Сухие хрипы – это относительно высокие свистящие звуки, которые формируются при прохождении воздуха через суженные или сдавленные дыхательные пути небольшого диаметра. Они могут быть как симптомом, так и признаком, который может быть обнаружен при физикальном осмотре.
Этиология свистящего дыхания
Сужение дыхательных путей небольшого калибра может быть вызвано бронхообструкцией, отеком слизистой оболочки, сдавлением извне или частичной обструкцией опухолью, инородным телом или вязким секретом.
В целом, наиболее частыми причинами являются:
Свистящие хрипы также могут возникать при других заболеваниях, поражающих мелкие дыхательные пути, в том числе при сердечной недостаточности (сердечная астма), аллергических реакциях, включая анафилаксию, и вдыхании токсических веществ. У здоровых людей сухие хрипы могут появиться при остром бронхите. У детей причиной сухих хрипов может быть бронхиолит и аспирация инородного тела (см. таблицу ).
Причины сухих хрипов
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм* |
|---|---|---|
Симптомы ОРВИ Отсутствие заболеваний органов дыхания в анамнезе | Сбор анамнеза и физикальное обследование | |
Аллрегическая реакция | Внезапное начало, в течение 30 минут после воздействия аллергена Заложенность носа, крапивница, зуд глаз, чихание | Сбор анамнеза и физикальное обследование Обследование на аллергию (кожные пробы или анализ крови) Исследование уровня эозинофилов в сыворотке крови |
Бронхиальная астма в анамнезе Сухие хрипы возникают спонтанно или после воздействия определенных триггеров (аллергены, инфекции верхних дыхательных путей, холодный воздух, физическая нагрузка) | Сбор анамнеза и физикальное обследование Исследование функции легких† Иногда проводится измерение пиковой скорости выдоха или наблюдение за реакцией на эмпирическое применение бронходилататоров. Реже проводят провокационную пробу с метахолином | |
У детей < 18 месяцев (с ноября по апрель в северном полушарии) Симптомы инфекции верхних дыхательных путей и тахипноэ | Сбор анамнеза и физикальное обследование Иногда используются экспресс-тесты на антигены или молекулярные тесты, такие как ПЦР-ОТ | |
Обострение ХОБЛ | У пациентов среднего возраста и пожилых ХОБЛ в анамнезе Длительный стаж курения Ослабленное дыхание Одышка Дыхание через сжатые губы Участие дополнительных мышц в акте дыхания | Сбор анамнеза и физикальное обследование В некоторых случаях - рентгенография органов грудной клетки и газовый состав артериальной крови |
Лекарственные препараты (ингибиторы АПФ, аспирин, бета-блокаторы, НПВП) | Обычно недавнее начало приема нового препарата, чаще всего у пациентов с реактивностью дыхательных путей в анамнезе | Сбор анамнеза и физикальное обследование |
Эндобронхиальные опухоли | Фиксированные и постоянные сухие хрипы на вдохе и выдохе, особенно у пациентов с факторами риска или симптомами рака (курение, ночная потливость, снижение массы тела, кровохарканье) Фокальные, а не диффузные | Рентгенограмма или КТ органов грудной клетки Бронхоскопия (обычно с предшествующими тестами функции легких с петлей "поток-объём", указывающей на обструкцию) |
Инородное тело | Внезапное начало у ребенка при отсутствии инфекции верхних дыхательных путей или системных симптомов | Рентгенограмма или КТ органов грудной клетки Бронхоскопия |
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и хроническая аспирация | Хронические или рецидивирующие сухие хрипы без изжоги и ночной потливости Отсутствие ИВДП, астмы, ХОБЛ или симптомов аллергии | Пробное лечение препаратами, подавляющими секрецию желудочной кислоты В некоторых случаях - pH-метрия пищевода |
Внезапное начало после воздействия химических веществ на производстве или несоблюдении техники безопасности при обращении с чистящими средствами | Сбор анамнеза и физикальное обследование | |
