Доброкачественная гиперплазия предстательной железы – доброкачественное аденоматозное разрастание периуретральной части предстательной железы. Симптомы соответствуют обструкции выходного отверстия мочевого пузыря – слабая струя мочи, затрудненное начало мочеиспускания, учащённое мочеиспускание, ночная поллакиурия, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, выделение мочи по капле в конце мочеиспускания, недержание мочи при переполнении мочевого пузыря и полная задержка мочи. Иногда из-за длительно текущих изменений в мочевом пузыре могут развиться и другие симптомы, такие как частое мочеиспускание или императивные позывы к мочеиспусканию. Диагноз ставится на основании симптомов, цистоскопии, трансректального ультразвукового исследования или других методов визуализации. Уродинамическое тестирование может помочь определить степень ДГПЖ и подобрать лечение. Варианты лечения включают назначение ингибиторов 5 альфа-редуктазы, альфа-адреноблокаторов, тадалафила, малоинвазивные процедуры и хирургическое вмешательство.
Симптомы определяются с использованием Международной шкалы симптомов предстательной железы (также называемой Шкалой симптомов Американской урологической ассоциации; см. таблицу Шкала симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы Американской Ассоциации Урологов [American Urological Association Symptom Score for Benign Prostatic Hyperplasia]). Отталкиваясь от двух критериев: объема простаты > 35 мл и умеренного или высокого индекса IPSS/AUASS, – распространенность ДГПЖ у мужчин в возрасте 55–74 лет без рака простаты составляет 19%. Но если в критерии включаются максимальная скорость мочеиспускания < 10 мл/секунду и объем остаточной мочи > 50 мл, частота встречаемости становится равной лишь 4%. По результатам аутопсии распространенность ДГПЖ увеличивается с 8% у мужчин в возрасте 31–40 лет до 40–50% у мужчин в возрасте 51–60 лет и до более 80% у мужчин в возрасте старше 80 лет (1).
Шкала симптомов доброкачественной гиперплазии простаты Американской Ассоциации Урологов
Баллы | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
В течение последнего месяца | Никогда | Менее 20% всего времени | < 50% времени | Около 50% времени | > 50% времени | Почти всегда |
Как часто у Вас имеется ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Как часто Вам снова нужно мочиться спустя < 2 часа после последнего мочеиспускания? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Как часто во время мочеиспускания вы останавливаетесь и начинаете мочиться опять? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Как часто Вам бывает сложно сдержать мочеиспускание? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Как часто ваша струя мочи была слабой? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Как часто вам необходимо напрягаться, чтобы начать мочеиспускание? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Сколько раз за ночь Вам обычно приходиться вставать ночью в туалет, между временем отхода ко сну и пробуждения утром? | ни одного = 0 | один раз= 1 | дважды= 2 | трижды = 3 | 4 раза = 4 | ≥5 раз и более = 5 |
Индекс симптомов по шкале американской ассоциации урологов = итого ____. | ||||||
Оценка симптов:
| ||||||
Adapted from Barry MJ, Fowler FJ, O’Leary MP, et al: The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. J Urol 197(2S):S189-S197, 2017. doi: 10.1016/j.juro.2016.10.071 | ||||||
Причина возникновения заболевания неизвестна, но может быть связана с гормональными сдвигами в процессе старения.
Общие справочные материалы
1. Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984;132(3):474-479. doi:10.1016/s0022-5347(17)49698-4
Патофизиология ДГЖП
В периуретральной области предстательной железы развиваются множественные фиброаденоматозные узелки, по-видимому, возникающие из периуретральных желез, а не из истинной фиброзно-мышечной ткани простаты (хирургической капсулы), которая смещается к периферии за счет прогрессивного роста узелков.
Поскольку просвет простатической части уретры суживается и удлиняется, отток мочи прогрессивно затрудняется. Повышение давления, связанное с мочеиспусканием и растяжение мочевого пузыря могут привести к гипертрофии детрузора, образованию трабекул, формированию ячеистости и ложных дивертикулов. Неполное опорожнение мочевого пузыря вызывает застой мочи и предрасполагает к формированию конкрементов и инфекции. Длительная обструкция мочевыводящих путей, даже неполная, может вызывать гидронефроз и нарушение функций почек.
Симптомы и признаки ДГПЖ
Симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей
Симптомы доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) включают констелляцию зачастую прогрессирующих симптомов, известных в совокупности как симптомы нижних мочевых путей (СНМП):
Частое мочеиспускание
Неотложный позыв к мочеиспусканию
Ноктурия
Затрудненное начало мочеиспускания
Перебои
Симптомы делятся на те, которые связаны с накоплением или удержанием мочи и те, которые влияют на сам процес мочеиспускания.
