Бактериальные инфекции мочевыводящих путей (ИМП) чаще всего поражают мочевой пузырь (цистит) или почки (пиелонефрит). Симптомы могут отсутствовать или включать поллакиурию, императивные позывы к мочеиспусканию, дизурию, боль в нижних отделах живота и поясничной области. При воспалении почки могут наблюдать системные симптомы и даже сепсис. Диагностика основывается на анализе или посеве мочи. Лечение состоит из назначения антибиотиков и удаления каких-либо катетеров мочевых путей и обструкций.
(См. также Инфекции мочевыводящих путей (ИМП): введение, Грамотрицательные бациллы, Простатит и Инфекция мочевых путей у детей).
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) более распространены среди женщин, чем среди мужчин. Примерно у 40–50% женщин в течение жизни отмечается ≥ 1 эпизод ИМП по сравнению с примерно 5–12% мужчин (1, 2).
Заболеваемость циститом среди мужчин увеличивается с возрастом в связи со структурными изменениями, нарушающими нормальное мочеиспускание, такими как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (2).
Общие справочные материалы
1. Bavanandan S, Keita N. Urinary Tract Infection Prevention and Treatment. Semin Nephrol. 2023;43(5):151468. doi:10.1016/j.semnephrol.2023.151468
2. Schaeffer AJ, Nicolle LE. Urinary Tract Infections in Older Men. N Engl J Med. 2016;374(22):2192. doi:10.1056/NEJMc1603508
Патофизиология бактериальных ИМП
Мочевые пути на всем протяжении от почек до наружного отверстия мочеиспускательного канала в норме стерильны и устойчивы к бактериальной колонизации несмотря на частую контаминацию бактериями кишечной флоры. Основной защитой от инфекции мочевыводящих путей является полное опорожнение мочевого пузыря во время мочеиспускания. Другие механизмы, за счет которых поддерживается стерильность мочевых путей, включают кислую реакцию мочи, функционирование везикоуретрального клапана, а также различные иммунологические и слизистые барьеры.
Большинство инфекций мочевыводящих путей возникают, когда бактерии поднимаются по уретре в мочевой пузырь, а в случае пиелонефрита – по мочеточнику в почку (1). Остальные случаи мочевых инфекций имеют гематогенную этиологию. Генерализованная инфекция может развиваться на фоне ИМП, особенно у пациентов пожилого возраста. ИМП являются частой причиной инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (2).
Факторы риска
Поскольку многие факторы риска развития ИМП существенно различаются у мужчин и женщин, целесообразно разграничивать специфические для конкретного пола факторы и общие факторы для обоих полов. Общие факторы риска развития ИМП включают следующие (3):
Наличие ИМП в анамнезе
Недавние инструментальные вмешательства или постоянные катетеры
Анатомические аномалии (например, стриктуры уретры, дивертикулы мочевого пузыря)
Почечные камни
Неврологические состояния, которые препятствуют нормальному мочеиспусканию (например, повреждение спинного мозга)
Когнитивные нарушения, недержание кала или недержание мочи
Иммуносупрессия
Факторы риска ИМП у женщин включают следующее (4):
Половой контакт
Использование диафрагмы и спермицидов
Применением антибиотиков
Новый сексуальный партнер на протяжении прошлого года
Наличие инфекций мочевыводящих путей в анамнезе у родственниц 1-ой степени родства
Впервые развившаяся инфекция мочевыводящих путей в раннем возрасте
Пузырно-влагалищный свищ
Факторы риска ИМП у мужчин включают следующее (3):
Доброкачественную гиперплазию предстательной железы с обструкцией, распространенная среди мужчин старше 50 лет
Любую другую причину обструкции мочевыводящих путей (например, рак простаты, стриктуру уретры)
Незащищенный анальный половой акт
Отсутствие обрезания крайней плоти
Простатит в анамнезе или рецидивирующий простатит
Увеличение риска инфекции мочевыводящих путей у женщин, принимающих антибиотики или использующих спермициды, видимо, происходит вследствие изменений влагалищной микробиоты, которые дают возможность для чрезмерного роста Escherichia coli (5). У пожилых женщин загрязнение промежности вследствие недержания кала также увеличивает риск.
Анатомические, структурные и функциональные аномалии являются факторами риска развития инфекции мочевыводящих путей. Частым следствием анатомических аномалий является пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), который выявляется при инструментальной визуализации у 30–40% детей после перенесенной ИМП (6, 7). Обычно ВУР вызывается врожденным дефектом, который приводит к несостоятельности мочеточниково-пузырного сфинктера. ВУР также может быть приобретенным у больных с атонией мочевого пузыря вследствие повреждения спинного мозга или после операций на мочевых путях. Другие анатомические аномалии, предрасполагающие к инфекции мочевыводящих путей, включают клапаны уретры (врожденная обструктивная аномалия, позднее формирование шейки мочевого пузыря, дивертикулы мочевого пузыря и удвоение уретры) (см. Общий обзор врождённых аномалий мочеполовой системы).
Структурные и функциональные аномалии мочевых путей, предрасполагающие к развитию инфекции мочевыводящих путей, обычно включают обструкцию потока мочи и недостаточное опорожнение мочевого пузыря. Отток мочи может быть нарушен за счет наличия камней и опухоли. Процесс опорожнения мочевого пузыря может быть нарушен за счет нейрогенной дисфункции, беременности, выпадения матки, цистоцеле или увеличения предстательной железы. ИМП, вызываемые врожденными факторами, наиболее часто проявляются в детстве. Большинство других факторов риска более распространены среди лиц пожилого возраста.
Другие факторы риска развития инфекции мочевыводящих путей включают инструментальные процедуры (например, канюляция мочевого пузыря, размещение стента, цистоскопия) и недавние операции.
