Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Флегмона

Авторы:

A. Damian Dhar

, MD, JD, North Atlanta Dermatology

Последнее изменение содержания сен 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Флегмона – это острая бактериальная инфекция кожи подкожных тканей, чаще всего обусловленная стрептококками или стафилококками. Симптомы и признаки – это боль, приливы жара, быстро распространяющаяся эритема и отек. Может возникнуть лихорадка, а при более серьезных инфекциях могут увеличиваться региональные лимфатические узлы. Диагноз устанавливается по внешним проявлениям; может помочь бактериальный посев, но лечение антибиотиками не должно откладываться до получения его результатов. При своевременном начале терапии прогноз благоприятный.

Этиология

Наиболее частыми причинами флегмоны являються:

  • Streptococcus pyogenes

  • Staphylococcus aureus

Целлюлит чаще всего вызывается бета-гемолитическими стрептококками группы А (например, Streptococcus pyogenes) или Staphylococcus aureus. Кожный барьер обычно нарушен. Стрептококки вызывают диффузный, быстро распространяющийся инфекционный процесс, поскольку ферменты, продуцируемые возбудителем (стрептокиназа, ДНКаза, гиалуронидаза), разрушают клетки, в обычных условиях ограничивающие и локализующие воспаление. Стафилококковая флегмона обычно имеет более ограниченный характер и обычно развивается в области кожных ран или абсцессов.

Манифестация стрептококковой флегмоны

Возбудитель метициллин-устойчивый S. aureus (МРЗС-USA300) стал преобладающим штаммом группы в США (внебольничный МРЗС [ВН-МРЗА]; 1). Если подозревается S. aureus , наиболее вероятным этиологическим фактором считается МРЗС-инфекция. Пациенты, инфицированные МРЗС в больнице или учреждении сестринского ухода, могут иметь штамм МРЗС с резистентностью, отличной от резистентности МРЗС-USA300.

Реже этиологическим фактором флегмоны служат стрептококки группы В (например, S. agalactiae) у пожилых, больных диабетом; грамотрицательные бациллы (например, Haemophilus influenzae) у детей и Pseudomonas aeruginosa у больных диабетом или нейтропенией, у посетителей гидромассажных ванн, спа и госпитализированных пациентов. Флегмона может быть вызвана укусами животных; Pasteurella multocida часто является возбудителем при укусах кошек, а представители Capnocytophaga обычно вызывают флегмону при укусах собак. Травмы при плавании в пресной воде могут привести к развитию целлюлита, вызванного Aeromonas hydrophila; плаванье в теплой соленой воде может вызвать целлюлит, причиной которого является Vibrio vulnificus.

Пациенты с иммунодефицитом могут быть инфицированы патогенными организмами, в том числе грамотрицательными бактериями (например, Proteus, Serratia, Enterobacter, или Citrobacter), анаэробными бактериями и видами родовHelicobacter и Fusarium. Микобактерии в редких случаях могут вызывать флегмону.

К факторам риска относятся патологические изменения кожных покровов (например, травма, изъязвление, грибковая инфекция, нарушение кожного барьера другой этиологии вследствие ранее перенесенного заболевания кожи), которые часто наблюдаются у больных хронической венозной недостаточностью или лимфатическим отеком. Рубцы после удаления подкожных вен на ноге во время операций на сердце или на сосудах являются частой локализацей рецидивирующей флегмоны, особенно при наличии микоза стоп. Часто не удается выявить предрасполагающих факторов или входных ворот инфекции.

Справочные материалы по этиологии

  • 1. Lakhundi S, Zhang K: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Molecular characterization, evolution, and epidemiology. Clin Microbiol Rev 31:e00020-18, 2018. doi: 10.1128/CMR.00020-18.

Клинические проявления

Чаще всего инфекционное заболевание развивается на нижних конечностях. Флегмона обычно локализуется унилатерально; дерматит при стазе очень похож на флегмону, но обычно расположен билатерально.

