Сердечно-легочная реанимация (СЛР) взрослых пациентов

1. 1. Edelson DP, Sasson C, Chan PS, et al; American Heart Association ECC Interim COVID Guidance Authors: Interim Guidance for Basic and Advanced Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With The Guidelines-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association. Circulation 141(25):e933–e943, 2020. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463

2. 2. Goodloe JM, Topjian A, Hsu A, et al: Interim Guidance for Emergency Medical Services Management of Out-of-Hospital Cardiac Arrest During the COVID-19 Pandemic. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 14(7):e007666, 2021. doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.120.007666

Проведение сердечно-легочной р...

Видео

Компрессии грудной клетки следует начинать сразу после выявления остановки сердца и проводить с минимальным прерыванием, пока не будет доступна дефибрилляция. Если обученный спасатель не уверен, что у пациента случился обморок, следует немедленно начать закрытый (непрямой) массаж сердца, а затем искусственное дыхание. Компрессия грудной клетки не должна прерываться в течение: > 10 секунд в любое время (например, для интубации, дефибрилляции, анализа ритма, установки центрального внутривенного катетера или транспортировки). Один цикл компрессии должен состоять на 50% из фаз компрессии и на 50% из фаз релаксации; во время релаксационной фазы важно позволить грудине сместиться полностью. Интерпретация ритма и дефибрилляция (при необходимости) выполняются сразу же, как только становится доступен дефибриллятор.

Рекомендуемая глубина компрессии грудной клетки для взрослых составляет примерно от 5 до 6 см. В идеале в результате наружного массажа сердца после каждого сжатия пальпируется пульс, при этом сердечный выброс составляет лишь 20–30% от нормы. Пальпировать пульс во время массажа сердца сложно даже опытным врачам, а результаты зачастую ненадежны. Количественный показатель парциального давления углекислого газа в конце выдоха может позволять более точно оценить сердечный выброс во время сжатия; у пациентов с неадекватной перфузией нарушен отток венозной крови к легким, отсюда и низкий уровень давления углекислого газа (как и у пациентов с гипервентиляцией). В то время как существует ограниченное количество данных, указывающих конкретные цифры при мониторинге физиологических функций, общепринято, что парциальное давление диоксида углерода в выдыхаемом воздухе в конце выдоха на уровне 10–20 мм рт. ст. указывает на адекватную СЛР. Внезапное значительное повышение уровня углекислого газа в конце выдоха, обычно до значения > 30 мм рт. ст., или пальпируемый пульс во время паузы при компрессии указывает на восстановление спонтанного кровообращения.

Существуют механические устройства для компрессии грудной клетки, эти устройства такие же эффективные, как и правильно выполненные компрессии руками, и они помогают свести к минимуму влияние ошибок и усталости. Они могут быть особенно полезны в некоторых обстоятельствах, например, при транспортировке пациента или в лаборатории катетеризации сердца. Данные устройства также были рекомендованы для использования у пациентов с подозрением на или уже подтвержденным COVID-19 (1).

Прямой массаж сердца через торакотомию может выступать эффективным методом, но его применяют только у пациентов с проникающими травмами грудной клетки, вскоре после операции на сердце (т.е. в течение 48 часов), в случае тампонады сердца и особенно после остановки сердца в операционной, когда грудная клетка пациента уже открыта. Для проведения торакотомии требуется подготовка и опыт, поэтому ее лучше всего проводить только по вышеупомянутым показаниям.

Частым осложнением является регургитация с последующей аспирацией желудочного содержимого, вызывающая опасную для жизни аспирационную пневмонию у реанимированных пациентов.

Разрыва реберно-хрящевого соединения и перелома ребер часто трудно избежать, поскольку важно сжать грудную клетку настолько, чтобы обеспечить достаточный кровоток. У детей редко бывают переломы благодаря эластичности каркаса грудной клетки. Эмболия костным мозгом в легкие после наружного массажа сердца происходит редко, при этом отсутствуют явные свидетельства ее влияния на смертельный исход. Повреждение ткани легких встречается редко, но пневмоторакс может возникнуть при переломе ребер. Напряженный пневмоторакс следует подозревать у пациентов, у которых после длительной СЛР восстановилось спонтанное кровообращение, и у которых в последующем становится затруднительно проводить вентиляцию, или у которых наблюдается гипоксия и внезапная реорганизация. Серьезные повреждения миокарда после компрессии крайне маловероятны, за исключением повреждения уже существующей аневризмы желудочка. Опасность этих осложнений не является основанием для отказа от проведения СЛР.

