Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Флегмона

Авторы:

Wingfield E. Rehmus

, MD, MPH, University of British Columbia

Последнее изменение содержания фев 2021
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Флегмона – это острая бактериальная инфекция кожи подкожных тканей, чаще всего обусловленная стрептококками или стафилококками. Симптомы и признаки – это боль, приливы жара, быстро распространяющаяся эритема и отек. Может возникнуть лихорадка, а при более серьезных инфекциях могут увеличиваться региональные лимфатические узлы. Диагноз устанавливается по внешним проявлениям; может помочь бактериальный посев, но лечение антибиотиками не должно откладываться до получения его результатов. При своевременном начале терапии прогноз благоприятный.

Этиология флегмоны

Наиболее частыми причинами флегмоны являються:

  • Streptococcus pyogenes

  • Staphylococcus aureus

Целлюлит чаще всего вызывается бета-гемолитическими стрептококками группы А (например, Streptococcus pyogenes) или Staphylococcus aureus. Кожный барьер обычно нарушен. Стрептококки вызывают диффузный, быстро распространяющийся инфекционный процесс, поскольку ферменты, продуцируемые возбудителем (стрептокиназа, ДНКаза, гиалуронидаза), разрушают клетки, в обычных условиях ограничивающие и локализующие воспаление. Стафилококковая флегмона обычно имеет более ограниченный характер и обычно развивается в области кожных ран или абсцессов Абсцесс кожи Абсцесс кожи – это локальное скопление гноя в коже, которое может формироваться на любом участке кожного покрова. Симптомами и признаками заболевания являются боль и образование болезненного... Прочитайте дополнительные сведения .

Манифестация стрептококковой флегмоны

Метициллин-резистентный S. aureus (МРЗС-USA300) стал преобладающим штаммом группы МРЗС в США (негоспитальный МРЗС [НГ-МРЗС]; 1 Справочные материалы по этиологии Флегмона – это острая бактериальная инфекция кожи подкожных тканей, чаще всего обусловленная стрептококками или стафилококками. Симптомы и признаки – это боль, приливы жара, быстро распространяющаяся... Прочитайте дополнительные сведения  Справочные материалы по этиологии ). Если подозревается S. aureus , наиболее вероятным этиологическим фактором считается МРЗС-инфекция. Пациенты, инфицированные МРЗС в больнице или учреждении сестринского ухода, могут иметь штамм МРЗС с резистентностью, отличной от резистентности МРЗС-USA300.

Реже этиологическим фактором флегмоны служат стрептококки группы В (например, S. agalactiae) у пожилых, больных диабетом; грамотрицательные бациллы (например, Haemophilus influenzae) у детей и Pseudomonas aeruginosa у больных диабетом или нейтропенией, у посетителей гидромассажных ванн, спа и госпитализированных пациентов. Флегмона может возникнуть в результате укусов животных Укусы человека и млекопитающих Укусы человека и других млекопитающих (в основном, собак и кошек, а также белок, песчанок, кроликов, морских свинок и обезьян) часты и иногда вызывают серьезные повреждения и инвалидность. Наиболее... Прочитайте дополнительные сведения и часто имеет полимикробную этиологию; при укусах кошек возбудителем часто является Pasteurella multocida, а Pasteurella или представители рода Capnocytophaga обычно вызывают флегмону при укусах собак. Травмы при плавании в пресной воде могут привести к развитию целлюлита, вызванного Aeromonas hydrophila; плаванье в теплой соленой воде может вызвать целлюлит, причиной которого является Vibrio vulnificus Инфекции, вызванные Noncholera Vibrio Нехолерные вибрионы включают грамотрицательные Vibrio parahaemolyticus, V. mimicus, V. alginolyticus, V. hollisae, и V. vulnificus; они могут вызвать диарею... Прочитайте дополнительные сведения .

