Простатит относят к неоднородной группе заболеваний предстательной железы, проявляющейся комбинацией в основном ирритативных или обструктивных симптомов и боли в области промежности. Некоторые варианты возникают вследствие бактериальной инфекции предстательной железы, а другие, более редкие, в результате недостаточно изученного сочетанного воздействия неинфекционных воспалительных факторов и/или спазма мышц мочеполовой диафрагмы. Диагностика является клинической, а также включает микроскопическое и микробиологическое исследование образцов мочи, полученных до и после массажа предстательной железы. Лечение включает назначение антибиотиков, если этиология заболевания бактериальная. Небактериальные причины лечат теплыми сидячими ваннами, миорелаксантами, противовоспалительными препаратами, анксиолитиками, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), и физиотерапией тазового дна.
Этиология простатита
Простатит может быть бактериальным, или чаще абактериальным. Тем не менее дифферециальная диагностика бактериальной и небактериальной этиологиии может быть затруднительной, особенно при хроническом простатите.
Бактериальнай простатит может быть острым или хроническим и обычно вызывается обычными мочевыми патогенами (например, Klebsiella, Proteus, Escherichia coli) и, возможно, Chlamydia. Неизвестным остается путь, которым эти патогенные микроорганизмы попадают в простату и инфицируют ее. Хронические инфекции могут быть вызваны секвестрированными бактериями, которые не были уничтожены антибиотиками, как это может случиться у пациентов с кальцификацией предстательной железы.
Абактериальный простатит может быть воспалительным или невоспалительным. Механизм неизвестен, но может включать неполное расслабление сфинктера уретры и детрузорно-сфинктерную диссинергию. Возникающее вследствие этого повышение давления может вызвать рефлюкс мочи в предстательную железу (и запустить воспалительную реакцию) или увеличить нейрогенную автономную активность, приводящую к хронической боли без воспаления.
Классификация простатита
Простатит разделяют на 4 категории (см. таблицу Система классификации простатита согласно консенсусу Национальных институтов здравоохранения США). Эти группы дифференцируют по клиническим признакам и наличию или отсутствию признаков инфекции или воспаления в 2 образцах мочи. Первый образец забирается из средней порции. Затем производят пальцевый массаж простаты, после чего пациент немедленно мочится и первые 10 мл мочи составляют 2-ю порцию. Инфекция определяется по наличию бактериального роста в посеве мочи, воспаление – по присутствию в ней лейкоцитов. Не рекомендуется использовать термин "простатодиния" для обозначения простатита без воспаления.
Система классификации простатита согласно консенсусу Национальных институтов здравоохранения США
Число | Категория | Характеристики | Данные анализа мочи | До массажа | После массажа |
|---|---|---|---|---|---|
I | Острый бактериальный простатит | Острые симптомы мочевой инфекции | Лейкоциты | +/− | + |
Бактерии | +/− | + | |||
II | Хронический бактериальный простатит | Повторное инфицирование мочевых путей тем же микроорганизмом | Лейкоциты | +/− | + |
Бактерии | +/− | + | |||
III | Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли | В основном болевые симптомы, симптомы нарушений мочеиспускания и сексуальная дисфункция | |||
IIIa | Воспалительные | Лейкоциты | − | + | |
Бактерии | − | − | |||
IIIb | Невоспалительный* | Лейкоциты | − | − | |
Бактерии | − | − | |||
Внутривенно | Бессимптомный воспалительный простатит | Случайная находка при обследовании уролога (например, при биопсии простаты или анализе спермы) по поводу других заболеваний | Лейкоциты | − | + |
Бактерии | − | − | |||
* Прежнее название - простатодиния. | |||||
+/− = означает возможно присутствует; + = означает присутствует; − = означает отсутствует. | |||||
NIH = Национальные институты здравоохранения; WBC = лейкоциты. | |||||
Data from Krieger JN, Nyberg L, Nickel JC: NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 282:236–237, 1999. | |||||
Симптомы и признаки простатита
Симптомы варьируют в зависимости от типа, но обычно включают разной выраженности ирритативные, обструктивные проявления и боль. Раздражение проявляется частыми и императивными позывами, ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря, потребностью в повторном мочеиспускании вскоре после мочеиспускания или никтурией. Боль обычно локализована в промежности, но может ощущаться на конце полового члена, в нижних отделах спины или яичках. Некоторые пациенты жалуются на болезненную эякуляцию.
