Возбудителями некротизирующей инфекции мягких тканей обычно являются аэробные и анаэробные микроорганизмы (в комбинации), вызывающие некроз подкожной жировой клетчатки, обычно затрагивающий фасцию. Это инфекционное заболевание чаще всего поражает конечности и область промежности. Пострадавшие ткани становятся эритематозными, теплыми на ощупь и отечными, напоминая тяжелую флегмону, а боль развивается непропорционально клиническим симптомам. Во время хирургического исследования наблюдается серый экссудат, рыхлая поверхностная фасция и отсутствие гноя. Без своевременного лечения наступает гангренизация пораженной области. Пациент остро болен. Диагноз устанавливается при сборе анамнеза и обследовании и подтверждается доказательством наличия массивного инфекционного процесса. Лечение включает антибиотикотерапию и хирургическую обработку раны. Без раннего начала агрессивной терапии прогноз плохой.
(См. также Обзор бактериальных инфекций кожи (Overview of Bacterial Skin Infections)).
Этиология некротизирующей инфекции мягких тканей
Существует два подтипа некротизирующей инфекции мягких тканей (НИМТ):
Тип I
Тип II
НИМТ. Тип I обычно появляется на торсе и в промежности в результате полимикробной инфекции, обычно включающей стрептококки группы А (например, Streptococcus pyogenes) или ассоциацией аэробных и анаэробных бактерий (например, вид Bacteroides). Эти возбудители обычно распространяются в подкожную жировую клетчатку из прилегающей язвы или очага инфекции, либо после травмы. Стрептококки могут поступать из отдаленных очагов инфекции с кровотоком. Поражение области промежности (также называемое гангрена Фурнье) обычно является осложнением недавно проведенного оперативного вмешательства, периректального абсцесса, инфицирования периуретральных желез или ретроперитонеального источника инфекции, что возникает из-за перфорированных органов брюшной полости. Больные диабетом подвержены особо высокому риску развития НИМТ I типа. При инфекциях 1 типа в мягких тканях часто образуется газ, что делает их проявление сходным с проявлением газовой гангрены (клостридиальный мионекроз), которая представляет собой мономикробную инфекцию (1).
На данной фотографии показана угрожающая жизни инфекция подкожно-жировой клетчатки и мышечной ткани, вызванная стрептококками группы А, приведшая к обширному некрозу нижней части спины.
© Springer Science+Business Media
На фотографии показан пациент с некротизирующей подкожной инфекцией с изменением цвета кожи и отеком мошонки.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии показана гангрена Фурнье, являющаяся некротизирующим фасциитом промежности.
Image courtesy of Noel Armenakas, MD.
На первой фотографии слева показано предоперационное изображение тыльной поверхности правой руки с геморрагическими буллами и синюшными поражениями кожи. На второй фотографии слева видны лопнувшие пузырьки на середине руки. 3-я и 4-я фотографии показывают послеоперационные изменения с обширным некрозом кожи на тыльной стороне и мионекрозом и цианотическими изменениями основных мышц-сгибателей в средней части.
© Springer Science+Business Media
На данной фотографии показана угрожающая жизни инфекция подкожно-жировой клетчатки и мышечной ткани, вызванная стрептококками группы А, приведшая к обширному некрозу нижней части спины.
© Springer Science+Business Media
На фотографии показан пациент с некротизирующей подкожной инфекцией с изменением цвета кожи и отеком мошонки.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии показана гангрена Фурнье, являющаяся некротизирующим фасциитом промежности.
Image courtesy of Noel Armenakas, MD.
На первой фотографии слева показано предоперационное изображение тыльной поверхности правой руки с геморрагическими буллами и синюшными поражениями кожи. На второй фотографии слева видны лопнувшие пузырьки на середине руки. 3-я и 4-я фотографии показывают послеоперационные изменения с обширным некрозом кожи на тыльной стороне и мионекрозом и цианотическими изменениями основных мышц-сгибателей в средней части.
