Тремор
(См. также Общие сведения о двигательных нарушениях).
Виды тремора
Тремор может быть
Обычная классификация треморов основана на том, когда тремор возникает:
К тремору действия относятся:
Кроме того, тремор классифицируют по вызывающим их причинам, а именно:
-
Физиологический (обычный слабо выраженный тремор, встречающийся у всех людей).
-
Эссенциальный (распространенное нарушение, другие симптомы встречаются редко).
-
Мозжечковый (возникает в результате поражения части мозга, называемой мозжечок)
-
Вторичный (проявление основного заболевания или результат действия лекарственного препарата).
-
Психогенный (вызванный психологическими факторами)
Другие важные характеристики тремора:
Физиологический тремор
Физиологический тремор в той или иной мере есть у всех, в том числе у здоровых людей. Например, у большинства людей вытянутые вперед руки слегка дрожат. Этот быстрый и легкий тремор возникает в результате постоянной коррекции положения руки нервами, подающими сигналы мышцам. У большинства людей этот тремор почти незаметен. Однако нормальный тремор при определенных условиях может становиться заметнее и вызывать беспокойство. Тремор становится заметнее, например, если человек:
-
Испытывает стресс или тревогу
-
Отказывается от спиртного, седативных препаратов (например, от бензодиазепина) или опиоидов
-
Употребляет кофеин
-
Принимает определенные лекарственные препараты, включая теофиллин и альбутерол (используются для лечения астмы и хронической обструктивной болезни легких, или ХОБЛ), кортикостероиды и рекреационные наркотики (такие как кокаин или амфетамины)
-
Страдает определенными заболеваниями, например, чрезмерной активностью щитовидной железы (гипертиреоз), которые вызывают другие симптомы
Эссенциальный тремор
Эссенциальный тремор возникает в результате нарушения работы нервной системы, но у людей, страдающих таким тремором, редко бывают другие симптомы, связанные с этими нарушениями (неврологические симптомы). Причина этого тремора неясна, но заболевание часто имеет семейный характер.
Эссенциальный тремор может начаться в любом возрасте, но обычно это происходит в молодом взрослом возрасте. Тремор медленно усиливается и становится заметнее с возрастом. С этим связано другое, неправильное его название «старческий (сенильный) тремор». Обычно наблюдается дрожание рук и ног, в некоторых случаях головы. Если тремор распространяется на голову, она совершает непроизвольные колебательные движения «да-да», «нет-нет». Тремор обычно усиливается, когда больной держит конечность на весу или совершает ею движения.
Эссенциальный тремор обычно остается слабо выраженным. Несмотря на это, он может раздражать и вызывать неловкость. Он может создавать трудности при письме и во время готовки и еды. У некоторых людей постепенное усиление тремора может приводить к инвалидности. Симптомы могут напоминать симптомы болезни Паркинсона. Иногда врачи действительно путают эссенциальный тремор с болезнью Паркинсона. В редких случаях люди с болезнью Паркинсона также имеют эссенциальный тремор.
Тремор покоя
Тремор покоя возникает тогда, когда мышцы расслаблены. Рука или нога дрожит, даже если больной полностью расслаблен. Тремор становится менее заметен или полностью исчезает при движении с использованием дрожащих мышц. Тремор покоя чаще бывает медленным и грубым.
Такой тремор развивается при возбуждении нервов в области мозга, называемой базальными ганглиями. Базальные ганглии помогают инициировать и сглаживать преднамеренные (произвольные) движения мышц. Такого рода нарушения обычно возникают в результате
-
Болезни Паркинсона или заболеваний с такими же симптомами, как у болезни Паркинсона (паркинсонизм)
Тем не менее, причиной тремора покоя может быть также применение лекарственных препаратов, влияющих на этот отдел головного мозга, например, нейролептиков и некоторых лекарственных препаратов для уменьшения тошноты.
Больной может стесняться тремора покоя, но поскольку он исчезает при совершении движений (например, когда человек пьет из стакана), этот тремор обычно не мешает совершать обычные действия.
Интенционный тремор
Этот тремор возникает при совершении целенаправленных движений, например, при протягивании руки к предмету. Тремор может мешать больному взять нужный предмет. Интенционный тремор усиливается при приближении к предмету. Этот тремор обычно относительно медленный и грубый.
Интенционный тремор развивается при поражении мозжечка (часть мозга, отвечающая за равновесие и координацию движений). Таким образом, мозжечковый и интенционный тремор можно использовать как синонимы.