Пациенты с иммунодефицитом могут быть инфицированы патогенными организмами, в том числе грамотрицательными бактериями (например, Proteus Инфекции, вызываемые Proteeae Proteeae входят в состав нормальной фекальной флоры и часто вызывают инфекцию у пациентов, нормальная флора которых была нарушена лечением антибиотиками. Proteeae имеют по крайней мере 3 рода... Прочитайте дополнительные сведения , Serratia Инфекции, вызываемые Klebsiella, Enterobacter, и Serratia Грамотрицательные бактерии Klebsiella, Enterobacter и Serratia – тесно связанная нормальная флора кишечника, которая редко вызывает заболевание у здоровых хозяев. Диагноз... Прочитайте дополнительные сведения , Enterobacter Инфекции, вызываемые Klebsiella, Enterobacter, и Serratia Грамотрицательные бактерии Klebsiella, Enterobacter и Serratia – тесно связанная нормальная флора кишечника, которая редко вызывает заболевание у здоровых хозяев. Диагноз... Прочитайте дополнительные сведения , или Citrobacter), анаэробными бактериями Обзор анаэробных бактерий (Overview of Anaerobic Bacteria) Данные бактерии могут быть классифицированы по их потребности в кислороде: Факультативные анаэробы: аэробный или анаэробный рост при наличии или отсутствии кислорода Микроаэрофильные анаэробы... Прочитайте дополнительные сведения и видами родов Helicobacter Инфекция Helicobacter pylori Helicobacter pylori – это широко распространенный возбудитель инфекции желудка, который вызывает такие патологии, как гастрит, язвенную болезнь, аденокарциному и низкодифференцируемую... Прочитайте дополнительные сведения и Fusarium Разные условно-патогенные грибы Многие дрожжи и плесени могут вызывать оппортунистические, даже опасные для жизни инфекции у пациентов с ослабленным иммунитетом. Эти инфекции редко затрагивают иммунокомпетентных людей. Дрожжи... Прочитайте дополнительные сведения . Микобактерии Нетуберкулёзные микобактериальные инфекции Другие микобактерии, кроме туберкулезной палочки, иногда заражают людей. Эти возбудители (называемые нетуберкулезными бактериями) обычно присутствуют в почве и воде и являются намного менее... Прочитайте дополнительные сведения в редких случаях могут вызывать флегмону.

К факторам риска относятся патологические изменения кожных покровов (например, травма, изъязвление, грибковая инфекция, нарушение кожного барьера другой этиологии вследствие ранее перенесенного заболевания кожи), которые часто наблюдаются у больных хронической венозной недостаточностью или лимфатическим отеком. Рубцы после удаления подкожных вен на ноге во время операций на сердце или на сосудах являются частой локализацей рецидивирующей флегмоны, особенно при наличии микоза стоп. Часто не удается выявить предрасполагающих факторов или входных ворот инфекции.

Справочные материалы по этиологии

  • 1. Lakhundi S, Zhang K: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Molecular characterization, evolution, and epidemiology. Clin Microbiol Rev 31:e00020-18, 2018. doi: 10.1128/CMR.00020-18

Симптомы и признаки флегмоны

Частыми признаками являются локальная эритема и чувствительность, а более тяжелые формы инфекции часто сопровождаются лимфангитом и регионарной лимфаденопатией. Кожа горячая, красная и отечная, часто поверхность кожи имеет апельсиновый цвет (симптом лимонной корочки). Границы обычно нечеткие, за исключением случаев рожи Рожистое воспаление Рожистое воспаление (рожа) – это вариант поверхностной флегмоны с поражением лимфатических сосудов дермы. Диагноз стаавится на основе клинических данных Лечение подразумевает пероральное или... Прочитайте дополнительные сведения Рожистое воспаление (вариант флегмоны с четкими краями). Часто имеются петехии; крупные области экхимозов наблюдаются редко. Могут возникать и вскрываться везикулы и пузыри, иногда с некрозом пораженной кожи. Флегмона может имитировать глубокий венозный тромбоз, но её часто можно отличить по одному или более признакам ( Дифференциация флегмоны и тромбоза глубоких вен Дифференциация флегмоны и тромбоза глубоких вен  Дифференциация флегмоны и тромбоза глубоких вен ).

Таблица

Дифференциация флегмоны и тромбоза глубоких вен

Характеристика

Флегмона

Тромбоз глубоких вен

Температура кожи

Высокая

Нормальная или низкая

Цвет кожи

Красный

Нормальный или синюшный

Поверхность кожи

Симптом лимонной корочки

Гладкая

Лимфангит и местная лимфаденопатия

Часто

Не отмечается

Лихорадка, озноб, тахикардия, головная боль, гипотония и бред (обычно указывающие на тяжелую инфекцию) могут на несколько часов предшествовать кожным проявлениям, однако многие пациенты не выглядят больными. Часто выявляется лейкоцитоз. Флегмона с быстрым распространением инфекции, стремительно растущей болью, гипотонией, горячкой или шелушением кожи, особенно с волдырями и лихорадкой - говорит об угрожающей для жизни инфекции.