Справочные материалы по патофизиологии
1. Flores-Mireles AL, Walker JN, Caparon M, Hultgren SJ. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nat Rev Microbiol. 2015;13(5):269-284. doi:10.1038/nrmicro3432
2. Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, et al. Multistate point-prevalence survey of health care-associated infections. N Engl J Med. 2014;370(13):1198-1208. doi:10.1056/NEJMoa1306801
3. Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 1997;11(3):551-581. doi:10.1016/s0891-5520(05)70373-1
4. Hooton TM. Clinical practice. Uncomplicated urinary tract infection. N Engl J Med. 2012;366(11):1028-1037. doi:10.1056/NEJMcp1104429
5. Handley MA, Reingold AL, Shiboski S, Padian NS. Incidence of acute urinary tract infection in young women and use of male condoms with and without nonoxynol-9 spermicides. Epidemiology. 2002;13(4):431-436. doi:10.1097/00001648-200207000-00011
6. Carpenter MA, Hoberman A, Mattoo TK, et al. The RIVUR trial: profile and baseline clinical associations of children with vesicoureteral reflux. Pediatrics. 2013;132(1):e34-e45. doi:10.1542/peds.2012-2301
7. Tullus K, Shaikh N. Urinary tract infections in children. Lancet. 2020;395(10237):1659-1668. doi:10.1016/S0140-6736(20)30676-0
Этиология бактериальных ИМП
Цистит и пиелонефрит вызываются кишечными, как правило, грамотрицательными аэробными бактериями (наиболее часто) и грамположительными бактериями (реже).
У пациентов с анатомически неизмененными мочеполовыми путями штаммы E. coli со специфическими факторами адгезии к переходному эпителию мочевого пузыря и мочеточников составляют 80% случаев (1). Остальные грамотрицательные уропатогены – другие энтеробактерии, обычно Klebsiella или Proteus mirabilis и иногда Pseudomonas aeruginosa. Среди грамположительных бактерий Staphylococcus saprophyticus выделяют примерно в 10–15% случаев бактериальных инфекций мочевыводящих путей. Менее распространенными грамположительными бактериальными изолятами являются Enterococcus faecalis (стрептококки группы D) и Streptococcus agalactiae (стрептококки группы В), которые могут быть возбудителями, особенно если они были выделены от пациентов с неосложненным циститом.
У госпитализированных больных E. coli составляет примерно 50% случаев (2). Грамотрицательные виды Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas и Serratia составляют около 40%, а грамположительные кокки E. faecalis, S. saprophyticus и Staphylococcus aureus составляют остальную часть.
Справочные материалы по этиологии
1. Ronald A. The etiology of urinary tract infection: traditional and emerging pathogens. Dis Mon. 2003;49(2):71-82. doi:10.1067/mda.2003.8
2. Mathai D, Jones RN, Pfaller MA; SENTRY Participant Group North America. Epidemiology and frequency of resistance among pathogens causing urinary tract infections in 1,510 hospitalized patients: a report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (North America). Diagn Microbiol Infect Dis. 2001;40(3):129-136. doi:10.1016/s0732-8893(01)00254-1
Классификация бактериальных ИМП
Классификация ИМП чаще всего основана на информации, ограничивается ли инфекция мочевым пузырем или распространяется за его пределы (1).
Неосложненная ИМП представляет собой инфекцию, ограничивающуюся мочевым пузырем, у мужчин и женщин при отсутствии лихорадки. Данное состояние характеризуется местной симптоматикой со стороны мочевого пузыря (например, дизурия, императивные позывы, учащенное мочеиспускание, надлобковая боль) при отсутствии системных симптомов или признаков.
Осложненная ИМП представляет собой инфекцию, распространяющуюся за пределы мочевого пузыря, и включает следующие состояния:
ИМП, сопровождающуюся лихорадкой или бактериемией
Катетер-ассоциированную инфекцию мочевыводящих путей (КАИМП)
Острый цистит
Цистит – это инфекция мочевого пузыря.
Цистит распространен среди женщин, при этом случаям неосложненного цистита обычно предшествует половой акт.
У мужчин бактериальный цистит обычно развивается вследствие восходящей инфекции из уретры или предстательной железы либо является вторичным после инструментальных вмешательств на уретре. Наиболее частой причиной рецидивирующего цистита у мужчин является хронический бактериальный простатит.
Острый пиелонефрит
Пиелонефрит – это бактериальное воспаление паренхимы почки. У женщин пиелонефрит является распространенной причиной развития внебольничной бактериемии. Пиелонефрит редко встречается у мужчин без аномалий мочевых путей (2).
Пиелонефрит обычно развивается вследствие восходящего проникновения бактерий по мочевыводящим путям. Хотя обструкция (например, стриктуры, камни, опухоли, нейрогенный мочевой пузырь, ВУР) предрасполагает к пиелонефриту, у большинства женщин с пиелонефритом нет видимых функциональных или анатомических патологических изменений. У мужчин пиелонефрит всегда является следствием какого-то функционального или анатомического дефекта. Цистит в отдельности или анатомические аномалии могут вызывать рефлюкс. Риск восходящего распространения бактерий значительно усиливается, когда перистальтика мочеточника снижена (например, во время беременности, вследствие обструкции или действия эндотоксинов грамотрицательных бактерий). Пиелонефрит часто наблюдается у молодых девушек и беременных женщин после катетеризации мочевого пузыря.
Пиелонефрит, который не вызван восходящим распространением бактерий, вызван гематогенным распространением, что особенно характерно для вирулентных организмов, таких как виды S. aureus, P. aeruginosa, Salmonella и виды Candida.
