Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link

Перинатальная анемия

Авторы:

Andrew W. Walter

, MS, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Проверено/пересмотрено дек 2022
Ресурсы по теме

Анемия – это сокращение числа эритроцитов или концентрации гемоглобина, которое обычно определяется, если содержание гемоглобина или гематокрита более чем на 2 стандартных отклонения ниже нормы для данного возраста. Некоторые специалисты также выделяют относительную анемию, при которой содержание гемоглобина или гематокрита выше этой пороговой точки не является достаточным для удовлетворения потребности тканей в кислороде. Анемия и полицитемия Перинатальная полицитемия и синдром повышенной вязкости Полицитемия – аномальное увеличение эритроцитарной массы, определенное у новорожденных при венозном гематокрите ≥ 65%. Такое увеличение может привести к повышенной вязкости крови с осаждением... Прочитайте дополнительные сведения являются наиболее распространенными гематологическими нарушениями, которые диагностируют при рождении. (Оценка анемии Оценка анемии Анемия возникает при снижении числа эритроцитов (эритроциты измеряются количеством, гематокритом или содержанием гемоглобина в эритроцитах). У мужчин анемия определяется любым из следующего... Прочитайте дополнительные сведения Оценка анемии . Пренатальные и перинатальные изменения эритропоэза обсуждаются в разделе Перинатальная физиология Перинатальная физиология Переход от жизни в утробе матери к жизни вне ее включает многочисленные изменения в физиологии и функциях. См. также Проблемы перинатального периода. (См. также Структура и функции печени (Liver... Прочитайте дополнительные сведения ).

Как гемоглобин, так и гематокрит быстро изменяются с ростом новорожденного, поэтому нижние границы нормы также изменяются (см. ). Переменные, такие как гестационный возраст Гестационный возраст Гестационный возраст и параметры роста помогают определить риск патологии новорожденных. Гестационный возраст является основным фактором, определяющим зрелость органов. Гестационный возраст... Прочитайте дополнительные сведения , места отбора проб (капилляры или вены), положение новорожденного относительно плаценты до пережатия пуповины (при нижнем положении кровь поступает в новорожденных; более высокое положение обусловливает отток крови из новорожденных) и время зажима пуповины (большая задержка переносит больше крови в новорожденного) также влияют на результаты тестов (1 Общие справочные материалы Анемия – это сокращение числа эритроцитов или концентрации гемоглобина, которое обычно определяется, если содержание гемоглобина или гематокрита более чем на 2 стандартных отклонения ниже нормы... Прочитайте дополнительные сведения ).

Таблица

Общие справочные материалы

  • 1. Marrs L, Niermeyer S: Toward greater nuance in delayed cord clamping. Curr Opin Pediatr 34(2):170–177, 2022. doi: 10.1097/MOP.0000000000001117

Этиология перинатальной анемии

Причины анемии у новорожденных включают:

  • Физиологические процессы

  • Кровопотеря

  • Снижение продукции эритроцитов (ККК)

  • Усиленное разрушение эритроцитов (гемолиз)

Физиологическая анемия

Физиологическая анемия является наиболее частой причинной формой анемии во время неонатального периода. Нормальные физиологические процессы часто вызывают нормоцитарно-нормохромную анемию в ожидаемое время после рождения у доношенных и недоношенных новорожденных. Физиологическая анемия, как правило, не требует тщательной оценки или лечения.

У доношенных новорожденных увеличение оксигенации, которое происходит при нормальном дыхании после рождения, приводит к резкому повышению уровня кислорода в тканях, что отрицательно сказывается на производстве эритропоэтина и на эритропоэзе через механизм отрицательной обратной связи. Это снижение эритропоэза, а также более короткая продолжительность жизни эритроцитов у новорожденных (90 дней в сравнении со 120 днями у взрослых) вызывают снижение концентрации гемоглобина (Hb) в течение первых 2–3 месяцев жизни (стандартный минимальный уровень гемоглобина – от 9 до 11 г/дл [90-110 г/л]). Это называется физиологической анемией. Уровень гемоглобина остается стабильным в течение следующих нескольких недель, а затем медленно поднимается на 4-м–6-м месяцах на фоне возобновления стимуляции эритропоэтина.

Физиологическая анемия более выражена у недоношенных детей Недоношенные младенцы Ребенок, родившийся до 37 недель беременности, считается недоношенным. В 2021 году в США недоношенными считались 10,48% рожденных детей ( 1), а в 2018 году ранними считались 26,53% родившихся... Прочитайте дополнительные сведения , возникая раньше и отличаясь более низким уровнем, чем у доношенных детей. Данное заболевание также называют анемией недоношенных. Механизм, сходный с тем, который является причиной анемии у доношенных детей, вызывает анемию у недоношенных детей в период первых 4–12 недель. Более низкая выработка эритропоэтина, более короткая продолжительность жизни эритроцитов (от 35 до 50 дней), быстрый рост и более частое кровопускание способствуют более устойчивому и низкому минимальному уровню гемоглобина (от 8 до 10 г/дл [от 80 до 100 г/л]) у недоношенных детей. Анемия недоношенных чаще всего встречается у детей, рожденных на сроке < 32 недель беременности. Практически у всех сильно недоношенных детей Недоношенные, сильно недоношенные и крайне недоношенные новорожденные Ребенок, родившийся до 37 недель беременности, считается недоношенным. В 2021 году в США недоношенными считались 10,48% рожденных детей ( 1), а в 2018 году ранними считались 26,53% родившихся... Прочитайте дополнительные сведения (< 28 недель беременности) с острой формой заболевания будет развиваться достаточно сильная анемия, требующая переливания эритроцитов во время первичной госпитализации.