Диагностика флегмоны

  • Обследование

  • Иногда посев крови

  • Иногда посевы тканей

Диагноз панникулита ставится во время осмотра. Контактный дерматит Контактный дерматит Контактный дерматит - это воспаление кожи, вызванное непосредственным контактом с раздражающими веществами (ирритантный контактный дерматит) или аллергенами (аллергический контактный дерматит)... Прочитайте дополнительные сведения Контактный дерматит и застойный дерматит Застойный дерматит Застойный дерматит – это воспаление, главным образом, кожи голеней на фоне хронического отека. К симптомам относится зуд, шелушение, гиперпигментация. Осложнением может стать язва. Диагноз ставится... Прочитайте дополнительные сведения Застойный дерматит часто ошибочно диагностируются как флегмона, что приводит к передозировке. Контактный дерматит часто можно дифференцировать по наличию зуда, ограничению очагов поражения местом контакта, отсутствию системных признаков, а иногда и по односторонней локализации. Застойный дерматит иногда можно определить по признакам самого дерматита (например, шелушение, экзематозные проявления, лихенизация), по признакам венозного застоя и двустороннему расположению. Другие расстройства, которые следует учитывать, включают кожную Т-клеточную лимфому, нуммулярный дерматит Нуммулярный дерматит Нуммулярный дерматит – это воспалительное заболевание кожи, характеризующееся образованием монетовидных или дискоидных экзематозных поражений. Диагноз ставится на основе клинических данных.... Прочитайте дополнительные сведения Нуммулярный дерматит и лишай Глубокая трихофития гладкой кожи (Стригущий лишай кожи) Микоз гладкой кожи – это дерматофития кожи лица, туловища и конечностей. Диагноз устанавливается на основании данных клинической картины и результатов микроскопии соскоба во влажном препарате... Прочитайте дополнительные сведения Глубокая трихофития гладкой кожи (Стригущий лишай кожи) .

Проведение бактерирологического исследования материала из раны (при наличии) при флегмоне обычно не показано, поскольку этот метод редко позволяет выявить возбудителя. Культуральное исследование крови может помочь выявить или исключить бактериемию Бактериемия Бактериемия – присутствие бактерий в кровотоке. Может развиться внезапно, при определенных инфекциях тканей, а также при использовании вживлённых мочеполовых или внутривенных катетеров... Прочитайте дополнительные сведения у больных с иммуносупрессией и у пациентов, которые имеют признаки генерализованной инфекции (например, лихорадку и повышенный уровень лейкоцитов). Пациентам с подавлением иммунитета может потребоваться культуральное исследование пораженной ткани при отсутствии эффекта от эмпирической терапии, либо если при культуральном исследовании крови, не удается выделить возбудителя, так же как и пациентам с целлюлитом на месте определенных травм (например, укусов животных, проникающих травм). Абсцесс Абсцесс кожи Абсцесс кожи – это локальное скопление гноя в коже, которое может формироваться на любом участке кожного покрова. Симптомами и признаками заболевания являются боль и образование болезненного... Прочитайте дополнительные сведения следует исключить по результатам клинического обследования, хотя может быть полезной ультразвуковая диагностика у кровати больного.

Прогноз при флегмоне

В большинстве случаев на фоне антибактериальной терапии флегмона регрессирует быстро. Иногда формируются локальные абсцессы, требующие вскрытия и дренажа. К серьезным, но редко наблюдающимся осложнениям относятся тяжелые некротизирующие подкожные инфекции Некротизирующая инфекция мягких тканей Возбудителями некротизирующей инфекции мягких тканей обычно являются аэробные и анаэробные микроорганизмы (в комбинации), вызывающие некроз подкожной жировой клетчатки, обычно затрагивающий... Прочитайте дополнительные сведения Некротизирующая инфекция мягких тканей и бактериемия Бактериемия Бактериемия – присутствие бактерий в кровотоке. Может развиться внезапно, при определенных инфекциях тканей, а также при использовании вживлённых мочеполовых или внутривенных катетеров... Прочитайте дополнительные сведения с метастатическими инфекционными очагами.

Часто наблюдаются рецидивы в одной и той же области, иногда серьезно повреждающие лимфатические сосуды, вызывающие хроническую обструкцию лимфатических сосудов и лимфедему.