Симптомы накопления включают ноктурию, императивные позывы, частое мочеиспускание и недержание мочи. Симптомы накопления возникают из-за неполного опорожнения и быстрого повторного наполнения мочевого пузыря, а также из-за изменений стенки мочевого пузыря, которые стимулируют его желание опорожниться.
Симптомы мочеиспускания включают слабую или прерывистую струю, натуживание, затруднённое начало мочеиспускания, подтекание в конце или после мочеиспускания, неполное опорожнение, разбрызгивание/раздвоение струи. Симптомы мочеиспускания обусловлены закупоркой мочевого пузыря, вызывающей уменьшение размера и силы струи мочи.
Боль и дизурия обычно отсутствуют, но гиперактивность мочевого пузыря может привести к дискомфорту при мочеиспускании, часто ощущаемому на кончике полового члена. Напряжение, необходимое для опорожнения, может вызвать застой в подслизистых венах простатической части уретры и мочепузырного треугольника, которые могут разрываться и приводить к гематурии. Напряжение также может быстро вызывать синокаротидный обморок, а в течение длительного периода – расширение геморроидальных вен или появление паховых грыж.
Задержка мочи
У некоторых пациентов заболевание манифестирует внезапно острой задержкой мочи с выраженным дискомфортом в животе, растяжением мочевого пузыря. Задержке могут предшествовать:
Длительные попытки отложить акт мочеиспускания
Иммобилизация
Воздействие холода
Прием обезболивающих, антихолинергических препаратов, симпатомиметиков, опиоидов или алкоголя
Инфекция мочевыводящих путей, вызывающая отек простаты
Если мочевой пузырь растянут, его можно пропальпировать или проперкуссировать при осмотре брюшной полости.
Оценка симптов
Симптомы могут быть количественно оценены по баллам шкал, таким как шкала Американской урологической ассоциации, состоящая из 7 вопросов (см. таблицу Шкала симптомов доброкачественной гиперплазии простаты Американской Ассоциации Урологов [American Urological Association Symptom Score for Benign Prostatic Hyperplasia]). Эта оценка также позволяет врачам отслеживать прогрессирование симптомов:
Легкие симптомы: баллы от 1 до 7
Средне-тяжелые симптомы: баллы от 8 до 19
Тяжелые симптомы: баллы от 20 до 35
Оценка качества жизни (QOL) может помочь оценить симптомы в контексте беспокоящих пациента проблем. Оценка качества жизни по Международной шкале симптомов заболеваний предстательной железы (IPSS) может помочь в принятии решения о продолжении лечения (1).
Было установлено, что один «вопрос о беспокоящих проблемах» из опросника IPSS является особенно полезным для прогнозирования уровня QOL у пациентов с симптомами нижних мочевых путей, такими как у пациентов с ДГПЖ (2):
Если бы Вам пришлось провести остаток жизни с таким состоянием мочеиспускания, как у Вас сейчас, как бы Вы к этому отнеслись?
0 = В восторге
1 = Доволен
2 = В основном удовлетворен
3 = Смешанные чувства, в равной степени удовлетворен и не удовлетворен
4 = В основном неудовлетворен
5 = Неудовлетворен
6 = Ужасно
Пальцевое ректальное исследование
При пальцевом ректальном исследовании, предстательная железа, как правило, выглядит увеличенной и безболезненной, имеет эластичную консистенцию, и во многих случаях лишалась средней борозды. Однако размер простаты, определяемый при ПРИ, может вводить в заблуждение; по всей видимости, маленькая простата может вызывать обструкцию, а большая – вообще не вызывать никаких симптомов. Внутренние компоненты простаты, такие как внутрипузырная протрузия простаты, не могут быть обнаружены с помощью ПРИ. Однако ПРИ может помочь определить размер простаты и принять решение о дальнейших шагах в обследовании. Плотные или твердые области в простате могут указывать на рак предстательной железы.
Справочные материалы по симптомам
1. Pinto JD, He HG, Chan SW, Wang W. Health-related quality of life and psychological well-being in men with benign prostatic hyperplasia: An integrative review. Jpn J Nurs Sci 2016;13(3):309-323. doi:10.1111/jjns.12115
2. Hopland-Nechita FV, Andersen JR, Beisland C. IPSS "bother question" score predicts health-related quality of life better than total IPSS score. World J Urol 2022;40(3):765-772. doi:10.1007/s00345-021-03911-2
Диагностика ДГПЖ
Симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей при ДГПЖ
Пальцевое ректальное исследование
Общий анализ и посев мочи
Уровень простатспецифического антигена
Иногда урофлоуметрия и ультразвуковое исследование мочевого пузыря
Диагностика ДГПЖ, по определению, осуществляется на основании гистологических данных. Однако обычно врачи диагностируют у пациентов ДГПЖ, если у них есть симптомы нижних мочевых путей, соответствующие ДГПЖ. Симптомы нижних мочевых путей при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) также могут быть обусловлены другими заболеваниями, например инфекцией или раком простаты и гиперактивность мочевого пузыря. Более того, ДГПЖ и рак простаты могут присутствовать одновременно.