Кровопотеря

Анемия может развиваться из-за дородового, перинатального (в родах) или послеродового кровотечения. У новорожденных абсолютный объем крови низкий (например, у недоношенных – 90–105 мл/кг, у доношенных – 78–86 мл/кг), поэтому острая потеря всего лишь 15–20 мл крови может привести к анемии. Младенцев с хронической кровопотерей можно компенсировать физиологически и, как правило, они более клинически стабильны, чем младенцы с острой кровопотерей.

Пренатальные кровоизлияния могут быть вызваны:

  • Фето-материнской кровопотерей

  • Фето-фетальной трансфузией

  • Пороками развития пуповины

  • Плацентарными нарушениями

  • Диагностическими методиками

Фето-материнская кровопотеря, как правило, возникает спонтанно или может быть результатом материнской травмы, амниоцентеза, наружного поворота плода на головку или плацентарной опухоли. Они происходят приблизительно в 50% беременностей, хотя в большинстве случаев объем потерянной крови крайне мал (около 2 мл); массивные кровопотери, определяемые как > 30 мл, происходят в 3/1000 беременностей.

Фето-фетальная трансфузия – неравное распределение крови между близнецами, которое затрагивает 13–33% монозиготных монохориальных беременностей близнецами. При передаче значительной части крови у близнеца-донора может развиться сильное малокровие и сердечная недостаточность, в то время как у близнеца-реципиента может возникнуть полицитемия и синдром повышенной вязкости Перинатальная полицитемия и синдром повышенной вязкости Полицитемия – аномальное увеличение эритроцитарной массы, определенное у новорожденных при венозном гематокрите ≥ 65%. Такое увеличение может привести к повышенной вязкости крови с осаждением... Прочитайте дополнительные сведения .

Пороки развития пуповины включают в себя оболочечное прикрепление пуповины, предлежание сосудов Предлежание сосудов При предлежании сосудов оболочки, содержащие кровеносные сосуды плода, соединяющие пуповину и плаценту, лежат над внутренним зевом шейки матки или находятся в пределах 2 см от него. Диагностику... Прочитайте дополнительные сведения или прикрепление к брюшной стенке или плаценте; механизм кровотечения, которое часто бывает массивным, быстрым и опасным для жизни, обусловлен рассечением или разрывом сосудов пуповины.

Диагностические процедуры, вызывающие кровоизлияния, включают амниоцентез Амниоцентез Все процедуры, используемые для диагностики генетических нарушений, за исключением ультрасонографии, являются инвазивными и связаны с незначительным риском для плода. Если анализ выявляет серьезные... Прочитайте дополнительные сведения , биопсию хориона Биопсия ворсин хориона Все процедуры, используемые для диагностики генетических нарушений, за исключением ультрасонографии, являются инвазивными и связаны с незначительным риском для плода. Если анализ выявляет серьезные... Прочитайте дополнительные сведения и забор пуповинной крови Чрескожный отбор пуповинной крови Все процедуры, используемые для диагностики генетических нарушений, за исключением ультрасонографии, являются инвазивными и связаны с незначительным риском для плода. Если анализ выявляет серьезные... Прочитайте дополнительные сведения .

Перинатальные кровоизлияния могут быть вызваны:

  • Стремительными родами (т.е., быстрыми и самопроизвольными родами, которые провоцируют кровотечение вследствие разрыва пуповины)

  • Акушерскими осложнениями (например, разрез плаценты во время кесарева сечения, родовая травма)

  • Коагулопатиями

Кефалогематомы Кефалогематома Стимуляция сокращения матки и родов иногда приводит к нанесению физических травм ребенку. Риск неонатальных травм в результате тяжелых или травматических родов снижается за счет увеличения использования... Прочитайте дополнительные сведения  Кефалогематома , образовавшиеся после родоразрешения с применением, например, вакуума или наложения щипцов, как правило, относительно безвредны, но подапоневротические кровотечения Подапоневротическое кровоизлияние Стимуляция сокращения матки и родов иногда приводит к нанесению физических травм ребенку. Риск неонатальных травм в результате тяжелых или травматических родов снижается за счет увеличения использования... Прочитайте дополнительные сведения  Подапоневротическое кровоизлияние могут быстро распространяться на мягкие ткани, при этом потеря большого объема крови приводит к анемии, гипотонии, шоку и смерти. У новорожденных с внутричерепным кровоизлиянием Внутричерепное кровоизлияние у новорожденных Стимуляция сокращения матки и родов иногда приводит к нанесению физических травм ребенку. Риск неонатальных травм в результате тяжелых или травматических родов снижается за счет увеличения использования... Прочитайте дополнительные сведения Внутричерепное кровоизлияние у новорожденных может произойти достаточно сильная кровопотеря во внутричерепное пространство, чтобы спровоцировать анемию, а иногда и гемодинамические нарушения (в отличие от более старших детей, у которых соотношение голова-тело меньше, и у которых объем кровопотери при внутричерепном кровоизлиянии ограничен из-за сращенных швов черепа, не позволяющих черепу расширяться, вместо этого происходит возрастание внутричерепного давления и кровотечение останавливается). Намного реже к внутренним кровотечениям могут привести разрыв печени, селезенки или надпочечников во время родов. Внутрижелудочковые кровоизлияния Внутрижелудочковое кровотечение и/или внутрипаренхимное кровоизлияния Стимуляция сокращения матки и родов иногда приводит к нанесению физических травм ребенку. Риск неонатальных травм в результате тяжелых или травматических родов снижается за счет увеличения использования... Прочитайте дополнительные сведения Внутрижелудочковое кровотечение и/или внутрипаренхимное кровоизлияния , наиболее распространенные среди недоношенных детей, а также субарахноидальное кровоизлияние Субарахноидальное кровоизлияние Стимуляция сокращения матки и родов иногда приводит к нанесению физических травм ребенку. Риск неонатальных травм в результате тяжелых или травматических родов снижается за счет увеличения использования... Прочитайте дополнительные сведения  Субарахноидальное кровоизлияние и субдуральное кровоизлияние Субдуральное кровоизлияние Стимуляция сокращения матки и родов иногда приводит к нанесению физических травм ребенку. Риск неонатальных травм в результате тяжелых или травматических родов снижается за счет увеличения использования... Прочитайте дополнительные сведения  Субдуральное кровоизлияние также могут привести к значительному снижению гематокрита.