Лечение флегмоны

  • Антибиотики

Терапией выбора являются антибиотики, а подбор антибиотика основан на наличии или отсутствии нагноения и других факторов риска для развития серьезной и/или резистентной инфекции ( 1 Справочные материалы по лечению Флегмона – это острая бактериальная инфекция кожи подкожных тканей, чаще всего обусловленная стрептококками или стафилококками. Симптомы и признаки – это боль, приливы жара, быстро распространяющаяся... Прочитайте дополнительные сведения Справочные материалы по лечению ). Лечение обычно не проводится в течение фиксированного интервала времени, а продолжается до тех пор, пока не будет получен удовлетворительный клинический ответ – обычно в течение не менее 1 недели.

Иммобилизация и возвышенное положение пораженной конечности помогают уменьшить отек; холодные влажные повязки облегчают дискомфорт в области поражения.

Негнойный неосложненный панникулит

Для большинства пациентов с негнойной флегмоной производится эмпирический подбор препаратов, эффективных против стрептококков группы А и S. aureus. Обычно достаточно системной терапии диклоксациллином в дозе 250 мг (перорально) (в РФ не зарегистрирован) или цефалексином в дозе 500 г 4 раза в день (перорально) при инфекционных заболеваниях легкой степени тяжести. Левофлоксацин 500 мг перорально 1 раз в день или моксифлоксацин 400 мг перорально 1 раз в день достаточно эффективны для пациентов, которые вряд ли будут тщательно соблюдать многократный прием препарата в течение дня; тем не менее, бактерии, устойчивые к фторхинолонам, становятся все более распространенными. Для пациентов с аллергией на пенициллин альтернативами являются клиндамицин 300-450 мг перорально 3 раза в день или макролид (кларитромицин 250-500 мг перорально 2 раза в день или азитромицин 500 мг в 1-й день, затем 250 мг 1 раз в день).

Пациента с легкой формой флегмоны, вызванной укусами млекопитающих, можно лечить амбулаторно с помощью амоксициллина/клавуланата 875 мг перорально каждые 12 часов Если у вас аллергия на пенициллин, используйте клиндамицин от 300 до 450 мг 3 раза в день плюс перорально фторхинолон (например, ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 часов) или триметоприм/сульфаметоксазол по одной таблетке двойной силы (160 мг триметоприм/800 мг сульфаметоксазола) перорально 2 раза день.

Флегмону, которая развивается после воздействия соленой воды, следует лечить доксициклином в дозировке 100 мг перорально 2 раза в день в комбинации с цефтазидимом 1 г внутривенно каждые 8 часов или фторхинолоном (пероральным или парэнтеральным, в зависимости от клинической ситуации). Флегмону, вызванную воздействием пресной воды, следует лечить с помощью цефтазидима, цефепима 2 г внутривенно каждые 12 часов или фторхинолоном. Возбудители болезни в солоноватой и пресной воде, как правило, похожи (например, виды Vibrio, виды Aeromonas, виды Shewanella, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae).

Рецидивирующая флегмона может возникать у пациентов с факторами риска, такими как микоз стоп, ожирение, венозная недостаточность, отеки и атопический дерматит. Чтобы уменьшить вероятность рецидивирующего целлюлита, эти заболевания должны быть обнаружены и излечены. Для пациентов, имеющих от 3 до 4 эпизодов флегмоны в год, несмотря на лечение предрасположенности, могут быть рассмотрены профилактические антибиотики, такие как бензатина пенициллин 1,2 млн ЕД внутримышечно ежемесячно, или пенициллин V либо эритромицин 250 мг перорально 4 раза в день в течение 1 недели/месяца. Если эти схемы терапии оказываются неэффективными, может понадобиться культуральное исследование ткани.

МРЗС (метициллин-резистентный золотистый стафилококк) и гнойный или осложненный панникулит

Лечение гнойной флегмоны, обладающей высокой степенью риска, должно включать препараты против МРЗС. Такое же лечение используется для пациентов со следующими осложнениями:

  • Проникающие травмы

  • Послеоперационные раны

  • Недавняя госпитализация или пребывание в доме престарелых

  • внутривенно употребление наркотиков

  • Инфекция развивается близко к имплантированному медицинскому прибору, например, протезу сустава

  • Предшествующая МРЗС - инфекция

  • Назальное носительство МРЗС

  • Симптомы высокого риска для серьезной инфекции

Симптомы высокого риска серьезных (например, глубоких, инвазивных, системных) инфекций включают следующее:

