы с высоким риском кровотечения (с красными отметинами) (1). Эндоскопия также критически важна для исключения других причин острого кровотечения (например, язвенной болезни), даже у пациентов с известными варикозными венами; возможно, у трети пациентов с известным циррозом печени, имеющих верхнее желудочно-кишечное кровотечение, источник кровотечения не связан с варикозными венами (2).

Кровотечение при эзофагальном варикозе

Скрыть подробности

Кровотечение из разорвавшегося варикозного узла (стрелка).

Image provided by David M. Martin, MD.

Поскольку варикоз развивается на фоне тяжелого поражения печени, важно оценить возможные нарушения свертывания крови. Лабораторные тесты включают общий анализ крови с тромбоцитами, протромбиновое время (ПТВ), частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) и печеночные пробы. При кровотечении пациентам следует провести типирование и кросс-матч для нескольких (обычно ≥ 6) единиц упакованных эритроцитов.

• Восстановление проходимости дыхательных путей и жидкостная реанимация, включая переливание крови, если это необходимо

• Эндоскопическая перевязка варикозов (резервный метод – склеротерапия)

• Внутривенное введение октреотида

• Иногда антибиотикотерапия

• Возможно проведение трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования (TIPS)

Восстановление проходимости дыхательных путей и жидкостная реанимация, включая переливание крови по мере необходимости, проводятся для контроля гиповолемии и геморрагического шока. Пациентов с нарушениями свертываемости крови (например, со значительно повышенным международным нормализованным отношением [МНО]) можно лечить с использованием 1–2 единиц свежезамороженной плазмы, но это следует делать осторожно, так как большие объемы жидкости у пациентов без гиповолемии могут способствовать кровотечению из варикозных вен и связаны с высокой смертностью (1).

Пациенты с установленным циррозом, имеющие ЖК кровотечение, подвержены риску развития бактериальной инфекции и должны получать антибиотикопрофилактику норфлоксацином или цефтриаксоном.

Если у пациента, принимающего неселективный бета-блокатор (например, пропранолол) для первичной профилактики варикозного кровотечения, развивается активное кровотечение и гипотензия, бета-блокатор следует отменить.

Поскольку варикозное расширение вен диагностируется только во время эндоскопии, первичное лечение является эндоскопическим. Эндоскопическому лигированию отдают предпочтение перед инъекционной склеротерапией. В то же время следует вводить октреотид внутривенно (синтетический аналог соматостатина, который также может использоваться) с начальным болюсом с последующей инфузией в течение 3-5 дней после эндоскопии (2). Октреотид повышает спланхническое сосудистое сопротивление за счет подавления высвобождения сосудорасширяющих гормонов внутренних органов (например, глюкагона, вазоактивного интестинального полипептида). Введение октреотида более предпочтительно, чем применявшихся ранее вазопрессина и терлипрессина – вследствие меньшей частоты нежелательных явлений (3).

У некоторых пациентов с циррозом печени введение транексамовой кислоты может повысить эффективность эндоскопического бандажирования и может снизить риск повторных кровотечений (4).

Если, несмотря на принятые меры, кровотечение продолжается или рецидивирует, следует обратиться к неотложным вмешательствам по шунтированию крови из системы воротной вены в нижнюю полую, которые способствуют снижению давления в воротной вене и уменьшению интенсивности кровотечения. Среди неотложных процедур методом выбора является TIPS (5). Это инвазивное вмешательство под рентгеновским контролем, при котором из нижней полой вены в ветви воротной вены сквозь печеночную паренхиму проводится проволочный проводник. По ходу проводника производится расширение баллонным катетером и вводится металлический стент – искусственный порто-печеночный венозный шунт. Размер стента имеет важнейшее значение. Если он чрезмерно большой, есть риск развития порто-системной энцефалопатии вследствие большого потока портальной крови в системную циркуляцию. Если стент слишком мал, возникает риск его окклюзии.

Механическая компрессия кровоточащих варикозных узлов с помощью зонда Зенгштакена–Блэкмора или одного из его аналогов несет высокий риск осложнений и не должна применяться в качестве лечения первой линии. Все же зондовая тампонада выступает как средство спасения при задержке в выполнении TIPS. Зонд представляет собой гибкую назогастральную трубку, оснащенную одним желудочным и одним пищеводным баллоном. После введения зонда раздувают желудочный баллон воздухом определенного объема, затем вытягивающим усилием прочно устанавливают баллон напротив желудочно-пищеводного перехода. Нередко для остановки кровотечения достаточно установки этого баллона, но если оно продолжается, пищеводный баллон раздувают до давления 25 мм рт. ст. Вмешательство причиняет достаточно большой дискомфорт и может приводить к перфорации пищевода и аспирации; во избежание этого нередко применяются эндотрахеальная интубация и внутривенная седация.

Для купирования кровотечения успешно используются расширяемые металлические пищеводные стенты.

Трансплантация печени также способствует декомпрессии воротной вены, однако подходит только пациентам, уже включенным в Лист ожидания трансплантации печени.

Длительная терапия портальной гипертензии (с применением бета-блокаторов и нитратов) рассмотрена в соответствующем разделе. Может возникнуть необходимость лечения порто-системной энцефалопатии.

Для лечения кровотечения из варикозно расширенных вен желудка по причине тромбоза селезеночной вены (иногда это осложнение панкреатита) выполняют спленэктомию.

Клинический калькулятор

Прогноз рисков при ТВПШ/прогноз выживаемости после ТВПШ (трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования)

Примерно в 40% случаев кровотечение останавливается самопроизвольно.

Смертность составляет 15–25% в течение 6 недель; смертность в течение 5 лет варьирует от 20 до 80% в зависимости от осложнений, отражающих тяжесть основного заболевания печени (1). При тяжелом поражении печени (например, при тяжелом циррозе) кровотечение часто фатально, но при хороших резервных возможностях печени обычно исход благоприятный.

У пациентов, перенесших эпизод кровотечения, высок риск его повторения. Продолжающаяся эндоскопия или фармакотерапия (т.е. эндоскопическое лигирование или неселективные бета-блокаторы) значительно снижает этот риск, при этом сообщаемые показатели повторного кровотечения варьируют от 5 до 60% в зависимости от стратегии лечения (2, 3). Однако общее влияние на долгосрочную смертность представляется незначительным, вероятно, из-за основного заболевания печени.