Геморрагическая болезнь новорожденных (см. также Недостаточность витамина К Недостаточность витамина К Недостаточность витамина К является следствием крайне неадекватного приема с пищей, мальабсорбции липидов. Риск кровотечения увеличивается при использовании антикоагулянтов кумарина. Дефицит... Прочитайте дополнительные сведения ) – это кровотечение, возникшее в течение нескольких дней после нормальных родов и вызванное переходным физиологическим дефицитом факторов свертывания крови, связанных с недостатком витамина К (факторы II, VII, IX и X). Данные факторы плохо проходят через плаценту, а поскольку витамин К синтезируется кишечными бактериями, то его очень мало производится в изначально стерильном кишечнике новорожденного. Кровотечение вследствие дефицита витамина К имеет три формы:

  • Ранняя (в 1-е 24 часа)

  • Классическая (в 1-ю неделю жизни)

  • Поздняя (со 2-ой по 12-ю неделю жизни)

Ранняя форма обусловлена приемом матерью лекарств, которые ингибируют витамин К (например, некоторые противосудорожные препараты, изониазид, рифампин, варфарин, длительное употребление матерью антибиотиков широкого спектра действия, которые подавляют бактериальную колонизацию кишечника).

Классическая форма возникает у новорожденных, которые не получают витамин К с пищей после рождения.

Поздняя форма встречается у новорожденных, которые находятся исключительно на грудном вскармливании и после рождения не получают витамин К с молоком матери. Назначение витамина К в дозе 0,5–1 мг внутримышечно после рождения резко активирует факторы свертывания крови и предотвращает геморрагическую болезнь у новорожденных.

Другие возможные причины кровоизлияния в первые несколько дней жизни – это прочие коагулопатии Обзор нарушений коагуляции (Overview of Coagulation Disorders) Причинами аномального кровотечения могут быть нарушения системы коагуляции, тромбоцитов или кровеносных сосудов. Эти нарушения могут быть наследственными и приобретенными. Основными причинами... Прочитайте дополнительные сведения (например, гемофилия Гемофилия Гемофилия является общим наследственным нарушением свертываемости крови, вызванным недостатком фактора свертывания крови VIII или IX. Частоту и тяжесть кровотечений определяет степень дефицита... Прочитайте дополнительные сведения ), синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) включает аномальное, чрезмерное образование тромбина и фибрина в циркулирующей крови. В ходе этого процесса возникает увеличение агрегации... Прочитайте дополнительные сведения , вызванный сепсисом Неонатальный сепсис Неонатальный сепсис является инвазивной инфекцией, как правило, бактериальной, развивающейся в неонатальном периоде. Симптомы сепсиса многообразны, неспецифичны и включают снижение спонтанной... Прочитайте дополнительные сведения , или сосудистые патологии.

Снижение продукции эритроцитов (ККК)

Дефекты продукции эритроцитов могут быть:

  • Врожденные

  • Приобретенные

Врожденные пороки встречаются крайне редко, но наиболее распространенными являются:

  • Анемия Даймонда-Блэкфана

  • Анемия Фанкони

Анемия Даймонда – Блэкфана характеризуется отсутствием предшественников эритроцитов в костном мозге, макроцитарными эритроцитами, отсутствием ретикулоцитов в периферической крови, а также отсутствием вовлечения других линий клеток крови. Она часто (хотя и не всегда) является частью синдрома врожденных патологий, включающего микроцефалию Микроцефалия Микроцефалия – это состояние, при котором размер окружности головы составляет (См. также Введение в врожденные черепно-лицевые и скелетно-мышечные расстройства (Introduction to Congenital Craniofacial... Прочитайте дополнительные сведения Микроцефалия , расщелину нёба Расщепление губы и заячья губа Орально-лицевая расщелина - это врожденный дефект, при котором губа или верхняя часть рта не закрываются по средней линии и остаются открытыми, создавая заячья губу и/или волчью пасть. Эти дефекты... Прочитайте дополнительные сведения Расщепление губы и заячья губа , глазные паталогии, деформации большого пальца и крыловидную шею. До 25% заболевших детей страдают анемией при рождении, и низкий вес при рождении встречается примерно в 10% случаев. Считается, что это рибосомопатия, вызванная дефектной дифференцировкой стволовых клеток.

Анемия Фанкони - аутосомно-рецессивное заболевание костномозговых клеток-предшественников, которое вызывает синдром недостаточности костного мозга с макроцитозом и ретикулоцитопению с прогрессирующим нарушением всех гемопоэтических клеточных линий. Ее обычно диагностируют после неонатального периода. Причиной является генетический дефект, который нарушает репарацию поврежденной ДНК или удаление токсичных свободных радикалов, которые повреждают клетки.

