Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Катетеризация сердца

Авторы:

Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan;


Thomas Cascino

, MD, MSc, University of Michigan

Последнее изменение содержания авг 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Катетеризация сердца представляет собой проведение катетера через периферические артерии или вены в камеры сердца, легочную артерию, коронарные артерии и вены.

Катетеризацию сердца используют для проведения различных исследований, включая

  • Ангиографию

  • Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)

  • Измерение сердечного выброса (CВ)

  • Обнаружение и подсчёт количества шунтов

  • Эндомиокардиальная биопсия

  • Измерения интенсивности метаболизма миокарда

Данные методы позволяют определить анатомические особенности венечных артерий и сердца, функцию сердца, а также гемодинамику в легочных артериях, что имеет большое значение для уточнения диагноза и выбора метода лечения.

Катетеризация сердца также служит основой для нескольких инвазивных лечебных процедур (смотри, чрескожное коронарное вмешательство).

Методика

Больного госпитализируют за 4–6 часов до проведения катетеризации сердца. Большинство пациентов не нуждается в неотложной госпитализации, если им не проводится лечебное вмешательство.

Катетеризация левых отделов сердца

Катетеризация левых отделов сердца чаще всего используется для оценки:

  • Анатомию венечных сосудов и ишемическую болезнь сердца

Катетеризация левых отделов сердца также используется для оценки таких параметров:

  • Аортальное артериальное давление

  • Системное сосудистое сопротивление

  • Функция аортального клапана

  • Функция митрального клапана

  • Давление в левом желудочке и функция левого желудочка

Процедуру выполняют путем пункции бедренной, подключичной, лучевой и/или плечевой артерий с проведением катетера в устье венечной артерии и/либо через аортальный клапан в полость левого желудочка (ЛЖ).

Обычно катетеризацию левого предсердия (ЛП) и ЛЖ выполняют путём перфорации транссептальной перегородки в процессе катетеризации правых отделов сердца.

Катетеризация правых отделов сердца

В большинстве случаев катетеризацию правых отделов сердца выполняют чтобы оценить

ДЗЛА приблизительно равняется конечно-диастолическому давлению в левом предсердии и левом желудочке. У больных с тяжелым заболеванием, ДЗЛА позволяет оценить объемные характеристики и, при одновременном измерении сердечного выброса, оптимизировать терапию.

Катетеризация правых отделов сердца также эффективно используется для оценки сердечного давления наполнения, сопротивления легочных сосудов, функции трикуспидального клапана или клапана легочной артерии, внутрисердечных шунтов и давления в правом желудочке.

Измерение давления в правых отделах сердца может оказать помощь в диагностике кардиомиопатии, констриктивного перикардита и тампонады сердца, когда неинвазивные методы исследования являются неинформативными. И это важная часть обследования при пересадке сердца или осуществлении механической поддержки сердца (например, при использовании искусственного желудочка сердца).

Процедуру выполняют посредством пункции бедренной, подключичной, внутренней яремной или локтевой вены. Катетер проводят в правое предсердие, через трехстворчатый клапан в правый желудочек и через клапан легочной артерии в легочную артерию.

Возможна также изолированная катетеризация коронарного синуса.

Диаграмма сердечного цикла, иллюстрирующая изменения давления в камерах сердца, сердечные тоны, пульсовую волну яремных вен и электрокардиограмму

К сердечному циклу относятся систола (а), фаза изометрического сокращения (b), максимального выброса (с), сниженного выброса (d), протодиастолическая фаза (е), фаза изометрического расслабления (f), фаза быстрого притока (g), и диастаза, или медленного наполнения ЛЖ (h). В целях иллюстрации, временные интервалы между событиями на клапанах были модифицированы, а z точка продлена.

АО = открытие аортального клапана; АС = закрытие аортального клапана; ЛЖ = левый желудочек; ЛП = левое предсердие; ПЖ = правый желудочек; ПП = правое предсердие; МО = открытие митрального клапана.

Диаграмма сердечного цикла, иллюстрирующая изменения давления в камерах сердца, сердечные тоны, пульсовую волну яремных вен и электрокардиограмму

Специальные исследования, проводимые во время катетеризации сердца

Ангиография

В определённых обстоятельствах может быть полезно введение рентген-контрастного вещества в коронарные или лёгочные артерии, аорту или полости сердца. Цифровая ангиография применяется для киноангиографии несмещаемых артерий и камер сердца.