Частыми признаками являются локальная эритема и чувствительность, а более тяжелые формы инфекции часто сопровождаются лимфангитом и регионарной лимфаденопатией. Кожа горячая, красная и отечная, часто поверхность кожи имеет апельсиновый цвет (симптом лимонной корочки). Границы обычно нечеткие, за исключением случаев рожи (вариант флегмоны с четкими краями). Часто имеются петехии; крупные области экхимозов наблюдаются редко. Могут возникать и вскрываться везикулы и пузыри, иногда с некрозом пораженной кожи. Флегмона может имитировать глубокий венозный тромбоз, но её часто можно отличить по одному или более признакам ({blank} Дифференциация флегмоны и тромбоза глубоких вен).

Большинство флегмон не гнойные. Тем не менее иногда флегмона сопровождается формированием одной или нескольких пустул, фурункулов или абсцессов с оттоком гноя (экссудатом) или без него, такая флегмона называется гнойной.

Лихорадка, озноб, тахикардия, головная боль, гипотония и бред (обычно указывающие на тяжелую инфекцию) могут на несколько часов предшествовать кожным проявлениям, однако многие пациенты не выглядят больными. Часто выявляется лейкоцитоз. Флегмона с быстрым распространением инфекции, стремительно растущей болью, гипотонией, горячкой или шелушением кожи, особенно с волдырями и лихорадкой - говорит об угрожающей для жизни инфекции.

Таблица
icon

Дифференциация флегмоны и тромбоза глубоких вен

Характеристика

Флегмона

Тромбоз глубоких вен

Температура кожи

Высокая

Нормальная или низкая

Цвет кожи

Красный

Нормальный или синюшный

Поверхность кожи

Симптом лимонной корочки

Гладкая

Лимфангит и местная лимфаденопатия

Часто

Не отмечается

Диагностика

  • Обследование

  • Иногда посев крови

  • Иногда посевы тканей

Диагноз панникулита ставится во время осмотра. Контактный дерматит и застойный дерматит часто ошибочно диагностируются как флегмона, что приводит к передозировке. Контактный дерматит часто можно дифференцировать по наличию зуда, ограничению очагов поражения местом контакта, отсутствию системных признаков, а иногда и по односторонней локализации. Застойный дерматит иногда можно определить по признакам самого дерматита (например, шелушение, экзематозные проявления, лихенизация), по признакам венозного застоя и двустороннему расположению. Другие расстройства, которые следует учитывать, включают кожную Т-клеточную лимфому, нуммулярный дерматит и лишай.

Проведение бактерирологического исследования материала из раны (при наличии) при флегмоне обычно не показано, поскольку этот метод редко позволяет выявить возбудителя. Культуральное исследование крови может помочь выявить или исключить бактериемию у больных с иммуносупрессией и у пациентов, которые имеют признаки генерализованной инфекции (например, лихорадку и повышенный уровень лейкоцитов). Пациентам с подавлением иммунитета может потребоваться культуральное исследование пораженной ткани при отсутствии эффекта от эмпирической терапии, либо если при культуральном исследовании крови, не удается выделить возбудителя, так же как и пациентам с целлюлитом на месте определенных травм (например, укусов животных, проникающих травм). Абсцесс следует исключить, основываясь на результатах клинического обследования, хотя в некоторых исследованиях указывается на эффективность в этом отношении ультразвуковой диагностики у кровати больного (1).

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Berger T, Garrido F, Green J, et al: Bedside ultrasound performed by novices for the detection of abscess in ED patients with soft tissue infections. Am J Emerg Med 30(8):1569–1573, 2012. doi: 10.1016/j.ajem.2011.08.002.

Прогноз

В большинстве случаев на фоне антибактериальной терапии флегмона регрессирует быстро. Иногда формируются локальные абсцессы, требующие вскрытия и дренажа. К серьезным, но редко наблюдающимся осложнениям относятся тяжелые некротизирующие подкожные инфекции и бактериемия с метастатическими инфекционными очагами.