Левожелудочковая недостаточность с отеком легких (сердечная астма) | Влажные хрипы и симптомы центральной и периферической объемной перегрузки (набухание шейных вен, периферические отеки) Ортопноэ или пароксизмальная ночная одышка | Рентгенография органов грудной клетки ЭКГ Определение уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP). Эхокардиография |
*Большинству пациентов проводят пульсоксиметрию. Также выполняется рентгенография органов грудной клетки, за исключением тех случаев, когда симптомы выражены очень слабо или они вызваны обострением хронического заболевания. | ||
ГСАК = анализ газового состава артериальной крови; АПФ = ангиотензинпревращающий фермент; BNP = мозговой натрийуретический пептид (B-типа); ХОБЛ = хроническая обструктивная болезнь легких; КТ = компьютерная томография; ЭКГ = электрокардиограмма; ГЕРБ = гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; НПВП = нестероидный противовоспалительный препарат; ПЦР-ОТ = полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией; ИВДП = инфекция верхних дыхательных путей. | ||
Патофизиология свистящих хрипов
Воздушный поток, проходящий через суженный или сдавленный внутригрудной сегмент мелких дыхательных путей (например, бронхов), становится турбулентным, вызывая колебательные вибрации стенок дыхательных путей; эти вибрации производят звук свистящих хрипов. Кроме того, поток воздуха через участок дыхательных путей, выстланный слизью, вызывает колебания как стенки дыхательных путей, так и прилежащей жидкости; высота тона зависит от массы/эластичности стенки дыхательных путей и критической скорости потока (1). При таких заболеваниях, как астма, парасимпатический холинергический тонус, особенно в ночное время, усиливает сокращение гладкой мускулатуры и продукцию слизи, способствуя обструкции дыхательных путей и снижая порог возникновения свистящих хрипов (2).
Свистящие хрипы чаще возникают на выдохе, поскольку дыхательные пути сужаются по мере уменьшения объема легких. Если сухие хрипы выслушиваются только на выдохе, значит, обструкция незначительная, если на вдохе и на выдохе, значит, обструкция выраженная.
Однако прохождение турбулентного потока воздуха через суженные крупные дыхательные пути, которые находятся за пределами грудной полости, сопровождается свистящим звуком на вдохе (стридор).
Справочные материалы по патофизиологии
1. Meslier N, Charbonneau G, Racineux JL: Wheezes. Eur Respir J 8(11):1942–1948, 1995. doi:10.1183/09031936.95.08111942
2. McCracken JL, Veeranki SP, Ameredes BT, Calhoun WJ: Diagnosis and Management of Asthma in Adults: A Review. JAMA 318(3):279–290, 2017. doi:10.1001/jama.2017.8372
Обследование при свистящих хрипах
Когда пациенты испытывают значительный респираторный дистресс, оценка и лечение должны проводиться одновременно.
Анамнез
История настоящего заболевания включает решение вопроса о том, появились ли хрипы впервые, или они рецидивируют. Если эпизоды повторяются, у пациентов уточняют предыдущий диагноз, а также то, отличаются ли текущие симптомы по характеру или тяжести от предыдущих. Если диагноз не ясен, следует обратить внимание на начало заболевания (острое или постепенное), временные характеристики (постоянные или периодические, сезонная вариабельность), провоцирующие факторы (инфекции верхних дыхательных путей, аллергены, холодный воздух, физическая нагрузка, кормление у грудных детей). Важные сопутствующие симптомы включают одышку, лихорадку, кашель и выделение мокроты.
При обследовании систем следует обращать внимание на симптомы и признаки заболеваний, которые могли стать причиной их появления, в том числе на лихорадку, боль в горле и ринорею (респираторная инфекция); ортопноэ, пароксизмальную ночную одышку и периферические отеки (сердечная недостаточность); ночную потливость, потерю веса и усталость (рак); заложенность носа, зуд в глазах, чихание и крапивницу с ангионевротическим отеком или без него (аллергическая реакция или анафилаксия); а также рвоту, изжогу и затруднения при глотании (гастроэзофагеальный рефлюкс с аспирацией).