Повреждение печени – редкое, но тяжелое (иногда летальное) осложнение, обычно возникает, когда надавливание на грудную клетку производится ниже грудины. Разрыв желудка (обычно когда он растянут воздухом) также происходит редко. Отсроченный разрыв селезенки встречается редко.

1. 1. Atkins DL, Sasson C, Hsu A, et al: 2022 Interim Guidance to Health Care Providers for Basic and Advanced Cardiac Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With The Guidelines-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association in Collaboration With the American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory Care, the Society of Critical Care Anesthesiologists, and American Society of Anesthesiologists. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2022;15(4):e008900. doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.122.008900

Основным препаратом первой линии, используемым при остановке сердца, является

• Адреналин

Пациентам с начальным сердечным ритмом, для которого дефибрилляция не показана, следует как можно скорее начать вводить адреналин в дозе 1 мг внутривенно/внутрикостно, и повторять каждые 3–5 минут. При наличии такого ритма его следует вводить на ранней стадии, поскольку последние данные свидетельствуют о том, что выживаемость увеличивается, когда его дают в первые 5 минут реанимации, также его вводят при желудочковой тахикардии (ЖТ) или фибрилляции желудочков (ФЖ), рефрактерным к двум разрядам. Он сочетает в себе альфа-адренергический и бета-адренергический эффекты. Его альфа-адренергическое действие увеличивает коронарное диастолическое давление и субэндокардиальную перфузию во время проведения массажа сердца. Адреналин также увеличивает вероятность успешной дефибрилляции. Однако бета-адренергическое действие может быть вредным, поскольку оно увеличивает потребность в кислороде (особенно сердца) и вызывает вазодилатацию. Внутрисердечное введение адреналина не рекомендуется, поскольку требует прерывания компрессии и может вызвать осложнения в виде пневмоторакса, повреждения коронарных сосудов и тампонады сердца.

Амиодарон 300 мг назначается однократно, если третья попытка дефибрилляции оказалась неэффективной после введения адреналина, затем вводят еще 1 дозу 150 мг. Амиодарон может быть эффективным, если после кардиоверсии возобновляются ФЖ или ЖТ; повторная сниженная доза вводится через 10 минут, затем препарат вводят в виде продолжительной инфузии. Убедительные доказательства того, что препарат увеличивает госпитальную выживаемость, отсутствуют. Лидокаин является альтернативным антиаритмиком по сравнению с амиодароном, начальная доза составляет 1–1,5 мг/кг, с последующей второй дозой 0,5–0,75 мг/кг.

Вазопрессин не эффективнее адреналина и поэтому больше не рекомендуется Руководствами Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association) в качестве препарата первой линии (1). Однако в маловероятном случае отсутствия адреналина во время СЛР, он может быть заменен вазопрессином.

В зависимости от ситуации можно применять и другие препараты.

Атропина сульфат – ваголитический препарат, который увеличивает частоту сердечных сокращений и проводимость в атриовентрикулярном узле. Его применяют при выраженной брадиаритмии и высокой степени атриовентрикулярной блокады. Его не рекомендуют при асистолии.

Хлорид кальция рекомендуется пациентам с гиперкалиемией, гипермагниемией, гипокальциемией и при передозировке блокаторами кальциевых каналов. Другим пациентам, у которых концентрация внутриклеточного кальция уже превышает норму, дополнительное введение кальция может нанести вред. Остановка сердца у пациентов на гемодиализе случается в результате или на фоне гиперкалиемии, поэтому им показано введение кальция, если нет возможности немедленно определить уровень калия. Кальций следует вводить осторожно, т.к. он усиливает токсичность препаратов наперстянки, что может стать причиной остановки сердца.

Лидокаин рекомендуется в качестве альтернативы амиодарону при ФЖ или ЖТ, которые не реагируют на дефибрилляцию и начальную терапию вазопрессорами с адреналином. Он также может быть рассмотрен после возвращения спонтанного кровообращения после остановки вследствие ФЖ или ЖТ (у взрослых), чтобы предотвратить рецидив ФЖ или ЖТ.