Часто наблюдаются рецидивы в одной и той же области, иногда серьезно повреждающие лимфатические сосуды, вызывающие хроническую обструкцию лимфатических сосудов и лимфедему.

Лечение

  • Антибиотики

Терапией выбора являются антибиотики, а подбор антибиотика основан на наличии или отсутствии нагноения и других факторов риска для развития серьезной и/или резистентной инфекции. Лечение обычно не проводится в течение фиксированного интервала времени, а продолжается до тех пор, пока не будет получен удовлетворительный клинический ответ – обычно в течение не менее 1 недели.

Иммобилизация и возвышенное положение пораженной конечности помогают уменьшить отек; холодные влажные повязки облегчают дискомфорт в области поражения.

Негнойный неосложненный панникулит

Для большинства пациентов с негнойной флегмоной производится эмпирический подбор препаратов, эффективных против стрептококков группы А и S. aureus. Обычно достаточно системной терапии диклоксациллином в дозе 250 мг (перорально) (в РФ не зарегистрирован) или цефалексином в дозе 500 г 4 раза в день (перорально) при инфекционных заболеваниях легкой степени тяжести. Левофлоксацин 500 мг перорально 1 раз в день или моксифлоксацин 400 мг перорально 1 раз в день достаточно эффективны для пациентов, которые вряд ли будут тщательно соблюдать многократный прием препарата в течение дня; тем не менее, бактерии, устойчивые к фторхинолонам, становятся все более распространенными. Для пациентов с аллергией на пенициллин альтернативами являются клиндамицин 300-450 мг перорально 3 раза в день или макролид (кларитромицин 250-500 мг перорально 2 раза в день или азитромицин 500 мг в 1-й день, затем 250 мг 1 раз в день).

Пациента с легкой формой флегмоны, вызванной укусами млекопитающих, можно лечить амбулаторно с помощью амоксициллина/клавуланата 875 мг перорально каждые 12 часов Если у вас аллергия на пенициллин, используйте клиндамицин от 300 до 450 мг 3 раза в день плюс перорально фторхинолон (например, ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 часов) или триметоприм/сульфаметоксазол по одной таблетке двойной силы (160 мг триметоприм/800 мг сульфаметоксазола) перорально 2 раза день.

Флегмону, которая развивается после воздействия соленой воды, следует лечить доксициклином в дозировке 100 мг перорально 2 раза в день в комбинации с цефтазидимом 1 г внутривенно каждые 8 часов или фторхинолоном (пероральным или парэнтеральным, в зависимости от клинической ситуации). Флегмону, вызванную воздействием пресной воды, следует лечить с помощью цефтазидима, цефепима 2 г внутривенно каждые 12 часов или фторхинолоном. Возбудители болезни в солоноватой и пресной воде, как правило, похожи (например, виды Vibrio, виды Aeromonas, виды Shewanella, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae).

Недолеченный лишай может спровоцировать у пациентов возникновение рецидивирующей бактериальной флегмоны нижних конечностей; лечение грибковой инфекции устраняет бактериальные очаги, которые могут находиться в воспаленной, мацерированной ткани. Если такое лечение оказывается неэффективным либо не показано, предотвратить рецидив флегмоны иногда можно при помощи бензатин бензилпенициллина в дозе 1,2 млн единиц внутримышечно каждый месяц, или феноксиметилпенициллина, или эритромицина в дозе 250 мг перорально 4 раза в день в течение 1 недели в месяц. Если эти схемы терапии оказываются неэффективными, может понадобиться культуральное исследование ткани.