Анамнез перенесенных заболеваний включает патологии, которые вызывают хрипы, – бронхиальную астму, ХОБЛ, сердечную недостаточность. Иногда список медикаментов пациента может быть единственным указанием на такие диагнозы (например, ингаляционные бронходилататоры и кортикостероиды [глюкокортикоиды] при ХОБЛ; диуретики и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при сердечной недостаточности). Пациентов с подтвержденным заболеванием следует расспросить о признаках тяжести его заболевания в прошлом, таких как предыдущая госпитализация, интубация, посещение отделения неотложной помощи или поступление в отделение интенсивной терапии. Также следует обратить внимание на состояния, которые могут предрасполагать к развитию сердечной недостаточности, в том числе: атеросклеротическая или врожденная болезнь сердца, артериальная гипертензия. Следует выяснить срок курения и подверженность пассивному курению.
Объективное обследование
Жизненно важные показатели оцениваются на наличие лихорадки, тахикардии, тахипноэ и гипоксии.
Необходимо сразу обратить внимание на симптомы дыхательной недостаточности (участие дополнительных групп мышц в акте дыхания, западение межреберных промежутков, ажитация, цианоз, угнетение сознания).
Обследование должно быть сосредоточено на легких, в частности на адекватности поступления воздуха в дыхательные пути и его выхода оттуда, симметричности дыхательных звуков и локализации свистящих хрипов (диффузные или локализованные; появляющиеся на вдохе, выдохе или в обоих случаях). Следует обратить внимание на наличие эгофонии, притупление перкуторного звука, влажные хрипы.
При обследовании сердечно-сосудистой системы обращают внимание на симптомы сердечной недостаточности (шумы, S3 ритм галопа, набухание шейных вен).
При обследовнии носа и горла обращают внимание на состояние слизистой оболочки полости носа (цвет, выделения), отек лица или языка, симптомы ринита, синусита, наличие полипов в полости носа.
Конечности обследуют на предмет выявления "барабанных палочек" и отеков, кожу – на предмет аллергических реакций (крапивница, сыпь) или атопии (экзема). Также следует обратить внимание на внешний вид пациента (кахексия, бочкоообразная грудная клетка).
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Использование вспомогательной дыхательной мускулатуры, клинические признаки утомления
Угнетение сознания
Фиксированные инспираторные и экспираторные хрипы
Отек лица и языка (ангионевротический отек)
Интерпретация результатов
Рецидивирующие хрипы у пациентов с бронхиальной астмой, ХОБЛ или сердечной недостаточностью свидетельствуют об обострении заболевания. У пациентов, имеющих одновременно легочную и сердечную патологию, манифестация болезни может быть одинаковая (например, набухание шейных вен и периферические отеки при легочном сердце по причине ХОБЛ и при сердечной недостаточности), поэтому зачастую трудно определить точную этиологию. Если подозревается бронхиальная астма или ХОБЛ, наличие в анамнезе кашля, постназального затека или воздействия аллергенов либо токсических или раздражающих газов (например, холодного воздуха, пыли, табачного дыма, парфюмерии) может указывать на провоцирующий фактор.
При отсутствии анамнеза причину позволяет установить клиническая картина (см. таблицу ).
Острые (внезапные) эпизоды свистящего дыхания при отсутствии симптомов инфекции верхних дыхательных путей указывают на аллергическую реакцию или угрозу развития анафилаксии, особенно при наличии крапивницы или ангионевротического отека. Лихорадка и симптомы инфекции верхних дыхательных путей указывают на инфекцию, острый бронхит у детей старшего возраста и взрослых, на бронхиолит – у детей < 2 лет. Влажные хрипы, набухание шейных вен и периферические отеки указывают на сердечную недостаточность. Связь хрипов с кормлением или рвотой у грудных детей свидетельствует об эзофагеальном рефлюксе.