Другие врожденные анемии включают: синдром Пирсона – редкое, мультисистемное заболевание, включающее митохондриальные дефекты, которые вызывают рефрактерную сидеробластную анемию, панцитопению, различные нарушения функций печени, почек, поджелудочной железы или их недостаточность; врожденные дизэритропоэтиновые анемии, при которых хроническая анемия (обычно макроцитарная) является результатом неэффективного или неадекватного производства эритроцитов и гемолиза, вызванного аномалиями эритроцитов.

Приобретенные дефекты – те, что возникают после рождения. Самыми частыми причинами являются:

  • Инфекции

  • Дефицит питательных веществ

Инфекции (например, малярия Малярия Малярия – инфекция, вызываемая различными видами Plasmodium. Симптомы и признаки включают лихорадку (которая может быть периодической), зябкость, озноб, потливость, диарею, боль в животе... Прочитайте дополнительные сведения Малярия , краснуха Врожденная краснуха Врожденная краснуха является вирусной инфекцией, передаваемой от матери ребенку во время беременности. Признаками этого заболевания являются множественные врожденные аномалии, которые могут... Прочитайте дополнительные сведения , сифилис Врожденный сифилис Врожденный сифилис является мультисистемной инфекцией, вызывается Treponema pallidum и передается плоду через плаценту. К ранним симптомам относят: поражения кожи, лимфатических узлов... Прочитайте дополнительные сведения Врожденный сифилис , ВИЧ Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) у младенцев и детей Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает ретровирус ВИЧ-1 (реже родственный ретровирус ВИЧ-2). Инфекция приводит к прогрессирующему поражению иммунной защиты и частому развитию... Прочитайте дополнительные сведения Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) у младенцев и детей , цитомегаловирус Врожденная и перинатальная цитомегаловирусная (ЦМВ) Цитомегаловирусная инфекция может быть приобретена пренатально или перинатально и является наиболее распространенной врожденной вирусной инфекцией. Признаками при рождении, если они присутствуют... Прочитайте дополнительные сведения Врожденная и перинатальная цитомегаловирусная (ЦМВ) , аденовирус Аденовирусные инфекции Инфекция, вызванная одним из множества аденовирусов, может быть бессимптомной или привести к определенным синдромам, включая легкие респираторные инфекции, кератоконъюнктивит, гастроэнтерит... Прочитайте дополнительные сведения , бактериальный сепсис Неонатальный сепсис Неонатальный сепсис является инвазивной инфекцией, как правило, бактериальной, развивающейся в неонатальном периоде. Симптомы сепсиса многообразны, неспецифичны и включают снижение спонтанной... Прочитайте дополнительные сведения ) могут ухудшить продукцию эритроцитов в костном мозге. Внутриутробное инфицирование парвовирусом В19 Инфекционная эритема (парвовирусная инфекция B19) Инфекционная эритема вызвана острой инфекцией парвовирусом человека В19. У детей он вызывает легкие конституциональные симптомы и пятнистую или макуло-папулезную сыпь, которая начинается на... Прочитайте дополнительные сведения Инфекционная эритема (парвовирусная инфекция B19) и вирусом герпеса человека 6-го типа может привести к снижению продукции эритроцитов.

Нутриционный дефицит железа Дефицит железа Железо (Fe) представляет собой компонент гемоглобина, миоглобина и многих ферментов в организме. Гемовое железо в основном содержится в продуктах животного происхождения. Оно всасывается гораздо... Прочитайте дополнительные сведения , меди Приобретенный дефицит меди Медь – компонент многих белков организма; почти вся медь организма связана с белками. Дефицит меди может быть приобретенным или наследственным. (См. также Обзор недостаточности и избытка минеральных... Прочитайте дополнительные сведения , фолатов Недостаточность фолата Недостаточность фолата встречается часто. Это может быть результатом недостаточного питания, мальабсорбции или приема различных лекарственных препаратов. Дефицит ведет к мегалобластной анемии... Прочитайте дополнительные сведения (фолиевая кислота), а также витамина Е Недостаточность витамина Е Дефицит витамина Е в рационе питания распространен в странах с высоким уровнем продовольственной безопасности; дефицит среди взрослых в других странах встречается редко и, как правило, из-за... Прочитайте дополнительные сведения и витамина B12 Недостаточность витамина B12 Алиментарный дефицит витамина В12 обычно является результатом недостаточного усвоения, но может развиваться и у вегетарианцев, которые не принимают витаминные добавки. Дефицит вызывает мегалобластную... Прочитайте дополнительные сведения может привести к анемии в первые месяцы жизни, но обычно не при рождении. Железодефицитная анемия – наиболее распространенный дефицит питательных веществ; заболеваемость ею выше в менее развитых странах, где она является результатом плохого питания и исключительно грудного и длительного вскармливания. Дефицит железа часто встречается у новорожденных, матери которых сами испытывают нехватку железа, и среди недоношенных детей, которым не проводили переливания крови, питательные смеси для которых не дополняются железом; у недоношенных детей без пищевых добавок запасы железа истощаются к 10–14-й неделе.