Острый бактериальный простатит часто вызывает системные проявления, такие как лихорадка, озноб, недомогание и миалгии. Предстательная железа крайне болезненная, очагово или диффузно отечная, мягкая или уплотненная. Может развиться генерализованный септический симптомокомплекс, характеризующийся тахикардией, тахипноэ и иногда гипотензией.
Хронический бактериальный простатит проявляется рецидивирующими эпизодами обострения с наличием или отсутствием полных ремиссий между ними. Симптомы, как правило, менее выражены, чем при остром простатите.
При хроническом простатите/синдроме хронической тазовой боли боль является доминирующим симптомом, проявляясь при мочеиспускании и эякуляции. Дискомфорт может быть значительным и часто заметно ухудшает качество жизни. Также может присутствовать ирритативная или обструктивная симптоматика. При исследовании предстательная железа может быть чувствительной, но обычно она не мягкая и не отечная. С клинической точки зрения, воспалительные и невоспалительные типы хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли похожи между собой.
Бессимптомный воспалительный простатит не сопровождается клиническими проявлениями и выявляется случайно в ходе обследования при иных заболеваниях предстательной железы, при наличии лейкоцитов в моче или при гистологическом исследовании ткани предстательной железы после биопсии или хирургического вмешательства.
Диагностика простатита
Общий анализ мочи
Массаж предстательной железы, за исключением, возможно, острого бактериального простатита
Часто диагноз исключения
Диагноз простатита I, II и III категорий следует заподозрить на основании клинических данных. Похожие симптомы могут быть обусловлены уретритом, парапроктитом или инфекцией мочевыводящих путей. Пальпация предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании дает ценную диагностическую информацию только при простатите 1 типа (острый бактериальный простатит). Однако при ректальном исследовании у пациентов с типами II, III или IV может быть выявлен повышенный тонус прямой кишки с неспособностью расслабить анальный сфинктер. У таких пациентов давление на промежность может вызывать неприятные ощущения и боль.
У лихорадящих пациентов с типичными симптомами и признаками острого бактериального простатита обычно обнаруживают лейкоциты и бактерии в средней порции мочи. Массаж предстательной железы для получения постмассажного образца мочи считается ненужным и может быть опасным для таких пациентов из-за возможности генерализации инфекции (хотя такая опасность остается недоказанной). По той же самой причине пальцевое ректальное исследование следует проводить с осторожностью. У больных с лихорадкой, выраженной слабостью или заторможенностью, дезориентацией, гипотензией или гипотермией конечностей следует выполнять посев крови. Для пациентов без этих признаков образцы мочи до и после массажа достаточны для диагностики.
У пациентов с острым или хроническим бактериальным простатитом, не отвечающих благоприятно на антибактериальную терапию, может потребоваться трансректальное ультразвуковое исследование, контрастная компьютерная томография органов малого таза и, в некоторых случаях, цистоскопия с целью исключения абсцесса предстательной железы или деструкции, а также воспаления семенных пузырьков.
Для пациентов с заболеванием II, III и IV групп (неострый простатит) дополнительными исследованиями, которые могут быть включены в диагностический алгоритм, являются цистоскопия и цитологическое исследование мочи (если также присутствует гематурия) и уродинамические исследования (если имеется подозрение на нейрогенные расстройства или детрузорно-сфинктерную диссинергию).
Лечение простатита
Лечение значительно различается в зависимости от этиологии
Острый бактериальный простатит
Пациенты без признаков эндотоксикоза могут лечиться дома с использованием антибиотиков, соблюдением постельного режима, приемом анальгетиков, слабительных и обильным питьевым режимом. Терапия фторхинолонами (например, ципрофлоксацин перорально 500 мг 2 раза в день или офлоксацин перорально 300 мг 2 раза в день) обычно эффективна и может быть использована до получения результатов бактериологического анализа и чувствительности к антибактериальным препаратам. Если клинический эффект удовлетворительный, лечение продолжают в течение приблизительно 30 дней для предотвращения развития хронического бактериального простатита.