  • Боль, выраженность которой не соответствует минимальным отклонениям, выявленным при физикальном исследовании

  • Кожное кровоизлияние

  • Буллы

  • Шелушение кожи

  • Кожная анестезия

  • Быстрое прогрессирование

  • Газ в тканях

  • Симптомы общей интоксикации (лихорадка или гипотермия, тахикардия, гипотензия, делириум)

При подозрении на MРЗС и отсутствии симптомов повышенного риска целесообразно проводить эмпирическое лечение в амбулаторном режиме с применением двойной дозы триметоприма/сульфаметоксазола (160 мг триметоприма/800 мг сульфаметоксазола) перорально 2 раза в день, клиндамицина в дозе 300-450 мг перорально 3 раза в день (хотя, резистентность к клиндамицину растет), доксициклина в дозе 100 мг перорально 2 раза в день или линезолида в дозе 600 мг 2 раза в день перорально.

Пациентов с более серьезными инфекциями, симптомами высокого риска с подозрением на или подтвержденным МРЗС, или тех у кого пероральная терапия оказалась неэффективной, госпитализируют и назначают:

  • Ванкомицин 15 мг/кг внутривенно каждые 12 часов является препаратом выбора ( Антибиотикорезистентность Антибиотикорезистентность Антибиотикорезистентность ).

  • Линезолид 600 мг в/в каждые 12 часов в течение 10–14 дней, обычно для высоко устойчивых MRSA

  • Даптомицин 4 - 6 мг/кг в/в 1 раз/день

  • Тейкопланин 6 мг/кг в/в каждые 12 часов для 2 доз, а затем 3 или 6 мг/кг в/в или в/м один раз в день (механизм действия аналогичен таковому для ванкомицина; обычно используется за пределами США для лечения МРЗС)

В последнее время стали доступны еще четыре препарата для лечения тяжелой острой бактериальной инфекции кожи и кожных придатков (ОБИККП), вызываемоей S. aureus (включая MРЗС). Эти препараты следует использовать только при лечении сложной флегмоны, не реагирующей на другие схемы приема антибиотиков:

  • Оритаванцин 1200 мг в/в один раз, в течение 3 часов

  • Дальбаванцин 1500 мг в/в один раз или 1000 мг в/в один раз, затем 500 мг в/в через 1 неделю после введения первой дозы в течение 30 минут

  • Тедизолид 200 мг перорально или в/в один раз в день в течение 6 дней

  • Делафлоксацин 300 мг в/в каждые 12 часов или 450 мг перорально каждые 12 часов в течение 5-14 дней

До получения результатов бактериального посева крови у больного с флегмоной на фоне нейтропении требуется эмпирическое применение ванкомицина в дополнение к антибиотикам, активным в отношении псевдомонад (например, тобрамицина в дозе 1,5 мг/кг внутривенно каждые 8 часов и пиперациллина в дозе 3 г внутривенно каждые 4 часа). Из-за повышенного риска грибковой инфекции, следует особо тщательно рассмотреть возможность проведения культурального исследования тканей для идентификации возбудителя. В культуральном исследовании нуждаются иммунноскомпрометированные пациенты при неэффективности эмпирической терапии или, если при исследовании культуры крови не удается выделить возбудителя и пациенты с флегмоной на месте травм определенного характера (например, укусов животных, проникающих травм).

Справочные материалы по лечению

Основные положения

  • Наиболее распространенными возбудителями флегмоны являются S. pyogenes и S. aureus.

  • Метициллин-устойчивый S. aureus (МРЗС) следует рассматривать при наличии определенных факторов риска (например, гнойная флегмона, проникающая травма, раневая инфекция, назальное носительство), особенно если имеются сведения о вспышке инфекции или местная распространенность его высока.

  • Установить различие между флегмоной на ногах и тромбозом глубоких вен можно, если присутствует раздражение кожи, покраснение, симптом лимонной корочки и лимфаденопатия.

  • В культуральном исследовании нуждаются иммунноскомпрометированные пациенты при неэффективности эмпирической терапии или, если при исследовании культуры крови не удается выделить возбудителя и пациенты с флегмоной на месте травм определенного характера (например, укусов животных, проникающих травм).

  • Используют терапию антибиотиком прямого действия против наиболее вероятных возбудителей в специфических клинических ситуациях.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