У пациентов с бронхиальной астмой наблюдаются пароксизмальные сухие хрипы.
Постоянные локализованные сухие хрипы свидетельствуют о фокальной бронхиальной обструкции опухолью или инородным телом. Постоянные хрипы, которые появляются сразу после рождения, свидетельствуют о наличии врожденного порока. Острое начало может быть обусловлено аспирацией инородного тела, тогда как медленное прогрессирование указывает на сдавление просвета бронха опухолью или лимфатическим узлом.
Обследование
Обследование направлено на оценку тежести состояния, диагностику заболевания и его осложнений.
Пульсоксиметрия
Рентгенография органов грудной клетки (при неясном диагнозе)
Иногда измерение газового состава артериальной крови (ГАК)
В некоторых случаях – исследование функции легких
Тяжесть состояния оценивается по данным пульсоксиметрии; у пациентов с дыхательной недостаточностью или признаками усталости – по газовому составу артериальной крови. У пациентов с бронхиальной астмой, как правило, фиксируют значения пиковой скорости выдоха (или объем форсированного выдоха в секунду [ОФВ1]).
Пациентам с впервые возникшими или недиагностированными постоянными хрипами следует выполнить рентгенографию органов грудной клетки. При типичном обострении бронхиальной астмы и аллергической реакции рентгенографию можно отложить. Кардиомегалия, плевральный выпот и выпот в косых щелях легкого указывают на сердечную недостаточность. Гиперинфляция и повышенная прозрачность легочной ткани предполагают наличие ХОБЛ. Сегментарные или субсегментарные ателектазы или инфильтраты свидетельствуют об эндобронхиальной обструкции. Тени в проекции дыхательных путей или фокальные участки гиперинфляции свидетельствуют о наличии инородного тела.
Детям, особенно неговорящим (детям предречевого возраста), у которых внезапно появились очаговые свистящие хрипы, следует выполнить рентгенографию грудной клетки на вдохе и выдохе; асимметричные (или локализованные) изменения указывают на аспирацию инородного тела.
Если диагноз неясен, выполняют исследование функции легких, которое позволяет подтвердить ограничение потока воздуха и оценить его обратимость и тяжесть. Провокационная проба с метахолином и проба с физической нагрузкой позволяют подтвердить гиперреактивность дыхательных путей при подозрении на бронхиальную астму.
Лечение сухих хрипов
Свистящие хрипы как симптом можно купировать с помощью ингаляционных бронходилататоров — бета2-агонистов короткого действия (например, альбутерол 2,5 мг в виде раствора для небулайзера или 108 мкг в дозированном аэрозоле). Для длительного контроля стойких астматических свистящих хрипов могут потребоваться ингаляционные кортикостероиды (глюкокортикоиды), бета-агонисты длительного действия, ингибиторы лейкотриенов или другие методы лечения. Однако окончательное лечение свистящих хрипов должно быть направлено на терапию основного заболевания, которое их вызывает.
В случаях анафилаксии показано парентеральное (например, подкожное) введение адреналина, внутривенное введение H2-блокаторов (дифенгидрамина), глюкокортикоидов (метилпреднизолона) и ингаляции альбутерола или, возможно, рацемического адреналина.
Основные положения
Бронхиальная астма является наиболее частой причиной появления свистящих хрипов, но не все свистящие хрипы являются симптомами астмы.
Острое начало при отсутствии заболеваний легкхи может указывать на аспирацию, аллергическую реакцию или сердечную недостаточность.
Реактивное заболевание дыхательных путей может быть подтверждено с помощью исследования функции легких.
Препаратами выбора при остром состоянии являются ингаляционные бронхолитики.
