Возбудителями некротизирующей инфекции мягких тканей обычно являются аэробные и анаэробные микроорганизмы (в комбинации), вызывающие некроз подкожной жировой клетчатки, обычно затрагивающий фасцию. Это инфекционное заболевание чаще всего поражает конечности и область промежности. Пострадавшие ткани становятся эритематозными, теплыми на ощупь и отечными, напоминая тяжелую флегмону, а боль развивается непропорционально клиническим симптомам. Во время хирургического исследования наблюдается серый экссудат, рыхлая поверхностная фасция и отсутствие гноя. Без своевременного лечения наступает гангренизация пораженной области. Пациент остро болен. Диагноз устанавливается при сборе анамнеза и обследовании и подтверждается доказательством наличия массивного инфекционного процесса. Лечение включает антибиотикотерапию и хирургическую обработку раны. Без раннего начала агрессивной терапии прогноз плохой.
Некротизирующая инфекция мягких тканей (НИМТ) представляет собой тяжелый, стремительно прогрессирующий бактериальный инфекционный процесс, зачастую имеющий полимикробную этиологию (обусловленную аэробными и/или анаэробными микроорганизмами), однако в ряде случаев может быть мономикробным (например, стрептококковой этиологии). Данная патология вызывает обширный некроз подкожных тканей и фасций. НИМТ часто развиваются вследствие проникновения бактерий при нарушении целостности кожных покровов, однако примерно в 20% случаев входные ворота инфекции выявить не удается (1).
Согласно данным одного метаанализа, общий мировой показатель смертности от НИМТ составил 23,1% и не имел межрегиональных различий (2).
Развитию НИМТ у ряда пациентов могут способствовать врожденные (например, аллель HLA DQA1) и/или приобретенные факторы риска (например, сахарный диабет, иммуносупрессия, хроническая болезнь почек, злокачественные новообразования, расстройства, связанные с употреблением алкоголя, внутривенное введение наркотиков) (3). (См. также Обзор бактериальных инфекций кожи (Overview of Bacterial Skin Infections)).
Общие справочные материалы
1. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. N Engl J Med. 2017;377(23):2253-2265. doi:10.1056/NEJMra1600673
2. Dhanasekara CS, Marschke B, Morris E, Kahathuduwa CN, Dissanaike S. Global patterns of necrotizing soft tissue infections: A systematic review and meta-analysis. Surgery. 2021;170(6):1718-1726. doi:10.1016/j.surg.2021.06.036
3. Hua C, Urbina T, Bosc R, et al. Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis. 2023;23(3):e81-e94. doi:10.1016/S1473-3099(22)00583-7
Этиология некротизирующей инфекции мягких тканей
Существует 2 подтипа НИМТ:
Тип I (полимикробная инфекция)
Тип II (мономикробная инфекция)
НИМТ. Тип I обычно поражает торс и промежность и возникает в результате полимикробной инфекции, которая обычно включает стрептококки группы А (например, Streptococcus pyogenes) и смесь аэробных и анаэробных бактерий (например, виды Bacteroides). Эти возбудители обычно распространяются в подкожную жировую клетчатку из прилегающей язвы или очага инфекции, либо после травмы. Стрептококки могут перемещаться из отдаленных очагов инфекции с кровотоком. Поражение области промежности (также называемое гангрена Фурнье) обычно является осложнением недавно проведенного оперативного вмешательства, периректального абсцесса, инфицирования периуретральных желез или ретроперитонеального источника инфекции, что возникает из-за перфорированных органов брюшной полости. Больные диабетом подвержены особо высокому риску развития НИМТ I типа. НИМТ типа I часто сопровождаются образованием газа в мягких тканях, клинически напоминая газовую гангрену (клостридиальный мионекроз), которая представляет собой мономикробную инфекцию (тип II) (1).
На данной фотографии показана угрожающая жизни инфекция подкожно-жировой клетчатки и мышечной ткани, вызванная стрептококками группы А, приведшая к обширному некрозу нижней части спины.
На данной фотографии показана угрожающая жизни инфекция подкожно-жировой клетчатки и мышечной ткани, вызванная стрепто
© Springer Science+Business Media
На фотографии показан пациент с некротизирующей подкожной инфекцией с изменением цвета кожи и отеком мошонки.
На фотографии показан пациент с некротизирующей подкожной инфекцией с изменением цвета кожи и отеком мошонки.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии показана гангрена Фурнье, являющаяся некротизирующим фасциитом промежности.
На этой фотографии показана гангрена Фурнье, являющаяся некротизирующим фасциитом промежности.
Image courtesy of Noel Armenakas, MD.
На первой фотографии слева показано предоперационное изображение тыльной поверхности правой руки с геморрагическими буллами и синюшными поражениями кожи.