Гемолиз

  • Имуноопосредованными заболеваниями

  • Заболевания, связанные с дефектами мембраны эритроцитов

  • Ферментная недостаточность

  • Гемоглобинопатии

  • Инфекции

Иммуноопосредованный гемолиз может произойти, когда эритроциты плода с поверхностными антигенами (чаще всего Rh и ABO-антигенами крови, но также и систем Келл, Даффи и другими антигенами минорных групп), которые отличаются от материнских антигенов эритроцитов, попадают в материнский кровоток и стимулируют выработку антител IgG, направленных против эритроцитов плода. При наиболее распространенном тяжелом сценарии, Rh (D-антиген)-отрицательная мать становится сенсибилизированной к D-антигену во время предшествующей беременности резус-положительным плодом вследствие пассажа крови от плода к матери; последующая беременность резус-положительным плодом может вызвать анамнестический материнский IgG-ответ при повторном контакте с кровью плода на поздних сроках этой беременности, что может привести к гемолизу крови у плода и новорожденного ребёнка Гемолитическая болезнь плода и новорожденного Гемолитическая болезнь плода и новорожденного – это гемолитическая анемия плода (или новорожденного, так называемый эритробластоз новорожденных), вызванная трансплацентарным переносом материнских... Прочитайте дополнительные сведения . Иногда стимулировать негативный для беременности IgG-ответ может фето-материнская трансфузия на ранней стадии этой беременности. Внутриматочный гемолиз может быть достаточно серьезным, чтобы вызвать водянку или гибель плода. После родов могут быть значительная анемия и гипербилирубинемия с продолжающимся гемолизом, вторичным по отношению к персистирующим материнским IgG (период полураспада около 28 дней). При широком профилактическом использовании анти-RhD-антител для предотвращения сенсибилизации Профилактика Гемолитическая болезнь плода и новорожденного – это гемолитическая анемия плода (или новорожденного, так называемый эритробластоз новорожденных), вызванная трансплацентарным переносом материнских... Прочитайте дополнительные сведения поражения развиваются при < 0,11% беременностей у резус-отрицательных женщин.

Здравый смысл и предостережения

  • В редких случаях переливание крови от плода к матери в начале беременности может стимулировать реакцию IgG, которая вызывает гемолиз во время этой беременности.

Несовместимость крови по системе АВО может вызвать гемолиз по аналогичной схеме. Матери сенсибилизируются антигенами, присутствующими в их пище или кишечной флоре, которые гомологичны антигенам A и B (таким образом, предшествующая беременность не влияет на сенсибилизацию). Эти экзогенные антигены запускают материнский IgM-ответ в зависимости от группы крови матери. Ответ анти-А, если у матери группа крови В, анти-В, если у матери группа крови А, или оба, если у матери группа крови О. Эти IgM-антитела не проникают через плаценту. Однако, когда несовместимая кровь плода попадает в систему материнского кровообращения, возникает вторичный иммунный ответ IgG, и антитела анти-А или анти-В IgG могут в больших количествах проникать через плаценту и вызывать гемолиз у плода. Несовместимость крови по системе АВО, как правило, менее серьезна, чем резус-несовместимость, поскольку исходные антитела IgM очищают по крайней мере некоторые клетки эмбриональной крови в системе кровообращения матери до того, как может произойти продуцирование антител IgG и на мембране эритроцитов плода меньше ABO-антигена, чем Rh-антигена. В отличие от резус-опосредованного гемолиза, прямой антиглобулиновый тест Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса).  Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса). (ПАТ [тест Кумбса]) может быть отрицательным у новорожденных, страдающих гемолизом.

Дефекты мембран эритроцитов изменяют форму и деформируемость эритроцитов и становятся причиной повышенной их хрупкости, что приводит к их преждевременному разрушению и/или удалению из циркуляции. Наиболее распространенными нарушениями являются наследственный сфероцитоз Наследственный сфероцитоз и наследственный эллиптоцитоз Наследственный сфероцитоз и наследственный эллиптоцитоз относятся к врожденной патологии мембран эритроцитов, которые могут вызвать умеренную гемолитическую анемию. При наследственном эллиптоцитозе... Прочитайте дополнительные сведения Наследственный сфероцитоз и наследственный эллиптоцитоз и наследственный овалоцитоз Наследственный сфероцитоз и наследственный эллиптоцитоз Наследственный сфероцитоз и наследственный эллиптоцитоз относятся к врожденной патологии мембран эритроцитов, которые могут вызвать умеренную гемолитическую анемию. При наследственном эллиптоцитозе... Прочитайте дополнительные сведения Наследственный сфероцитоз и наследственный эллиптоцитоз .

Дефицит ферментов глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и пируваткиназы (G6PD) являются наиболее распространенными типами недостаточности ферментов, вызывающими гемолиз. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) представляет собой Х-сцепленный ферментативный дефект, часто встречающийся у людей африканского происхождения, который может привести к гемолизу... Прочитайте дополнительные сведения Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) является нарушением, сцепленным с полом, и распространен среди людей, имеющих средиземноморское, ближневосточное, африканское и азиатское происхождение. Это заболевание поражает > 400 миллионов людей по всему миру. Оно имеет много подтипов, некоторые легкие, некоторые тяжелые. Чаще всего встречается вариант А-типа с проявлениями умеренной степени тяжести. Считается, что дефицит Г6ФД помогает повысить сопротивляемость к малярии, а приблизительная частота его аллели в малярийных регионах составляет 8%. В некоторых штатах США проводится скрининг новорожденных на дефицит Г6ФД (путем анализа ДНК или измерения активности фермента). Дефицит пируваткиназы Нарушения гликолитического пути Дефекты ферментов гликолитического пути относятся к нарушениям эритроцитарного метаболизма, они наследуются по аутосомно-рецессивному типу и вызывают развитие гемолитической анемии. (См. также... Прочитайте дополнительные сведения – это аутосомно-рецессивное заболевание, которое более распространено среди европейской популяции, а в США – у пенсильванских голландцев. Дефицит перуваткиназы – редкое заболевание, которое возникает примерно у 1 из 20 000 представителей европеоидной расы. Скрининг данного заболевания обычно не проводится в США.

