Кандидоз — это инфекционное заболевание кожи и/или слизистых оболочек, вызванное представителями рода Candida, чаще всего Candida albicans. Инфекции чаще всего возникают в кожных складках (интертригинозных областях, таких как подмышечные, паховые, подгрудные и другие складки тела), межпальцевых промежутках, на коже половых органов, в области кутикулы и на слизистой оболочке полости рта. Симптомы и признаки заболевания варьируют в зависимости от локализации. Диагноз ставится в первую очередь на основании клинической картины и подтверждается такими исследованиями, как микроскопическое исследование соскобов кожи с использованием влажного препарата с гидроксидом калия или посев на грибы. Лечение чаще всего включает применение подсушивающих средств, мер по укреплению кожного барьера и назначение местных либо системных противогрибковых препаратов.
Кожно-слизистый кандидоз — это поверхностная грибковая инфекция кожи, вызываемая представителями рода Candida, чаще всего Candida albicans. Обычно проявляется эритематозными, мацерированными, а иногда и пустулезными высыпаниями в интертригинозных или других влажных зонах и часто связана с предрасполагающими факторами, такими как влажность, окклюзия, иммуносупрессия или недавнее применение антибиотиков. В большинстве случаев при кандидозе поражаются кожа и слизистые оболочки, но у пациентов с подавленным иммунитетом может развиться инвазивный кандидоз, что может представлять угрозу для жизни. В отличие от типичного кожно-слизистого кандидоза, хронический кожно-слизистый кандидоз представляет собой редкое, часто генетически обусловленное первичное иммунодефицитное заболевание, характеризующееся рецидивирующими или персистирующими инфекциями Candida, поражающими кожу, ногти (включая кутикулу) и слизистые оболочки.
Системный кандидоз подробно обсуждается в разделе Грибки. Вульвовагинальный кандидоз рассматривается в разделе Кандидозный вагинит.
Этиология кожно-слизистого кандидоза
Группа Candida включает около 150 видов. C. albicans является причиной почти 70–80% всех случаев кандидоза (1). К другим важным представителям относятся C. auris, C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis и C. dubliniensis.
Candida – это вездесущие комменсальные дрожжевые грибы, которые безвредно обитают на коже и слизистых оболочках до тех пор, пока влажность, тепло и ослабленная местная и системная иммунная защита не создадут благоприятную среду для их роста.
Факторы риска кандидоза включают:
Жаркую и влажную погоду
Тесную одежду
Плохое соблюдение личной гигиены
Иногда высыпания в области подгузников у детей или нижнего белья у взрослых
Изменение мукокутанной флоры в результате антибактериальной терапии
Воспалительные заболевания (например, псориаз), возникающие в складках кожи
Иммуносупрессия, вызванная глюкокортикоидами и иммунодепрессантами, беременность, диабет, другие эндокринопатии (например, болезнь Кушинга, гипоадренализм, гипотиреоз), заболевания крови, прогрессирующую ВИЧ-инфекцию или дефекты Т-клеток.
Кандидоз чаще всего возникает в интертригинозных областях, таких как подмышечные ямки, пах и ягодичные складки (например, сыпь в области подгузника), межпальцевые складки, головка полового члена, складки под молочными железами. Вульвовагинальный кандидоз распространен среди женщин. После неправильно сделанного маникюра, у работников кухни и лиц, часто работающих руками в воде, могут развиться кандидозное поражение ногтевых пластин и паронихия. У больных с ожирением кандидозная инфекция может возникнуть в области паннуса (в складках живота). Орофарингеальный кандидоз является частым признаком локальной или системной иммуносупрессии.