Коронарографию во время катетеризации левых отделов сердца используют для выявления анатомических особенностей венечных артерий в различных клинических ситуациях, например, у больных с подозрением на атеросклеротическое поражение коронарных артерий или врожденными состояниями, при пороках клапанов перед протезированием или необъяснимой сердечной недостаточности.

Ангиография лёгочных сосудов путём катетеризации правых отделов сердца может быть использована для диагностики тромбоэмболии лёгочных артерий. Диагностически значимыми являются такие признаки, как дефекты наполнения в просвете сосуда или "обрыв" ветвей артерии (обрыв контрастирования). Рентгеноконтрастное вещество обычно вводят избирательно в одну или обе легочные артерии и их сегменты. Однако КТ-ангиография лёгочных сосудов в значительной мере вытеснила катетеризацию правых отделов сердца как метод диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии.

Аортографию при выполнении катетеризации левых отделов сердца применяют для диагностики аортальной регургитации, коарктации аорты, функционирующего артериального протока и расслоения.

Вентрикулографию назначают для визуализации движения стенки желудочка и выносящего тракта желудочка, включая подклапанную, клапанную и надклапанную зоны. Этот метод также используется для оценки тяжести митральной регургитации и определения ее патофизиологии. После исследования массы и объема левого желудочка во время одно- и двухмерной вентрикулографии можно вычислить конечный систолический, конечный диастолический объемы и фракцию выброса желудочка.

Измерение кровотока в коронарных артериях

Коронарография показывает степень стеноза, но не функциональную значимость повреждения (например, какой объем крови протекает через стеноз), или является ли специфическое повреждение причиной возникновения клинических симптомов.

Существуют тонкие катетеры со встроенными датчиками давления или допплеровскими датчиками потока. Данные из these sensors can be used to estimate coronary artery blood flow, which is expressed as fractional flow reserve (FFR). FFR – это отношение давления в коронарной артерии дистальнее стеноза к максимальному давлению в неизмененной артерии FFR < 0,75 до 0,8 считается патологическим.

Данная оценка потока коррелирует с необходимостью коронарного вмешательства и долгосрочным исходом; у пациентов при наличии повреждения с показателем FFR > 0,8 положительного эффекта от установки стента не стоит ожидать. Эти измерения кровотока наиболее важны при промежуточных повреждениях (от 40 до 70%) и множественных повреждениях (для выявления наиболее клинически значимых).

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)

Миниатюрный ультразвуковой датчик, помещенный на конец коронарного катетера, позволяет визуализировать просвет сосуда и стенки венечной артерии, а также нелинейные потоки крови. Интраваскулярную ультрасонографию все шире применяют во время выполнения коронарографии.

Оптическая когерентная томография (ОКТ)

Оптическая когерентная томография – оптический аналог внутрисосудистого коронарного ультразвукового исследования, который позволяет измерить амплитуду отражённого излучения для оценки температуры коронарных бляшек и помогает оценить риск разрыва в области поражения в будущем (острого коронарного синдрома).

Исследование внутрисердечного шунтирования крови

Исследование содержания кислорода в крови в разных отделах сердца и крупных сосудах позволяет определить наличие, направление и объем центрального шунтирования. Максимально допустимая разница в концентрации кислорода между отдельными структурами следующая:

  • Легочная артерия и правый желудочек: 0,5 мл/дл

  • Правый желудочек и правое предсердие: 0,9 мл/дл

  • Правое предсердие и верхняя полая вена: 1,9 мл/дл

Если содержание кислорода в крови в одном из отделов выше этого уровня в другом близлежащем отделе, то возможно формирование на этом уровне сброса крови слева-направо. Обратный сброс наиболее вероятен в том случае, если сатурация кислородом в артериях, ЛП, ЛЖ низкая ( 92%) и не изменяется при ингалировании чистого кислорода (фракционное содержание в ингалируемой смеси O2 = 1,0). Нарушение сатурации в левых отделах сердца либо артериальной крови в целом в сочетании с повышенным содержанием кислорода в объемах крови, протекающих по шунту в правые отделы сердца, свидетельствует в пользу двунаправленного шунтирования.