Гемоглобинопатии Обзор гемоглобинопатий Гемоглобинопатии – это генетические нарушения, влияющие на структуру или синтез молекулы гемоглобина. Молекулы гемоглобина состоят из полипептидных цепей, химическая структура которых контролируется... Прочитайте дополнительные сведения вызваны дефицитом и структурными аномалиями цепей глобина. При рождении от 55 до 90% гемоглобина (Hb) новорожденного составляет фетальный гемоглобин (Hb F), который состоит из 2 альфа- и 2 гамма-глобиновых цепей (alpha2gamma2). После рождения, продукция гамма-цепи снижается (до < 2% в возрасте 2–4 лет), и продукция бета-цепи увеличивается, пока взрослый гемоглобин (Hb А, альфа2бета2) становится преобладающим. Альфа- талассемия Талассемии Талассемии – это группа врожденных микроцитарных гемолитических анемий, которые характеризуются дефектом синтеза гемоглобина. Альфа-талассемия особенно распространена среди лиц африканского... Прочитайте дополнительные сведения - врожденное заболевание, которое обусловлено уменьшением продукции альфа-цепи глобина и представляет собой наиболее распространенную гемоглобинопатию, вызывающую анемию. Бета-талассемия – врожденное нарушение продукции бета-цепей. Поскольку обычно количество бета-глобина при рождении незначительно, бета-талассемия и структурные аномалии бета-цепи глобина (например, гемоглобин S [ серповидно-клеточная анемия Серповидно-клеточная анемия Серповидноклеточная анемия ( гемоглобинопатия) вызывает хроническую гемолитическую анемию, возникающую почти исключительно у людей африканского происхождения. Она вызвана гомозиготным наследованием... Прочитайте дополнительные сведения Серповидно-клеточная анемия ] и гемоглобин C) при рождении клинически не очевидны, поэтому симптомы не проявляются, пока уровень фетального гемоглобина не упадет на достаточно низкий уровень к 3–4 месяцам и не будет замещен гемоглобином взрослого человека, содержащим либо патологическую мутацию в бета-цепи (как при серповидно-клеточной анемии), либо сниженный процент бета-цепи (как при бета-талассемии).

Внутриутробное инфицирование определенными бактериями, вирусами, грибами и простейшими (в первую очередь возбудителем малярии) также может вызвать гемолитическую анемию. При малярии Малярия Малярия – инфекция, вызываемая различными видами Plasmodium. Симптомы и признаки включают лихорадку (которая может быть периодической), зябкость, озноб, потливость, диарею, боль в животе... Прочитайте дополнительные сведения Малярия Plasmodium проникает в эритроциты и приводит к их разрушению. Происходит иммуноопосредованное уничтожение зараженных эритроцитов и избыточное удаление незараженных клеток. Ассоциированный дизэритропоэз костного мозга приводит к неадекватному компенсаторному эритропоэзу. Внутрисосудистый гемолиз, внесосудистые фагоцитоз и дизэритропоэз могут привести к анемии.

Симптомы и признаки перинатальной анемии

Симптомы и признаки перинатальной анемии сходны независимо от причины, но изменяются в зависимости от тяжести и скорости наступления анемии. Новорожденные, как правило, бледные, и если анемия является серьезной, имеют тахипноэ, тахикардию и иногда шум потока; характерна гипотензия с острой кровопотерей. Может присутствовать желтуха с гемолизом.

Обследование при перинатальной анемии

Анамнез

Сбор анамнеза должен фокусироваться на уточнении материнских факторов (например, геморрагические диатезы, наследственные аномалии эритроцитов, недостаточное питания, прием лекарственных препаратов), семейного анамнеза наследственных заболеваний, которые могут оказаться причиной неонатальной анемии (например, альфа-талассемия, дефициты ферментов, дефекты мембран эритроцитов, аплазии эритроцитов) и акушерских факторов (например, инфекции, вагинальные кровотечения, акушерские вмешательства, способ ведения родов, потеря крови, лечение и внешний вид пуповины, плацентарная патология, дистресс плода, число плодов).

Неспецифические материнские факторы предоставляют дополнительную информацию. В анамнезе необходимо уточнить наличие анемии у родителей. Спленэктомия может указывать на вероятный гемолиз в анамнезе, дефекты мембран эритроцитов или аутоиммунные анемии; холецистэктомия – на наличие в анамнезе камней в желчном пузыре, индуцированных гемолизом.

Объективное обследование

Тахикардия и гипотония предполагают значительную потерю крови. Желтуха – гемолиз, либо системный (вызванный Rh-несовместимостью, или ABO-несовместимостью, или дефицитом G6PD), либо локализованный (обусловленный разложением крови в кефалогематомах). Гепатоспленомегалия предполагает гемолиз, врожденные инфекции или сердечную недостаточность. Гематомы или петехии – геморрагический диатез. Врожденные аномалии могут означать синдром недостаточности костного мозга.

Обследование

Анемия может быть заподозрена, если пренатальное УЗИ позволяет выявить повышенную пиковую систолическую скорость кровотока в средней мозговой артерии или водянку плода, которая согласно определению проявляется ненормальным, чрезмерным содержанием жидкости в ≥ 2 отделах тела (например, плевре, брюшине, перикарде); может присутствовать увеличение сердца, печени, селезенки.

