Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Бактериальные инфекции мочевыводящих путей

Авторы:

Talha H. Imam

, MD, University of Riverside School of Medicine

Последнее изменение содержания фев 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:

Бактериальные инфекции мочевыводящих путей могут затрагивать уретру, предстательную железу, мочевой пузырь и почки. Симптомы могут отсутствовать или включать поллакиурию, императивные позывы к мочеиспусканию, дизурию, боль в нижних отделах живота и поясничной области. При воспалении почки могут наблюдать системные симптомы и даже сепсис. Диагностика основывается на анализе или посеве мочи. Лечение состоит из назначения антибиотиков и удаления каких-либо катетеров мочевых путей и обструкций.

Среди взрослых в возрасте 20–50 лет инфекции мочевыводящих путей около 50 раз чаще встречаются у женщин. У женщин в этой возрастной группе большинство инфекций мочевыводящих путей составляют цистит или пиелонефрит. У мужчин того же возраста большинство инфекций мочевыводящих путей – это уретрит или простатит. Частота встречаемости инфекций мочевыводящих путей увеличивается у больных > 50 лет, однако соотношение заболевших женщин/мужчин уменьшается вследствие повышения частоты увеличения простаты и инструментальных процедур у мужчин.

Патофизиология

Мочевые пути на всем протяжении от почек до наружного отверстия мочеиспускательного канала в норме стерильны и устойчивы к бактериальной колонизации несмотря на частую контаминацию бактериями кишечной флоры. Основной защитой от инфекции мочевыводящих путей является полное опорожнение мочевого пузыря во время мочеиспускания. Другие механизмы, за счет которых поддерживается стерильность мочевых путей, включают кислую реакцию мочи, функционирование везикоуретрального клапана, а также различные иммунологические и слизистые барьеры.

Около 95% инфекций мочевыводящих путей возникают, когда бактерии поднимаются по уретре в мочевой пузырь, а в случае пиелонефрита – по мочеточнику в почку. Остальные случаи мочевых инфекций имеют гематогенную этиологию. Вследствие инфекции мочевыводящих путей могут возникать системные инфекции, особенно у пожилых пациентов. Около 6,5% случаев внутрибольничной бактериемии связаны с инфекцией мочевыводящих путей.

Неосложненными инфекциями мочевыводящих путейобычно считаются цистит или пиелонефрит, которые возникают у взрослых женщин в пременопаузе без структурных или функциональных аномалий мочевых путей, у небеременных и не имеющих никаких существенных сопутствующих заболеваний, которые могли бы привести к более тяжелым исходам. Кроме того, некоторые эксперты считают неосложненными инфекциями мочевыводящих путей, даже если они поражают женщин в постменопаузе или пациентов с хорошо контролируемым диабетом. Среди мужчин большинство инфекций мочевыводящих путей возникают у детей или пожилых пациентов, что обусловлено анатомическими аномалиями или инструментальными процедурами, и считаются осложненными.

Редкие инфекции мочевыводящих путей, которые развиваются у мужчин в возрасте 15–50 лет, как правило, у мужчин, которые имеют незащищенный анальный секс или тех, кто имеет необрезанный пенис, и они, как правило, считаются неосложненными. ИМП у мужчин этого возраста, которые не имели незащищенного анального секса или необрезанный пенис, очень редки и, хотя также считаются неосложненными, требуют оценки на наличие урологических аномалий.

Осложненная инфекция мочевыводящих путей может развиваться у лиц любого пола и возраста. В этой роли обычно выступают пиелонефрит или цистит, которые не соответствуют критериям неосложненной инфекции. Инфекция мочевыводящих путей считается сложной, если пациент ребенок, беременная или имеет одно из следующего:

  • Структурные или функциональные аномалии мочевых путей и препятствие выделению мочи

  • Сопутствующие заболевания, увеличивающие риск инфицирования или устойчивости к лечению, такие как плохо контролируемый сахарный диабет, хроническая болезнь почек или иммунодефицит.

  • Недавнее проведение инструментальной процедуры или операции на мочевых путях

Факторы риска

Факторы риска развития инфекции мочевыводящих путей у женщин включают следующие:

  • Половой контакт

  • Использование диафрагмы и спермицидов

  • Применением антибиотиков

  • Новый сексуальный партнер на протяжении прошлого года

  • Наличие инфекций мочевыводящих путей в анамнезе у родственниц 1-ой степени родства

  • Рецидивы инфекций мочевыводящих путей в анамнезе

  • Впервые развившаяся инфекции мочевыводящих путей в раннем возрасте

Даже использование презервативов со спермицидным покрытием увеличивает риск инфекции мочевыводящих путей у женщин. Увеличение риска инфекции мочевыводящих путей у женщин, принимающих антибиотики или использующих спермициды, видимо происходит вследствие изменений влагалищной флоры, которые дают возможность для чрезмерного роста Escherichia coli. У пожилых женщин загрязнение промежности вследствие недержания кала также увеличивает риск.