© Springer Science+Business Media
Тип II НИМТ вызывается одним возбудителем, и чаще всего бета-гемолитическим стрептококкоком группы A; второе место по распространенности среди патогенов занимает золотистый стафилококк. Пациенты, как правило, моложе, имеющие единичные документально подтвержденные проблемы со здоровьем, но в анамнезе могут иметь в/в введение запрещенных наркотиков, травму или недавно перенесенную операцию. Инфекция может быстро распространяться и вызывать системные осложнения, такие как токсический шок. Подгруппа НИМТ II типа обычно встречается при травмах, полученных в воде в более теплых прибрежных районах. Vibrio vulnificus является обычным патогеном.
Клостридиальный мионекроз (газовая гангрена) может развиваться спонтанно или после глубокого травматического повреждения. Подобно НИМТ I типа, в тканях часто образуется газ; однако клостридиальный мионекроз, как правило, является мономикробной инфекцией, как и при НИМТ II типа.
© Springer Science+Business Media
Справочные материалы по этиологии
1. Stevens DL, Bryant AE: Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med 377(23):2253–2265, 2017. doi: 10.1056/NEJMra1600673
Патофизиология некротизирующей инфекции мягких тканей
НИМТ вызывает ишемию тканей посредством обширной окклюзии мелких сосудов подкожной жировой клетчатки. Окклюзия сосудов приводит к инфаркту и некрозу ткани, что способствует росту облигатных анаэробов (например, Bacteroides) и стимулирует анаэробный метаболизм факультативных микроорганизмов (например, Escherichia coli), приводя к развитию гангрены. При анаэробном метаболизме образуются водород и азот, относительно нерастворимые газы, которые могут накапливаться в тканях подкожной жировой клетчатки.
Симптомы и признаки некротизирующей инфекции мягких тканей
Основным симптомом НИМТ является интенсивная боль. У пациентов с нормальной чувствительностью непропорциональная к клиническим данным боль может быть ранней подсказкой. Тем не менее, в денервированных участках в результате периферической нейропатии боль может быть минимально выражена или вовсе отсутствовать.
Пораженные ткани становятся теплыми на ощупь, эритематозными, отечными и быстро обесцвечиваются. Могут возникать волдыри, крепитация (з-за газа в мягких тканях) и гангрена. Подкожная жировая клетчатка (включая прилежащую фасцию) некротизируется, процесс быстро распространяется в окружающие ткани. Вначале мышцы могут не поражаться, но по мере прогрессирования заболевания могут быть вовлечены в патологический процесс.
Пациенты остро больны, отмечается лихорадка до фебрильных цифр, тахикардия, изменение психического статуса, варьирующего от спутанности сознания до оглушения и падение артериального давления. У больных может развиваться бактериемия или сепсис и может понадобиться агрессивная гемодинамическая поддержка.
Может развиваться стрептококковый синдром токсического шока.
Диагностика некротизирующей инфекции мягких тканей
Клиническое обследование
Культуральное исследование крови и пораженной ткани
Диагноз НИМТ, установленный на основании данных анамнеза и клинического обследования, подтверждается при выявлении лейкоцитоза, повышенных показателей С-реактивного белка, газа в мягких тканях при рентгенографическом исследовании, получении положительных результатов исследования культуры крови и обнаружении нарушения метаболического и гемодинамического статуса.
Для выявления заболевания могут быть использованы КТ и МРТ, но лечение не следует откладывать до получения результатов визуализации.
Во время хирургического исследования наблюдается серый экссудат, рыхлая поверхностная фасция и отсутствие гноя.
Дифференциальная диагностика от клостридиального мионекроза проводится с помощью микробиологических тестов, но поскольку лечение должно происходить немедленно, оно направлено как на НИМТ, так и на клостридиальный мионекроз.
На этом цветном рентгеновском снимке отличительной особенностью является наличие газа в мягких тканях, который определяется как рентгенопрозрачная зона, располагающаяся выше пяточной кости и позади от большеберцовой и малоберцовой кости.