В рандомизированных клинических исследованиях не было доказано, что введение сульфата магния улучшает результаты лечения. Однако он может быть полезен пациентам с пируэтной тахикардией или с установленной или подозреваемой гипомагниемией (т.е. при расстройстве, вызванном употреблением алкоголя, продолжительной диарее).

Прокаинамид является препаратом 2-й линии для лечения рефрактерной ФЖ или ЖТ. Однако прокаинамид не рекомендуется при беспульсовой остановке сердца у детей и больше не рекомендуется к использованию в рекомендациях Американской кардиологической ассоциации по лечению желудочковых аритмий после остановки сердца. Тем не менее, Европейский совет по реанимации включает его в качестве варианта лечения гемодинамически стабильных пациентов с широким комплексом QRS-тахикардии в соответствии с рекомендациями 2021 года, поскольку некоторые исследования показали связь с меньшим количеством серьезных нежелательных явлений по сравнению с амиодароном (2).

Фенитоин может изредка использоваться для лечения ЖТ, но только в тех случаях, когда ЖТ развились вследствие интоксикации препаратами наперстянки и не поддаются лечению другими лекарственными средствами. Препарат в дозе 50-100 мг/минуту каждые 5 минут вводят до тех пор, пока не нормализуется ритм или пока суммарная доза не достигнет 20 мг/кг.

Бикарбонат натрия больше не рекомендуется, если остановка сердца вызвана гиперкалиемией, тяжелым метаболическим ацидозом или передозировкой трициклическими антидепрессантами. Бикарбонат натрия назначают, если остановка сердца является продолжительной (> 10 минут), при условии хорошей вентиляции. При использовании бикарбоната натрия необходимо контролировать концентрацию бикарбоната в сыворотке или дефицит оснований до инфузии и после каждой дозы 50 мЭкв (1–2 мЭкв/кг для детей).

1. 1. Merchant RM, Topjian AA, Panchal AR, et al: Part 1: Executive Summary: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142(16_suppl_2):S337-S357, 2020. doi:10.1161/CIR.0000000000000918

2. 2. Soar J, Böttiger BW, Carli P, et al: European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support [published correction appears in Resuscitation 2021 Oct;167:105-106]. Resuscitation 161:115-151, 2021. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.02.010

1. 1. Goto Y, Funada A, Maeda T, Okada H, Goto Y: Field termination-of-resuscitation rule for refractory out-of-hospital cardiac arrests in Japan. J Cardiol 73(3):240–246, 2019. doi:10.1016/j.jjcc.2018.12.002

2. 2. Grunau B, Scheuermeyer F, Kawano T, et al: North American validation of the Bokutoh criteria for withholding professional resuscitation in non-traumatic out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 135:51–56, 2019. doi:10.1016/j.resuscitation.2019.01.008

Решение о проведении катетеризации сердца после реанимации в связи с остановкой сердца должно приниматься индивидуально, на основании результатов электрокардиограммы, заключения оперативного кардиолога и прогноза пациента. Текущие рекомендации предполагают проведение неотложной ангиографии (в течение 2–6 часов) для взрослых пациентов, у которых подозревается сердечная причина и у которых на ЭКГ наблюдается подъем сегмента ST (ИМпST).

Неясно, приносит ли какую-либо клиническую пользу экстренная (в течение 2 часов) или более отсроченная (с медианой около 120 часов после остановки) катетеризация сердца у пациентов без ИМсST на ЭКГ (1). Некоторые исследователи выступают за широкое использование катетеризации сердца после восстановления самостоятельного кровообращения (ВСК, ROSC), выполняя процедуру у большинства пациентов, за исключением случаев, когда этиология крайне маловероятно будет носить кардиальный характер (например, утопление) или при наличии противопоказаний (например, внутричерепное кровотечение).

