Рентгеноконтрастные средства часто используются в рентгенографии и рентгеноскопии, чтобы очертить границы между тканями со схожей рентгеноконтрастностью.
Выбор подходящего контрастного препарата определяется тем, какая система органов является объектом исследования, и конкретными клиническими показаниями.
Йодсодержащие контрастные вещества: эти водорастворимые агенты могут вводиться внутрисосудисто при проведении катетерной ангиографии и внутривенной урографии, или интратекально при проведении миелографии. Они также подходят для перорального или ректального применения при визуализации желудочно-кишечного тракта, особенно когда барий не рекомендуется, например, при подозрении на перфорацию кишечника или оценке кишечных свищей.
Контрастные вещества на основе сульфата бария: нерастворимые агенты, обеспечивающие отличное покрытие слизистой оболочки. Пероральный барий используется при рентгеноскопии пищевода с барием и исследованиях верхних отделов ЖКТ для визуализации пищевода, желудка и тонкой кишки, в то время как ректальный барий применяется в ирригоскопии (бариевой клизме) для оценки толстой и прямой кишок. При подозрении на перфорацию кишечника не следует использовать барий.
Воздушные или газовые контрастные вещества: негативные контрастные вещества, которые часто комбинируются с барием в двойных контрастных исследованиях для улучшения детализации слизистой оболочки. Эти исследования полезны для обнаружения полипов толстой кишки или стриктур.
Большинство рентгеноконтрастных средств производятся на основе йода. Йодсодержащие рентгеноконтрастные средства могут быть:
Ионными
Неионными
Ионные контрастные средства, которые являются солями, гиперосмолярные по отношению к плазме крови. Эти вещества не следует использовать для миелографии или для инъекций, которые могут попасть в спинномозговой канал (существует риск нейротоксичности), либо в бронхиальное дерево (есть риск развития отёка лёгких).
Неионные рентгеноконтрастные вещества могут быть низкоосмолярными (но все еще остающиеся гиперосмолярными по отношению к крови) или изоосмолярными (при той же осмолярности, что и кровь). Неионные рентгеноконтрастные вещества регулярно используются почти во всех учреждениях, потому что они вызывают меньше побочных эффектов.
Наиболее серьезные реакции на рентгеноконтрастные вещества:
Аллергические реакции
Контрастная нефропатия (поражение почек после внутрисосудистого введения рентгеноконтрастного вещества)
Поскольку многие протоколы, связанные с контрастными препаратами и реакциями на них, являются специфичными и регулярно обновляются, важно обсуждать эти детали с экспертами отделения медицинской визуализации.
Рентгеноконтрастные реакции аллергического типа
Реакции различаются по степени тяжести
Лёгкие реакции (например, лёгкая крапивница, зуд в горле, заложенность носа)
Умеренные реакции (например, выраженная крапивница, умеренный ангионевротический отёк лица, чувство стеснения в горле, свистящее дыхание, небольшие изменения частоты пульса или артериального давления).
Тяжёлые реакции (например, ангионевротический отёк, дыхательная недостаточность с гипоксией или вовлечением нескольких систем органов, аритмии, такие как брадикардия, судороги, шок, остановка сердечно-лёгочной деятельности)
Реакции могут быть немедленными или отсроченными. Отсроченные реакции могут варьироваться от легкой сыпи или крапивницы до тяжелой кожной неблагоприятной реакции или синдрома Стивенса-Джонсона.
Механизм является анафилактоидным (см. Анафилаксия); факторы риска включают в себя следующее:
Предыдущую реакцию на введение рентгеноконтрастных агентов
Астма
Аллергия
При острых реакциях немедленного типа лечение начинают с прекращения введения контрастного препарата.
При лёгких реакциях обычно эффективен дифенгидрамин 25–50 мг внутривенно.
При умеренных или тяжёлых реакциях лечение зависит от их типа и включает кислородную терапию, адреналин, внутривенные инфузии растворов и, при необходимости, атропин (при брадикардии). Для пациентов с анафилаксией тест на триптазу сыворотки должен быть проведен в течение 2 часов.
Пациенты, имевшие в анамнезе реакции на контрастные вещества, подвержены риску повторной реакции при повторном введении (реэкспозиции), при этом аллергия на моллюсков или «аллергия на йод» не увеличивает риск реакции на контрастное вещество (1). У пациентов с повышенным риском нежелательных реакций по возможности предпочтительно выполнять визуализацию без использования йодсодержащего контраста. Если требуется исследование, предполагающее введение контрастного вещества, тяжесть предыдущей реакции должна определять необходимость и тип премедикации, как показано далее:
Предыдущая легкая немедленная реакция: не проводить премедикацию; перейти на другой йодсодержащий контрастный препарат.