На второй фотографии слева видны высыпавшие пузырьки на медиальной стороне плеча.
На 3-й и 4-й фотографиях показаны послеоперационные изменения с обширным некрозом кожи на тыльной стороне, а также мионекроз и цианотические изменения подлежащих мышц-сгибателей на медиальной стороне.
На первой фотографии слева показано предоперационное изображение тыльной поверхности правой руки с геморрагическими бул
© Springer Science+Business Media
На данной фотографии показана угрожающая жизни инфекция подкожно-жировой клетчатки и мышечной ткани, вызванная стрептококками группы А, приведшая к обширному некрозу нижней части спины.
На данной фотографии показана угрожающая жизни инфекция подкожно-жировой клетчатки и мышечной ткани, вызванная стрепто
© Springer Science+Business Media
На фотографии показан пациент с некротизирующей подкожной инфекцией с изменением цвета кожи и отеком мошонки.
На фотографии показан пациент с некротизирующей подкожной инфекцией с изменением цвета кожи и отеком мошонки.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии показана гангрена Фурнье, являющаяся некротизирующим фасциитом промежности.
На этой фотографии показана гангрена Фурнье, являющаяся некротизирующим фасциитом промежности.
Image courtesy of Noel Armenakas, MD.
На первой фотографии слева показано предоперационное изображение тыльной поверхности правой руки с геморрагическими буллами и синюшными поражениями кожи.
На второй фотографии слева видны высыпавшие пузырьки на медиальной стороне плеча.
На 3-й и 4-й фотографиях показаны послеоперационные изменения с обширным некрозом кожи на тыльной стороне, а также мионекроз и цианотические изменения подлежащих мышц-сгибателей на медиальной стороне.
На первой фотографии слева показано предоперационное изображение тыльной поверхности правой руки с геморрагическими бул
© Springer Science+Business Media
Тип II НИМТ вызывается одним возбудителем, и чаще всего бета-гемолитическим стрептококком группы A; второе место по распространенности среди патогенов занимает Staphylococcus aureus (2). Пациенты, как правило, моложе и имеют единичные документально подтвержденные проблемы со здоровьем, но в анамнезе могут иметь инъекционное введение наркотиков, травму или недавно перенесенную операцию. Инфекция может быстро распространяться местно и вызывать системные осложнения, такие как токсический шок. Отдельная подгруппа НИМТ II типа обычно возникает при травмах в воде, полученных в теплых прибрежных регионах, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями печени (например, циррозом), сахарным диабетом и иммунодефицитом (3). Обычно возбудителем является Vibrio vulnificus.
Клостридиальный мионекроз (газовая гангрена) может развиваться спонтанно или после глубокого травматического повреждения. Подобно НИМТ I типа, в тканях часто образуется газ; однако клостридиальный мионекроз, как правило, является мономикробной инфекцией, как и при НИМТ II типа.
Кожа в зараженной области приобретает бронзовый оттенок. Она отечна, натянута и очень болезненна, с поверхностными волдырями на тыльной стороне запястий и кистей.
© Springer Science+Business Media
Справочные материалы по этиологии
1. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med. 2017;377(23):2253–2265. doi:10.1056/NEJMra1600673
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Clinical Guidance for Type II Necrotizing Fasciitis. August 5, 2025. Accessed January 23, 2026.
3. CDC. Severe Vibrio vulnificus Infections in the United States Associated with Warming Coastal Waters. September 1, 2023. Accessed January 23, 2026.
Патофизиология некротизирующей инфекции мягких тканей
НИМТ вызывает ишемию тканей посредством обширной окклюзии мелких сосудов подкожной жировой клетчатки. Факторы бактериальной вирулентности, особенно характерные для стрептококков группы А, препятствуют рекрутированию нейтрофилов и фагоцитозу, одновременно запуская активацию свертывающей системы крови, что приводит к формированию микротромбов и некрозу тканей (1). Микротромбы и окклюзия сосудов приводят к инфаркту и некрозу кожи, что способствует росту облигатных анаэробов (например, Bacteroides) и стимулирует анаэробный метаболизм факультативных микроорганизмов (например, Escherichia coli), приводя к развитию гангрены. При анаэробном метаболизме (например, вследствие клостридиальной инфекции) образуются водород и азот, относительно нерастворимые газы, которые могут накапливаться в тканях подкожной жировой клетчатки.
Справочные материалы по патофизиологии
1. Hua C, Urbina T, Bosc R, et al: Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis. 2023;23(3):e81–e94. doi:10.1016/S1473-3099(22)00583-7
Симптомы и признаки некротизирующей инфекции мягких тканей
Основным симптомом НИМТ является интенсивная боль. Тем не менее, в денервированных участках в результате периферической нейропатии (например, у пациентов с сахарным диабетом) боль может быть минимально выражена или вовсе отсутствовать.