Анатомические, структурные и функциональные аномалии являются факторами риска развития инфекции мочевыводящих путей. Частым последствием анатомических аномалий является пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), который имеет место у 30–45% детей младшего возраста с манифестными инфекциями мочевыводящих путей. Обычно ПМР вызывается врожденным дефектом, который приводит к несостоятельности мочеточниково-пузырного сфинктера. ПМР также может быть приобретенным у больных с атонией мочевого пузыря вследствие повреждения спинного мозга или после операций на мочевых путях. Другие анатомические аномалии, предрасполагающие к инфекции мочевыводящих путей, включают клапаны уретры (врожденная обструктивная аномалия, позднее формирование шейки мочевого пузыря, дивертикулы мочевого пузыря и удвоение уретры) (см. Общий обзор врождённых аномалий мочеполовой системы).

Структурные и функциональные аномалии мочевых путей, предрасполагающие к развитию инфекции мочевыводящих путей, обычно включают обструкцию потока мочи и недостаточное опорожнение мочевого пузыря. Отток мочи может быть нарушен за счет наличия камней и опухоли. Процесс опорожнения мочевого пузыря может быть нарушен за счет нейрогенной дисфункции (см. Нейрогенный мочевой пузырь), беременности, выпадения матки, цистоцеле или увеличения предстательной железы. ИМП, вызываемые врожденными факторами, наиболее часто проявляются в детстве. Большинство других факторов риска чаще всего встречаются у пожилых людей.

Другие факторы риска развития инфекции мочевыводящих путей включают инструментальные процедуры (например, катетеризация мочевого пузыря, размещение стента, цистоскопия) и недавние операции.

Этиология

Бактериями, которые чаще всего вызывают цистит и пиелонефрит, являются следующие:

  • Кишечные, как правило, грамотрицательные аэробные бактерии (чаще всего)

  • Грамположительные бактерии (реже)

В норме в мочеполовом тракте штаммы Escherichia coli со специфическими факторами адгезии к переходному эпителию мочевого пузыря и мочеточников выявляются в 75–95% случаев. Остальные грамотрицательные уропатогены – другие энтеробактерии, обычно Klebsiella или Proteus mirabilis и иногда Pseudomonas aeruginosa. Среди грамположительных бактерий Staphylococcus saprophyticus выделяют в 5–10% случаев бактериальных инфекций мочевыводящих путей. Менее распространенными грамположительными бактериальными изолятами являются Enterococcus faecalis (стрептококки группы D) и Streptococcus agalactiae (стрептококки группы В), которые могут быть возбудителями, особенно если они были выделены от пациентов с неосложненным циститом.

У госпитализированных больных E. coli является причинным фактором почти в 50% случаев. Грамотрицательные виды Klebsiella, Proteus, EnterobacterPseudomonas и Serratia составляют около 40% спектра возбудителей, а грамположительные бактериококки E. faecalis, S. saprophyticus и Staphylococcus aureus – среди оставшихся возбудителей.

Классификация

Уретрит

Инфицирование уретры бактериями (или простейшими, вирусами, грибами) происходит, когда микроорганизмы, проникающие в нее остро или постоянно, колонизируют многочисленные периуретральные железы в луковичном и висячем отделах мужской уретры. Передаваемые половым путем микроорганизмы, такие как Chlamydia trachomatis (см. Хламидийную, микоплазменную и уреаплазменную инфекции), Neisseria gonorrhoeae (см. Гонорея), Trichomonas vaginalis (см. Трихомониаз) и вирус простого герпеса, являются наиболее частыми этиологическими факторами у пациентов обоих полов.

Цистит

Цистит – это инфекция мочевого пузыря. Он распространен среди женщин, у которых случаям неосложненного цистита обычно предшествует половой акт (цистит медового месяца). У мужчин инфицирование мочевого пузыря бактериями является обычно осложненным и возникает вследствие восходящей инфекции из уретры или простаты либо инструментальных урологических манипуляций. Наиболее частой причиной рецидивирующего цистита у мужчин является хронический бактериальный простатит.

Острый уретральный синдром

Острый уретральный синдром, который возникает у женщин, является синдромом, включающим дизурию, поллакиурию и пиурию (синдром дизурии-пиурии), который поэтому напоминает цистит. Тем не менее, при остром уретральном синдроме (в отличие от цистита) обычные культуры мочи либо негативные или демонстрируют количество колоний, которое ниже традиционных критериев для установления диагноза бактериального цистита. Уретрит является возможной причиной, потому что возбудители включают Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum, которые не выявляются при обычном посеве мочи.

