Черепно-мозговые нервы берут начало в стволе головного мозга. Нарушения в их функции предполагают патологию в определенных частях ствола мозга или вдоль пути черепно-мозгового нерва за пределами ствола мозга. Например, односторонняя слабость в ногах с верхними моторными симптомами может быть связана с патологией где-то между корой головного мозга и поясничным отделом позвоночника. Однако наличие патологических симптомов черепно-мозговых нервов убедительно свидетельствует о том, что наблюдаемая слабость вызвана проблемой в стволе головного мозга. Специфические комбинации симптомов черепно-мозговых нервов могут указывать на патологию в определенных местах в области основания черепа.
Важно установить, обусловлены ли поражения черепных нервов процессом внутри ствола мозга (интрааксиальным) или вне его (экстрааксиальным). В целом наличие признаков поражения длинных проводящих путей, таких как спастичность или утрата чувствительности ниже уровня головы и шеи, указывает на интрааксиальное поражение. Изолированные поражения черепных нервов чаще всего, хотя и не всегда, имеют экстрааксиальное происхождение.
(См. также Нейро-офтальмологические заболевания и поражения черепно-мозговых нервов).
I пара черепных нервов
Обоняние (ольфакция), функция I пары черепно-мозговых нервов, обычно оценивается после травмы головы, при подозрении на патологический процесс в передней черепной ямке (например, менингиому) или если пациент жалуется на изменение обоняния или вкуса.
Пациента просят определить запах предметов (например, мыла, кофе, пряностей), подносимых к каждой ноздре по отдельности при закрытой второй ноздре. Алкоголь, нашатырный спирт и другие раздражители, воздействующие на ноцицептивные рецепторы тройничного нерва (V), используют, только когда есть подозрение на симуляцию.
II пара черепных нервов
При оценке функции II пары черепных нервов (зрительные нервы) определяют остроту зрения с использованием таблицы Снеллена для оценки зрения вдаль, или переносной таблицы для оценки зрения вблизи; каждый глаз оценивается отдельно при закрытом втором глазе.
Цветовое восприятие оценивают по стандартным псевдоизохроматическим таблицам Ишихары или Харди–Рэнда–Риттера, где числа иили фигуры встроены в поле с многочисленными специфически окрашенными точками.
При конфронтационном тесте границы полей зрения определяют по четырем зрительным квадрантам. Определяют прямую и содружественную реакцию зрачка. Также проводится исследование глазного дна.
III, IV, VI пара черепных нервов
При исследовании III (глазодвигательные), IV (блоковые) и VI (отводящие) пар черепных нервов следует оценивать симметричность движений глаз, положение глазных яблок, асимметрию или опущение верхних век (птоз), а также подергивания глазных яблок или век. Для определения объема движений глазных яблок, контролирующегося этими нервами, пациента просят следить взглядом за движущимся объектом (например, за пальцем врача или фонариком) во всех четырех квадрантах (с пересечением срединной линии включительно) и в направлении к кончику носа, что позволяет выявить нистагм и слабость глазных мышц. Кратковеменный мелкоамплитудный нистагм в крайних латеральных положениях взгляда является нормальным.
Анизокорию (различие размеров зрачков) следует оценивать в затененном помещении. Оценивается синхронность и живость реакции зрачков на свет.
V пара черепных нервов
При исследовании тройничного черепного нерва (V пары) 3 его чувствительные ветви (глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы) оцениваются с помощью острого предмета для проверки чувствительности лица и путем прикосновения ватным жгутиком к нижней или латеральной части роговицы для оценки роговичного рефлекса. При нарушении чувствительности на лице следует проверить чувствительность в углу нижней челюсти (иннервируется корешком С2); ее сохранность подтверждает поражение тройничного нерва. Слабое мигание вследствие пареза мимической мускулатуры (например, паралич VII черепного нерва) следует дифференцировать от снижения или отсутствия роговичной чувствительности, которое часто встречается у лиц, пользующихся контактными линзами. При поражении мышц лица сохраняется чувствительность к прикосновению клочка ваты с обеих сторон, даже при ослабленном мигании.
Для оценки двигательной функции тройничного нерва следует пропальпировать жевательные мышцы при плотно сжатых челюстях, а также попросить пациента открыть рот, преодолевая внешнее сопротивление. При слабости крыловидной мышцы челюсть отклоняется в сторону пораженной мышцы при открывании рта.
