Системная красная волчанка — хроническое системное ревматическое заболевание, которое может поражать суставы, почки, кожу, слизистые оболочки и стенки кровеносных сосудов.
Заболевание может привести к проблемам с суставами, нервной системой, кровью, кожей, почками, желудочно-кишечным трактом, легкими и другими тканями и органами.
Для установления диагноза выполняют анализы крови и иногда другие обследования.
Все больные волчанкой нуждаются в лечении гидроксихлорохином, а пациентам с волчанкой, которая по-прежнему вызывает повреждения (активная волчанка), также требуются кортикостероиды и другие лекарственные препараты, подавляющие иммунную систему.
У женщин, обычно детородного возраста, риск развития системной красной волчанки (волчанки) выше, чем у мужчин. Тем не менее, заболеть могут также дети (в основном девочки), пожилые мужчины и женщины, и даже новорожденные. Волчанка распространена во всех частях земного шара, при этом она чаще всего встречается и протекает в наиболее тяжелой форме среди представителей монголоидной и негроидной расы по сравнению с европеоидной.
Причина волчанки обычно неизвестна, но считается, что она является аутоиммунным заболеванием. При аутоиммунных заболеваниях антитела или клетки, вырабатываемые в организме, атакуют собственные ткани организма. В ряде случаев волчанка может развиваться вследствие приема определенных лекарственных препаратов (например, гидралазина и прокаинамида, которые применяют для лечения заболеваний сердца, а также изониазида, который используют для лечения туберкулеза). Волчанка, вызванная применением лекарственного препарата, обычно проходит после прекращения приема лекарственного препарата.
Когда волчанка активно вызывает симптомы, это называется обострением. Провоцирующими факторами рецидивов могут выступать воздействие солнечных лучей, инфекции, хирургические вмешательства или беременность.
Кожная волчанка
Некоторые формы волчанки преимущественно поражают кожу.
Дискоидная красная волчанка (ДКВ) — это форма волчанки, которая поражает только кожу.
При дискоидной красной волчанке появляется возвышающаяся над кожей круглая сыпь красного цвета, иногда прогрессирующая до потери части кожи с рубцеванием и выпадением волос на пораженных участках. Сыпь группируется на открытых участках кожи, попадающих под воздействие света, например, на лице, коже головы и ушах. Иногда сыпь или язвы возникают на слизистых оболочках, особенно слизистой оболочке рта.
У некоторых больных с ДКВ также развиваются проявления системной красной волчанки, такие как проблемы с суставами, почками и головным мозгом.
© Springer Science+Business Media
Подострая кожная красная волчанка (ПККВ) — это форма волчанки, которая поражает преимущественно кожу.
При ПККВ появляется распространенная сыпь различной формы. Она может появляться и исчезать и может усугубляться при воздействии солнечного света. На руках, лице и туловище могут образовываться красные кольцевидные или псориазоподобные бляшки.
ПККВ отличается от ДКВ, поскольку ПККВ редко вызывает рубцевание.
У некоторых людей с ПККВ может развиться системная красная волчанка.
Симптомы волчанки
Симптомы волчанки у больных широко варьируются. Симптомы могут развиваться внезапно, начинаясь с повышенной температуры и напоминая внезапную инфекцию. В других случаях симптомы развиваются постепенно, в течение месяцев или лет, с приступами (рецидивами) жара, недомогания или любого из перечисленных ниже симптомов, перемежающимися с периодами отсутствия симптомов или их минимальных проявлений. У большей части больных с волчанкой наблюдаются слабо выраженные симптомы, преимущественно поражающие кожу и суставы. Однако симптомы могут затрагивать любые системы органов.
Проблемы со стороны суставов
Симптомы повреждения суставов, от перемежающейся боли в суставах (артралгии) до внезапного воспаления нескольких суставов (острый полиартрит), наблюдаются приблизительно у 90% пациентов и могут длиться многие годы, прежде чем появятся другие симптомы. При длительной болезни возможна выраженная гипермобильность и деформация суставов, называемая артритом Жакку или артропатией Жакку, но такое бывает редко. Однако в большинстве случаев полиартрит носит периодический характер и обычно не повреждает суставы.