Распространенные причины интенционного тремора включают:
-
некоторые наследственные заболевания, поражающие мозжечок (спиноцеребеллярные атаксии);
другие заболевания, которые также могут вызывать нарушения функции мозжечка, что приводит к интенционному тремору. Они включают:
Постуральный тремор
Сложный тремор
Сложным называется тремор с характеристиками более чем одного вида обычного тремора.
Частыми причинами сложного тремора являются
-
Психологические факторы
-
Распространенные повреждения нервов, например, при сахарном диабете или синдроме Гийена — Барре
Причины
Тремор развивается при многих болезнях.
Чаще всего встречаются следующие виды тремора:
-
Физиологический тремор (самый частый).
-
Эссенциальный тремор
-
Тремор при болезни Паркинсона.
-
Тремор, возникающий при рассеянным склерозе в результате поражения областей мозга, отвечающих за управление движениями.
-
Тремор при заболевании печени
-
Тремор вследствие алкогольной абстиненции
-
Тремор при чрезмерной активности щитовидной железы (гипертиреоз)
-
Тремор, вызванный наследственными болезнями, влияющим на мозжечок; это могут быть, например, атаксия Фридрейха и спиноцеребеллярные атаксии
-
Тремор вследствие применения определенных лекарственных препаратов или воздействия определенных токсичных веществ
-
Психогенный тремор (вызванный психологическими факторами)
Иногда бывает больше одной причины тремора. Например, люди с болезнью Паркинсона также могут иметь эссенциальный тремор.
Оценка
Приведенная ниже информация поможет решить, в каких случаях следует обращаться к врачу, а также узнать, что будет происходить во время обследования.
Настораживающие признаки
Следующие симптомы являются поводом для беспокойства:
-
Тремор, который начался внезапно
-
Тремор у людей моложе 50 лет, у которых отсутствуют родственники, страдавшие эссенциальным тремором
-
Тремор сопровождается другими неврологическими симптомами, такими, как изменение психического состояния, мышечная слабость, изменение походки, затрудненная речь.
-
Возбуждение и учащенное сердцебиение
Когда обратиться к врачу
При появлении тревожных признаков следует сразу обратиться к врачу.
При отсутствии настораживающих признаков необходимо обратиться к врачу как можно скорее.
Обследуя человека в возрасте младше 50 лет, чьи родственники не страдали эссенциальным тремором, врач обязательно выясняет, не вызван ли этот симптом другим заболеванием, лекарственным препаратом или наркотиком.
Что делает врач
Сначала врачи расспрашивают о симптомах и собирают анамнез, а затем выполняют физикальное обследование. Данные, полученные врачами при сборе анамнеза и физикальном обследовании, часто указывают на причину заболевания и на исследования, которые могут потребоваться (см. таблицу Некоторые причины и характеристики тремора).
Врачи задают вопросы о треморе:
Если тремор начался внезапно, врач пытается выяснить, что могло его вызвать (например, недавняя травма или новое лекарство).
Чтобы выявить нарушения, связанные с тремором, врач изучает данные анамнеза пациента. Врач спрашивает, бывал ли тремор у близких родственников. Врач проверяет, какие лекарства пациент принимает, и выясняет, пьет ли кофе, спиртное и принимает ли другие наркотики (в том числе, не перестал ли он их принимать).
Во время физикального обследования врач проводит неврологическое обследование (в том числе обращает внимание на походку больного). Врач отмечает, какая часть тела дрожит. и в каких ситуациях частота тремора выше:
Чтобы выяснить, изменился ли голос пациента, врач может попросить больного издать длинный звук.