VII пара черепных нервов
При оценке функции VII пары черепных нервов (лицевой нерв) следует проверить наличие слабости мышц половины лица. Асимметрия лицевых движений часто более заметна во время спонтанной беседы, особенно когда пациент улыбается. У оглушённых пациентов для оценки реакции используют болевой стимул, чтобы вызвать гримасу. На стороне поражения носогубная складка сглажена, а глазная щель расширена. Если у пациента имеется слабость только нижнего отдела лицевой мускулатуры (то есть способность наморщить лоб и закрыть глаза сохранена), то этиология слабости VII пары черепных нервов является центральной, а не периферической.
Вкусовую чувствительность на передних двух третях языка определяют, нанося сладкий, кислый, соленый и горький раствор по обе стороны языка. Язык пациента должен оставаться высунутым во время тестирования каждой стороны, поскольку при возвращении его в полость рта вкус может ощущаться другой стороной языка.
Гиперакузия, являющаяся признаком слабости стременной мышцы, может быть выявлена при поднесении к уху пациента вибрирующего камертона, но обычно лучше всего определяется простым вопросом к пациенту о том, усилены ли звуки с одной стороны.
VIII пара черепных нервов
Поскольку VIII черепной нерв (преддверно-улитковый, акустический, слуховой) проводит слуховые и вестибулярные импульсы, обследование включает:
Исследование вестибулярной функции
Слух - сначала проверяют в каждом ухе, прошептав что-то, противоположное ухо при этом закрыто. Любое подозреваемое снижение должно быть поводом для назначения формального аудиологического обследования для подтверждения результатов и дифференциации кондуктивной тугоухости от нейросенсорной тугоухости. Тесты Вебера и Ринне можно проводить у постели больного для того, чтобы попытаться дифференцировать эти две патологии, но их трудно провести эффективно при отсутствии специализированных условий.
Вестибулярную функцию можно оценить при исследовании нистагма. Наличие и характеристики (например, направление, длительность, провоцирующие факторы) нистагма позволяют выявить вестибулярные расстройства, а иногда и произвести дифференциальную диагностику между головокружнием периферического и центрального генеза. Вестибулярный нистагм имеет 2 компонента:
Медленный компонент, вызванный вестибулярным стимулом
Быстрый корректирующий компонент, который вызывает движение в противоположном направлении (так называемая пульсация)
Нарпавление нистагма определяется по быстрому компоненту, так как его легче визуализировать. Нистагм может быть ротационным, вертикальным или горизонтальным, а также может возникать спонтанно, при фиксации взгляда либо при движении головы.
При попытке дифференцировать центральные причины головокружения от периферических следует рассмотреть следующее:
Центральных причин односторонней потери слуха не существует, потому что периферические афферентные импульсы от обоих ушей объединяются практически мгновенно после вхождения периферических нервов в варолиев мост.
Причины поражения ЦНС со стороны периферии отсутствуют. Если признаки поражения ЦНС (например, мозжечковая атаксия) появлются в то же время, когда и головокружение, локализация заболевания почти наверняка будет центральной.
Оценка головокружения с помощью проверки нистагма является особенно полезной в следующих ситуациях:
Когда пациенты испытывают головокружение во время осмотра
Когда у пациентов имеется острый вестибулярный синдром (быстрое начало тяжелого головокружения, тошнота и рвота, спонтанный нистагм и постуральная нестабильность)
В случаях наличия у пациентов эпизодических, постуральных головокружений
Если пациенты имеют острое головокружение во время осмотра, нистагм, как правило, заметен во время него. Однако фиксация взгяда может подавлять нистагм. В таких случаях пациента просят надеть диоптрии +30 или линзы Френзеля для предотвращения фиксации взгляда, так что нистагм, если он есть, будет наблюдаться. Признаки, помогающие дифференцировать центральное головокружение от периферического у этих пациентов включают в себя следующие:
Если нистагм отсутствует при фиксации взгляда, но наблюдается при использовании линз Френзеля, то поражение, вероятно, периферическое.
Если нистагм меняет направления (например, с одной стороны к другой, например, при изменении направления взгляда), то он, вероятно, центрального характера. Однако отсутствие этого изменения не исключает основных причин.
Если нистагм является периферическим, то проявляется в сторону, противоположную пораженной.