CHRIS BJORNBERG/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На данном рентгеновском снимке показан газ в мягких тканях в правой половине мошонки (стрелки).
© Springer Science+Business Media
На данном рентгеновском снимке брюшной полости показано распространение газа из мягких тканей левой половины мошонки (*) к левой брюшной стенке (стрелки).
© Springer Science+Business Media
На этом цветном рентгеновском снимке отличительной особенностью является наличие газа в мягких тканях, который определяется как рентгенопрозрачная зона, располагающаяся выше пяточной кости и позади от большеберцовой и малоберцовой кости.
CHRIS BJORNBERG/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На данном рентгеновском снимке показан газ в мягких тканях в правой половине мошонки (стрелки).
© Springer Science+Business Media
На данном рентгеновском снимке брюшной полости показано распространение газа из мягких тканей левой половины мошонки (*) к левой брюшной стенке (стрелки).
© Springer Science+Business Media
Лечение некротизирующей инфекции мягких тканей
Хирургическая обработка раны
Антибиотики
При необходимости ампутация
Лечение ранней НИМТ и клостридиального мионекроза в основном хирургическое, которое не следует откладывать на потом из-за диагностических исследований.
Признаки образования пузырей, экхимозы, флуктуация, крепитация и системное распространение инфекции требуют немедленного хирургического обследования и хирургической обработки раны. Первоначальный надрез следует удлинять до тех пор, пока инструментом или пальцем можно отделять кожу с подкожной жировой клетчаткой от глубокой фасции. Наиболее частой ошибкой является недостаточно обширное хирургическое вмешательство; операцию следует повторять каждые 1–2 дня, продлевая надрез с хирургической обработкой раны, которые должны стать рутинной процедурой. Лечение ран отрицательным давлением (NPWT или ТРОТ, также известная, как вакуумирование раны или VAC), при которой применяется отсасывание (вакуумирование) вакуумным насосом из раны, было использовано в качестве дополнения к уходу между перевязками с санацией раны.
Может понадобиться ампутация конечности.
Внутривенные антибиотики являются вспомогательными препаратами, обычно включающими 2 или более препарата. Схема эмпирического лечения должна включать антибиотики, эффективные в отношении аэробных и анаэробных микроорганизмов. Текущие рекомендации Американского общества инфекционистов (АОИ) предлагают использовать ванкомицин, линезолид или даптомицин в сочетании с пиперациллином/тазобактамом, карбапенемом, цефтриаксоном плюс метронидазол или фторхинолоном плюс метронидазол. Спектр активности антибиотика должен быть сужен на основании результатов посева крови и тканей, как только они станут доступны. (See the IDSA's 2014 practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections.)
Может понадобиться внутривенное введение больших объемов жидкости до и после хирургического вмешательства.
В качестве вспомогательной терапии при развитии стрептококкового синдрома токсического шока при НИМТ было предложено в/в введение иммуноглобулина.
Здравый смысл и предостережения
|
Прогноз при некротизирующей инфекции мягких тканей
Смертность от всех причин у пролеченных пациентов составляет около 20-30% (1).
Пожилой возраст, сопутствующие заболевания, позднее установление диагноза и начало терапии, а также недостаточная хирургическая обработка раны ухудшают прогноз.
Справочные материалы по прогнозу
1. Hua C, Urbina T, Bosc R, et al: Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis 23(3):e81–e94, 2023. doi: 10.1016/S1473-3099(22)00583-7
Основные положения
Некротизирующая инфекция мягких тканей (НИМТ) может развиваться из контагиозных язв или инфекции, быть гематогенного распространения или возникать после травмы.
НИМТ следует подозревать у пациентов с характерными признаками или болью, непропорциональной относительно клинических данных, в частности, у пациентов с сахарным диабетом или другими факторами риска.
Во время внутривенного введения жидкости и проведения терапии антибиотиками, назначьте хирургическое лечение без задержки для проведения исследований.