Пораженные ткани горячие на ощупь, гиперемированные и/или багровые, отечные и могут быстро менять цвет. Могут возникать волдыри, крепитация (з-за газа в мягких тканях) и гангрена. Подкожная жировая клетчатка (включая прилежащую фасцию) некротизируется, процесс быстро распространяется в окружающие ткани. Вначале мышцы могут не поражаться, но по мере прогрессирования инфекции могут быть вовлечены в патологический процесс.
Пациенты остро больны, отмечается лихорадка до фебрильных цифр, тахикардия, изменение психического статуса, варьирующего от спутанности сознания до оглушения и падение артериального давления. У больных может развиться бактериемия или сепсис и может понадобиться агрессивная гемодинамическая поддержка.
Может развиваться стрептококковый синдром токсического шока.
Диагностика некротизирующей инфекции мягких тканей
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Визуализирующие исследования (например, рентгенография, КТ, МРТ)
Культуральное исследование крови и пораженной ткани
Диагностика НИМТ является преимущественно клинической; заподозрить патологию позволяет болевой синдром, несоразмерный объективным клиническим проявлениям (1). «Золотым стандартом» диагностики считается хирургическая ревизия раны, в ходе которой могут обнаруживаться серый экссудат и дряблая поверхностная фасция при сопутствующем отсутствии гнойного отделяемого (2). Диагноз подтверждается лабораторными и другими клиническими данными, включая лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка, наличие газа в мягких тканях на рентгенограмме, положительные результаты посева крови, а также ухудшение метаболического и гемодинамического состояния.
Для выявления степени распространенности заболевания могут быть использованы КТ и МРТ, но лечение не следует откладывать до получения результатов визуализации.
Для прогнозирования риска развития НИМТ разработаны специальные оценочные инструменты, однако их не следует использовать для исключения диагноза ввиду ограниченной чувствительности. Шкала LRINEC (лабораторный индекс риска для некротизирующего фасциита) учитывает уровни С-реактивного белка, лейкоцитов, гемоглобина, натрия, креатинина и глюкозы для дифференциальной диагностики НИМТ и других инфекций мягких тканей. Шкала LRINEC обладает умеренной специфичностью, но ее применение ограничено низкой чувствительностью (3). Шкала NECROSIS представляет собой еще один индекс клинического риска, использующий показатели систолического артериального давления, наличие цианотичного (багрово-синюшного) окрашивания кожи и уровень лейкоцитов для выявления НИМТ в условиях высокого риска (4, 5). Данная прогностическая шкала характеризуется очень высокой специфичностью, однако требует дальнейшей внешней валидации.
Дифференциальная диагностика от клостридиального мионекроза проводится с помощью микробиологических тестов, но поскольку лечение должно происходить немедленно, оно направлено как на НИМТ, так и на клостридиальный мионекроз.
На этом искусственно окрашенном рентгеновском снимке отличительной особенностью является наличие газа в мягких тканях, который определяется как рентгенопрозрачная зона (черного цвета), располагающаяся выше пяточной кости и позади большеберцовой и малоберцовой костей.
На этом искусственно окрашенном рентгеновском снимке отличительной особенностью является наличие газа в мягких тканях,
CHRIS BJORNBERG/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На данном рентгеновском снимке показан газ в мягких тканях в правой половине мошонки (стрелки).
На данном рентгеновском снимке показан газ в мягких тканях в правой половине мошонки (стрелки).
© Springer Science+Business Media
На данном рентгеновском снимке брюшной полости показано распространение газа из мягких тканей левой половины мошонки (*) к левой брюшной стенке (стрелки).
На данном рентгеновском снимке брюшной полости показано распространение газа из мягких тканей левой половины мошонки (*
© Springer Science+Business Media
На этом искусственно окрашенном рентгеновском снимке отличительной особенностью является наличие газа в мягких тканях, который определяется как рентгенопрозрачная зона (черного цвета), располагающаяся выше пяточной кости и позади большеберцовой и малоберцовой костей.
На этом искусственно окрашенном рентгеновском снимке отличительной особенностью является наличие газа в мягких тканях,
CHRIS BJORNBERG/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На данном рентгеновском снимке показан газ в мягких тканях в правой половине мошонки (стрелки).
На данном рентгеновском снимке показан газ в мягких тканях в правой половине мошонки (стрелки).
© Springer Science+Business Media
На данном рентгеновском снимке брюшной полости показано распространение газа из мягких тканей левой половины мошонки (*) к левой брюшной стенке (стрелки).