Измерение сердечного выброса и кровотока

Сердечный выброс (СВ) – это объем крови, выбрасываемый сердцем за минуту (в норме в покое он составляет от 4 до 8 л/минута). Методы (см. таблицу Вычисление сердечного выброса), используемые для расчета СВ, включают:

  • Расчёт сердечного выброса по методу Фика

  • Метод разведения индикатора

  • Метод термодилюции

Таблица
icon

Вычисление сердечного выброса

Метод Фика

equation

Числитель представляет расход кислорода (O2 потребленный легкими в мл за минуту).

Метод разведения индикатора

СО = \frac{Injectate\: mass\: (mg)}{\int_{}{\infty}\: C(t)\: dt}

Знаменатель представляет собой сумму концентраций контрастных препаратов в каждый момент времени.

Методика термодилюции 

equation

TB – TI разница между температурой тела и температурой вводимого вещества; вводимым веществом обычно служат декстраны или раствор натрия хлорида. Знаменатель отражает сумму изменений температуры в каждый момент времени.

SaO2 = сатурация артериальной крови кислородом (%); SvO2 = сатурация смешанной венозной крови кислородом (%), измеряемая в легочной артерии.

По методу Фика потреблениеСО пропорционально потреблению кислорода, разделенному на разность артериовенозного содержания кислорода.

Дилюционная техника основана на предположении, что после введения индикатора в кровоток он появляется и исчезает пропорционально СВ.

Обычно отношение СВ к площади поверхности тела (ППТ) выражают как сердечный индекс (СИ) [л/минуту/м2)] (т. е. СИ = СВ/площади поверхности тела—см. таблицу Нормальные значения сердечного индекса и связанных с ним показателей). Площадь поверхности тела вычисляют по формуле Дюбуа с учетом роста и веса:

equation

Таблица
icon

Нормальные значения сердечного индекса и связанных с ним показателей

Показатель

Норма

СО (стандартное отклонение)

Поглощение кислорода

143 мл/минута/м2*

14,3

Артериовенозная разница по кислороду

4,1 дл

0,6

Сердечный индекс

3,5 л/минуту/м2

0,7

Шоковый индекс

46 мл/ударов/м2

8,1

Общее системное сопротивление

1130 дин/секунда/см-5

178

Общее легочное сопротивление

205 дин/секунда/см-5

51

Сопротивление легочных артериол

67 дин/секунда/см-5

23

* колеблется в зависимости от индекса массы тела.

SD=стандартное отклонение.

По материалам Barratt-Boyes BG, Wood EH: Cardiac output and related measurements and pressure values in the right heart and associated vessels, together with an analysis of the hemodynamic response to the inhalation of high oxygen mixtures in healthy subjects. Journal of Laboratory and Clinical Medicine 51:72–90, 1958.

Эндомиокардиальная биопсия

Эндомиокардиальная биопсия позволяет выявить реакцию отторжения трансплантата и нарушения миокарда, вызванные инфекционным процессом или инфильтративными заболеваниями. Катетер для биопсии (биотом) может быть заведен в любой из желудочков (обычно в правый). 3 из 5 образцов ткани берутся из септального эндокарда. Главным осложнением при взятии эндомиокардиальной биопсии является перфорация сердца, возникающая у 0,3–0,5% пациентов. Это может вызвать гемоперикард, являющийся причиной тампонады сердца. Также может происходить повреждение трикуспидального клапана и клапанных хорд, что способно стать причиной трикуспидальной регургитации.

Противопоказания к катетеризации сердца

Относительные противопоказания катетеризации сердца включают в себя:

Относительные противопоказания уравновешивают срочность проведения процедуры и тяжесть побочных эффектов (например, острый инфаркт миокарда в равнении с плановой процедурой). Перипроцедурное ведение пациента на антикоагулянтах или антитромбоцитарных препаратах индивидуализируется в зависимости от типа процедуры (т. е. артериальной либо венозной катетеризации), срочности процедуры, показаний к применению препарата и риска возникновения кровотечения у пациента. Катетеризационные лаборатории зачастую придерживаются политики перипроцедурного ведения пациентов данными препаратами.

Осложнения катетеризации сердца

Частота осложнений после катетеризации полостей сердца составляет 0,8-8% и зависит от индивидуальных особенностей пациента, технических факторов и опыта оператора. Характеристики пациента, увеличивающие риск осложнений:

Большинство осложнений незначительны и легко поддаются коррекции. Тяжелые осложнения (такие как остановка сердца, анафилактические реакции, шок, судороги, нефротоксичность) встречаются редко. Коэффициент смертности составляет 0,1–0,2%. Инфаркт миокарда (0,1%) и инсульт (0,1%) могут привести к значительным осложнениям. Частота возникновения инсульта выше у пациентов > 80 лет.