Поскольку многие методы лечения зависят от размера простаты, ЦРИ может быть полезным для подтверждения увеличения простаты и выявления других патологий. Несмотря на то что болезненность железы при пальпации характерна для воспаления, данные пальцевого ректального исследования при ДГПЖ и раке часто одни и те же. Хотя при раке может прощупываться каменистая, твердая, бугристая, асимметрично увеличенная предстательная железа, большинство пациентов с раком, ДГПЖ или сочетанием обоих заболеваний имеют увеличенную простату нормальной консистенции. Таким образом, пациентам, у которых присутствуют симптомы или пальпируются патологические изменения в простате, следует рассмотреть необходимость проведения дополнительных исследований.
Обычно выполняют общий анализ мочи и посев мочи, чтобы исключить гематурию и инфекцию, а также измеряют уровень простат-специфического антигена (ПСА). Уровень ПСА может быть повышен и при ДГПЖ, однако это должно стать поводом для обследования на предмет рака простаты.
У мужчин с умеренной или выраженно обструктивной симптоматикой возможно проведение урофлоуметрии (объективного измерения объема мочи и скорости мочеиспускания) и определение объема остаточной мочи путем ультразвукового исследования мочевого пузыря. Скорость мочеиспускания < 15 мл/секунду свидетельствует об обструкции, а остаточный объем после мочеиспускания > 100 мл – о задержке мочи.
Уровень простат-специфического антигена (ПСА)
Интерпретация результатов исследования уровня простат-специфического антигена (ПСА) может быть сложной. Уровень ПСА зависит от многих факторов, включая возраст, размер простаты, наличие воспаления, инфекции, задержки мочи, недавнего хирургического вмешательства, инфаркта простаты и рака. Поэтому у мужчин с симптомами нижних мочевых путей, вызванными ДГПЖ, нередко обнаруживается повышенный уровень ПСА, и это значение следует рассматривать в контексте всей клинической картины (1). В целом, если уровень ПСА > 4 нг/мл (4 мкг/л), то рекомендуется дальнейшее обсуждение/совместное принятие решений в отношении других исследований или биопсии.
Для мужчин в возрасте < 50 лет и имеющих высокий риск развития рака простаты может быть использован меньший пороговый уровнень (ПСА > 2,5 нг/мл [2,5 мкг/л]). Другие показатели, включая скорость повышения уровня ПСА, соотношение свободного ПСА к связанному и другие маркеры, могут быть полезны (см. также Скрининг и диагностика рака предстательной железы).
Другие виды исследований
Оценка необходимости дальнейшего обследования должна зависеть от клинической ситуации. В последних руководствах АУА (2) рекомендуется оценивать размер и морфологию простаты до проведения процедурного вмешательства. Существует множество различных методов оценки анатомии простаты. Они могут включать:
КТ, УЗИ или МРТ, включающие предстательную железу (т.е. сканирование органов малого таза)
Обследования, проводимые по другим причинам и включающие исследование простаты, например, трансректальное ультразвуковое исследование, проводимое во время биопсии простаты для оценки рака простаты
Цистоскопия
КТ и МРТ могут дать информацию о размере и форме простаты, а также о любых изменениях в мочевом пузыре, совместимых с обструкцией выходного отверстия, таких как утолщение стенок мочевого пузыря и/или наличие камней и/или дивертикулов в мочевом пузыре. Аномалии верхних мочевых путей, которые могут возникнуть в результате обструкции выхода мочевого пузыря, включают смещение вверх дистальных отделов мочеточников (по типу рыболовного крючка) расширение мочеточников и гидронефроз. У пациентов с известной аллергией на контрастное вещество или с повышенным уровнем креатинина в сыворотке крови ультразвуковое исследование может быть предпочтительным, так как оно не связано с радиационным облучением и не требует введения внутривенного контраста.