Пораженная почка обычно увеличена вследствие воспалительной лейкоцитарной инфильтрации и отека. Воспаление имеет очаговый и «пестрый» характер, начинается в почечной лоханке и мозговом веществе и распространяется на кору в форме увеличивающегося клина. Клетки, опосредующие хроническое воспаление, появляются через несколько дней; могут развиваться медуллярные подкорковые абсцессы. Типично наличие сохранной ткани между очагами воспаления.
При остром пиелонефрите, ассоциированном с сахарным диабетом, обструкции мочевых путей, серповидно-клеточной анемии, пиелонефрите почечного трансплантата, кандидозном пиелонефрите или анальгетической нефропатии может возникнуть выраженный некроз сосочков.
Хотя острый пиелонефрит часто связан с рубцеванием почечной паренхимы у детей, подобное рубцевание у взрослых не определяется в отсутствие рефлюкса или обструкции.
Бессимптомная бактериурия
Бессимптомная бактериурия представляет собой отсутствие симптомов или признаков ИМП у пациента, чей посев мочи на флору соответствует критериям ИМП. Пиурия может присутствовать или нет. Вследствие того, что она бессимптомная, такая бактериурия выявляется в основном, когда пациенты высокого риска проходят профосмотр или когда посев мочи проводится по другим причинам.
Скрининг пациентов на наличие бессимптомной бактериурии в общем случае должен ограничиваться следующими группами лиц (3, 4):
Беременные женщины на сроке беременности от 12 до 16 недель или при первом посещении врача, если позже (из-за риска симптомных инфекций мочевыводящих путей, включая пиелонефрит во время беременности, и неблагоприятных исходов беременности, в том числе рождения ребенка с низкой массой тела и преждевременных родов).
Иногда у пациентов, перенесших трансплантацию почки в течение предшествующих 1–2 месяцев
Пациенты перед некоторыми инвазивными процедурами на мочеполовом тракте, которые могут вызвать кровотечение слизистой (например, трансуретральная резекция простаты)
Некоторые пациенты (например, женщины в постменопаузе; пациенты с контролируемым сахарным диабетом; пациенты с постоянным использованием посторонних предметов в мочевых путях, таких как стенты, нефростомические трубки и постоянные катетеры) часто имеют стойкую бессимптомную бактериурию и иногда пиурию. Если пациенты бессимптомны, они не должны проходить регулярный скрининг, так как находятся в группе низкого риска. У пациентов с постоянными катетерами лечение бессимптомной бактериурии часто бывает неэффективным и не избавляет от бактериурии, а только приводит к появлению микроорганизмов с резистентностью к антибиотикам. Пациенты после трансплантации почки также рутинно не нуждаются в проведении скрининга на бессимптомную бактериурию (5).
Острый уретральный синдром
Острый уретральный синдром, который возникает у женщин, является синдромом, включающим дизурию, поллакиурию и пиурию (синдром дизурии-пиурии), и напоминает цистит. Тем не менее, при остром уретральном синдроме (в отличие от цистита) результаты рутинного посева мочи либо отрицательные, либо демонстрируют количество колоний, которое ниже традиционных критериев для установления диагноза бактериального цистита. Уретрит, обусловленный такими микроорганизмами, как C. trachomatis, M. genitalium и Ureaplasma urealyticum, которые не выявляются при рутинном посеве мочи на флору, является возможной причиной острого уретрального синдрома.
Неинфекционные причины были предложены, но подтверждающие данные не являются окончательными, и большинство неинфекционных причин, как правило, не вызывают или почти не вызывают пиурию. Возможные неинфекционные причины включают анатомические аномалии (например, стеноз мочеиспускательного канала), физиологические нарушения (например, дисфункция мышц малого таза), гормональный дисбаланс (например, атрофический уретрит), локализованную травму, симптомы со стороны гастроинтестинальной системы и воспаление.
Справочные материалы по классификации
1. Trautner BW, Cortes-Penfield NW, Gupta K, et al. Complicated Urinary Tract Infections (cUTI): Clinical Guidelines for Treatment and Management. Infectious Diseases Society of America. Published July 17, 2025.
2. Johnson JR, Russo TA. Acute Pyelonephritis in Adults. N Engl J Med. 2018;378(1):48-59. doi:10.1056/nejmcp1702758
3. US Preventive Services Task Force, Owens DK, Davidson KW, et al. Screening for Asymptomatic Bacteriuria in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2019;322(12):1188-1194. doi:10.1001/jama.2019.13069
4. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019;68(10):e83-e110. doi:10.1093/cid/ciy1121
5. Goldman JD, Julian K. Urinary tract infections in solid organ transplant recipients: Guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant. 2019;33(9):e13507. doi:10.1111/ctr.13507
Симптомы и признаки бактериальных ИМП
Если симптомы присутствуют, они могут не соответствовать локализации инфекции в пределах мочевых путей, т.к. имеется значительное «перекрытие»; тем не менее некоторые обобщения могут быть полезными.
Появление цистита обычно внезапное, заключается в возникновении поллакиурии, императивных позывах и жжения либо болезненного мочеиспускания малыми порциями мочи. Часто наблюдается никтурия в сочетании с болью в надлобковой области и нижних отделах поясницы. Моча часто мутная и может возникнуть микроскопическая (или редко макроскопическая) гематурия. Может развиться субфебрильная лихорадка. Пневматурия (наличие воздуха в моче) может наблюдаться, когда инфекция возникает вследствие пузырно-кишечного или пузырно-влагалищного свища, или при эмфизематозном цистите. У мужчин простатит следует подозревать в качестве причины цистита в случае, если они также предъявляют жалобы на боль или чувство давления в области промежности.