После рождения, при подозрении на анемию, проводится развернутый анализ крови. Если уровень гемоглобина и гематокрита низкий, первоначальный анализ включает:

  • Количество ретикулоцитов

  • Исследования периферического мазка

В случае острой анемии может потребоваться экстренное вмешательство.

Если количество ретикулоцитов низкое (оно обычно повышено при низком уровне гемоглобина и гематокрита), анемия может быть вызвана приобретенной или врожденной дисфункцией костного мозга, и ребенка следует обследовать на предмет причин угнетения костного мозга с помощью

  • Титров или исследований на полимеразную цепную реакцию для выявления врожденной инфекции (краснуха, сифилис, ВИЧ, цитомегаловирусная, аденовирусная, парвовирусная инфекция, вирус герпеса 6 человека);

  • Уровней фолиевой кислоты и витамина B12

  • Уровней железа и меди

Если эти исследования не определяют причину анемии, могут быть необходимы биопсия костного мозга, генетическое тестирование на врожденные нарушения продукции эритроцитов или обе эти процедуры.

Если число ретикулоцитов повышено или нормальное (отражает соответствующий ответ костного мозга), анемия может быть обусловлена потерей крови или гемолизом. Если нет видимой потери крови или если признаки гемолиза видны в мазке периферической крови, а также если уровень сывороточного билирубина повышен (что может произойти при гимолизе), то нужно провести прямой антиглобулиновый тест Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса).  Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса). (пробу Кумбса).

Если прямой антиглобулиновый тест дал положительный результат, анемия, вероятно, является вторичной по отношению к ABO-несовместимости, резус-несовместимости или несовместимости по другим системам. Прямая проба Кумбса всегда дает положительный результат при резус-несовместимости, но иногда может быть отрицательной при ABO-несовместимости, поскольку на мембране эритроцитов меньше ABO-антигена, чем Rh-антигена. У младенцев может происходить активный гемолиз, вызванный АВО-несовместимостью, а прямая проба Кумбса может дать отрицательный результат; однако у таких детей мазок периферической крови должен выявить микросфероциты, а непрямой антиглобулиновый тест (непрямая проба Кумбса) Непрямой антиглобулиновый тест (непрямая проба Кумбса).  Непрямой антиглобулиновый тест (непрямая проба Кумбса). обычно дает положительный результат, поскольку идентифицирует ABO - антитела в плазме, которые в присутствии взрослых эритроцитов (эритроциты взрослых имеют хорошо различимые ABO-антигены) дают положительный результат теста.

Если прямой антиглобулиновый тест отрицательный, определение среднего объема эритроцитов (MCV) может оказаться полезным, хотя из-за того, что эритроциты плода обычно больше, чем эритроциты у взрослых, интерпретация MCV у новорожденного может быть сложной задачей. Тем не менее, существенно низкий средний корпускулярный объем эритроцитов может свидетельствовать об альфа-талассемии или, реже, о дефиците железа из-за хронической внутриутробной кровопотери. Это можно определить по ширине распределения эритроцитов по объему, которая, как правило, имеет нормальный показатель при талассемии и увеличенный – при дефиците железа. При нормальном или высоком средним объеме эритроцита мазок периферической крови может выявить аномальную морфологию эритроцитов, совместимую с мембранными нарушениями, микроангиопатией, ДВС-синдромом, дефицитом витамина Е или гемоглобинопатией. Младенцы с наследственным сфероцитозом часто имеют повышенную концентрацию среднего корпускулярного гемоглобина (МСНС). Если мазок нормальный, причинами могут быть потеря крови, дефицит ферментов или инфекции, и должны быть проведены соответствующие исследования, в т.ч. тестирование на фетоматеринскую геморрагию.

Фетоматеринские геморрагии могут быть диагностированы путем тестирования на наличие фетальных эритроцитов в крови матери. Методика кислотного элюирования Клейхауера – Бетке – наиболее часто используемый тест, но другие подходы включают иммунофлуоресцентные методы и дифференциальный или смешанный тест агглютинации. При методике Клейхауера – Бетке цитратно-фосфатный буфер с рН 3,5 элюирует гемоглобин из взрослых, но не фетальных эритроцитов; таким образом, эритроциты плода окрашиваются эозином и видны при микроскопии, тогда как взрослые эритроциты отображаются в виде красных теней клеток. Методика Клейхауера – Бетке неэффективна, если у матери есть гемоглобинопатии.

Лечение перинатальной анемии

Потребность в лечении перинатальной анемии зависит от степени анемии и связанных с ней заболеваний. Легкая форма анемии у в остальном здоровых доношенных и недоношенных новорожденных, как правило, не требует специального лечения; лечение определяется основным диагнозом. Некоторые пациенты нуждаются в переливании или обменном переливании эритроцитарной массы.

Гемотрансфузия

Переливание показано при лечении тяжелой анемии. Гемотрансфузию следует проводить при наличии симптомов анемии или при подозрении на снижение снабжения тканей кислородом. Решение о переливании должно быть основано на симптомах, возрасте пациента и тяжести заболевания. Гематокрит сам по себе не должен быть решающим фактором, потому что некоторые дети могут не иметь симптомов при более низком гематокрите, а другие могут иметь симптомы анемии при более высоком гематокрите.

Руководства по проведению переливания варьируются, но одно одобренное представлено в Таблице Пороговые уровни для обменного переливания крови для младенцев < 4 месяцев Руководство по переливанию крови младенцам < 4 месяцев Руководство по переливанию крови младенцам < 4 месяцев .