В целом, осложнения затрагивают

  • Контрастное вещество

  • Влияние катетера

  • Место доступа

Осложнения при введении контраста

Инъекция контрастного вещества вызывает преходящее чувство жара в теле у многих пациентов. Также возможны тахикардия, небольшое снижение системного давления, повышение сердечного выброса, тошнота, рвота и кашель. Иногда при введении большого количества контрастного вещества развивается брадикардия; часто удается восстановить нормальный ритм, попросив пациента покашлять.

  • Рентгеноконтрастные реакции аллергического типа

  • Контрастная нефропатия

Аллергические реакции могут включать крапивницу и конъюнктивит, которые обычно купируются внутривенным введением 50 мг дифенгидрамина. Анафилаксия, с бронхоспазмом, отеком гортани и удушьем – редкие реакции; они купируются ингаляцией альбутерола или подкожным введением 0,3 – 0,4 мл адреналина в разведении 1:1000. Анафилактический шок требует применения адреналина и других вспомогательных мероприятий. Пациентам, имеющим в анамнезе аллергические реакции на введение контрастного вещества, можно провести премедикацию преднизоном (50 мг перорально за 13, 7 и 1 час до введения рентгеноконтрастного вещества) и дифенгидрамином (50 мг перорально или внутримышечно за 1 час до введения контрастного вещества). Если требуется немедленное проведение диагностического исследования пациентов, им можно давать димедрол 50 мг перорально или внутримышечно за 1 час до введениярентгеноконтрастного вещества и гидрокортизон 200 мг внутривенно каждые 4 часа до момента завершения визуализации.

Контрастная нефропатиянарушение функции почек (либо увеличение уровня сывороточного креатинина на 25% по сравнению с исходным уровнем, либо увеличение абсолютных значений концентрации креатинина до 0,5 мг/дл [44 микромоль/л] ) в течение 48-72 часов после внутривенного введения контраста. Для пациентов с факторами риска введение минимально возможной дозы низкоосмолярного или изоосмолярного контраста и избегание множественных контрастных исследований в течение короткого периода времени, а также внутривенное введение физиологического раствора, в общей дозе 10 до 15 мл/кг, за 4-6 часов до ангиографии и спустя 6-12 часов после снижает риск осложнений. У пациентов с риском нарушения функции почек необходима оценка уровня креатинина спустя 48 часов после введения контраста.

Осложнения, связанные с катетеризацией

В том случае, если катетер касается эндокарда желудочков, часто развиваются желудочковые аритмии, однако фибрилляция желудочков случается редко. При ее возникновении немедленно применяют прямую электроимпульсную терапию (ЭИТ).

Повреждение катетером атеросклеротического тромба может привести к обильному выбросу холестериновых эмболов. Эмболы из аорты могут вызвать инсульт или нефропатию. Эмболы, которые попали из проксимальных в дистальные коронарные артерии могут вызвать инфаркт миокарда.

Возможно также развитие расслоения коронарной артерии.

Осложнения при выполнении доступа

Осложнения в месте доступа включают следующее:

  • Кровотечение

  • Гематома

  • Псевдоаневризма

  • Артериовенозный (АВ) свищ

  • Ишемия конечностей

В месте доступа возможно возникновение кровотечения, которое обычно останавливается путём компрессии. Умеренные кровоподтёки и небольшие гематомы являются обычным явлением и не требуют специфического вмешательства или лечения.

Большое или увеличивающееся объёмное образование должно быть обследовано с помощью УЗИ для дифференциальной диагностики между гематомой и псевдоаневризмой. Выслушивание шума в месте доступа (с наличием боли или без таковой) позволяет предположить наличие артерио-венозной фистулы, которая может быть диагностирована с помощью ультразвукового исследования. Обычно гематомы самостоятельно разрешаются со временем и не требуют специфического лечения. Обычно псевдоаневризмы и артерио-венозные фистулы разрешаются после компрессии. Те же, что остаются, могут потребовать хирургического лечения.

Доступ через лучевую вену в большинстве случаев более удобен для пациента и несет в себе меньший риск возникновения гематомы, псевдоаневризмы или артерио-венозной фистулы, чем при доступе через бедренную артерию.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