При остром пиелонефрите симптомы могут быть такими же, как и при цистите. У трети пациентов наблюдается частое мочеиспускание и дизурия. Тем не менее при пиелонефрите симптомы обычно включают озноб, лихорадку, боль в пояснице, схваткообразную боль в животе, тошноту и рвоту. Если отсутствует или незначительно выражена ригидность мышц брюшной стенки, иногда удается пропальпировать болезненные, увеличенные почки. Обычно на стороне воспаления выявляется болезненность при перкуссии реберно-позвоночного угла. Симптомы ИМП у детей часто неспецифичны и менее характерны.
У лиц пожилого возраста и пациентов с нейрогенным мочевым пузырем или постоянно установленным катетером заболевание может иногда манифестировать сепсисом и делирием, но без симптомов со стороны мочевыводящих путей.
Диагностика бактериальных ИМП
Общий анализ мочи
Иногда посев мочи
Диагностика с помощью посева мочи не всегда необходима. Если она выполняется, диагностика по посеву требует доказательства значительной степени бактериурии в правильно собранном образце мочи.
Сбор мочи
Для получения образца средней порции мочи наружное отверстие уретры обрабатывают легким непенящимся дезинфицирующим веществом и высушивают воздухом. Следует свести к минимуму контакт струи мочи со слизистой оболочкой, чего достигают за счет разведения половых губ у женщин и оттягивания крайней плоти за головку у необрезанных мужчин. Первые 5 мл мочи выпускают; следующие 5–10 мл собирают в стерильный контейнер.
Получение образца путем канюляции предпочтительно у пожилых женщин (которым обычно трудно получить чистый образец) и у женщин с кровотечением или выделениями из влагалища. Многие клиницисты также используют катетеризацию для получения образца, если оценка включает тазовое исследование. Диагностика у пациентов с постоянными катетерами обсуждается в другом разделе. (См. также Техника проведения катетеризации уретры у женщин и Техника проведения катетеризации уретры у мужчин).
Обследования, особенно культуральное исследование, следует провести в пределах 2 часов после сбора образцов; если нет условий для этого, то образец следует хранить в холодильнике.
Если подозревают инфекцию, передаваемую половым путем (ИППП), до мочеиспускания производят взятие соскоба уретры на диагностику ИППП. Затем получают посев мочи на флору путем забора средней порции мочи или катетеризации.
Исследование мочи
Микроскопическое исследование мочи информативно, но не предоставляет окончательную диагностическую информацию. Пиурия определяет как наличие ≥ 8 лейкоцитов (лейк)/мкл центрифугированной мочи, что соответствует 2–5 лейк в поле зрения при микроскопическом исследовании мочевого осадка. У большинства пациентов с истинной инфекцией количество лейкоцитов превышает > 10 лейкоцитов/мкл, однако оптимальный пороговый уровень остается неясным (1). Наличие бактерий без пиурии, особенно при обнаружении различных штаммов, обычно возникает из-за загрязнений в процессе сбора образца. Микрогематурия наблюдается у почти 50% больных, но макрогематурия имеет место редко. Лейкоцитарные цилиндры, которые могут требовать специальной окраски для дифференциации их от почечных канальцевых цилиндров, указывают только на воспалительную реакцию; они могут присутствовать у пациентов с пиелонефритом, гломерулонефритом или неинфекционным тубулоинтерстициальным нефритом.
Возможна пиурия при отсутствии бактериурии и инфекций мочевыводящих путей, например, у пациентов с нефролитиазом, уроэпителиальной опухолью, аппендицитом или воспалительными заболеваниями кишечника, или если образец контаминирован вагинальными лейкоцитами. У женщин с дизурией и пиурией без клинически значимой бактериурии может иметь место интерстициальный цистит.
Также часто используются диагностические тест-полоски. Положительная реакция на нитриты в свежесобранном образце (размножение бактерий в контейнере делает результат неточным, если образец не исследуют сразу) является высокоспецифичной на инфекцию мочевыводящих путей, но тест не очень чувствителен. Исследование лейкоцитарной эстеразы очень специфично на предмет наличия > 10 лейкоцитов/мкл и достаточно чувствительно. В этих случаях с учетом наиболее вероятных возбудителей результаты посева скорее всего не повлияют на тактику лечения, но значительно увеличивают расходы. Большинство клиницистов считают положительные находки при микроскопическом исследовании мочи и погружных тестах достаточными у взрослых женщин с неосложненными инфекциями мочевыводящих путей и типичными симптомами.
Культуральное исследование мочи рекомендовано проводить пациентам, характеристики и симптомы которых позволяют предположить осложненную инфекцию мочевыводящих путей или наличие показаний для лечения бактериурии. Типичные примеры включают в себя следующие:
Беременные пациентки
Женщины в постменопаузе
Мужчины
Дети препубертатного возраста
Пациенты с аномалиями мочевых путей или недавними инструментальными процедурами
Пациенты с иммуносупрессией или значительными сопутствующими заболеваниями
Пациенты, у которых симптомы предполагают наличие пиелонефрита или сепсиса
Пациенты с рецидивом инфекций мочевыводящих путей (≥ 3/лет)
Образцы, содержащие большое количество эпителиальных клеток, являются контаминированными и вряд ли будут информативными. Для посева должны быть взяты чистые образцы. Культуральное исследование утреннего образца мочи, скорее всего, выявит инфекцию мочевыводящих путей. Если образцы оставить при комнатной температуре в течение > 2 часов, это может дать ложноположительное большое количество колоний из-за продолжения бактериальной пролиферации. Критерии положительного результата культурального исследования включают выделение одного вида бактерий из средней порции мочи, чистого образца мочи или образца мочи, взятого при канюляции.