Проблемы со стороны кожи и слизистых оболочек
Проблемы с кожей включают появление красной, выпуклой сыпи вокруг носа и на щеках (так называемая волчаночная сыпь или волчаночная бабочка), выпуклые бугорки или пятна истонченной кожи, плоские или выпуклые участки покраснения на открытых участках лица и шеи, верхней части груди и локтях. Волдыри и язвы кожи встречаются редко, но довольно распространены язвочки на слизистых оболочках, особенно на небе рта, внутренней поверхности щек, деснах и в полости носа.
Генерализованное или очаговое выпадение волос (алопеция) — обычное явление при рецидивах.
Возможны пятнистые покрасневшие участки боковых поверхностей ладоней и пальцев, покраснение и отеки вокруг ногтей, а также плоские, красновато-лиловые пятна между костяшками на внутренней поверхности пальцев. Лиловые пятна (пурпура) возникают из-за кровоизлияний в кожу в результате низкого количества тромбоцитов в крови.
У некоторых больных волчанкой, особенно у людей со светлой кожей, появляется стойкая сыпь при воздействии солнечного света (фоточувствительность).
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
У пациентов с волчанкой и синдромом Рейно отмечается очень сильная бледность или синюшность пальцев рук и ног при воздействии холода.
проблемы со стороны легких;
У больных волчанкой часто появляется боль при глубоком вдохе. Причиной боли является рецидивирующее воспаление оболочки вокруг легких (плеврит), с накоплением жидкости (выпот) в плевральной полости или без него.
Воспаление легких (волчаночный пневмонит), приводящее к одышке, встречается редко, хотя незначительные отклонения в функции легких довольно распространены.
В редких случаях возможны кровоизлияния в легкие с угрозой для жизни. Также не исключена блокада легочных артерий из-за образования сгустков (тромбоз).
Проблемы с сердцем
У больных волчанкой возможны боли в груди вследствие воспаления оболочки, окружающей сердце (перикардит). Более серьезные, хотя и редкие, явления со стороны сердца включают воспаление стенок коронарных артерий (васкулит коронарных артерий), что может привести к стенокардии, и воспаление сердечной мышцы (миокардит) с возможным развитием сердечной недостаточности. В редких случаях поражение охватывает клапаны сердца; при этом может потребоваться хирургическое вмешательство. У больных повышается вероятность ишемической болезни сердца.
У матери с волчанкой и определенным типом антител (антитела против Rho/SSA) может родиться ребенок с сердечной блокадой.
Проблемы со стороны лимфатических узлов и селезенки
Часто встречается генерализованное увеличение лимфатических узлов, особенно у детей, молодых людей и представителей афроамериканской расы любого возраста.
Может развиться увеличение селезенки (спленомегалия).
Проблемы со стороны нервной системы
Поражение головного мозга (психоневрологическая волчанка) может привести к головным болям, незначительным нарушениям умственной деятельности, изменениям личности, инсульту, судорожным припадкам, тяжелым психическим расстройствам (психозам) или состояниям, ведущим к многочисленным физическим изменениям головного мозга.
Также возможно повреждение нервов в спинном мозге и в других частях тела.
Проблемы с почками
Поражение почек может быть минимальным и не сопровождаться симптомами, либо может прогрессировать и приводить к смерти. У больных возможно развитие почечной недостаточности, требующей проведения диализа. Поражение почек может возникать в любое время, и почки могут быть единственным пораженным органом (волчаночный нефрит).
Нарушение функции почек часто является причиной повышенного артериального давления и наличия белка в моче, что приводит к водянке (отеку) ног.
Проблемы со стороны крови
Возможно снижение числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Тромбоциты задействованы в процессах свертывания крови, поэтому в случае существенного снижения их числа возможны кровотечения.
Кроме того, в силу различных причин возможно ускорение свертывания крови, что может приводить к различным проблемам, затрагивающим другие органы (например, инсульты и сгустки крови в легких, а также повторные выкидыши).
Проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта
У больных может наблюдаться тошнота, диарея и неопределенный дискомфорт в области живота. Развитие этих симптомов может быть предвестником рецидива заболевания.
Нарушение кровоснабжения различных отделов желудочно-кишечного тракта способно приводить к усилению боли в животе, повреждению печени или поджелудочной железы (панкреатит) либо непроходимости или проникающему повреждению стенки (перфорация) желудочно-кишечного тракта.
Проблемы при беременности
У беременных женщин наблюдается повышенный риск множественных поздних выкидышей и мертворождений. Обострения часто возникают во время беременности и особенно сразу после родов (см. также Системная красная волчанка во время беременности).