Хронический слизисто-кожный кандидоз является первичным иммунодефицитным заболеванием, которое обычно поражает ногти, кожу и ротоглотку. В некоторых случаях он связан с мутациями в гене AIRE, который играет роль в толерантности Т-клеток, и возникает как часть аутоиммунного полигландулярного синдрома типа 1 (АПС1) в сочетании с гипопаратиреозом и болезнью Аддисона (также называется синдромом кандидозно-эндокринной недостаточности). Обычно наследуется по аутосомно-рецессивному типу, когда возникает как часть аутоиммунной полиэндокринопатии. Хронический кожно-слизистый кандидоз также может протекать в изолированной форме без других сопутствующих системных проявлений. Эта форма чаще всего обусловлена врождёнными нарушениями иммунитета, опосредованного интерлейкином (ИЛ)-17, и может наследоваться по аутосомно-рецессивному или аутосомно-доминантному типу. У пациентов с хроническим кожно-слизистым кандидозом наблюдается кожная анергия на грибок Candida, отсутствуют лимфопролиферативные реакции на антиген Candida (при этом сохранены нормальные пролиферативные реакции на митогены), но сохраняется реакция антител на Candida и другие антигены. У них также нарушен опосредованный Т-клетками иммунитет.
Справочные материалы по этиологии
1. Talapko J, Juzbašić M, Matijević T, et al. Candida albicans-The Virulence Factors and Clinical Manifestations of Infection. J Fungi (Basel). 2021;7(2):79. Published 2021 Jan 22. doi:10.3390/jof7020079
Симптомы и признаки слизисто-кожного кандидоза
Интертригинозная инфекция манифестирует в виде зудящих эритематозных пятен разного размера и очертаний с четкими границами; эритему может быть трудно выявлять у темнокожих пациентов. Первично формирующиеся пятна могут сопровождаться сателлитными папулами или пустулами на прилежащих участках кожи.
На фотографии показаны эритема и поверхностное изъязвление в опрелостях в области живота и паха, вызванные избыточным ростом Candida.
При перианальном кандидозе образуются участки беловатой мацерации, сопровождающиеся зудом в области ануса.
На данной фотографии изображен ребенок с пеленочным дерматитом и отдельными папулопустулами, характеризующими суперинфекцию.
При вульвовагинальном кандидозе отмечаются зуд и выделения (см. Кандидозный вагинит).
Характерные признаки при кандидозном вульвовагините включают выделения белого цвета и покраснение.
Кандидозные инфекции ногтей могут поражать ногтевую пластину, крайние участки ногтя, или и то, и другое. Кандидозная инфекция является частой причиной хронической паронихии, которая проявляется образованием, болезненностью, покраснением и отечностью околоногтевого валика. Подногтевые инфекции характеризуются отслойкой дистальных участков одного или нескольких ногтей (онихолизис) с белым или желтым окрашиванием подногтевой области.
Кандидозные инфекции ногтей могут поражать всю толщину ногтевой пластины (онихомикоз), края ногтя (паронихия) или и то, и другое.
При орофарингеальном кандидозе отмечается появление белых бляшек на слизистых оболочках ротовой полости, которые при соскабливании могут кровоточить (см. Интерпретация результатов).
Внутри полости рта видны кремово-белые бляшки, которые могут кровоточить при взятии соскоба. Это выявленное нарушение характерно для молочницы, которая вызвана грибковой инфекцией Candida.
Заеды являются кандидозом в уголках рта, который обусловливает появление крупных и мелких трещин. Причиной может быть хроническое облизывание губ, сосание пальца, плохо подогнанные зубные протезы или другие состояния, которые делают уголки рта достаточно влажными для роста Candida.
Заеда – это кандидоз уголков рта, который вызывает появление мелких трещин и фиссур.
Хронический слизисто-кожный кандидоз характеризуется образованием красных толстых бляшек с пустулами и корками на поверхности, напоминающих псориаз, в особенности на коже носа и лба, и обязательно сопровождается хроническим кандидозом слизистой оболочки полости рта.
У пациентов с хроническим кожно-слизистым кандидозом наблюдается кожная анергия к виду Candida. У них появляются красные, гнойничковые, уплотненные, покрытые коркой бляшки, которые могут показаться псориатическими. Бляшки могут появиться на носу, лбу и в других местах.
Диагностика кожно-слизистого кандидоза
В первую очередь физикальное обследование
Микроскопическое исследование соскобов во влажном препарате с гидроксидом калия
Посев на грибы в рецидивирующих или упорных случаях
Диагноз слизисто-кожного кандидоза основывается на данных клинической картины и выявлении дрожжей и псевдогифов при микроскопическом исследовании соскоба из очага поражения во влажном препарате с гидроксидом калия.