Только около 10% всех пациентов, выживших после остановки сердца, имеют хорошие показатели функций центральной нервной системы (показатель церебральной активности 1 или 2 — см. таблицу Шкала категорий церебральных проявлений) при выписке из стационара. 1 балл по шкале CPC указывает на хорошую работу мозга (пациент находится в сознании, активен, способен работать, однако может иметь незначительный неврологический или психологический дефицит). 2 балла по шкале категории церебральной деятельности (CPC, Cerebral Performance Category score) указывает на умеренную работу мозга (пациент находится в сознании, способен выполнять элементарные действия по самообслуживанию и работать в простой обстановке). Гипоксическое поражение головного мозга – это результат ишемического воздействия и отека (смотрите патофизиология остановки сердца). Как поражение, так и восстановление можетт произойти в течение 48–72 часов после СЛР.

Поддержание оксигенации и церебрального перфузионного давления (избегая гипервентиляции, гипероксии, гипоксии и гипотонии) может уменьшить церебральные осложнения. Как гипогликемия, так и гипергликемия могут повредить мозг после ишемической болезни и должны лечиться.

У взрослых целенаправленное регулирование температуры рекомендуется для пациентов, которые остаются не реагирующими после восстановления спонтанного кровообращения (2, 3). Современные рекомендации ориентированы на нормотермию (< 37,5º C), хотя многие исследователи и клиницисты продолжают выступать за гипотермию (температура тела от 32 до 36º C). Независимо от выбранной целевой температуры, активное управление температурой начинается, как только возвращается спонтанная циркуляция. Методы индуцирования и поддержания гипотермии бывают наружными или инвазивными. Наружные методы понижения температуры просты в применении: начиная от использования пакетов со льдом и заканчивая некоторыми коммерчески доступными устройствами для наружного охлаждения, которые, контактируя с охлаждаемой частью тела пациента, обеспечивают циркуляцию больших объемов холодной воды. Для внутреннего охлаждения назначают быстрое внутривенное введение охлажденных растворов (4°C). Этот метод позволяет снизить температуру тела, но его применение может вызывать трудности у пациентов, которым противопоказано введение больших объемов жидкости. Кроме того, имеются внешние теплообменные устройства, в которых циркулирует охлажденный физиологический раствор и подается во внутривенный теплообменный катетер при помощи системы замкнутого цикла. Охлажденный солевой раствор циркулирует между катетером и устройством, а не вводится в организм пациента. Другой инвазивный метод охлаждения заключается в применении экстракорпорального устройства, в котором кровь циркулирует и охлаждается снаружи, а затем возвращается в систему центрального кровообращения. Независимо от выбранного метода, целью является быстрое охлаждение пациента и поддержание внутренней температуры на заданном уровне (< 37,5° C при нормотермии или между 32° C и 36° C при гипотермии) в течение 24 часов после восстановления спонтанного кровообращения. В настоящее время нет доказательств того, что какая-либо конкретная температура в этом диапазоне является предпочтительной, но необходимо избегать гипертермии (4, 5).

Многочисленные разновидности фармакологического лечения, в том числе акцепторы свободных радикалов, антиоксиданты, ингибиторы глутамата и блокаторы кальциевых каналов, имеют теоретическое преимущество. Многие из них оказались успешными в моделях на животных, но ни один не доказал свою эффективность в клинических испытаниях на людях.

В настоящее время рекомендуется поддерживать среднее артериальное давление (САД) > 65 мм рт. ст. с систолическое артериальное давление > 90 мм рт. ст. У пациентов с артериальной гипертензией целесообразным является поддержание систолического давления на 30 мм рт. ст. ниже исходного уровня. САД лучше всего измерять с помощью внутриартериального катетера. Катетер Свана – Ганца практически больше не используется для мониторинга гемодинамики.

Поддержка АД включает

• Внутривенное вливание кристаллоидов (физиологического раствора или раствора лактата Рингера)

• Инотропные или вазопрессорные препараты с целью поддержания систолического АД на уровне не менее 90 мм рт. ст. и САД не менее 65 мм рт. ст.

• Редко - внутриаортальную балонную контрпульсацию

Пациентам с низкими САД и центральным венозным давлением необходимо внутривенное капельное введение 0,9% раствора хлорида натрия с шагом повышения дозы 250 мл.

Клинический калькулятор

Среднее сосудистое давление (системное или легочное)

Хотя применение инотропных и вазопрессорных препаратов не доказало увеличения долгосрочной выживаемости, пожилым людям с умеренно низким САД (70–80 мм рт. ст.) и нормальным или высоким центральным венозным давлением или расширенной нижней полой веной согласно оценке прикроватной ультрасонографии можно назначать инфузионную терапию инотропным препаратом (например, добутамином, начиная с доз 2–5 мкг/кг/минуту). Амринон или милринон являются альтернативами, которые используются редко (см. Таблицу Препараты для реанимации).