Для бессимптомных пациентов критерии положительного результата посева мочи на флору включают следующие (2):
Для женщин — два последовательных образца средней порции мочи, полученных при самостоятельном мочеиспускании (для мужчин — один образец), в которых изолирован один и тот же штамм бактерий в титре > 105 колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл
Для женщин или мужчин — в образце мочи, полученном при катетеризации, изолирован один вид бактерий в титре > 102 КОЕ/мл
Несмотря на то, что в большинстве лабораторий пороговым диагностическим критерием ИМП считается показатель > 105 КОЕ/мл, данное пороговое значение может быть скорректировано в зависимости от метода забора биоматериала и/или особенностей конкретной популяции пациентов (3).
Например, для пациентов с клиническими проявлениями критерии положительного результата посева мочи на флору включают следующие (3):
В целом, показатель > 104 КОЕ/мл следует считать клинически значимым у пациентов с клиническими проявлениями заболевания (значение 103 КОЕ/мл повышает чувствительность исследования).
Если забор мочи осуществляется с помощью цистоскопа или путем надлобковой аспирации, пороговое значение будет ниже: > 103 КОЕ/мл.
Любой положительный результат культурального исследования, независимо от титра, в образце, полученном с помощью надлобковой пункции мочевого пузыря, следует считать истинно положительным.
В средней порции мочи E. coli в смешанной флоре может быть истинным патогеном (4).
Иногда инфекции мочевыводящих путей имеют место несмотря на более низкие титры возбудителей, возможно, вследствие предшествующей антибактериальной терапии, большого разведения мочи (относительная плотность < 1,003) или затруднения оттока сильной инфицированной мочи. Повторение посева увеличивает диагностическую точность положительных результатов, т.е. может разграничить контаминацию образца от истинно положительного результата. Молекулярно-генетическое исследование мочи (например, ПЦР) иногда позволяет выявить редкие патогены у пациентов с рефрактерным течением или рецидивирующим характером ИМП.
Локализация инфекции
Дифференциальная диагностика инфекций верхних и нижних отделов ИМП основывается преимущественно на наличии системных симптомов и признаков поражения верхних мочевыводящих путей; проведение передовых методов визуализации обычно не требуется. Когда у больного имеется высокая лихорадка, чувствительность в реберно-позвоночном углу и выраженнуая пиурия с цилиндрурией, высока вероятность пиелонефрита.
Симптомы, подобные таковым при цистите и уретрите, могут возникать у пациентов с вагинитом, который вызывает дизурию вследствие прохождения мочи через воспаленные половые губы. Вагинит можно часто отличить по наличию выделений, неприятного запаха из влагалища и диспареунии.
У мужчин с симптомами цистита, которые не реагируют на обычную антимикробную терапию, может быть простатит. Пальцевое ректальное исследование может выявить болезненность или чувствительность в предстательной железе.
Другие виды исследований
Тяжелобольным пациентам требуется обследование на наличие сепсиса, включающее обычно общий анализ крови, исследование уровня электролитов, лактата, азота мочевины, креатинина и посев крови. Пациенты с абдоминальной болью или болезненностью при пальпации должны быть обследованы на предмет иных причин синдрома острого живота.
Пациентам с дизурией или пиурией при отсутствии бактериурии показано обследование на ИППП, как правило, с использованием методов амплификации нуклеиновых кислот при анализе мазков из уретры и шейки матки (см. Диагностика урогенитальных хламидийных инфекций).
Большинству взрослых пациентов не требуется проведение обследования на наличие анатомических аномалий, за исключением случаев, когда выявляется любой из следующих факторов (5, 6):
Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей
Осложненное течение (например, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния)
Мочекаменная болезнь в анамнезе
Хирургические вмешательства на почках в анамнезе
Отсутствие ответа на проводимую терапию
Методы визуализации мочевыводящих путей включают ультразвуковое исследование, КТ и внутривенную урографию (ВВУ). Иногда оправдана бывает микционная цистоуретрография, ретроградная уретрография или цистоскопия. Урологическое обследование рутинно не требуется женщинам с симптоматическим циститом или бессимптомным рецидивирующим циститом, так как его результаты не влияют на лечение. Детям с инфекцией мочевыводящих путей часто требуется обследование визуализирующими методами.
Справочные материалы по диагностике
1. Bilsen MP, Conroy SP, Schneeberger C, et al. A reference standard for urinary tract infection research: a multidisciplinary Delphi consensus study. Lancet Infect Dis. 2024;24(8):e513-e521. doi:10.1016/S1473-3099(23)00778-8
2. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019;68(10):e83-e110. doi:10.1093/cid/ciy1121
3. Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, et al. Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2024 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis. Published online March 5, 2024. doi:10.1093/cid/ciae104
4. Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, et al. Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women. N Engl J Med. 2013;369(20):1883-1891. doi:10.1056/NEJMoa1302186
5. Expert Panel on Urological Imaging, Venkatesan AM, Oto A, et al. ACR Appropriateness Criteria® Recurrent Lower Urinary Tract Infections in Females. J Am Coll Radiol. 2020;17(11S):S487-S496. doi:10.1016/j.jacr.2020.09.003
6. Expert Panel on Urologic Imaging, Nikolaidis P, Dogra VS, et al. ACR Appropriateness Criteria® Acute Pyelonephritis. J Am Coll Radiol. 2018;15(11S):S232-S239. doi:10.1016/j.jacr.2018.09.011
Лечение бактериальных ИМП
Антибиотики
Иногда хирургическое лечение (например, с целью дренирования абсцессов, коррекции первопричинных структурных аномалий или устранения обструкции)
Все формы бактериальных инфекций мочевыводящих путей с клиническими проявлениями требуют антибиотикотерапии. У пациентов с выраженной дизурией в качестве адъювантной терапии может быть назначен феназопиридин для уменьшения выраженности симптомов на время проведения этиотропной антибактериальной терапии (1, 2). Феназопиридин следует применять в течение не более 2 дней, поскольку отсутствуют данные о наличии дополнительного терапевтического эффекта при более длительном приеме. Данный препарат противопоказан пациентам с почечной недостаточностью и вызывает окрашивание мочи в красно-оранжевый цвет.