При оценке пациентов с острым вестибулярным синдромом, самой важной пробой, позволяющей дифференцировать центральное головокружения от периферического, является проба Хальмаги. Врач, проводящий исследование, держит голову сидящего пациента и просит его сфокусироваться на объекте, таком, как нос экзаменатора. Затем врач резко и быстро поворачивает голову пациента примерно на 20° вправо или влево. Как правило, глаза остаются сфокусированными на объекте (вестибуло-окулярный рефлекс). Другие данные интерпретируются следующим лбразом:
Если глаза временно отводятся от объекта, а затем фронтальные корректирующие саккады возвращают взгляд к нему, нистагм, вероятно, является периферическим (например, вестибулярный нейронит). Одностороннее нарушение функции вестибулярного аппарата. Чем быстрее кружится голова, тем более явной является корректирующая саккада.
Если глаза остаются сфокусированными на объекте и нет необходимости в корректирующей саккаде, нистагм, вероятно, является центральным (например, мозжечковаый инсульт).
Если головокружение носит эпизодический характер и провоцируется сменой положения, то для проверки обструкции заднего полукружного канала смещенными кристаллами-отолитами (т. е. для выявления доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения [ДППГ]) проводится проба Дикса-Холлпайка (или Барани). При проведении этой пробы пациент сидит в вертикальном положении на кушетке. Пациента быстро опускают назад в положение лежа с головой, разогнутой на 45° ниже горизонтальной плоскости (над краем кушетки для осмотра) и с поворотом на 45° в одну сторону (например, вправо). Следует обратить внимание на направление и длительность нистагма и появление головокружения. Затем пациента возвращают в вертикальное положение и повторяют данный прием с поворотом головы в другую сторону. Нистагм на фоне ДППГ имеет следующие характеристики, почти патогномоничные:
Латентный период от 5 до 10 секунд
Как правило, вертикальный (пульсирующий вверх) нистагм, когда глаза обращены в сторону, противоположную пораженному уху, и ротарный нистагм, когда глаза обращены к пораженному уху
Нистагм истощается при повторении пробы Дикса-Холлпайка
В отличие от этого, позиционное головокружение и нистагм, связанные с дисфункцией ЦНС, не имеют латентного периода и не истощаются.
Чтобы помочь подтвердить диагноз ДППГ, для обеих сторон может быть выполнена процедура изменения положения отолитовых кристаллов Эпли (см. рисунок ). Если у пациента имеется ДППГ, существует высокая вероятность (до 75%), что симптомы исчезнут после маневра Эпли (1), и тогда результаты повторной пробы Дикса-Холлпайка будут отрицательными.
IX и X пары черепных нервов
Языкоглоточный и блуждающий черепные нервы (IX и X соответственно) обычно оценивают вместе. Оценивается симметричность подъема мягкого неба во время произнесения пациентом звука "а". При парезе одной стороны, язычок приподнимается в сторону от нее. Для касания то одной, то другой стороны задней части глотки можно использовать шпатель и проверить, симметричный ли рвотный рефлекс; двустороннее отсутствие рвотного рефлекса часто встречается у здоровых людей, особенно у пожилых, и может не иметь существенного значения.
В бессознательном состоянии у интубированного пациента аспирация содержимого эндотрахеальной трубки обычно вызывает кашель.
При наличии дисфонии исследуют голосовые связки. Изолированная дисфония (при нормальном рвотном рефлексе и подвижности мягкого неба) должна побудить к поиску образований, сдавливающих возвратный гортанный нерв (например, лимфома средостения, аневризма аорты).
XI пара черепных нервов
XI пару черепных нервов (добавочный нерв) оценивают, исследуя иннервируемые ими мышцы:
Функцию грудинно-ключично-сосцевидной мышцы исследуют следующим образом: пациента просят повернуть голову в одну сторону и затем удерживать это положение против сопротивления, оказываемого рукой врача, в то время как врач пальпирует активную мышцу (на стороне, противоположной повороту головы).
Для оценки верхней части трапециевидной мышцы пациента просят поднять плечи, преодолевая сопротивление, оказываемое врачом.
XII пара черепных нервов
XII пара черепных нервов (подъязычный нерв) иннервирует мускулатуру языка, осмотр которого может выявить атрофию, фасцикуляции и слабость (язык отклоняется в сторону поражения).
Справочные материалы
1. Anagnostou E, Stamboulis E, Kararizou E. Canal conversion after repositioning procedures: comparison of Semont and Epley maneuver. J Neurol. 2014;261(5):866-869. doi:10.1007/s00415-014-7290-2
