Пневмония представляет собой инфекцию в воздухоносных мешочках легких (альвеолах) и окружающих их тканях.
Пневмония является одной из наиболее распространенных причин смерти во всем мире.
Зачастую пневмония является терминальным заболеванием, которое приводит к смерти у людей, страдающих другими серьезными хроническими заболеваниями.
Некоторые типы пневмонии можно предотвратить иммунизацией.
Ежегодно на территории США пневмонией (за исключением пневмонии, вызванной COVID-19) заболевает около 4–5 миллионов человек, из которых 55 000 умирает. В США пневмония, включая пневмонию, возникающую одновременно с гриппом, является восьмой по счету основной причиной смерти и основной инфекционной причиной смерти. Пневмония — наиболее распространенная причина смерти среди инфекций, которые развиваются у людей во время стационарного лечения, и в целом наиболее частая причина смерти в странах с низким уровнем медицинского обслуживания. Пневмония также является одной из наиболее распространенных серьезных инфекций у детей и младенцев.
(См. также Общие сведения о дыхательной системе).
Причины пневмонии
Пневмония вызывается различными микроорганизмами, включая бактерии, вирусы, микобактерии, грибки и паразиты. Бактериальные и вирусные пневмонии встречаются намного чаще, чем микобактериальные, грибковые или паразитарные пневмонии. Конкретные микроорганизмы меняются в зависимости от возраста человека, состояния здоровья, места жительства и других факторов. В этом могут участвовать более одного микроорганизма. Например, грипп (вирусная инфекция) часто осложняется бактериальной пневмонией.
Дыхательные пути и небольшие воздухоносные мешочки легких постоянно подвергаются воздействию микроскопических организмов. В носу и горле множество бактерий и иногда вирусов, а люди регулярно вдыхают воздух или аспирируют небольшое количество этих микроорганизмов из пищеварительного тракта, полости рта или горла. В обычных условиях с этими микроорганизмами легко справляются защитные механизмы легких, которые включают:
кашлевой рефлекс, который помогает удалять слизь и инородные вещества;
клетки, выстилающие ходы легких, которые препятствуют проникновению в легкие микроорганизмов и выталкивают слизь и инородные вещества вверх, чтобы их можно было удалить с кашлем;
белки, произведенные клетками легких, которые атакуют микроорганизмы;
лейкоциты в легких, которые являются частью нормальной иммунной системы и также атакуют микроорганизмы.
Пневмония развивается, когда:
механизмы защиты не функционируют должным образом;
вдыхается большое количество бактерий, которые подавляют нормальную защиту;
в организм попадает чрезвычайно заразный микроорганизм.
Обычно пневмония начинается после вдыхания (аспирации) микроорганизмов из верхних дыхательных путей в легкие, но иногда инфекция вызывается микроорганизмами, которые вдыхаются из воздуха, попадают в легкие с кровотоком или проникают в легкие непосредственно из близлежащих очагов инфекции.
Виды пневмонии
Важно знать, где находился человек, когда развилась пневмония, поскольку в разных местах, как правило, присутствуют разные микроорганизмы. Микроорганизмы в некоторых местах, например, в больницах, обычно более опасны и устойчивы к антибиотикам, чем микроорганизмы, присутствующие в других местах. Кроме того, у людей, живущих в определенных местах, существует более высокая вероятность развития заболеваний, которые повышают их склонность к развитию пневмонии. К некоторым видам пневмонии относятся:
внебольничная пневмония, которая развивается у людей, живущих в привычной социальной среде;
больничная пневмония, которая представляет собой инфекцию, приобретенную в больнице;
пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, представляющая собой инфекцию, приобретенную в медицинском учреждении, помимо больницы, например, в доме престарелых или в диализном центре, считается подгруппой внебольничной пневмонии, поскольку соответствующие люди скорее всего страдают пневмонией, вызванной теми же микроорганизмами, с большой долей вероятности инфицирующими других людей, проживающих в сообществе.