В случае подозрения на бактериемию или сепсис пациента госпитализируют и назначают антибиотики широкого спектра действия внутривенно (например, ампициллин плюс гентамицин). Терапию антибиотиками следует начинать после того, как соответствующие образцы были взяты для посева на среды, и продолжать до тех пор, пока бактериальная чувствительность не будет определена. Если клинический ответ достаточный, внутривенную терапию продолжают, пока температура тела пациента не будет нормальной в течение 24–48 часов, далее назначают пероральную терапию обычно сроком на 4 недели.
Вспомогательная терапия включает в себя прием нестероидных противовоспалительных препаратов и потенциально – альфа-блокаторов (если опорожнение мочевого пузыря затруднено), а также такие поддерживающие мероприятия, как сидячие ванны. Редко развиваются абсцесы простаты, требующие хирургического дренирования.
Хронический бактериальный простатит
Хронический бактериальный простатит лечат с использованием пероральных антибиотиков, таких как фторхинолоны, в течение как минимум 6 недель. Выбор препарата определяется результатами посева мочи; эмпирическое антибактериальное лечение для больных с неоднозначными или отрицательными результатами посева имеет небольшой шанс на успех. Другие методы лечения включают противовоспалительные препараты, миорелаксанты (например, циклобензаприн для возможного снятия спазма мышц таза), альфа-адреноблокаторы, препараты для купирования боли (амитриптилин или габапентин, СИОЗС) и другие симптоматические меры, такие как физиотерапия тазового дна или сидячие ванны.
Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли
Лечение затруднено и часто неэффективно. Были разработаны алгоритмы лечения (1), аналогичные тем, что используются при интерстициальном цистите/синдроме болезненного мочевого пузыря (2). В дополнение к указанному выше лечению производились попытки применения анксиолитиков (например, СИОЗС и бензодиазепинов), стимуляции крестцового нерва, терапии по принципу биологической обратной связи, массажа простаты, иглоукалывания, физиотерапии тазового дна, и минимально инвазивных манипуляций на простате (таких как микроволновая терапия) с различной эффективностью. Многие пациенты могут добиться облегчения, но подбор эффективного лечения должен быть индивидуальным, и на его поиск может уйти много времени, проб и ошибок.
Бессимптомный воспалительный простатит
Бессимптомный воспалительный простатит не требует лечения.
Справочные материалы по лечению
1. Clemens JQ, Mullins C, Ackerman AL, et al. Urologic chronic pelvic pain syndrome: insights from the MAPP Research Network. Nat Rev Urol 2019;16(3):187-200. doi:10.1038/s41585-018-0135-5
2. Clemens JQ, Erickson DR, Varela NP, Lai HH. Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. J Urol 2022;208(1):34-42. doi:10.1097/JU.0000000000002756
Основные положения
Простатит может быть острой или хронической бактериальной инфекцией или малоизученной группой расстройств, характеризующихся, как правило, раздражающими и обструктивными симптомами в мочевых путях, спазмами мышц мочеполовой диафрагмы и болями в промежности.
Пациентов с хроническим бактериальным простатитом и пациентов без признаков токсикоза с острым бактериальным простатитом следует лечить при помощи фторхинолонов и симптоматических мер.
Пациенты с острым бактериальным простатитом и системными симптомами, указывающими на сепсис, подлежат госпитализации и лечению антибиотиками широкого спектра действия, такими как ампициллин плюс гентамицин.
Для мужчин с хроническим простатитом или синдромом хронической тазовой боли следует придерживаться алгоритмов лечения хронической тазовой боли, которые включают применение анксиолитиков (например, СИОЗС, бензодиазепинов), стимуляцию крестцового нерва, биологическую обратную связь, физиотерапию мышц тазового дна, обезболивание с помощью габапентина или амитриптилина, массаж предстательной железы и малоинвазивные процедуры на простате (например, микроволновую термотерапию).