Обычно врач может установить тип тремора на основании его особенностей, анамнеза и результатов физикального обследования. Например
-
Тремор, развивающийся постепенно: Обычно физиологический или эссенциальный тремор
-
Постуральный тремор, который начинается внезапно: Возможны психологические факторы, отравление, болезнь (например, гипертиреоз), отказ от спиртного или прекращение приема лекарственного препарата (это может быть какой-нибудь седативный препарат) или лечение препаратом с известной способностью вызывать тремор
Некоторые причины и характеристики тремора
|
Причина |
Характеристики* |
Обследования |
Постуральный тремор (возникает в вытянутых вперед руках) |
||
|
Отказ от спиртного или от седативных средств (таких, как бензодиазепин) |
Возбуждение и мелкий тремор через 24–72 часа после последней дозы алкоголя или бензодиазепина. Иногда высокое давление крови, учащенное сердцебиение, лихорадка; особенно часто у госпитализированных больных. |
Обследование врачом |
|
Лекарственные препараты, например:
|
История медикаментозного лечения |
Выяснить, исчезнет ли тремор, после прекращения приема лекарства. |
|
Гормональные, метаболические и токсические нарушения, влияющие на мозг:
|
Тремор и одно или несколько из следующего: При гипертиреозе: Больному трудно переносить жару, он сильно потеет, аппетит повышен, вес снижается, частые дефекации, пучеглазие. |
Для диагностики основного заболевания проводятся обследования, например, анализы крови. Эти обследования позволяют выяснить следующее: |
|
Эссенциальный тремор |
Грубый или мелкий медленный тремор. Особенности: Другие симптомы нарушений в работе нервной системы отсутствуют. |
Обследование врачом |
|
Физиологический тремор |
Быстрый мелкий тремор. Особенности:
|
Обследование врачом |
Тремор покоя |
||
|
Причиной паркинсонизма может быть лекарственный препарат, например, определенные нейролептики и лекарственные препараты для уменьшения тошноты. |
Лекарства, которыми лечился пациент. |
Выяснить, исчезнет ли тремор, после прекращения приема лекарства. |
|
Медленный тремор с меняющейся частотой. Особенности:
У многих больных нет родственников, которые страдали бы тремором. После употребления спиртного тремор не уменьшается. |
Обследование врачом Назначают лекарство леводопа и следят за тем, наблюдается ли улучшение. |
|
|
Иногда крупноамплитудный или прерывистый тремор, который часто незаметен У пожилых людей, которым тяжело смотреть вниз и реже вверх, скованность мышц, затрудненные движения, ранние падения и деменция. |
Обследование врачом |
|
Интенционный тремор |
||
|
Медленный тремор. Особенности: У некоторых людей заболевание носит семейный характер (например, в случае атаксии Фридрейха и при спиноцеребеллярных атаксиях). |
МРТ головного мозга |
|
Лекарственные препараты, например: |
Лекарства, которыми лечился пациент. |
Выяснить, исчезнет ли тремор, после прекращения приема лекарства. |
Сложные треморы |
||
|
Нарушения, затрагивающие большое число нервов за пределами головного и спинного мозга (полиневропатии): |
Особенности тремора:
|
Электромиография (запись электрической активности мышц при их стимуляции). Другие исследования для установления причины |
|
Психогенный тремор (вызванный психологическими факторами) |
Особенности тремора: |
Обследование врачом |
|
*Признаки включают симптомы и результаты врачебного осмотра. Указанные признаки являются типичными, но присутствуют не всегда. |
||
|
МРТ — магнитно-резонансная томография, СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (группа антидепрессантов). |
||
Проведение анализов
Визуализация мозга методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) проводится в следующих случаях:
Анализы крови могут проводиться для выявления возможных причин, когда причина неясна. Обследования могут включать:
В редких случаях проводится электромиография (запись электрической активности мышц при их стимуляции). Однако она может проводиться тогда, когда в качестве причины подозревается повреждение нервов.
Лечение
Врач по возможности лечит основную причину: например, отменяет лекарство, вызывающее тремор, или лечит гипертиреоз. Болезнь Паркинсона лечат леводопой или другими лекарственными препаратами.
При слабом треморе никакое лечение не требуется. Если тремор беспокоит, вы можете принять некоторые простые меры:
-
Чтобы не уронить предмет, держите его крепко и близко к телу.
-
избегать неудобных поз;
-
Избегайте других обстоятельств, которые провоцируют тремор (например, употребления кофеина, недосыпания или утомляемости).
-
Используйте вспомогательные устройства, которые вам посоветует специалист по восстановлению и поддержанию нарушенных навыков.
Вспомогательные устройства могут включать качающиеся ножи, кухонные принадлежности с большими ручками; если тремор сильно выражен, вам могут посоветовать крючки для застегивания пуговиц, липучки вместо пуговиц и шнурков, молнии, соломинки, рожки для обуви.
Физиологический тремор
Тремор может уменьшаться, если избегать или сводить к минимуму провоцирующие факторы. Например, не пейте кофе, высыпайтесь, избегайте стрессов.
Если совершение обычных действий (таких, как использование посуды и питье из стакана) становится затруднительным или если тремор мешает больному на работе, врач может назначить медикаментозное лечение.