При отсутствии эффекта можно назначить допамин – препарат с инотропным и вазоконстрикторным действием. Альтернативой являются адреналин и периферические вазоконстрикторы норадреналин и фенилэфрин (см. таблицу Препараты, применяемые при реанимации). При этом вазоактивные лекарства необходимо использовать в минимальных дозах для поддержания СрАД на минимально допустимом уровне, поскольку они могут увеличить сопротивление сосудов и уменьшить перфузию органов, особенно в зоне брыжейки. Они также увеличивают нагрузку на сердце в то время, когда его возможности снижаются из-за постреанимационной дисфункции миокарда.

Если САД сохраняется на уровне < 70 мм рт. ст. у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда, следует рассмотреть необходимость проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации. Состояние пациентов с нормальным САД и высоким центральным венозным давлением или расширенной нижней полой веной можно улучшить либо с помощью инотропной терапии, либо снижением постнагрузки нитропруссидом или нитроглицерином.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация применяется при низком сердечном выбросе из-за сниженной насосной функции левого желудочка, рефрактерной к медикаментозному лечению. Баллонный катетер вводится через бедренную артерию, через кожу или путем артериотомии, ретроградно в грудную аорту, расположенную по периферии левой подключичной артерии. Баллон надувается во время каждой диастолы, улучшая коронарную перфузию, и сдувается во время систолы, уменьшая постнагрузку. Ценность данной методики заключается в том, что она позволяет выиграть время в тех случаях, когда причина сердечной недостаточности может быть устранена хирургическим методом или чрескожно (например, острый инфаркт миокарда на фоне коронарной обструкции, острая митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки).

Хотя фибрилляция желудочков (ФЖ) или желудочковая тахикардия (ЖТ) могут рецидивировать после реанимации, профилактические антиаритмические препараты не улучшают выживаемость и не используются в плановом порядке. Однако пациентов с такими видами аритмий можно лечить прокаинамидом, лидокаином (см. Другие препараты) или амиодароном (см. Препараты первого ряда).

В постреанимационном периоде из-за роста уровня эндогенных и экзогенных бета-адренергических катехоламинов при остановке сердца и реанимации часто имеет место наджелудочковая тахикардия. Тахикардия требует лечения в том случае, если она выраженная, продолжительная и ассоциирована с гипотензией или признаками коронарной ишемии. Для этого назначают инфузии эсмолола внутривенно, начиная с дозы 50 мкг/кг/мин.

Пациенты с остановкой сердца в результате ФЖ или ЖТ, не ассоциированных с острым инфарктом миокарда, являются кандидатами для использования имплантируемого кардиовертера – дефибриллятора (ИКД). ИКД имплантируют так же, как кардиостимулятор, он снабжен внутрисердечными отведениями, иногда – подкожными электродами. Данное устройство распознает аритмию и проводит либо дефибрилляцию, либо навязывает заданный ритм.

1. 1. Spoormans EM, Lemkes JS, Janssens GN, et al: Ischaemic electrocardiogram patterns and its association with survival in out-of-hospital cardiac arrest patients without ST-segment elevation myocardial infarction: a COACT trials' post-hoc subgroup analysis. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 11(7):535-543, 2022. doi:10.1093/ehjacc/zuac060

2. 2. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al: Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 346:557–563, 2002. doi: 10.1056/NEJMoa003289

3. 3. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al: Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. N Engl J Med 369:2197–2206, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1310519

4. 4. Granfeldt A, Holmberg MJ, Nolan JP, Soar J, Andersen LW; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force: Targeted temperature management in adult cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis. Resuscitation 167:160–172, 2021. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.08.040

5. 5. Wyckoff MH, Greif R, Morley PT, et al: 2022 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations: Summary From the Basic Life Support; Advanced Life Support; Pediatric Life Support; Neonatal Life Support; Education, Implementation, and Teams; and First Aid Task Forces. Circulation 146(25):e483–e557, 2022. doi:10.1161/CIR.0000000000001095