Врачи не рекомендуют женщинам планировать беременность при отсутствии контроля волчанки в течение предшествующих 6–12 месяцев.
Диагностика волчанки
Обследование врачом
Лабораторные анализы
Врачи подозревают наличие волчанки главным образом на основании имеющихся у человека симптомов, особенно у молодых женщин, а также на основании результатов тщательного физикального обследования.
Для подтверждения диагноза назначаются некоторые лабораторные анализы. Хотя какого-то специфического лабораторного анализа, подтверждающего диагноз волчанки, не существует, эти анализы назначаются для исключения других системных ревматических заболеваний. Диагноз волчанки устанавливается на основании всей собранной врачом информации, включая симптомы, результаты физикального обследования и всех прочих обследований. Эта информация используется, чтобы определить, соответствует ли пациент определенным установленным критериям, подтверждающим волчанку. Тем не менее, в связи с широким диапазоном симптомов дифференциальная диагностика волчанки и подобных заболеваний, а также установление диагноза может быть затруднительным.
Лабораторные анализы
Хотя результаты анализов крови могут помочь диагностировать волчанку, сами по себе они не могут служить подтверждением диагноза волчанки, поскольку обнаруженные с их помощью аномалии иногда присутствуют у здоровых людей или у лиц с другими заболеваниями.
Анализ крови позволяет определить наличие антинуклеарных антител (АНА), которые присутствуют практически у всех больных волчанкой. Однако такие антитела могут наблюдаться и при других заболеваниях. Таким образом, при обнаружении АНА проводят анализ на наличие антител к двухцепочечной ДНК, а также анализ на наличие других аутоиммунных антител (аутоантител). Высокий уровень этих антител к ДНК служит доказательством диагноза волчанки, однако эти антитела обнаруживаются не у всех пациентов с волчанкой.
Также проводятся другие анализы крови, например, на уровень белков комплемента (белки, выполняющие различные защитные функции, например, уничтожение бактериальных клеток), которые помогают предвидеть активность и определить необходимость лечения.
Больные волчанкой женщины с многократными выкидышами или проблемами со свертыванием крови должны пройти обследование на антитела к фосфолипидам. Этот анализ крайне важен при выборе методов контрацепции или планировании беременности. Анализ крови, целью которого является определение антител к фосфолипидам, также позволяет выявить больных с высоким риском повторных тромбозов. Женщины с положительным результатом анализа на антитела к фосфолипидам не должны принимать пероральные контрацептивы, содержащие эстрогены; им следует выбрать другой метод контрацепции.
Анализ крови также позволяет обнаружить уменьшение количества эритроцитов (анемию), лейкоцитов или тромбоцитов. Больным с анемией проводят прямую пробу Кумбса. Этот анализ используется для обнаружения повышенных уровней определенных антител, которые прикрепляются к поверхности эритроцитов и могут разрушать их, приводя к анемии.
Дополнительные лабораторные анализы проводятся для определения в моче белка или эритроцитов (общий анализ мочи), либо повышенного уровня креатинина в крови. Положительные результаты таких анализов свидетельствуют о воспалении фильтрационного аппарата почек (клубочков) — заболевание, называемое гломерулонефритом. В ряде случаев для планирования курса лечения проводят биопсию почечной ткани (отбор образца ткани для обследования и анализа). Больные волчанкой должны проходить регулярное обследование на предмет поражения почек, даже при отсутствии симптомов (см. Функциональные почечные пробы).
Лечение волчанки
Гидроксихлорохин (противомалярийный препарат) назначают всем пациентам;
нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и противомалярийные препараты при легкой форме заболевания;
НПВП, противомалярийные препараты, иногда кортикостероиды и иногда белимумаб при заболевании легкой или средней тяжести;
кортикостероиды, другие иммунодепрессанты и противомалярийные препараты при тяжелом заболевании.
Лечение волчанки зависит от того, какой орган поражен патологическим процессом, и от активности воспаления. Тяжесть поражения органа при волчанке не обязательно коррелирует с тяжестью воспалительной реакции. Например, необратимое повреждение и рубцевание органа может быть следствием волчанки, вызвавшей воспаление в прошлом. Такое повреждение может классифицироваться как «тяжелое», даже при отсутствии активной волчанки (то есть заболевание в настоящее время не приводит к воспалительным реакциям или дальнейшим повреждениям). Лечение проводится для снижения активности волчанки — другими словами, снижения воспалительной реакции, что в свою очередь позволяет предотвратить новое и дальнейшее поражение.