Неинфекционные причины были предложены, но подтверждающие данные не являются окончательными, и большинство неинфекционных причин, как правило, не вызывают или почти не вызывают пиурию. Возможные неинфекционные причины включают анатомические аномалии (например, стеноз мочеиспускательного канала), физиологические нарушения (например, дисфункция мышц малого таза), гормональный дисбаланс (например, атрофический уретрит), локализованную травму, симптомы со стороны гастроинтестинальной системы и воспаление.

Бессимптомная бактериурия

Бессимптомная бактериурия – это отсутствие признаков или симптомов инфекции мочевыводящих путей у пациента, результаты посева мочи которого соответствует критериям диагноза инфекции мочевыводящих путей. Пиурия может присутствовать или нет. Вследствие того, что она бессимптомная, такая бактериурия выявляется в основном, когда пациенты высокого риска проходят профосмотр или когда посев мочи проводится по другим причинам.

Скрининг пациентов на наличие бессимптомной бактериурии назначается для лиц, имеющих риск развития осложнений, если бактериурию не будут лечить. Среди таких пациентов следующие:

Некоторые пациенты (например, женщины в постменопаузе; пациенты с контролируемым сахарным диабетом; пациенты с постоянным использованием посторонних предметов в мочевых путях, таких как стенты, нефростомические трубки и постоянные катетеры) часто имеют стойкую бессимптомную бактериурию и иногда пиурию. Если пациенты не имеют выраженных симптомов, то они не должны проходить регулярный скрининг, так как находятся в группе низкого риска. У пациентов с постоянными катетерами лечение бессимптомной бактериурии часто бывает неэффективным и не избавляет от бактериурии, а только приводит к появлению микроорганизмов с резистентностью к антибиотикам.

Острый пиелонефрит

Пиелонефрит – это бактериальное воспаление паренхимы почки. Термин не следует использовать для описания тубулоинтерстициальной нефропатии, если инфекция не доказана. У женщин около 20% внебольничных бактериемийвозникают вследствие пиелонефрита. Пиелонефрит редко встречается у мужчин без аномалий мочевых путей.

В 95% случаев пиелонефрита причиной является восходящее распространение бактерий через мочевой тракт. Хотя обструкция (например, стриктуры, камни, опухоли, нейрогенный мочевой пузырь, ПМР) предрасполагает к пиелонефриту, у большинства женщин с пиелонефритом нет видимых функциональных или анатомических патологических изменений. У мужчин пиелонефрит всегда является следствием какого-то функционального или анатомического дефекта. Цистит в отдельности или анатомические аномалии могут вызывать рефлюкс. Риск восходящего распространения бактерий значительно усиливается, когда перистальтика мочеточника снижена (например, во время беременности, вследствие обструкции или действия эндотоксинов грамотрицательных бактерий). Пиелонефрит часто наблюдается у молодых девушек и беременных женщин после катетеризации мочевого пузыря.

Пиелонефрит, который не вызван восходящим распространением бактерий, вызван гематогенным распространением, что особенно характерно для вирулентных организмов, таких как виды S. aureus, P. aeruginosa, Salmonella и виды Candida.

Пораженная почка обычно увеличена вследствие воспалительной лейкоцитарной инфильтрации и отека. Воспаление имеет очаговый и «пестрый» характер, начинается в почечной лоханке и мозговом веществе и распространяется на кору в форме увеличивающегося клина. Клетки, опосредующие хроническое воспаление, появляются через несколько дней; могут развиваться медуллярные подкорковые абсцессы. Типично наличие сохранной ткани между очагами воспаления.

При остром пиелонефрите, ассоциированном с сахарным диабетом, обструкции мочевых путей, серповидно-клеточной анемии, пиелонефрите почечного трансплантата, кандидозного пиелонефрита или анальгетической нефропатии может развиться выраженный некроз сосочков.

Хотя острый пиелонефрит часто связан с рубцеванием почечной паренхимы у детей, подобное рубцевание у взрослых не определяется в отсутствие рефлюкса или обструкции.

Клинические проявления

У пожилых больных и пациентов с нейрогенным мочевым пузырем или постоянно установленным катетером болезнь может изначально проявляться сепсисом и делирием, а не симптомами, относящимися к мочевой системе.

Если симптомы присутствуют, они могут не соответствовать локализации инфекции в пределах мочевых путей, т.к. имеется значительное «перекрытие»; тем не менее некоторые обобщения могут быть полезными.

При уретрите основными симптомами является дизурия и, в основном у мужчин, выделения из уретры. Выделения могут быть гнойными, беловатыми или слизистыми. Такие характеристики выделений, как количество гноя, не позволяют уверенно дифференцировать гонококковый уретрит от негонококкового.