Цистоскопия с уродинамикой или без нее может быть полезна для поиска других причин обструкции, например, стриктуры уретры, и для определения оптимального хирургического подхода, если это необходимо. Инвазивное или неинвазивное уродинамическое исследование может быть выполнено как с флюороскопическим наблюдением, так и без него. Эти исследования измеряют давление в мочевом пузыре во время наполнения и мочеиспускания и позволяют определить, какое давление требуется для опорожнения. Кроме того, с их помощью можно отличить симптомы обструкции от симптомов первичной гиперактивности мочевого пузыря, например, при неврологических заболеваниях.
Справочные материалы по диагностике
1. Oesterling JE, Jacobsen SJ, Chute CG, et al. Serum prostate-specific antigen in a community-based population of healthy men. Establishment of age-specific reference ranges. JAMA 1993;270(7):860-864.
2. Sandhu JS, Bixler BR, Dahm P, et al. Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): AUA Guideline Amendment 2023. J Urol 2024;211(1):11-19. doi:10.1097/JU.0000000000003698
Лечение ДГПЖ
Определение и прекращение приема лекарств, способствующих развитию заболевания (например, антихолинергических препаратов, симпатомиметиков, опиоидов)
Пробное применение лекарств, включая альфа-адреноблокаторы (например, теразозин, доксазозин, тамсулозин, алфузозин, силодозин), ингибиторы 5-альфа-редуктазы (финастерид, дутастерид) или ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа – тадалафил, особенно при сопутствующей эректильной дисфункции; также можно использовать комбинированную терапию с препаратами, такими как ингибиторы 5-альфа-редуктазы и альфа-блокаторы
Процедурные вмешательства, начиная от минимально инвазивных процедур в условиях поликлиники и заканчивая хирургическими методами лечения
Иногда вибегрон, бета-3 агонист, для лечения симптомов гиперактивного мочевого пузыря у пациентов, получающих фармакологическую терапию в связи с ДГПЖ
Задержка мочи
Выраженная острая задержка мочи требует немедленного дренирования мочевого пузыря. Изначально пробуют провести обычный мочевой катетер, если это не удается, может оказаться эффективным использование катетера с изогнутым концом. Если и этот катетер не удается провести, необходимо выполнить гибкую цистоскопию. Установка нитевидных устройств и регуляторов (направляющих и расширителей, которые постепенно открывают мочеиспускательный канал) не является стандартной процедурой, но если она необходима, ее должен выполнять только уролог или человек, обученный этому приему. Если трансуретральные манипуляции не увенчались успехом, можно использовать чрескожное надлобковое дренирование мочевого пузыря.
Медикаментозное лечение
При частичной обструкции с субъективными симптомами необходимо прекратить прием всех антихолинергических препаратов и симпатомиметиков (многие доступны без рецепта) и опиоидов; любое воспаление требует назначения антибиотиков. Иногда под контролем уролога могут назначаться некоторые антихолинергические препараты.
У пациентов с обструктивной симптоматикой легкой и умеренной степени альфа-адреноблокаторы (например, теразозин, доксазозин, тамсулозин, алфузозин) могут способствовать уменьшению расстройств мочеиспускания. Ингибиторы 5-альфа-редуктазы (финастерид, дутастерид) могут вызывать уменьшение размера простаты и выраженность расстройств мочеиспускания в течение нескольких месяцев, особенно у пациентов с увеличенным (> 30 мл) объемом железы. Комбинированное лечение препаратами обеих групп более эффективно, чем монотерапия (1). Для мужчин с сопутствующей эректильной дисфункцией ежедневный прием тадалафила может помочь облегчить оба состояния. Многие препараты дополнительной и альтернативной медицины, отпускаемые без рецепта, рекламируются для лечения ДГПЖ, но ни один из них, в том числе и хорошо изученный препарат с экстрактом пальмы сереноа, не проявил большей эффективности, чем плацебо.
Мужчинам с симптомами гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), получающим фармакологическую терапию для лечения ДГПЖ, может помочь вибегрон, бета-3 агонист.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение применяют в тех случаях, когда пациенты не отвечают на лекарственную терапию или когда у них развиваются осложнения, такие как рецидивирующие инфекции мочевых путей, мочевые конкременты, тяжелая дисфункция мочевого пузыря или дилатация верхних мочевых путей (1). Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) является историческим стандартом (2, 3). Эректильная функция и способность удерживать мочу обычно сохраняются, хотя примерно от 5 до 10% пациентов испытывают некоторые острые послеоперационные проблемы, чаще всего ретроградную эякуляцию. Частота эректильной дисфункции после ТУРП составляет 1–35%, а частота недержания мочи – 1–3%. Однако технические достижения, такие как применение биполярного резектоцистоскопа, который позволяет проводить промывание физиологическим раствором, значительно улучшили безопасность ТУРП, предотвратив гемолиз и гипонатриемию. Около 10% мужчин, проходящих ТУРП, нуждаются в повторной процедуре в течение 10 лет, поскольку простата продолжает расти (1).