К другим видам пневмонии относятся:
аспирационная пневмония, возникающая при аспирации более значительного объема частиц (например, слюны, продуктов питания или рвотных масс), которые не удаляются из легких. Аспирационная пневмония может возникать у людей с затрудненным глотанием, например, у людей, которые перенесли инсульт, а также у людей со снижением уровня сознания, вызванным успокоительными лекарственными препаратами, алкоголем или другими причинами;
обструктивная пневмония, которая возникает при закупорке воздушных путей в легких (например, вследствие опухоли), что приводит к накоплению бактерий позади места закупорки;
«перенесенная на ногах» пневмония — немедицинский термин, используемый для описания случаев внебольничной пневмонии легкой степени тяжести, которая не требует постельного режима или госпитализации. Некоторые люди даже могут чувствовать себя достаточно хорошо для того, чтобы идти на работу и принимать участие в другой повседневной деятельности.
Факторы риска развития пневмонии
Пневмония может возникнуть после хирургического вмешательства, особенно хирургического вмешательства на брюшной полости, или после повреждения (травмы), в особенности травмы грудной клетки, так как боль, возникающая при таких состояниях, мешает людям глубоко дышать и кашлять. Если люди глубоко не дышат и не кашляют, существует более высокая вероятность того, что микроорганизмы останутся в легких и вызовут инфекцию. К другим людям, которые не дышат глубоко и не кашляют, относятся ослабленные, прикованные к постели, парализованные или находящиеся в бессознательном состоянии люди. Такие люди также находятся в группе риска развития пневмонии.
Не менее важным моментом является то, у кого возникает пневмония: у здорового человека или у человека с нарушением функции иммунной системы. При нарушении функции иммунной системе человек с гораздо более высокой степенью вероятности может заразиться пневмонией, в том числе пневмонией, вызванной необычными бактериями и вирусами, и даже грибками или паразитами. Кроме того, лечение у людей с недостаточностью иммунной системы не столь эффективно, как у людей со здоровой иммунной системой. К числу людей, у которых функция иммунной системы может быть нарушена, относятся те, которые:
получают лечение определенными лекарственными препаратами (например, кортикостероидами или препаратами для химиотерапии);
страдают некоторыми заболеваниями, например, синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) или различными типами онкологических заболеваний;
имеют недоразвитую иммунную систему, как это бывает у детей первого года жизни и детей ясельного возраста;
имеют иммунную систему, нарушенную тяжелой болезнью.
К числу других факторов, которые вызывают у человека предрасположенность к развитию пневмонии, относятся расстройство, связанное с употреблением алкоголя, курение сигарет и вэйпинг, сахарный диабет, сердечная недостаточность, пожилой возраст (например, старше 65 лет) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), поскольку они могут ослаблять механизмы защиты легких или иммунную систему.
Симптомы пневмонии
Наиболее частым симптомом пневмонии является:
кашель с выделением мокроты (вязкой слизи или слизи с измененным цветом);
К другим частым симптомам пневмонии относятся:
боль в груди;
озноб;
лихорадка;
одышка;
При этом симптомы могут варьироваться в зависимости от объема инфицированных легких и вызвавшего ее микроорганизма.
Иногда у людей с пневмонией отмечаются симптомы со стороны пищеварительной системы, такие как тошнота, диарея и потеря аппетита (анорексия).
Еще более разнообразны симптомы у детей первого года жизни и пожилых людей. Повышение температуры тела может не возникнуть. Боль в груди может не возникнуть, или же люди могут быть не в состоянии сообщить, что они испытывают боль в груди. Иногда единственным симптомом является учащенное дыхание или внезапный отказ от еды. Иногда, единственным симптомом пневмонии у пожилых лиц может быть внезапная спутанность сознания.
Осложнения пневмонии
Частые осложнения включают:
низкий уровень кислорода в крови;
низкое артериальное давление, опасное для жизни;
абсцесс легкого или эмпиема.
Тяжелое поражение легких (острый респираторный дистресс-синдром [ОРДС])
Тяжелая пневмония может мешать кислороду попасть в кровоток, вызывая одышку. Низкий уровень кислорода в крови может представлять опасность для жизни.
Микроорганизм, вызывающий пневмонию, может попасть в кровоток, или реакция организма на инфекцию может быть чрезмерной, приводя к снижению артериального давления, что может быть опасным для жизни. Это состояние известно как «сепсис».
Некоторые виды пневмонии могут привести к формированию абсцесса легких или эмпиемы. Абсцесс — это гнойный карман в ткани. Абсцесс легкого образуется, когда небольшая область легкого гибнет, и на ее месте формируется скопление гноя. Эмпиема — это скопление гноя в пространстве между легким и грудной стенкой.