Появление цистита обычно внезапное, заключается в возникновении поллакиурии, императивных позывах и жжения либо болезненного мочеиспускания малыми порциями мочи. Часто наблюдается никтурия в сочетании с болью в надлобковой области и нижних отделах поясницы. Моча часто мутная и может возникнуть микроскопическая (или редко значительная) гематурия. Может развиться субфебрильная лихорадка. Пневматурия (наличие воздуха в моче) может наблюдаться, когда инфекция возникает вследствие пузырно-кишечного или пузырно-влагалищного свища, или при эмфизематозном цистите.

При остром пиелонефрите симптомы могут быть такими же, как и при цистите. У трети пациентов наблюдается частое мочеиспускание и дизурия. Тем не менее при пиелонефрите симптомы обычно включают озноб, лихорадку, боль в пояснице, схваткообразную боль в животе, тошноту и рвоту. Если отсутствует или незначительно выражена ригидность мышц брюшной стенки, иногда удается пропальпировать болезненные, увеличенные почки. Обычно на стороне воспаления выявляется болезненность при перкуссии реберно-позвоночного угла. У детей симптомы инфекций мочевыводящих путей часто скудны и менее специфичны.

Диагностика

  • Общий анализ мочи

  • Иногда посев мочи

Диагностика с помощью посева мочи не всегда необходима. Если она выполняется, диагностика по посеву требует доказательства значительной степени бактериурии в правильно собранном образце мочи.

Сбор мочи

Если подозревают инфекцию, передаваемую половым путем (ИППП), до мочеиспускания производят взятие соскоба уретры на диагностику ЗПП. Затем мочу собирают при самостоятельном мочеиспускании после гигиенической обработки наружных половых органов или путем катетеризации мочевого пузыря.

Для получения образца средней порции мочи наружное отверстие уретры обрабатывают легким непенящимся дезинфицирующим веществом и высушивают воздухом. Следует свести к минимуму контакт струи мочи со слизистой оболочкой, чего достигают за счет разведения половых губ у женщин и оттягивания крайней плоти за головку у необрезанных мужчин. Первые 5 мл мочи выпускают; следующие 5–10 мл собирают в стерильный контейнер.

Получение образца путем катетеризации предпочтительно у пожилых женщин (которым обычно трудно получить чистый образец) и у женщин с кровотечением или выделениями из влагалища. Многие клиницисты используют катетеризацию для получения образца мочи, если протокол обследования включает осмотр в гинекологическом кресле. Диагностика инфекции у больных с постоянными катетерами обсуждается в другом разделе (см. Бактериальные инфекции мочевыводящих путей у пациентов с постоянно стоящими мочепузырными дренажами).

Обследования, особенно культуральное исследование, следует провести в пределах 2 часов после сбора образцов; если нет условий для этого, то образец следует хранить в холодильнике.

Исследование мочи

Микроскопическое исследование мочи информативно, но не предоставляет окончательную диагностическую информацию. Пиурия определяет как наличие 8 лейкоцитов (лейк)/мкл центрифугированной мочи, что соответствует 2–5 лейк в поле зрения при микроскопическом исследовании мочевого осадка. У большинства пациентов с явной инфекцией присутствуют > 10 лейкоцитов/мкл. Наличие бактерий без пиурии, особенно при обнаружении различных штаммов, обычно возникает из-за загрязнений в процессе сбора образца. Микрогематурия наблюдается у почти 50% больных, но макрогематурия имеет место редко. Лейкоцитарные цилиндры, которые могут требовать специальной окраски для дифференциации их от почечных канальцевых цилиндров, указывают только на воспалительную реакцию; они могут присутствовать при пиелонефрите, гломерулонефритеи неинфекционном тубулоинтерстициальном нефрите.

Возможна пиурия при отсутствии бактериурии и инфекций мочевыводящих путей, например, у пациентов с нефролитиазом, уроэпителиальным раком, аппендицитомили воспалительными заболеваниями кишечника, или если образец контаминирован вагинальными лейкоцитами. У женщин с дизурией и пиурией, но без значительной бактериурии, отмечают уретральный синдром или синдром дизурии-пиурии.

Также часто используются диагностические тест-полоски. Положительная реакция на нитриты в свежесобранном образце (размножение бактерий в контейнере делает результат неточным, если образец не исследуют сразу) является высокоспецифичной на инфекцию мочевыводящих путей, но тест не очень чувствителен. Исследование лейкоцитарной эстеразы очень специфично на предмет наличия > 10 лейкоцитов/мкл и достаточно чувствительно. В этих случаях с учетом наиболее вероятных возбудителей результаты посева скорее всего не повлияют на тактику лечения, но значительно увеличивают расходы. Большинство клиницистов считают положительные находки при микроскопическом исследовании мочи и погружных тестах достаточными у взрослых женщин с неосложненными инфекциями мочевыводящих путей и типичными симптомами.