Противомалярийный препарат гидроксихлорохин назначается внутрь всем пациентам с волчанкой, независимо от тяжести заболевания, поскольку он уменьшает частоту обострений и снижает риск смерти. Он также может уменьшить проблемы у людей, у которых кровь свертывается слишком легко или слишком часто. Однако гидроксихлорохин не назначают людям, у которых наблюдаются негативные побочные эффекты. Его назначение пациентам с дефицитом Г6ФД (Г6ФД — это фермент, который защищает эритроциты от определенных токсических веществ) может быть под вопросом, поскольку он может быстро разрушать эритроциты.
Пациентам, получающим гидроксихлорохин, следует ежегодно проходить обследование у офтальмолога, поскольку этот лекарственный препарат при многолетнем использовании несколько повышает риск поражения заднего отдела глаза.
Волчанка легкой и средней степени тяжести
Если течение волчанки не очень активно, и выявляются лишь легкие симптомы со стороны суставов или кожи, интенсивного лечения может не понадобиться. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) часто могут облегчить боль в суставах, но обычно их нельзя непрерывно принимать в течение длительного времени. Противомалярийные препараты, например, гидроксихлорохин, хлорохин или хинакрин, позволяют облегчить симптомы со стороны кожи и суставов и снизить частоту рецидивов.
Пациенты с сыпью или язвами должны избегать прямых солнечных лучей и использовать сильные солнцезащитные средства (с фактором защиты от солнца не менее 50) на открытом воздухе. Сыпь также можно лечить кортикостероидными кремами или мазями kb,j мазью, которая содержит лекарственный препарат под названием такролимус.
Если при применении кортикостероидных кремов или мазей и гидроксихлорохина симптомы со стороны кожи не облегчаются, пациентам назначают комбинацию гидроксихлорохина и хинакрина, комбинацию гидроксихлорохина и дапсона, метотрексат, микофенолата мофетил или азатиоприн.
Людям, симптомы которых не контролируются другими лекарственными препаратами или у которых часто случаются обострения, также может быть назначен белимумаб — препарат, снижающий активность определенных лейкоцитов, участвующих в аутоиммунном ответе у людей с волчанкой. Врачи периодически проверяют людей на наличие депрессии, поскольку этот препарат может спровоцировать или усугубить депрессию или мысли и планы о смерти, особенно путем самоубийства.
Волчанка тяжелой степени
Пациентам с тяжелой активной волчанкой, поражающей почки, сердце или головной мозг, либо вызывающей кровотечение в легких, немедленно назначают лечение кортикостероидным препаратом метилпреднизолоном, который вводят внутривенно (см. Кортикостероиды: применение и побочные эффекты). Затем больным назначается внутрь кортикостероидный препарат преднизон. Доза и продолжительность лечения зависит от органа, который затронут патологическим процессом. Для подавления аутоиммунных процессов также назначают иммунодепрессант циклофосфамид. Микофенолата мофетил широко используется в качестве альтернативного варианта при тяжелой волчанке, поражающей почки, поскольку он столь же эффективен, как и циклофосфамид, но обладает меньшей токсичностью. У некоторых людей симптомы волчанки также удается облегчить с помощью других иммунодепрессантов, таких как белимумаб, воклоспорин или анифролумаб.
Пациентам с заболеваниями почек в терминальной стадии в качестве альтернативы диализу может проводиться трансплантация почек.
Пациентам с определенными проблемами с кровью назначают кортикостероиды в средних или высоких дозах внутрь вместе с иммунодепрессантами, такими как азатиоприн или микофенолата мофетил. Им можно назначить иммуноглобулин (вещество, которое содержит большое количество различных антител) внутривенно. Пациентам, которым не помогают эти препараты, может быть назначен иммунодепрессант ритуксимаб.
Пациентам с проблемами со стороны нервной системы можно назначить циклофосфамид или ритуксимаб внутривенно.
Пациентам, у которых возникают тромбы, назначают гепарин, варфарин или другие антикоагулянты (лекарственные препараты, которые иногда называют разжижающими кровь).
Больные с тяжелой волчанкой часто обращают внимание на то, что их симптомы уменьшились после 4–12 недель лечения.
