Нейрогенный мочевой пузырь – это дисфункция мочевого пузыря (вялость или спастичность), вызванная нейрогенным повреждением. Возможные симптомы: недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, острое недержание мочи и задержка мочи. Высок риск серьезных осложнений (например, рецидивирующей инфекции, везикоуретрального рефлюкса, автономной дисрефлексии). Диагностика включает визуализацию и цистоскопию или уродинамическое исследование. Лечение включает катетеризацию или меры по стимуляции мочеиспускания.
Любое заболевание при котором повреждается афферентная или эфферентная иннервация мочевого пузыря может приводить к нейрогенному мочевому пузырю. Причины могут быть связаны с поражением центральной нервной системы (например, инсультом, спинномозговой травмой, менингомиелоцеле, амиотрофическим латеральным склерозом), поражением периферических нервов (например, нейропатией на фоне диабета, расстройством, связанным с употреблением алкоголя, или дефицитом витамина B12; грыжами межпозвоночных дисков; повреждением вследствие хирургических вмешательств на органах малого таза) или обеих систем одновременно (например, болезнью Паркинсона, рассеянным склерозом, сифилисом). Обструкции мочевого пузыря (например, из-за доброкачественной гиперплазии предстательной железы, рака предстательной железы, каловой пробки, или стриктуры уретры), часто сосуществуют и могут усугубить симптомы. (См. также Обзор мочеиспускания (Overview of Voiding)).
При вялом (гипотоническом) нейрогенном мочевом пузыре объем мочевого пузыря увеличен, давление в нем низкое и сокращения отсутствуют. Это может происходить в результате повреждения периферических нервов или спинного мозга на уровне S2–S4. После острого поражения спинного мозга, за начальной вялостью может последовать длительная вялость или спастичность, но функция мочевого пузыря может и улучшиться спустя несколько дней, недель или месяцев.
Нормальное мочеиспускание: скоординированное сокращение мочевого пузыря и расслабление сфинктера уретры
ЦНС ингибирует мочеиспускание до наступления подходящего времени, координирует и облегчает поступление мочи из нижних отделов мочевого тракта, чтобы начать и завершить мочеиспускание. завершает мочеиспускание. Парасимпатическая нервная система способствует сокращению детрузора с помощью холинергических волокон. Соматическая нервная система способствует сокращению поперечно-полосатого мышечного сфинктера за счет холинергических волокон полового нерва. (Adapted from DuBeau CE, Resnick NM with the Massachusetts Department of Health EDUCATE project collaborators: Urinary Incontinence in the Older Adult: An Annotated Speaker/Teacher Kit, 1993; used with permission of the authors.) |
При спастическом мочевом пузыре объем мочевого пузыря обычно нормальный или уменьшен и случаются непроизвольные сокращения. Причиной обычно является поражение головного мозга или спинного мозга выше уровня Т12. Симптомы могут различаться в зависимости от места и тяжести повреждения (диссинергия детрузор – сфинктер). Сокращение мочевого пузыря и расслабление наружного сфинктера обычно некоординированы (диссинергия детрузор – сфинктер).
Смешанные формы (вялый и спастический мочевой пузырь) могут быть следствием многих заболеваний, включая сифилис, сахарный диабет, опухоли головного или спинного мозга, инсульт, грыжу межпозвоночного диска и демиелинизирующие или дегенеративные заболевания (например, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз).
Симптомы и признаки нейрогенного мочевого пузыря
Первым симптомом у пациентов с вялым мочевым пузырем является недержание вследствие переполнения мочевого пузыря. Пациенты страдают от задержки мочи и ее постоянного капания из переполненного мочевого пузыря. У мужчин также обычно отмечается эректильная дисфункция, а среди женщин с травмой спинного мозга часто выявляется аноргазмия.
У паицентов со спастическим мочевым пузырем может развиваться учащенное мочеиспускание, никтурия и спастический паралич с нарушениями чувствительности; у большинства пациентов возникают периодические сокращения мочевого пузыря, вызывающие подтекание мочи и, несмотря на потерю чувствительности, императивные позывы. У пациентов с диссинергией детрузор – сфинктер спазм сфинктера во время мочеиспускания может предотвратить полное опорожнение мочевого пузыря.
Часто встречающиеся осложнения включают рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей и мочевые конкременты. Может развиваться гидронефроз с везикоуретральным рефлюксом, потому что большой объем мочи оказывает давление на везикоуретральное сочленение, вызывая дисфункцию с рефлюксом и в тяжелых случаях нефропатию. Пациенты с повреждениями спинного мозга на торакальном или цервикальном уровне находятся в группе риска развития автономной дисрефлексии (жизнеугрожающего синдрома с развитием злокачественной гипертензии, брадикардии или тахикардии, головной боли, пилоэрекции и потоотделения вследствие нерегулируемой симпатической гиперактивности). Автономная дисрефлексия у таких пациентов может быть спровоцирована острым перерастяжением мочевого пузыря (вследствие задержки мочи) или растяжением кишечника (вследствие запора или копростаза).