Хирургические альтернативы ТУРП включают различные методы лазерной абляции и роботизированные подходы, в том числе простую простатэктомию и терапию водяной струей. Простаты большего размера (обычно > 75 граммов) обычно лечат простой открытой или роботизированной простатэктомией, эндоскопической энуклеацией (энуклеация предстательной железы с использованием гольмиевого лазера [HoLEP] или энуклеация предстательной железы с применением диодного лазера [DiLEP]), другими методами лазерной абляции, водяной струей высокого давления или другими альтернативными процедурами. Все хирургические методы лечения обычно требуют послеоперационного дренирования мочевого пузыря катетером в течение 1–7 дней.
Другие процедуры
Альтернативы хирургическим вмешательствам, включающим простатэктомию, часто называемые МИХТ (минимально инвазивные хирургические технологии), включают лазерную абляцию, микроволновую термотерапию, высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук, трансуретральную игольчатую абляцию, радиочастотную вапоризацию, терапию водяной струей под давлением, , терапию инъекциями нагретого пара, пластику уретры, временные имплантируемые устройства, интрауретральные стенты и эмболизацию артерий предстательной железы (PAE).
Все эти методы лечения вызывают повреждение тканей или нарушение кровоснабжения, и эффект обычно наступает через 30 или более дней после процедуры, поскольку ткани реабсорбируются, создавая более открытый канал. Эти процедуры обычно дают более скромные результаты, чем операции по удалению тканей. Однако, хотя они часто приводят к менее значительным улучшениям скорости потока и не столь заметному уменьшению размеров простаты, они имеют меньше негативных последствий, таких как недержание мочи и ретроградная эякуляция. Для некоторых мужчин выбор одного из этих методов лечения может быть предпочтительнее медикаментозного. У пациентов с рефрактерной гематурией эмболизация артерий предстательной железы может быть идеальным первым методом лечения (4).
Возможность проведения многих из этих процедур в кабинете врача или в центре амбулаторной хирургии под местной анестезией или седацией делает их наиболее предпочтительными методами лечения, особенно для пациентов, которые плохо переносят анестезию и/или хирургическое вмешательство. Проведение одной из этих процедур не исключает возможности проведения более инвазивных процедур в будущем, если симптомы сохранятся.
Справочные материалы по лечению
1. Sandhu JS, Bixler BR, Dahm P, et al. Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): AUA Guideline Amendment 2023. J Urol 211(1):11-19, 2024. doi:10.1097/JU.0000000000003698
2. Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptoms: AUA Guideline part I, initial work-up and medical management. J Urol 206:806, 2021.
3. Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: AUA Guideline part II — Surgical evaluation and treatment. J Urol 206(4):818-826, 2021. doi: 10.1097/JU.0000000000002184
4. Dias US, Liberato de Moura MR, Viana PCC, et al: Prostatic artery embolization: Indications, preparation, techniques, imaging evaluation, reporting, and complications. RadioGraphics Published online: August 20, 2021. https://doi.org/10.1148/rg.2021200144
Основные положения
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является широко распространенным заболеванием, тесно связанным с возрастными изменениями, но не всегда вызывает симптомы.
Острая задержка мочи может развиться при длительных попытках отложить мочеиспускание, иммобилизации, инфекциях мочевыводящих путей или при использовании анестетиков, антихолинергических препаратов, симпатомиметиков, опиоидов или спирта.
Пациентам с такими симптомами необходимо сдать анализ мочи, чтобы определить необходимость лечения инфекции или оценить гематурию.
Пальцевое ректальное исследование и измерение простатоспецифического антигена позволяют определить размер простаты и анатомические аномалии, а также определить необходимость проведения визуализирующих исследований.
Для купирования неприятных симптомов обструкции можно использовать альфа-адренергические блокаторы (например, теразозин, доксазозин, тамсулозин, алфузозин), ингибиторы 5 альфа-редуктазы (финастерид, дутастерид) или тадалафил, особенно при сопутствующей эректильной дисфункции.
Если симптомы сохраняются, несмотря на медикаментозную терапию, пациент не хочет принимать лекарства, или ДГПЖ вызывает осложнения (например, рецидивирующие камни или инфекции, дисфункцию мочевого пузыря, расширение верхних мочевых путей), следует направить пациента к урологу для проведения процедурного вмешательства.
У мужчин с ДГПЖ применение антихолинергических препаратов, симпатомиметиков и опиоидов следует осуществлять с осторожностью.