Культуральное исследование очага полезно для идентификации вида, особенно в рецидивирующих или резистентных к лечению случаях, когда клиническое подозрение на инфекцию высоко. Положительный результат посева сам по себе обычно не так полезен при кожно-слизистых инфекциях, поскольку Candida повсеместно присутствует на этих поверхностях как комменсальный организм.
Лечение кожно-слизистого кандидоза
Иногда подсушивающие средства
Наружные или системные противогрибковые препараты
Интертригинозную инфекцию лечат подсушивающими средствами по мере необходимости (например, компрессы из раствора Бурова, накладываемые на 15-20 минут при экссудативных поражениях) и противогрибковыми препаратами наружного применения (см. таблицу ). Средства в форме порошка также эффективны (например, порошок миконазола 2 раза в день в течение 2–3 недель). При обширном интертригинозном кандидозе можно применять флуконазол перорально один раз в неделю в течение 2-4 недель. Одновременно с ним можно назначать противогрибковые препараты наружного применения.
Способы лечения поверхностных грибковых инфекций*
Медицинские препараты | Составы | Использование † |
|---|---|---|
Аллиламины | ||
Аморолфин‡ | 5%-ный раствор | |
Нафтифин | 1%-ный крем или гель | Дерматофитии, кандидоз кожи |
Тербинафин | Местные: 1%-ный крем или раствор | |
Пероральные: таблетки в дозе 250 мг | ||
Бензиламины | ||
Бутенафин | 1%-ный крем | |
Имидазолы | ||
Бутоконазол | 2%-ный крем | |
Клотримазол | Местные: 1%-ный крем, лосьон или раствор; 100, 200 и 500 мг в форме вагинальных таблеток | Дерматофитии, кандидоз (орофарингеальный, кожный, вульвовагинальный) |
Пероральные: таблетки 10 мг | ||
Эконазол | 1%-ный крем | |
Эфинаконазол | 10%-ный раствор | Онихомикоз, вызванный дерматофитами |
Флуконазол | 50 и 200 мг/5 мл раствор; таблетки в дозе 50, 100, 150 и 200 мг | Кандидоз (вульвовагинальный, кожный, орофарингеальный) |
Итраконазол | 100 мг капсулы, 10 мг/мл раствор | Дерматофитный онихомикоз, другие онихомикозы |
Кетоконазол | 2%-ный крем, 1-2%-ный шампунь | Дерматофитии, кандидоз кожи |
Миконазол | 1-2%-ная жидкость (аэрозоль), 2%-ный порошок (аэрозоль), 1-2%-ный крем и лосьон, 1%-ный раствор, 2%-ный порошок или настойка, вагинальные суппозитории по 100 или 200 мг, комбинация порошка и подсушивающего средства | Дерматофитии, кандидоз (кожный, вульвовагинальный), интертриго |
Оксиконазол | 1%-ный крем или лосьон | |
Сульконазол | 1%-ный крем или раствор | |
Терконазол | 0,4%-ный и 0,8%-ный крем, суппозитории в дозе 80 мг | |
Тиоконазол | 6,5%-ная мазь | |
Полиены | ||
Нистатин | Местные: 100000 единиц/г крем, мазь, порошок или вагинальные таблетки | Кандидоз (орофарингеальный, кожный) |
Пороральные: 100000 единиц/мл суспензия, таблетки по 500000 единиц | Кандидоз (орофарингеальный, гастроинтестинальный) | |
Различные | ||
Аморолфин¶ | 5% лак | Онихомикоз, вызванный дерматофитами |
Карбол-Фуксин | Раствор | Хронические дерматофитии, опрелость |
Циклопирокс | 0,77%-ный гель, 8%-ный лаковый раствор | |
Клиохинол¶ | 3%-ный крем | |
Генцианвиолет | 1-2% -ный раствор | Дерматофитии, особенно микоз стоп; иногда кандидоз |
Гризеофульвин | Таблетки в дозе 125, 165, 250, 330 и 500 мг | |
Таваборол | 5% лак | Онихомикоз, вызванный дерматофитами |
Толнафтат | 1%-ная жидкость, порошок, жидкость или аэрозоль, крем или раствор | |
Цинк | ||
Ундециленат/ундециленовая кислота (ундециленовая кислота, ундециленатные соли, цинкдеунат) | 25%-ный раствор, 10%-ная настойка | Поверхностная дерматофитная инфекция (например, микоз стоп) |