Диагностика нейрогенного мочевого пузыря
Остаточный объем мочи
Ультразвуковое исследование почек
Креатинин сыворотки крови
Обычно цистография, цистоскопия и цистометрия с уродинамическими пробами
Подозрение на диагноз возникает на основании клинической картины. Обычно измеряется остаточный объем мочи после мочеиспускания, УЗИ почек проводится для выявления гидронефроза, а уровень сывороточного креатинина измеряется для оценки функции почек.
Пациентам в некритическом состоянии с гидронефрозом или нефропатией обычно рекомендуется проведение цистографии, цистоскопии и цистометрии для определения дальнейшей тактики лечения. Данные исследования могут быть не показаны у пациентов в соматически отягощенном состоянии, которые не способны к самостоятельной катетеризации или не могут распознать позыв к мочеиспусканию.
Цистографию применяют для оценки вместимости мочевого пузыря и выявления уретрального рефлюкса.
Цистоскопия используется для оценки продолжительности и тяжести задержки мочи (с помощью выявления степени образования трабекул), а также для выявления обструкции выходного отверстия мочевого пузыря.
С помощью цистометрии можно оценить объем мочевого пузыря и давление в нем; если проводить исследование в восстановительную фазу вялого мочевого пузыря после повреждения спинного мозга, то оно может помочь в оценке функциональных возможностей детрузора и определении перспектив реабилитации.
Уродинамические исследования скорости потока мочи при помощи электромиографии сфинктера могут продемонстрировать скоординированность расслабления сфинктера и сокращения мочевого пузыря.
Лечение нейрогенного мочевого пузыря
Катетеризация
Увеличение потребления жидкости
Медикаментозное лечение
Хирургическое вмешательство, если консервативные меры не эффективны
Специфическое лечение предполагает катетеризацию или мероприятия по стимуляции мочеиспускания. Прерывистая катеризация предпочтительнее постоянной катеризации в случаях, когда это возможно. Общее лечение включает мониторирование функции почек, контроль инфекций мочевыводящих путей, обильное потребление жидкости для снижения риска инфекций мочевыводящих путей и образования мочевых камней (хотя это может усугубить недержание), ранняя мобилизация после операции, частая смена положения и ограничение кальция в диете для предотвращения камнеобразования.
Прогноз в отношении сохранения функции почек в целом благоприятный при условии раннего начала адекватной терапии.
Катетеризация
Для лечения вялого мочевого пузыря, особенно если причиной является острое поражение спинного мозга, необходима постоянная или периодическая канюляция мочевого пузыря. Периодическая самоканюляция предпочтительна по сравнению с постоянной, которая является фактором высокого риска рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей и уретрита, периуретрита, абсцесса простаты и уретральных фистул у мужчин. Надлобковую катетеризацию можно применять, если пациенты не могут выполнять самокатетеризацию.
Лекарственные препараты и другие виды терапии
Лечение спастического мочевого пузыря зависит от способности пациента удерживать мочу. Пациенты, способные удерживать достаточные объемы мочи, могут использовать техники для провокации мочеиспускания (например, увеличивая надлобковое давление, сокращая бедра); холиноблокаторы могут быть эффективны. Для пациентов, неспособных удерживать достаточные объемы мочи, лечение такое же, как при императивном недержании, включающее лекарственные препараты (см. таблицу ) и стимуляцию крестцового нерва.
Хирургическое лечение
К хирургическому лечению прибегают в последнюю очередь. Данное вмешательство обычно показано, если у пациентов имели место или существует риск развития тяжелых острых либо хронических осложнений (например, ухудшение функции почек, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, конкременты), а также если социальные обстоятельства, спастичность или квадриплегия препятствуют использованию постоянного либо интермиттирующего дренирования мочевого пузыря. Сфинктеротомия (для мужчин) превращает мочевой пузырь в открытый дренирующийся канал. Крестцовая (S3–S4) радиотомия превращает спастический мочевой пузырь в вялый мочевой пузырь. Отведение мочи может производиться через кишечный канал или уретеростому.
Искусственный, механически контролируемый сфинктер мочевого пузыря, установленный хирургически, является вариантом лечения для пациентов с сохранной вместимостью мочевого пузыря, хорошим его опорожнением, сохранной подвижностью верхних конечностей и способных соблюдать инструкцию по применению прибора; если пациенты будут нарушать правила применения прибора, могут развиться жизнеугрожающие ситуации (например, хроническая болезнь почек, уросепсис).
Основные положения
Повреждение нервных путей, контролирующих мочеиспускание, может делать мочевой пузырь слишком вялым или спастичным.
Дряблый мочевой пузырь приводит к недержанию вследствие его переполнения.
Спастический мочевой пузырь может стать причиной учащенного мочеиспускания, недержания мочи с императивными позывами и задержки мочи, особенно при диссинергии работы детрузора и сфинктера.
Измеряют остаточный объем мочи после мочеиспускания, проводят УЗИ почек и исследование уровня сывороточного креатинина, а у многих пациентов — цистографию, цистоскопию и цистометрию с уродинамическим исследованием.
Лечение вялого мочевого пузыря включает обильное питье и периодическую самокатетеризацию.
Лечение спастического мочевого пузыря может включать мероприятия, стимулирующие мочеиспускание, и/или меры по лечению императивного недержания мочи (включая лекарственные препараты).