Предыдущая умеренная немедленная реакция: рассмотреть премедикацию; перейти на другой йодсодержащий контрастный препарат.
Предыдущая тяжелая немедленная реакция: провести премедикацию; перейти на другой йодсодержащий контрастный препарат.
Предыдущая легкая отсроченная реакция: рассмотреть премедикацию пероральным преднизоном (2).
Предыдущая отсроченная тяжелая кожная реакция (SCAR, синдром Стивенса-Джонсона): избегать использования любого йодсодержащего контрастного средства.
Премедикация для пациентов с умеренными или тяжелыми немедленными реакциями, для которых не существует эффективного альтернативного диагностического исследования, включает комбинацию глюкокортикоидов и дифенгидрамина. Одна из схем лечения включает премедикацию преднизоном (50 мг перорально за 13 часов, 7 часов и 1 час до введения контрастного вещества) и дифенгидрамин (50 мг внутривенно, внутримышечно или перорально за 1 час до введения контрастного вещества). Если пациентам требуется немедленное проведение визуализирующих исследований, им можно назначить димедрол 50 мг внутривенно, внутримышечно или перорально за 1 час до инъекции контрастного вещества и гидрокортизон по 200 мг внутривенно каждые 4 часа до проведения исследования. Желательно отложить визуализацию, если это возможно, до тех пор, пока не будет введено по крайней мере 2 дозы гидрокортизона (3).
Контрастная нефропатия
При контраст-индуцированной нефропатии уровень креатинина в сыворотке обычно начинает повышаться в течение первых 24 часов после введения внутривенного контраста, достигает пика на 3–5-е сутки и возвращается к исходному уровню в течение 7–10 дней; постоянная почечная дисфункция встречается редко.
Общие факторы риска включают:
Наблюдавшуюся ранее почечную недостаточность (повышение уровня креатинина)
Сахарный диабет, особенно у пациентов с сочетанной хронической болезнью почек
Возраст > 70 лет
Применение других нефротоксичных препаратов
Дегидратация
У пациентов с риском острого поражения почек вследствие введения йодированного внутрисосудистого рентгеноконтрастного вещества, должны быть рассмотрены следующие меры:
Снижение дозы рентгеноконтрастного вещества
Использование изоосмолярных веществ
Гидратация
Существует множество схем гидратации. Одна из схем предполагает введение обычного физраствора со скоростью 100 мл в час в течение 6-12 часов до введения контраста и продолжение в течение 4-12 часов после введения контраста (3).
Применение N-ацетилцистеина не продемонстрировало эффективности в профилактике контраст-индуцированной нефропатии (4).
Лактацидоз
Пациенты, принимающие метформин и у которых развивается острое повреждение почек вследствие введения контрастного вещества, находятся в группе риска по развитию лактатацидоза. Если у пациента хроническая болезнь почек с расчётной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) < 30 мл/мин/1,73 м², острое повреждение почек или ему проводят катетеризацию артерий с риском эмболии почечных артерий, метформин следует отменить на 48 часов после введения контраста и возобновить прием только после оценки функции почек и подтверждения её удовлетворительного состояния. Сам по себе метформин не представляет риска для развития контраст-индуцированной нефропатии (3).
Здравый смысл и предостережения
|
Справочные материалы
1.Wang C, Ramsey A, Lang D, et al. Management and Prevention of Hypersensitivity Reactions to Radiocontrast Media: A Consensus Statement From the American College of Radiology and the AAAAI. J Allergy Clin Immunol Pract. Published online March 10, 2025. doi:10.1016/j.jaip.2025.01.042
2. Kim JH, Choi SI, Lee YJ, et al. Pharmacological prevention of delayed hypersensitivity reactions caused by iodinated contrast media. World Allergy Organ J. 2021;14(7):100561. doi:10.1016/j.waojou.2021.100561
3. American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media of the ACR Commission on Quality and Safety: ACR Manual on Contrast Media. 2025. Accessed July 25, 2025.
4. Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H, et al. Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and Acetylcysteine. N Engl J Med. 2018;378(7):603-614. doi:10.1056/NEJMoa1710933