Культуральное исследование рекомендовано проводить пациентам, характеристики и симптомы которых позволяют предложить осложненную инфекцию мочевыводящих путей или обусловить показания для лечения бактериурии. Типичные примеры включают в себя следующие:

  • Беременные

  • Женщины в постменопаузе

  • Мужчины

  • Дети препубертатного возраста

  • Пациенты с аномалиями мочевых путей или недавними инструментальными процедурами

  • Пациенты с иммуносупрессией или значительными сопутствующими заболеваниями

  • Пациенты, у которых симптомы предполагают наличие пиелонефрита или сепсиса

  • Пациенты с рецидивом инфекций мочевыводящих путей (≥ 3/лет)

Маловероятна диагностическая информативность образцов, загрязненных большим количеством эпителиальных клеток. Для посева должны быть взяты чистые образцы. Культуральное исследование утреннего образца мочи, скорее всего, выявит инфекции мочевыводящих путей. Если образцы оставить при комнатной температуре в течение > 2 часов, это может дать ложноположительное большое количество колоний из-за продолжения бактериальной пролиферации. Критерии положительного результата культурального исследования включают выделение одного вида бактерий из средней порции мочи, чистого образца мочи или образца мочи, взятого при катетеризации.

При бессимптомной бактериурии критериями положительного исследования культуры, основанными на рекомендациях Американского общества инфекционистов (Infectious Diseases Society of America) (см. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults), являются:

  • Из двух последовательно взятых и чистых образцов мочи (для мужчин один образец) выделяют тот же штамм бактерий в титре >105/мл

  • У женщин или мужчин из образца, полученного катетером, выделяют один штамм бактерий в титре > 102/мл

Для пациентов с наличием симптомов критерии культурального исследования:

  • Неосложненный цистит у женщин: > 103/мл

  • Неосложненный цистит у женщин: > 102/mL (This quantification may be considered to improve sensitivity to E. coli.) (Эта количественная оценка может рассматриваться как улучшающая чувствительность к E coli)

  • Острый, неосложненный пиелонефрит у женщин: > 104/мл

  • Осложненная инфекция мочевыводящих путей: > 105/мл у женщин; или > 104/мл у мужчин или у женщин из образцов, полученных катетером

  • Острый уретральный синдром: > 102/мл одного вида бактерий

Любой положительный результат культурального исследования, независимо от титра, в образце, полученном с помощью надлобковой пункции мочевого пузыря, следует считать истинно положительным.

В средней порции мочи, E. coli в смешанной флоре может быть истинным патогеном (1).

Иногда инфекции мочевыводящих путей имеют место несмотря на более низкие титры возбудителей, возможно, вследствие предшествующей антибактериальной терапии, большого разведения мочи (относительная плотность < 1,003) или затруднения оттока сильной инфицированной мочи. Повторение посева увеличивает диагностическую точность положительных результатов, т.е. может разграничить контаминацию образца от истинно положительного результата.

Локализация инфекции

Клиническое деление на инфекцию верхних и нижних мочевых путей у многих больных невозможно, и лабораторная диагностика обычно нецелесообразна. Когда у больного имеется высокая лихорадка, чувствительность в реберно-позвоночном углу и выраженнуая пиурия с цилиндрурией, высока вероятность пиелонефрита. Лучшим неинвазивным методом разграничения воспаления мочевого пузыря и почек представляется ответ на короткий курс антибактериальной терапии. Если моча не санируется после 3 дней лечения, необходимо исключать пиелонефрит.

Симптомы, подобные таковым при цистите и уретрите, могут возникать у пациентов с вагинитом, который вызывает дизурию вследствие прохождения мочи через воспаленные половые губы. Вагинит можно часто отличить по наличию выделений, неприятного запаха из влагалища и диспареунии.

Мужчины с симптомами цистита, которые не реагируют на обычную антимикробную терапию, могут иметь простатит.

Другие виды исследований

Тяжело больным пациентам требуется обследование на наличие сепсиса, включающее обычно общий анализ крови, исследование уровня электролитов, лактата, азота мочевины, креатинина и посев крови. Пациентов с болью в животе или болезненностью при его пальпации обследуют на предмет наличия иных причин острого живота.

Пациентам с дизурией/пиурией, но без бактериурии, следует проводить обследование на наличие заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), обычно с помощью теста для выявления нуклеиновых кислот в мазках из уретры и шейки матки (см. Хламидийные инфекции: диагноз).