Лекарственные препараты поддерживающей терапии
После достижения контроля над первоначальным воспалением врач определит минимальную эффективную дозу кортикостероидов и других противовоспалительных препаратов (таких как противомалярийные препараты и иммунодепрессанты) для наиболее эффективного подавления воспалительной реакции в течение продолжительного времени. Обычно дозу преднизона постепенно снижают после установления контроля над симптомами и получения результатов лабораторного обследования, свидетельствующих об улучшении. При этом возможны рецидивы заболевания. У большинства больных волчанкой доза преднизона может быть в конце концов снижена, либо курс лечения преднизоном прекращен. Поскольку длительное применение высоких доз кортикостероидов приводит ко многим побочным эффектам, пациентам, которым необходимо принимать высокие дозы кортикостероидов в течение длительного времени, также назначают альтернативный лекарственный препарат для контроля воспаления, например, азатиоприн, метотрексат или микофенолата мофетил.
Принимающим кортикостероиды больным следует регулярно выполнять обследование и, при необходимости, лечение остеопороза, который часто наблюдается при продолжительном приеме кортикостероидов. Больным, принимающим высокие дозы кортикостероидов в течение продолжительного времени, для профилактики остеопороза назначают добавки с кальцием и витамином D, а иногда в качестве профилактики назначают лекарственные препараты для лечения остеопороза, даже при нормальной плотности костной ткани.
Больным, получающим иммунодепрессанты, также назначают лекарственные препараты для профилактики инфекций, вызванных такими грибками, как Pneumocystis jirovecii (см. Профилактика пневмонии у людей с ослабленной иммунной системой), и вакцины против распространенных инфекций, таких как пневмония, грипп и COVID-19.
Другие медицинские состояния и беременность
Врачу следует тщательно наблюдать всех пациентов на предмет возможной болезни сердца. Кроме того, по возможности следует контролировать распространенные факторы риска развития ишемической болезни сердца (например, повышенное артериальное давление, сахарный диабет и высокие уровни холестерина).
При волчанке возможны осложнения при проведении хирургических процедур и при беременности, так что такие пациенты должны находиться под постоянным медицинским наблюдением. Беременные женщины должны продолжать принимать гидроксихлорохин на протяжении всего срока беременности, а также могут получать аспирин в низких дозах. Беременным женщинам с высоким риском тромбозов могут назначать гепарин. Нередки выкидыши и рецидивы заболевания во время беременности.
Женщины должны избегать наступления беременности во время обострения. Поскольку микофенолата мофетил вызывает врожденные пороки, женщины должны отложить планируемую беременность до тех пор, пока не будет достигнута уверенность в стойком контроле заболевания на протяжении 6 месяцев или дольше (см. волчанка во время беременности). Женщин, находящихся в состоянии ремиссии и планирующих беременность, но вынужденных продолжать прием лекарственных препаратов поддерживающей терапии, обычно переводят с микофенолата мофетила на азатиоприн не менее чем за 6 месяцев до зачатия.
Прогноз при волчанке
Волчанка преимущественно переходит в хроническую рецидивирующую форму, часто с периодами бессимптомного течения (ремиссиями), продолжительность которых может составлять несколько лет. У женщин частота рецидивов сокращается после наступления менопаузы.
В настоящее время все больше случаев волчанки диагностируют на ранних стадиях и при меньшей тяжести, чем в прошлом. В результате в странах, где люди имеют доступ к качественной медицинской помощи, почти 90% людей живут не менее 10 лет после постановки диагноза. Однако в связи с тем, что течение волчанки непредсказуемо, прогноз различается в широких пределах. Как правило, если удается взять под контроль первый приступ воспаления, долговременный прогноз благоприятен. Однако, несмотря на более качественное лечение и более низкий уровень смертности, продолжительность жизни у людей, больных волчанкой, может быть меньше, чем у здоровых людей, из-за повышенного риска развития сердечных заболеваний, терминальной стадии почечной недостаточности и инфекций.
Дополнительная информация
Могут быть полезны перечисленные ниже ресурсы на английском языке. Обратите внимание, что составители Справочника не несут ответственности за содержание этого ресурса.
Американский фонд по борьбе с волчанкой (Lupus Foundation of America): предоставляет информацию о жизни с волчанкой и текущих исследованиях волчанки.