Людям с физиологическим тремором и тревогой может быть полезным применение небольшой дозы бензодиазепинов (седативные препараты), таких как лоразепам. Однако такие препараты должны применяться только эпизодически.
Если физиологический тремор усугубляется приемом назначенных лекарственных препаратов, применение которых необходимо, или сильным чувством тревоги, может помочь пропранолол (бета-блокатор).
Эссенциальный тремор
Некоторым людям помогает умеренное употребление спиртного, но врачи не рекомендуют рассматривать этот способ как лечение. Внезапный отказ от спиртного после его употребления в значительных количествах усиливает тремор.
Если необходимо контролировать тремор, также могут применяться противосудорожные препараты (примидон, топирамат или габапентин) или пропранолол.
В случае неэффективности других препаратов для лечения эссенциального тремора могут применяться бензодиазепины.
Интенционный тремор
Интенционные треморы лечить трудно, но тремор может исчезнуть при излечении основного заболевания, его вызвавшего.
Если причину тремора устранить невозможно, врач может посоветовать для снижения тремора носить утяжелители на запястье или лодыжке пораженной конечности. Кроме того, больного могут научить удерживать конечность при совершении ею каких-либо действий. Иногда эти меры помогают.
Глубокая стимуляция головного мозга
Во время данной процедуры крошечные электроды вводят в участок головного мозга, отвечающий за возникновение тремора — базальные ганглии (скопление нервных клеток, которые помогают сглаживать движения мышц). Электроды посылают небольшие электрические импульсы в вызывающие тремор определенные участки базальных ганглиев, и это способствует уменьшению симптомов.
Глубокая стимуляция головного мозга иногда используется в случае тяжелых инвалидизирующих треморов, не поддающихся медикаментозному лечению. Такое лечение иногда требуется при эссенциальных треморах и треморах при болезни Паркинсона и некоторых других болезнях. Такие методы лечения используются только после попыток применения медикаментозной терапии, которые оказались неэффективными. Эти методы лечения доступны только в специализированных центрах.
Главное, что нужно знать пожилым людям: Тремор
Многие пожилые люди не обращаются к врачу, потому что считают, что тремор — это часть нормального процесса старения. Это неправильный подход. Обращаться к врачу нужно: врач проведет физикальное обследование, поговорит с больным и выяснит возможные причины тремора. После этого врач может дать полезные советы о том, как жить с тремором, и, возможно, назначит лекарства, его облегчающие.
Кроме того, пожилые люди принимают много лекарств и больше подвержены их побочному действию. Некоторые лекарства могут вызывать тремор. Назначая пожилому человеку такое лекарство, врач старается выбрать самую низкую эффективную дозу. Эта доза может быть ниже тех доз, которые используются для лечения более молодых пациентов. У пожилых людей врачи по возможности избегают применения лекарственных препаратов, обладающих антихолинергическими эффектами.
Тремор может заметно снижать качество жизни пожилых людей и их способность совершать различные действия. Это особенно существенно, если тремор сопровождается физическими или психическими нарушениями. Специалисты по лечебной физкультуре и трудотерапевты могут предложить пожилым пациентам простые способы справляться с тремором и вспомогательные устройства, повышающие качество жизни.
Ключевые моменты
-
Тремор можно классифицировать в зависимости от того, когда он возникает —в покое (тремор покоя) или во время движений (тремор действия) — а тремор действия можно разделить на тремор, возникающий в конце движения в сторону цели (кинетический тремор), во время движения к цели (интенционный тремор) или при удержании вытянутой конечности (постуральный тремор).
-
Чаще всего встречается физиологический тремор (тремор у здорового человека). За ним следует эссенциальный тремор. Существуют треморы, развивающиеся как проявление основного заболевания.
-
Причиной тремора, возникающего в состоянии покоя, часто бывает болезнь Паркинсона.
-
Врач обычно может установить причину тремора, поговорив с больным о его прежних и нынешних болезнях и лекарствах и проведя физикальное обследование.
-
Если тремор начинается внезапно или сопровождается другими неврологическими симптомами, следует сразу обратиться к врачу.
-
Если тремор возникает у человека моложе 50 лет, а у членов его семьи эссенциальный тремор отсутствует, такому человеку необходимо обратиться к врачу.
-
Проводится лечение причины тремора, если это возможно. В остальных случаях для контроля тремора можно использовать простые способы (например, избегать обстоятельств, которые провоцируют тремор) и иногда применяют лекарственные препараты.