Большинство взрослых не требуют оценки на наличие структурных аномалий, если не возникает следующее:

  • Пациенты имеют ≥ 2 эпизодов пиелонефрита.

  • Инфекции являются осложненными

  • Подозревается нефролитиаз.

  • Имеет место массивная гематурия или первичная почечная недостаточность.

  • Высокая температура сохраняется в течение ≥ 72 часов

Варианты визуализирующих методов исследования мочевыводящих путей включают ультразвуковое исследование, КТ и внутивенную урографию (ВВУГ). Иногда оправдана бывает микционная цистоуретрография, ретроградная уретрография или цистоскопия. Урологическое обследование не требуется у всех женщин с циститом при наличии симптомов или с бессимптомным рецидивирующим циститом, т.к. его результаты не влияют на лечение. Детям с инфекцией мочевыводящих путей часто требуется обследование визуализирующими методами.

Справочные материалы по диагностике

Лечение

  • Антибиотики

  • Иногда хирургическое лечение (например, с целью дренирования абсцессов, коррекции первопричинных структурных аномалий или устранения обструкции)

Все формы бактериальных инфекций мочевыводящих путей с клиническими проявлениями требуют антибиотикотерапии. У пациентов с выраженной дизурией феназопиридин может способствовать контролю над симптомами заболевания до начала действия антибиотиков (обычно в течение 48 часов).

Выбор антибиотика должен основываться на аллергическом анамнезе пациента и его приверженности к лечению, образцах посева с локальной резистентностью (если известно), наличии антибиотиков и их стоимости, и мнении пациента и врача по поводу риска неудачного лечения. Также следует рассматривать склонность к индукции антибиотикорезистентности. После того, как посев мочи готов, антибиотик следует изменить в зависимости от доступных результатов посева и чувствительности к эффективному препарату наиболее узкого спектра действия, направленного против определенных патогенов.

Хирургическая коррекция обычно требуется при обструктивной уропатии, анатомических аномалиях и при таких нейропатических поражениях мочевых путей, как компрессия спинного мозга. Дренирование блокированных мочевых путей катетером способствует быстрому контролю над инфекциями мочевыводящих путей. Иногда хирургического дренирования требуют корковое абсцессы почки или паранефральные абсцессы почечной клетчатки. При наличии воспаления нижних мочевых путей инструментальные манипуляции при возможности следует откладывать. Санация мочи перед инструментальными исследованиями и антибактериальная терапия сроком 3–7 дней после них может предотвратить жизнеугрожающий уросепсис.

Уретрит

Сексуально активные пациенты с наличием симптомов в ожидании результатов анализов обычно лечатся предположительно от заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). Обычный режим терапии – цефтриаксон в дозе 250 мг внутримышечно в комбинации либо с азитромицином в дозе 1 г перорально однократно, либо с доксициклином в дозе 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней. Следует проверить всех половых партнеров за последние 60 дней. Мужчины с диагнозом уретрит должны быть проверены на ВИЧ и сифилис в соответствии с рекомендациями Центра по контролю и профилактике заболеваний 2015 (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines).

Цистит

Терапия первой линии при неосложненном цистите состоит из нитрофурантоина в дозе 100 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней (он противопоказан при клиренсе креатинина < 60 мл/мин), триметоприма/сульфаметоксазола (ТМП/СМК) в дозе 160/800 мг перорально 2 раза в течение 3 дней или фосфомицина в дозе 3 г перорально 1 раз в день. Менее желательные варианты включают фторхинолоны или бета-лактамные антибиотики. Если рецидивы цистита возникают в течение недели или двух, можно применять антибиотики более широкого спектра (например, фторхинолоны) и следует провести бактериологическое исследование мочи.

Осложненный цистит следует лечить эмпирически антибиотиками широкого спектра действия, выбранными на основе особенностей возбудителей и индивидуальной резистентности, затем проводят коррекцию на основании результатов бактериологического исследования. Также следует лечить аномалии мочевых путей.

Острый уретральный синдром

Лечение зависит от клинических данных и результатов посева мочи:

  • Женщин с дизурией, пиурией и титром > 102/мл одного вида бактерий при посеве мочи можно лечить так, как лечат неосложненный цистит.

  • Женщин с дизурией, пиурией, без бактериурии следует обследовать на наличие ЗППП (включая N. gonorrhoeae и C. trachomatis).

  • Женщины с дизурией, но без пиурии и бактериурии не имеют истинного уретрального синдрома. Их следует обследовать на наличие неинфекционных причин дизурии. Обследование может включать терапевтические пробы, например, поведенческие методы лечения (например, биологическая обратная связь и релаксация мускулатуры таза), операции (при стенозе уретры) и применение препаратов (например, заместительная гормональная терапия при подозрении на атрофический уретрит, анестетики, спазмолитики).