Выбор антибиотика должен основываться на аллергическом анамнезе пациента, локальных профилях резистентности (если известно), доступности и стоимости антибиотиков, а также на допустимом для пациента и врача риске неудачного лечения. Также следует рассматривать склонность к индукции антибиотикорезистентности. После получения результатов посева мочи на флору и определения чувствительности к антибиотикам схему антибактериальной терапии следует скорректировать, выбрав наиболее узкоспектральный антибиотик, эффективный в отношении верифицированного патогена.
Хирургическая коррекция обычно требуется при обструктивной уропатии, анатомических аномалиях и при таких нейропатических поражениях мочевых путей, как компрессия спинного мозга. Дренирование блокированных мочевых путей катетером способствует быстрому контролю над инфекциями мочевыводящих путей. Иногда хирургического дренирования требуют корковое абсцессы почки или паранефральные абсцессы почечной клетчатки. При наличии воспаления нижних мочевых путей инструментальные манипуляции при возможности следует откладывать. Санация мочи перед инструментальными исследованиями и антибактериальная терапия сроком 3–7 дней после них может предотвратить жизнеугрожающий уросепсис.
Цистит
Лечением первой линии неосложненного цистита у женщин, у которых нет факторов риска инфицирования грамотрицательными микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью, является нитрофурантоин по 100 мг перорально два раза в день в течение 5 дней (противопоказан, если клиренс креатинина < 60 мл/мин), триметоприм/сульфаметоксазол (TMP/SMX) 160/800 мг перорально два раза в день в течение 3 дней или фосфомицин 3 г перорально однократно (2). Менее желательные варианты включают фторхинолоны или бета-лактамные антибиотики. Если рецидивы цистита возникают в течение недели или двух, можно применять антибиотики более широкого спектра (например, фторхинолоны) и следует провести бактериологическое исследование мочи. Для пациентов с аллергическими реакциями или резистентностью к антибактериальным препаратам первой линии к числу альтернативных пероральных средств относятся гепотидацин и сулопенем этзадроксил/пробенецид (3, 4).
Пациентам мужского пола с неосложненным циститом всегда показана антибактериальная терапия; выбор антибиотика осуществляется на основании результатов бактериологического исследования мочи и определения чувствительности к антимикробным препаратам (5–7). У мужчин с симптомами ИМП врачам также следует учитывать возможность наличия уретрита и простатита. К препаратам первой линии для лечения неосложненных ИМП у мужчин относятся триметоприм и комбинация триметоприма с сульфаметоксазолом в течение 7 дней. Однако нитрофурантоин не рекомендован к применению у мужчин в связи с низкой тканевой проницаемостью и недостаточной эффективностью в случае возможного вовлечения в патологический процесс предстательной железы.
Осложненный цистит следует лечить эмпирически антибиотиками широкого спектра действия, выбранными на основе особенностей возбудителей и индивидуальной резистентности, затем проводят коррекцию на основании результатов бактериологического исследования. Также следует лечить аномалии мочевых путей.
Острый пиелонефрит
Требуется применение антибиотиков. Возможно амбулаторное лечение пероральными антибиотиками, если все из следующих критериев удовлетворены (1):
Пациенты должны иметь возможность принимать пероральные антибактериальные препараты, при этом предполагается высокая приверженность к лечению.
Пациенты иммунокомпетентны.
У пациентов отсутствуют тошнота, рвота, а также признаки гиповолемии или сепсиса.
У пациентов должна отсутствовать обструкция мочевыводящих путей, анатомические дефекты и конкременты в почках.
Пациентам следует обеспечить адекватное обезболивание с помощью пероральных анальгетиков.
Ципрофлоксацин в дозе 500 мг перорально дважды в день в течение 7 дней или левофлоксацин в дозе 750 мг перорально 1 раз в день в течение 5-7 дней являются антибиотиками 1-ой линии, если к ним устойчивы < 10% уропатогенных микроорганизмов в популяции. Альтернативным вариантом для пациентов с высоким риском развития нежелательных явлений при применении фторхинолонов (например, тендинита и разрыва сухожилия) обычно является триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК) в дозе 160/800 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней (2). Тем не менее, следует учитывать локальные паттерны чувствительности к антибиотикам, потому что в некоторых частях США > 20% E. coli устойчивы к сульфаниламидам.
Пациентов, которые не отвечают критериям для амбулаторного лечения, следует госпитализировать и назначить им парентеральную терапию, выбранную на основе локальных паттернов чувствительности. Препаратами первой линии для лечения пациентов без факторов риска инфицирования полирезистентными штаммами обычно являются фторхинолоны, экскретируемые почками, такие как ципрофлоксацин и левофлоксацин. Альтернативные схемы, такие как ампициллин в комбинации с гентамицином, аминогликозид плазомицин (8), цефалоспорины широкого спектра действия (например, цефтриаксон, цефотаксим, цефепим), азтреонам, комбинации бета-лактамов с ингибиторами бета-лактамаз (ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам), а также имипенем/циластатин, обычно резервируют для пациентов в критическом состоянии и/или при наличии инфравезикальной обструкции (например, обусловленной конкрементами, резистентной флорой или нозокомиальным характером инфекции).