На данном рентгеновском снимке брюшной полости показано распространение газа из мягких тканей левой половины мошонки (*
© Springer Science+Business Media
Справочные материалы по диагностике
1. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med. 2017;377(23):2253–2265. doi:10.1056/NEJMra1600673
2. Hua C, Urbina T, Bosc R, et al: Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis. 2023;23(3):e81–e94. doi:10.1016/S1473-3099(22)00583-7
3. Fernando SM, Tran A, Cheng W, et al. Necrotizing Soft Tissue Infection: Diagnostic Accuracy of Physical Examination, Imaging, and LRINEC Score: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Surg. 2019;269(1):58-65. doi:10.1097/SLA.0000000000002774
4. Kim DY, Lavasile A, Kaji AH, et al. Prospective derivation and validation of a necrotizing soft tissue infections score: An EASTmulticenter trial. J Trauma Acute Care Surg. 2024;97(6):910-917. doi:10.1097/TA.0000000000004374
5. McDermott J, Kao LS, Keeley JA, Grigorian A, Neville A, de Virgilio C. Necrotizing Soft Tissue Infections: A Review. JAMA Surg. 2024;159(11):1308-1315. doi:10.1001/jamasurg.2024.3365
Лечение некротизирующей инфекции мягких тканей
Хирургическая обработка очага инфекции (включая, в редких случаях, ампутацию)
Антибиотики
Поддерживающая терапия
Лечение ранних стадий НИМТ, включая клостридиальный мионекроз, носит преимущественно хирургический характер (не следует откладывать вмешательство ради диагностических исследований) в сочетании с эмпирической антибиотикотерапией широкого спектра действия и интенсивной поддерживающей терапией (1, 2).
Немедленная хирургическая ревизия и обработка очага инфекции проводятся при наличии буллезных элементов, экхимозов, флуктуации, крепитации, а также признаков системного распространения инфекции. Первоначальный надрез следует удлинять до тех пор, пока инструментом или пальцем можно отделять кожу с подкожной жировой клетчаткой от глубокой фасции. Наиболее частой ошибкой является недостаточно обширное хирургическое вмешательство; этапную хирургическую обработку следует проводить каждые 1–2 дня, при необходимости с дополнительными разрезами и обработкой, что должно стать рутинной процедурой. Лечение ран отрицательным давлением (NPWT или ТРОТ), также известное как вакуумирование раны (VAC), обеспечивает отсасывание (вакуумирование) вакуумным насосом из раны и было использовано в качестве дополнения к уходу между перевязками с санацией раны.
Поскольку повторные хирургические обработки очагов инфекции необходимо продолжать до полного отсутствия признаков дальнейшего некроза, в некоторых случаях может потребоваться ампутация конечности.
Внутривенное введение антибиотиков обычно начинают сразу после постановки диагноза, как правило, в комбинации из двух или более препаратов. Схема эмпирического лечения должна включать антибиотики, эффективные в отношении аэробных и анаэробных микроорганизмов. Американское общество по инфекционным болезням (IDSA) рекомендует ванкомицин, линезолид или даптомицин в комбинации с пиперациллином/тазобактамом, карбапенемом, цефтриаксоном с метронидазолом или фторхинолоном с метронидазолом (3). Также часто назначаются клиндамицин и линезолид с целью ингибирования продукции бактериальных токсинов. Спектр активности антибиотика должен быть сужен на основании результатов посева крови и тканей, как только они станут доступны.
Поддерживающая терапия включает внутривенное введение жидкостей, которые могут потребоваться в больших объемах до и после операции.
Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) был предложен в качестве дополнительной терапии при стрептококковом синдроме токсического шока с НИМТ, однако надежные клинические данные отсутствуют.
Здравый смысл и предостережения
|
Справочные материалы по лечению
1. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med. 2017;377(23):2253–2265. doi:10.1056/NEJMra1600673
2. Hua C, Urbina T, Bosc R, et al: Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis. 2023;23(3):e81–e94. doi:10.1016/S1473-3099(22)00583-7
3. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52. doi:10.1093/cid/ciu444
Прогноз при некротизирующей инфекции мягких тканей
Уровень смертности от всех причин у пролеченных пациентов с НИМТ составляет около 20-30% (1).
Пожилой возраст, хронические заболевания, позднее начало диагностики и лечения, тяжелое течение НИМТ и недостаточная хирургическая обработка раны ухудшают прогноз.
Справочные материалы по прогнозу
1. Hua C, Urbina T, Bosc R, et al. Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis. 2023;23(3):e81–e94. doi:10.1016/S1473-3099(22)00583-7
Основные положения
Некротизирующая инфекция мягких тканей (НИМТ) может развиваться из контагиозных язв или инфекции, быть гематогенного распространения или возникать после травмы.
НИМТ следует подозревать у пациентов с характерными признаками или болью, непропорциональной относительно клинических данных, в частности, у пациентов с сахарным диабетом или другими факторами риска.
Во время внутривенного введения жидкости и проведения терапии антибиотиками, назначьте хирургическое лечение без задержки для проведения исследований.