Бессимптомная бактериурия

Обычно бессимптомную бактериурию у больных с сахарным диабетом, пожилых пациентов и больных с постоянными дренажами в мочевом пузыре лечить не нужно. Тем не менее, пациентам с риском развития осложнений бессимптомной бактериурии ({blank} Бессимптомная бактериурия) следует провести направленное лечение причины и следует назначить антибиотики, как при цистите. У беременных женщин только несколько антибиотиков могут быть безопасными для использования. Применение пероральных бета-лактамов, сульфаниламидов и нитрофурантоина считается безопасным на ранних сроках беременности, но приема триметоприма следует избегать на протяжении 1-го триместра, а сульфаметоксазола – 3-го триместра, особенно перед родами. Пациентам с нелечеными обструктивными синдромами (например, при мочекаменной болезни, рефлюксе) может потребоваться долгосрочная супрессивная терапия.

Острый пиелонефрит

Требуется применение антибиотиков. Возможно амбулаторное лечение пероральными антибиотиками, если все из следующих критериев удовлетворены:

  • От пациентов ожидают четкого выполнения инструкции относительно лечения

  • Пациенты иммунокомпетентны

  • У пациентов нет тошноты или рвоты, или признаков дегидратации, или сепсиса

  • Пациенты не имеют факторов, предполагающих развитие осложненной инфекции мочевыводящих путей

Ципрофлоксацин в дозе 500 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней и левофлоксацин в дозе 750 мг перорально 1 раз в день в течение 5 дней являются антибиотиками 1-ой линии, если <10% уропатогенов в сообществе резистентные. Препаратами 2-ой линии обычно являются триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК) в дозе 160/800 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней. Тем не менее, следует рассматривать локальные образцы при тестах на чувствительность к антибиотикам, потому что в некоторых частях США > 20% E. coli резистентны к серосодержащим препаратам.

Пациентов, которые не отвечают критериям для амбулаторного лечения, следует госпитализировать и назначить парентеральную терапию, выбранную на основе результатов тестов на чувствительность к антибиотикам. Антибиотиками первой линии, как правило, являются фторхинолоны, которые выводятся почками, такие как ципрофлоксацин и левофлоксацин. Другие варианты, такие как комбинация ампициллина и гентамицина, аминогликозид плазомицин (1), цефалоспорины широкого спектра действия (например, цефтриаксон, цефотаксим, цефепим), азтреонам, комбинации бета-лактамов с ингибиторами бета-лактамазы (ампициллин/сульбактам, тикарцилин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) и имипинем/циластатин являются, как правило, резервом для больных с более тяжелыми формами пиелонефрита (например, с обструкцией, нефролитиазом, резистентной флорой или внутрибольничной инфекцией) или недавними инструментальными процедурами на мочевых путях.

Парентеральную терапию проводят до нормализации температуры тела и появления других признаков клинического улучшения. У более чем 80% больных положительная динамика наблюдается в течение 72 часов. После этого можно начинать пероральную терапию, и больной может быть выписан из стационара для амбулаторного лечения на оставшиеся 7–14 дней из курса лечения. Осложненные случаи требуют более длительных курсов внутривенных антибиотиков с общей продолжительностью 2–3 недель и урологической коррекции анатомических дефектов.

Амбулаторное лечение можно рассматривать у беременных женщин с пиелонефритом, но только при слабо выраженных симптомах, доступности постоянного наблюдения на дому и (желательно) сроке беременности < 24 недель. Амбулаторное лечение состоит из назначения цефалоспоринов (например, цефтриаксон в дозе 1–2 г внутривенно или внутримышечно, затем цефалексин в дозе 500 мг перорально 4 раза в день в течение 10 дней). В противном случае, внутривенные антибиотики 1-ой линии включают цефалоспорины, азтреонам или ампициллин в комбинации с гентамицином. При тяжелом пиелонефрите можно назначить пиперациллин/тазобактам или меропенем. Следует избегать назначения фторхинолонов или ТМП/СМК. Вследствие того, что рецидив является распространенным явлением, некоторые специалисты рекомендуют профилактику после разрешения острой инфекции нитрофурантоином в дозе 100 мг перорально или цефалексином в дозе 250 мг перорально каждую ночь в течение оставшегося срока беременности и 4–6 недель после окончания беременности.