Тяжелая инфекция или чрезмерное воспаление в результате инфекции способны привести к тяжелому поражению легких, которое может проявляться в виде ОРДС. ОРДС вызывает одышку, обычно с быстрым и поверхностным дыханием. Пациентам с ОРДС обычно требуется поддержка дыхания с помощью аппарата ИВЛ в течение длительного времени.
Диагностика пневмонии
Обычно рентгенологическое исследование органов грудной клетки, но иногда компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки;
в некоторых случаях — исследования для идентификации микроорганизма, вызывающего пневмонию.
Пневмония диагностируется врачом путем выслушивания грудной клетки с помощью стетоскопа. Пневмония, как правило, сопровождается характерными звуками. Такие необычные звуки вызываются сужением или закрытием дыхательных путей или заполнением обычно наполненных воздухом отделов легких воспалительными клетками и жидкостью; этот процесс называется уплотнением. Диагноз пневмонии подтверждается в большинстве случаев при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, но иногда проводится компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. В легких случаях врачи могут принять решение о лечении на основании симптомов и результатов обследования.
У больных, состояние которых требует госпитализации, врачи в попытке идентифицировать микроорганизм, вызвавший пневмонию, нередко выполняют исследование образцов мокроты, крови и мочи. У пациентов в очень тяжелом состоянии, у пациентов с известной проблемой со стороны иммунной системы или при поиске конкретных нетипичных микроорганизмов врачи иногда берут образцы мокроты с помощью ингаляций пара, которые вызывают у человека глубокий кашель (вызывающий образование мокроты), или вводя в дыхательные пути бронхоскоп (небольшой гибкий зонд с камерой). Образцы мокроты, полученные с помощью искусственно вызванного кашля, а в особенности пробы, полученные с помощью бронхоскопа, как правило, реже содержат слюну, и чаще, чем образцы мокроты, полученные в результате откашливания, позволяют выявлять возбудителей пневмонии путем посева мокроты.
Врачам особенно важно выявить вызывающий пневмонию микроорганизм в тех случаях, когда человек тяжело болен, имеет ослабленную иммунную систему или плохо отвечает на лечение. Тем не менее, несмотря на эти тесты, в большинстве случаев окончательно выявить точного возбудителя инфекции при пневмонии невозможно.
Профилактика пневмонии
Самым эффективным методом профилактики пневмонии является отказ от курения.
Упражнения на глубокое дыхание и терапия, направленная на выведение из легких слизи и мокроты, позволяют предотвратить пневмонию у людей, подверженных высокому риску заражения, например, у людей, перенесших хирургическое вмешательство на органах грудной клетки или брюшной полости, и у ослабленных людей.
Вакцины могут помочь предотвратить пневмонию. Иногда, когда не прошедший вакцинацию человек контактирует с человеком-носителем вируса, который может вызвать пневмонию (например, вирус гриппа), врачи назначают определенные противовирусные препараты, чтобы попытаться предотвратить инфекцию и пневмонию.
Вакцины для профилактики пневмонии
В наличии имеются вакцины, которые обеспечивают частичную защиту от пневмонии, причиной которой являются:
бактерии Streptococcus pneumoniae;
haemophilus influenzae тип b (только у детей);
ветрянка (ветряная оспа; только у детей).
Лечение пневмонии
Антибиотики и в некоторых случаях противовирусные, противогрибковые или противопаразитарные препараты;
методы лечения для поддержания дыхания.
Больные пневмонией также нуждаются в выведении мокроты, и им могут помочь упражнения на глубокое дыхание. Больным пневмонией, страдающим одышкой или имеющим пониженный уровень кислорода в крови, подается кислород, как правило, с использованием небольшой пластиковой трубки, введенной в ноздри (назальная канюля). Несмотря на то, что отдых является важной частью лечения, строгий постельный режим может оказать пагубное влияние, поэтому пациентов поощряют часто двигаться, вставать с постели и пересаживаться в кресло.
Обычно прием антибиотиков начинается во всех случаях, когда возникает подозрение на инфицирование бактериальной пневмонией, еще до выявления самого возбудителя. Своевременное применение антибиотиков позволяет уменьшить тяжесть течения пневмонии, а также снизить вероятность развития осложнений, некоторые из которых могут привести к смерти.