Парентеральная терапия продолжается до стойкой нормализации температуры тела и появления других признаков клинического улучшения, что чаще всего происходит в течение 72 часов. После этого можно начинать пероральную терапию, и больной может быть выписан из стационара для амбулаторного лечения на оставшиеся 7–14 дней из курса лечения. Более длительные курсы внутривенной антибактериальной терапии (например, общей продолжительностью от 2 до 3 недель) могут быть целесообразны у пациентов, нуждающихся в урологической коррекции анатомических дефектов.
Беременные пациентки с пиелонефритом на начальном этапе подлежат обязательной госпитализации (9). Внутривенные антибиотики 1-ой линии включают цефалоспорины, азтреонам или ампициллин в комбинации с гентамицином. При тяжелом пиелонефрите можно назначить пиперациллин/тазобактам или меропенем. Применения фторхинолонов и комбинации ТМП/СМК следует избегать ввиду потенциального неблагоприятного воздействия на плод (10). Рецидивы возникают часто, и, несмотря на ограниченную доказательную базу, некоторые клиницисты считают целесообразным рекомендовать проведение супрессивной терапии после купирования острого инфекционного процесса (нитрофурантоин по 100 мг перорально или цефалексин по 250 мг перорально ежедневно на ночь в течение оставшегося периода беременности и от 4 до 6 недель после родов) (9).
Бессимптомная бактериурия
Бессимптомная бактериурия не подлежит лечению у большинства пациентов, включая лиц с сахарным диабетом, пациентов с установленным на длительный срок постоянным мочевым катетером, а также лиц пожилого возраста (11, 12). Тем не менее беременным пациенткам, а также пациентам перед проведением определенных инвазивных урогенитальных процедур, способных вызвать кровотечение из слизистой оболочки, показано назначение антибактериальной терапии по схеме лечения цистита (см. Инфекции мочевыводящих путей (ИМП): скрининг).
У беременных женщин только несколько антибиотиков могут быть безопасными для использования. Применение пероральных бета-лактамов, сульфаниламидов и нитрофурантоина считается безопасным на ранних сроках беременности, но приема триметоприма следует избегать на протяжении 1-го триместра, а сульфаметоксазола – 3-го триместра, особенно перед родами.
Пациентам с нелечеными обструктивными синдромами (например, при мочекаменной болезни, рефлюксе) может потребоваться долгосрочная супрессивная терапия.
Острый уретральный синдром
Лечение зависит от клинических данных и результатов посева мочи:
Женщин с дизурией, пиурией и титром > 102/мл одного вида бактерий при посеве мочи можно лечить так, как лечат неосложненный цистит.
Женщин с дизурией, пиурией, без бактериурии следует обследовать на наличие ИППП (включая N. gonorrhoeae и C. trachomatis).
Женщины с дизурией, но без пиурии и бактериурии не имеют истинного острого уретрального синдрома. Их следует обследовать на наличие неинфекционных причин дизурии. Обследование может включать терапевтические пробы, например, поведенческие методы лечения (например, биологическая обратная связь и релаксация мускулатуры таза), операции (при стенозе уретры) и применение препаратов (например, заместительная гормональная терапия при подозрении на атрофический уретрит, анестетики, спазмолитики).
Справочные материалы по лечению
1. Trautner BW, Cortes-Penfield NW, Gupta K, et al. Complicated Urinary Tract Infections (cUTI): Clinical Guidelines for Treatment and Management. Infectious Diseases Society of America. Published July 17, 2025.
2. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011;52(5):e103-e120. doi:10.1093/cid/ciq257
3. Wagenlehner F, Perry CR, Hooton TM, et al. Oral gepotidacin versus nitrofurantoin in patients with uncomplicated urinary tract infection (EAGLE-2 and EAGLE-3): two randomised, controlled, double-blind, double-dummy, phase 3, non-inferiority trials. Lancet. 2024;403(10428):741-755. doi:10.1016/S0140-6736(23)02196-7
4. Dunne MW, Aronin SI, Das AF, et al. Sulopenem or Ciprofloxacin for the Treatment of Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: A Phase 3, Randomized Trial [published correction appears in Clin Infect Dis. 2023 Sep 18;77(6):937. doi: 10.1093/cid/ciad216.]. Clin Infect Dis. 2023;76(1):66-77. doi:10.1093/cid/ciac738
5. Kurotschka PK, Gágyor I, Ebell MH. Acute Uncomplicated UTIs in Adults: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2024;109(2):167-174.
6. Schaeffer AJ, Nicolle LE. Urinary Tract Infections in Older Men. N Engl J Med. 2016;374(22):2192. doi:10.1056/NEJMc1603508
7. Drekonja DM, Rector TS, Cutting A, Johnson JR. Urinary tract infection in male veterans: treatment patterns and outcomes. JAMA Intern Med. 2013;173(1):62-68. doi:10.1001/2013.jamainternmed.829
8. Wagenlehner FME, Cloutier DJ, Komirenko AS, et al. Once-daily plazomicin for complicated urinary tract infections. N Engl J Med. 2019;380(8):729-740. doi:10.1056/NEJMoa1801467
9. Urinary Tract Infections in Pregnant Individuals. Obstet Gynecol. 2023;142(2):435-445. doi:10.1097/AOG.0000000000005269
10. Bookstaver PB, Bland CM, Griffin B, Stover KR, Eiland LS, McLaughlin M. A Review of Antibiotic Use in Pregnancy. Pharmacotherapy. 2015;35(11):1052-1062. doi:10.1002/phar.1649
11. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019;68(10):e83-e110. doi:10.1093/cid/ciy1121
12. US Preventive Services Task Force, Owens DK, Davidson KW, et al. Screening for Asymptomatic Bacteriuria in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2019;322(12):1188-1194. doi:10.1001/jama.2019.13069
Профилактика бактериальных ИМП
У женщин с рецидивирующей ИМП физикальное обследование должно включать обследование органов малого таза для выявления поддающихся лечению состояний, таких как вульвовагинальная атрофия, дивертикул уретры, недержание кала и пролапс влагалища. Мужчины с рецидивирующей ИМП должны быть обследованы на простатит, уретрит и неполное опорожнение мочевого пузыря.