Справочные материалы по лечению

Профилактика

У женщин, которые перенесли 3 инфекций мочевыводящих путей/год, рекомендуются поведенческие меры, в том числе увеличить потребление жидкости, избегать использования спермицидов и противозачаточного колпачка, не задерживать мочеиспускание, вытирать промежность спереди назад после дефекации, избегать спринцевания, а также мочеиспускание сразу после полового акта. Хотя некоторые данные показывают, что клюквенные продукты предотвращают инфекции мочевыводящих путей у женщин, другие нет; оптимальная доза неизвестна; и они могут иметь большое количество оксалатов (возможно увеличение риска образования оксалатных камней). Таким образом, большинство экспертов не рекомендуют использовать клюквенные продукты для профилактики симптоматической инфекции мочевыводящих путей у женщин. (См. Кокрановский обзор статьи 2012 Jepson et al, Cranberries for preventing urinary tract infections, для подробной информации).

Если эти методы окажутся безуспешными, следует рассматривать антибиотикопрофилактику. Общими мерами являются непрерывная и посткоитальная профилактика.

Непрерывная профилактика обычно начинается с пробного 6-месячного периода. Если инфекция мочевыводящих путей рецидивирует после 6 месяцев профилактического лечения, профилактику можно продлить на 2–3 года. Выбор антибиотика зависит от характера восприимчивости возбудителей предшествующих инфекций. Распространенными вариантами являются TMП/СМТ в дозе 40/200 мг перорально 1 раз в день или 3 раза/неделю, нитрофурантоин в дозе 50 или 100 мг перорально 1 раз в день, цефалексин в дозе 125–250 мг перорально 1 раз в день и фосфомицин в дозе 3 г перорально каждые 10 дней. Фторхинолоны являются эффективными, но обычно не рекомендуются вследствие повышения резистентности. Кроме того, фторхинолоны противопоказаны беременным женщинам и детям. Нитрофурантоин противопоказан при клиренсе креатинина < 60 мл/мин. Длительное применение может изредка привести к повреждению легких, печени и нервной системы. Метенамин продемонстрировал свою эффективность в профилактике ИМП у пожилых пациентов с клиренсом креатинина (CrCl) > 30 мл/мин (1).

Посткоитальная профилактика у женщин может быть более эффективной, если инфекции мочевыводящих путей являются временно связанными с половым актом. Как правило, одна доза одного из препаратов, используемых для непрерывной профилактики (кроме фосфомицина), является эффективной.

Контрацепция рекомендуется для женщин, применяющих фторхинолоны, поскольку эти препараты могут потенциально причинить вред плоду. Хотя существует мнение, что антибиотики могут снизить эффективность оральных контрацептивов, фармакокинетические исследования не показали значительного или последовательного влияния. Тем не менее, некоторые эксперты по-прежнему рекомендуют женщинам, которые используют оральные контрацептивы, применять также барьерные контрацептивы во время применения антибиотиков.

У беременных женщин эффективная профилактика инфекции мочевыводящих путей похожа на таковую у небеременных, включая посткоитальную профилактику. Пациентки, которым целесообразно проведение терапии, включают женщин с острым пиелонефритом во время беременности, больных с более чем одним эпизодом инфекции мочевыводящих путей (несмотря на лечение) или бактериурии во время беременности и больных, которым была необходима профилактика повторных инфекций мочевыводящих путей до беременности.

У женщин в постменопаузе профилактика антибиотиками проводится по схеме, подобной вышеописанной. Кроме того, у пациенток с атрофическим вагинитом и атрофическим уретритом топическое лечение эстрогенами значительно уменьшает частоту рецидивов.

Справочные материалы по профилактике

  • Chawa A, Kavanagh K, Linnebur AR, et al: Evaluation of methenamine for urinary tract infection prevention in older adults: A review of the evidence. Ther Adv Drug Saf 2019; 10: 2042098619876749.

Ключевые моменты

  • Наиболее распространенными причинами бактериальной инфекции мочевыводящих путей и инфекция мочевыводящих путей в общем являются E. coli и другие грамотрицательные кишечные бактерии.

  • Бессимптомная бактериурия не требует проведения обследования или лечения, за исключением беременных женщин, пациентов с ослабленным иммунитетом или перед инвазивной урологической процедурой.

  • Обычно посев мочи дает основания для подозрения на осложненную инфекцию мочевыводящих путей, но не наюнеосложненный цистит.

  • Следует обследовать пациентов на наличие анатомических аномалий, если инфекция рецидивная или осложненная, подозревается нефролитиаз, присутствует безболевая макрогематурия или внезапно возникшая почечная недостаточность, а также если лихорадка сохраняется более 72 часов.

  • При возможности, учитывают результаты локальных тестов на чувствительность при выборе антибактериальной терапии для инфекции мочевыводящих путей.

  • Для женщин с более 3 инфекций мочевыводящих путей/год, несмотря на поведенческие профилактические мероприятия, рассматривают непрерывную или посткоитальную антибиотикопрофилактику.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