*Преимущества одного местного препарата перед другим при большинстве инфекций не ясно. При инфекциях кожи аллиламины обладают высокой активностью в отношении дерматофитов, но более низкой активностью против Candida; имидазолы имеют очень высокую активность в отношении и дерматофитов, и Candida. Побочные эффекты возникают редко, но все местные противогрибковые препараты могут вызвать раздражение кожи, жжение и контактный дерматит. Дозы могут варьировать в зависимости от показаний. Пероральные противогрибковые препараты могут вызвать гепатит и нейтропению. Периодический мониторинг лабораторных показателей печеночной функции и общий анализ крови рекомендуются, когда пероральные противогрибковые препараты (например, итраконазол, тербинафин) применяются > 1 месяца. Пероральные итраконазол, тербинафин и флуконазол метаболизируются через систему ферментов цитохрома Р-450 и, таким образом, имеют много потенциальных лекарственных взаимодействий. Некоторые из них могут иметь очень серьезные последствия; развитие сердечной аритмии может быть рискованным для некоторых людей. Следует соблюдать осторожность, чтобы свести к минимуму последствия взаимодействия с этими препаратами. | ||
†Грибковые патогены включают дрожжевые грибки (например, рода Candida) и дерматофиты. | ||
‡ Этот препарат не доступен в США или Канаде, но доступен в других странах. | ||
¶ Этот препарат не доступен в Соедененных Штатах. | ||
Кандидоз в области подгузников лечится путем более частой замены подгузников, использования одноразовых супер- или ультра-поглощающих подгузников и нанесения крема с имидазолом 2 раза в день. Новорожденным с сопутствующим орофарингеальным кандидозом можно назначать нистатин внутрь. Вспомогательная терапия способствует формированию защитного барьера, что полезно для пациентов с кандидозными инфекциями, ассоциированными с ношением подгузников (например, безрецептурные кремы с оксидом цинка концентрацией от 10 до 40%).
Кандидозную паронихию лечат наружными или системными противогрибковыми препаратами с защитой пораженных участков от контакта с водой. Это заболевание часто резистентно к терапии. Часто помогает нанесение на пораженную область 2 раза в день 4% спиртового раствора тимола.
Кандидоз полости рта можно лечить, рассасывая таблетку клотримазола во рту 4-5 раз в день в течение 14 дней. Другим вариантом является пероральная суспензия нистатина. Можно также использовать системные противогрибковые препараты (например, пероральный флуконазол).
При хроническом кожно-слизистом кандидозе требуется длительная противогрибковая терапия с применением перорального флуконазола.
Основные положения
Candida относиться к нормальной кожной флоре, которая может стать инфекционной при определенных условиях (например, при повышенной влажности, изменениях нормальной флоры, иммуносупрессии при реакции "трансплантат против хозяина").
Следует заподозрить диагноз кандидоза при появлении эритематозных, чешуйчатых, зудящих пятен в интертригинозных зонах и при наличии очагов на слизистых оболочках, вокруг ногтей или в углах рта.
Если клиническая картина не позволяет постановить диагноз, можно попробовать выявить дрожжевые грибки и псевдогифы при микроскопическом исследовании соскоба из очага поражения во влажном препарате с гидроксидом калия.
Лечить тяжелый интертригинозный кандидоз необходимо с помощью подсушивающих средств и местных противогрибковых препаратов.
Лечить тяжелые опрелости следует путем частой замены поглощающих одноразовых памперсов и нанесением крема с имидазолом.
Лечить кандидоз полости рта следует пастилками с клотримазолом, оральной суспензией нистатина или пероральными противогрибковыми препаратами.