У женщин, которые переносят ≥ 3 инфекции мочевыводящих путей/год, рекомендуются поведенческие меры, в том числе увеличение потребления жидкости, отказ от спермицидов и диафрагмы, недопущение задержки мочеиспускания, вытирание спереди назад после дефекации, отказ от спринцевания и мочеиспускание сразу после полового акта. Если эти методы окажутся безуспешными, следует рассматривать антибиотикопрофилактику. Общими мерами являются непрерывная и посткоитальная профилактика.
Как другая стратегия предотвращения рецидивирующего цистита, в дополнение к другим поведенческим мерам, может рассматриваться использование продуктов из клюквы. Данный подход основан на данных, свидетельствующих о том, что продукты из клюквы, могут снижать риск развития неосложненного цистита у женщин с рецидивирующими ИМП, у детей, а также у лиц, предрасположенных к ИМП после внутрипузырных вмешательств (1). Однако данные в пользу его применения у лиц пожилого возраста, беременных пациенток, а также у пациентов с расстройствами опорожнения мочевого пузыря и нарушением его функции опорожнения признаны недостаточными (2).
Режимы длительной супрессивной терапии обычно варьируют по продолжительности от 6 месяцев до 2 лет (3). Выбор антибиотика зависит от характера восприимчивости возбудителей предшествующих инфекций. Распространенными вариантами являются TMП/СМТ в дозе 40/200 мг перорально 1 раз в день или 3 раза/неделю, нитрофурантоин в дозе 50 или 100 мг перорально 1 раз в день, цефалексин в дозе 125–250 мг перорально 1 раз в день и фосфомицин в дозе 3 г перорально каждые 10 дней. Фторхинолоны являются эффективными, но обычно не рекомендуются вследствие повышения резистентности. Кроме того, фторхинолоны противопоказаны беременным женщинам и детям. Нитрофурантоин противопоказан при клиренсе креатинина < 60 мл/мин. Длительное применение может изредка привести к повреждению легких, печени и нервной системы. Показана эффективность метенамина в профилактике ИМП у лиц пожилого возраста с клиренсом креатинина > 30 мл/мин (4).
Посткоитальная профилактика у женщин может быть более эффективной, если инфекции мочевыводящих путей являются временно связанными с половым актом. Как правило, одна доза одного из антибиотиков, используемых для непрерывной профилактики (кроме фосфомицина), является эффективной (3).
Контрацепция рекомендуется для женщин, применяющих фторхинолоны, поскольку эти препараты могут потенциально причинить вред плоду. Хотя существует мнение, что антибиотики могут снизить эффективность оральных контрацептивов, фармакокинетические исследования не показали значительного или последовательного влияния. Тем не менее, некоторые эксперты по-прежнему рекомендуют женщинам, которые используют оральные контрацептивы, применять также барьерные контрацептивы во время применения антибиотиков.
У беременных женщин эффективная профилактика инфекции мочевыводящих путей похожа на таковую у небеременных, включая посткоитальную профилактику. Пациентки, которым целесообразно проведение терапии, включают женщин с острым пиелонефритом во время беременности, больных с более чем одним эпизодом инфекции мочевыводящих путей (несмотря на лечение) или бактериурии во время беременности и больных, которым была необходима профилактика повторных инфекций мочевыводящих путей до беременности.
У женщин в постменопаузе профилактика антибиотиками проводится по схеме, подобной вышеописанной. Кроме того, у пациенток с атрофическим вагинитом или атрофическим уретритом топическое лечение эстрогенами значительно уменьшает частоту рецидивов ИМП (3).
Справочные материалы по профилактике
1. Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10(10);CD001321. Published 2012 Oct 17. doi:10.1002/14651858.CD001321.pub5
2. Williams G, Hahn D, Stephens JH, Craig JC, Hodson EM. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2023;4(4):CD001321. Published 2023 Apr 17. doi:10.1002/14651858.CD001321.pub6
3. Anger JT, Bixler BR, Holmes RS, Lee UJ, Santiago-Lastra Y, Selph SS. Updates to Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: AUA/CUA/SUFU Guideline. J Urol. 2022;208(3):536-541. doi:10.1097/JU.0000000000002860
4. Chwa A, Kavanagh K, Linnebur ASA, et al. Evaluation of methenamine for urinary tract infection prevention in older adults: A review of the evidence. Ther Adv Drug Saf. 2019;10:2042098619876749. Published 2019 Sep 23. doi:10.1177/2042098619876749
Основные положения
Наиболее распространенными причинами бактериальной инфекции мочевыводящих путей и инфекция мочевыводящих путей в общем являются E. coli и другие грамотрицательные кишечные бактерии.
Не следует проводить скрининг или лечение бессимптомной бактериурии, за исключением беременных пациенток или перед проведением инвазивных урологических вмешательств.
Обычно следует проводить посев мочи пациентам с подозрением на осложненную ИМП, но не пациентам с неосложненным циститом.
Следует обследовать пациентов на наличие анатомических аномалий, если инфекция рецидивная или осложненная, подозревается нефролитиаз, присутствует безболевая гематурия или внезапно возникшая почечная недостаточность, а также если лихорадка сохраняется более 72 часов.
При возможности, учитывают результаты локальных тестов на чувствительность при выборе антибактериальной терапии для инфекции мочевыводящих путей.
Для женщин с более 3 инфекций мочевыводящих путей/год, несмотря на поведенческие профилактические мероприятия, рассматривают непрерывную или посткоитальную антибиотикопрофилактику.