Антибиотики;
При выборе антибиотика врачи решают, какой микроорганизм вероятнее всего является возбудителем. Подсказать, какой микроорганизм является причиной пневмонии, могут некоторые факторы:
вид пневмонии (внебольничная пневмония, больничная пневмония, обструктивная пневмония, аспирационная пневмония);
возраст пациента;
правильно ли функционирует иммунная система человека;
наличие других заболеваний;
степень тяжести пневмонии;
вводили ли пациенту антибиотики внутривенно в течение последних 90 дней;
информация о том, какие микроорганизмы характерны для данного места, и какие антибиотики способны уничтожить их;
любая доступная информация о результатах диагностических исследований, например, идентификация конкретных бактерий.
Как правило, врач выбирает антибиотик, который имеет «более широкую» активность, что означает, что антибиотик эффективен в отношении широкого спектра микроорганизмов, даже микроорганизмов, устойчивых к некоторым антибиотикам, в следующих случаях:
при тяжелой пневмонии;
когда иммунная система человека не функционирует должным образом;
когда у пациента имеется больничная пневмония или другие факторы риска развития пневмонии, вызванной микроорганизмом, резистентным к некоторым антибиотикам (например, пациент проживает в доме престарелых и неспособен заниматься повседневной деятельностью или недавно получал лечение антибиотиками).
Позже, после идентификации возбудителя и его чувствительности к различным антибиотикам, врачи могут назначить другой антибиотик.
Следует отметить, что антибиотик «широкого» спектра действия также уничтожает нормальные бактерии, которые живут в кишечнике, что может привести к тяжелой диарее, которая может быть опасной для жизни — заболевание, известное под названием «колит, вызванный Clostridium difficile» или «колит, связанный с приемом антибиотиков». Таким образом, антибиотик «широкого» спектра действия используют только в описанных выше случаях. Для сравнения, у людей с менее тяжелой пневмонией, а также у людей, у которых состояние здоровья в целом хорошее, выбирают антибиотик «более узкого» спектра действия, который, как правило, подходит для уничтожения наиболее распространенных микроорганизмов, вызывающих пневмонию. Несмотря на то, что эти антибиотики тоже могут вызывать диарею, это случается не так часто. Обычно эти антибиотики эффективны, а данный подход снижает риск развития колита, вызванного Clostridium difficile, который намного чаще встречается при применении антибиотиков более широкого спектра.
Противовирусные и противогрибковые препараты
Применение антибиотиков при вирусной пневмонии неэффективно. Тем не менее, при подозрении на определенные вирусные инфекции, например, грипп, COVID-19 или ветряную оспу, иногда назначают специфические противовирусные препараты. В случае гриппа специфические противовирусные препараты (такие, как осельтамивир или занамивир) могут уменьшать длительность и тяжесть заболевания, если люди начинают прием лекарственных препаратов в течение 48 часов после появления симптомов. Тем не менее, если у человека развилась гриппозная пневмония, врачи не уверены, будут ли эффективны противовирусные препараты, однако обычно все же назначают их. Часто после вирусной инфекции может развиться бактериальная пневмония. В таком случае врачи назначают больным антибиотики.
В редких случаях причиной пневмонии являются грибки или паразиты, тогда назначаются противогрибковые или противопаразитарные препараты.
Лечение на дому в сравнении со стационарным лечением
Нередко больные пневмонией, состояние которых не очень тяжелое, могут оставаться дома и принимать антибиотики внутрь. Пожилые люди, дети первого года жизни, а также люди, страдающие одышкой, имеющие тяжелые заболевания, либо заболевания сердца или легких, как правило, госпитализируются, и им прежде всего назначают внутривенные антибиотики, противовирусные или противогрибковые препараты. Как правило, через несколько дней внутривенные антибиотики заменяются пероральными. Людям, которым необходима госпитализация, также может понадобиться подача добавочного кислорода и внутривенное введение жидкостей. Людям в очень тяжелом состоянии может потребоваться применение успокоительных препаратов и временное подключение к дыхательному аппарату (аппарату искусственной вентиляции легких), который нагнетает воздух в легкие и из легких через трубку, введенную в горло.