МРЗС (метициллин-резистентный золотистый стафилококк) и гнойный или осложненный панникулит

Лечение гнойной флегмоны, обладающей высокой степенью риска, должно включать препараты против МРЗС. Такое же лечение используется для пациентов со следующими осложнениями:

  • Проникающие травмы

  • Послеоперационные раны

  • Назальное носительство МРЗС

  • Симптомы высокого риска для серьезной инфекции

Симптомы высокого риска серьезных (например, глубоких, инвазивных, системных) инфекций включают следующее:

  • Боль, выраженность которой не соответствует минимальным отклонениям, выявленным при физикальном исследовании

  • Кожное кровоизлияние

  • Буллы

  • Шелушение кожи

  • Кожная анестезия

  • Быстрое прогрессирование

  • Газ в тканях

  • Симптомы общей интоксикации (лихорадка или гипотермия, тахикардия, гипотензия, делириум)

При подозрении на MRSA без симптомов высокого риска целесообразно эмпирическое амбулаторное лечение с использованием триметоприма/сульфаметоксазола двойной силы (160 мг триметоприма/800 мг сульфаметоксазола) перорально 2 раза в день, клиндамицина от 300 до 450 мг перорально 3 раза в день или доксициклина 100 мг перорально 2 раза в день.

При более серьезных инфекциях или в случае лиц, у которых терапия оральными препаратами оказалась неэффективной, пациентов госпитализируют и назначают оксациллин или нафциллин в дозе 1 г внутривенно каждые 6 часов или цефалоспорин (например, цефазолин 1 г внутривенно каждые 8 часов). При наличии у пациентов аллергии на пенициллин либо при подозрении или подтверждении МРЗС-инфекции лекарства включают

  • Ванкомицин 15 мг/кг внутривенно каждые 12 часов является препаратом выбора ({blank} Антибиотикорезистентность).

  • Линезолид 600 мг в/в каждые 12 часов в течение 10–14 дней, обычно для высоко устойчивых MRSA

  • Даптомицин 4 - 6 мг/кг в/в 1 раз/день

  • Тейкопланин 6 мг/кг в/в каждые 12 часов для 2 доз, а затем 3 или 6 мг/кг в/в или в/м один раз в день (механизм действия аналогичен таковому для ванкомицина; обычно используется за пределами США для лечения МРЗС)

В последнее время стали доступны четыре других препарата для лечения острой бактериальной инфекции кожи и кожных структур (ОБИККС), вызываемых S. aureus (включая МРЗС). Эти препараты следует использовать только при лечении сложной флегмоны, не реагирующей на другие схемы приема антибиотиков:

  • Оритаванцин 1200 мг в/в один раз, в течение 3 часов

  • Дальбаванцин 1500 мг в/в один раз или 1000 мг в/в один раз, затем 500 мг в/в через 1 неделю после введения первой дозы в течение 30 минут

  • Тедизолид 200 мг перорально или в/в один раз в день в течение 6 дней

  • Делафлоксацин 300 мг в/в каждые 12 часов или 450 мг перорально каждые 12 часов в течение 5-14 дней

Флегмона у больного с нейтропенией требует назначения эмпирически подобранных антибиотиков, активных в отношении псевдомонад (например, тобрамицина в дозе 1,5 мг/кг внутривенно каждые 8 часов и пиперациллина в дозе 3 г внутривенно каждые 4 часа) до получения результатов культурального исследования крови.

Основные положения

  • Наиболее распространенными возбудителями флегмоны являются S. pyogenes и S. aureus.

  • Метициллин-устойчивый S. aureus (МРЗС) следует рассматривать при наличии определенных факторов риска (например, гнойная флегмона, проникающая травма, раневая инфекция, назальное носительство), особенно если имеются сведения о вспышке инфекции или местная распространенность его высока.

  • Установить различие между флегмоной на ногах и тромбозом глубоких вен можно, если присутствует раздражение кожи, покраснение, симптом лимонной корочки и лимфаденопатия.

  • Нет необходимости проводить бактериальный посев кожи или раны; однако при тяжелой или осложненной инфекции, можно сделать бактериальный посев крови и, возможно, ткани.

  • Используют терапию антибиотиком прямого действия против наиболее вероятных возбудителей в специфических клинических ситуациях.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