Таблица

В течение первых 4 месяцев перед первой трансфузией, если она еще не сделана, кровь матери и плода следует исследовать на определение групп АВО и резус-фактора, а также на наличие атипичных антител к эритроцитам. Скрининг антител должен проводиться на образце крови матери, когда это возможно, а ПАГТ – на эритроцитах младенца.

Эритроциты для неонатальной трансфузии должны быть совместимы по ABO и Rho(D) как с матерью, так и с новорожденным, а также совместимы при непрямом антиглобулиновом тесте с клинически значимыми эритроцитарными антителами, присутствующими в плазме крови матери или новорожденного. Должны использоваться эритроциты, совместимые по ABO как с матерью, так и с новорожденным, даже если результат предтрансфузионного ПАГТ отрицательный. Как правило, Rh(D)-отрицательные эритроциты 0 группы крови используются для большинства дополнительных и обменных переливаний в неонатальном периоде. Если используются группоспецифичные эритроциты, что является наиболее распространенным при плановых переливаниях большого объема, они должны быть совместимы по ABO и Rho(D) как с матерью, так и с новорожденным. Когда это возможно, для массивных плановых трансфузий у младенцев должны использоваться эритроциты одной группы, чтобы минимизировать применение резус-отрицательных эритроцитов I группы крови (1 Справочные материалы по лечению Анемия – это сокращение числа эритроцитов или концентрации гемоглобина, которое обычно определяется, если содержание гемоглобина или гематокрита более чем на 2 стандартных отклонения ниже нормы... Прочитайте дополнительные сведения ).

У новорожденных вырабатываются антиэритроцитарные антитела очень редко, поэтому в случаях, когда потребность в переливании крови сохраняется, повторный скрининг антител обычно не требуется до 4 месяцев.

Эритроцитарная масса, используемая для переливания, должна быть отфильтрована (безлейкоцитарная), облучена и разлита по аликвотам 10–20 мл/кг, полученным из одной донорской крови; последовательные переливания одной и той же крови минимизируют воздействие на реципиента и осложнения переливания. Кровь от цитомегаловирус-отрицательных доноров должна рассматриваться как способ терапии для глубоко недоношенных младенцев.

Обменное переливание

Обменное переливание Обменное переливание Желтуха – пожелтение кожи и глаз, вызванное гипербилирубинемией (повышением концентрации билирубина в сыворотке крови). Уровень сывороточного билирубина, необходимый для развития желтухи, зависит... Прочитайте дополнительные сведения , при котором отбирается аликвота крови новорожденного с последовательным переливанием ему эритроцитарной массы, показано в некоторых случаях гемолитической анемии с повышением содержания билирубина в сыворотке крови, в некоторых случаях тяжелой анемии с сердечной недостаточностью, а также в случаях, когда младенцы с хронической кровопотерей находятся в нормоволемическом состоянии. Эта процедура уменьшает плазменные титры антител и уровень билирубина и сводит к минимуму перегрузку жидкостью.

Обменное переливание единицы объема крови (80–100 мл/кг, в зависимости от гестационного возраста) удаляет около 75% неонатальных эритроцитов, а переливание двойного объема (160–200 мл/кг) – до 85–90% эритроцитов и до 50% циркулирующего билирубина (1 Справочные материалы по лечению Анемия – это сокращение числа эритроцитов или концентрации гемоглобина, которое обычно определяется, если содержание гемоглобина или гематокрита более чем на 2 стандартных отклонения ниже нормы... Прочитайте дополнительные сведения ).

Серьезные побочные эффекты (например, тромбоцитопения; некротический энтероколит; гипогликемии; гипокальциемия; шок, отек легких или оба [вызванные изменениями баланса жидкости]) распространены, поэтому процедуру должен выполнять опытный персонал. Руководства по обменному переливанию крови различаются и не являются доказательными.

Другие варианты лечения

Применение рекомбинантного эритропоэтина человека обычно не рекомендуется, отчасти потому, что не было показано снижения потребностей в трансфузии в первые 2 недели жизни.

Терапия препаратами железа назначается детям, у которых наблюдается потеря крови (например, в связи с геморрагическим диатезом, желудочно-кишечным кровотечением, частыми флеботомиями). Предпочтительны препараты железа для орального приёма. Парентеральное введение железа редко вызывает анафилаксию. Американская академия педиатрии рекомендует давать детям, находящимся на грудном вскармливании, ежедневную пищевую добавку железа в жидкой форме из расчета 1 мг/кг/день, начиная с 4 месяцев и до тех пор, пока твердые железосодержащие продукты не будут введены в рацион в возрасте около 6 месяцев (2 Справочные материалы по лечению Анемия – это сокращение числа эритроцитов или концентрации гемоглобина, которое обычно определяется, если содержание гемоглобина или гематокрита более чем на 2 стандартных отклонения ниже нормы... Прочитайте дополнительные сведения ).

Лечение более необычных причин анемии является специфичным по заболеваниям (например, кортикостероиды при анемии Даймонда – Блэкфана, витамин B12 при B12-недостаточности).

Справочные материалы по лечению

Основные положения

  • Анемия – это уменьшение числа эритроцитов или снижение концентрации гемоглобина; у новорожденных это состояние обычно определяют, если показатели гемоглобина или гематокрита падают более чем на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы.

  • Причины анемии у новорожденных включают физиологические процессы, потерю крови, снижение выработки эритроцитов и повышенное разрушение эритроцитов.

  • Физиологическая анемия – самая частая причина анемии в неонатальном периоде и, как правило, не требует развернутой оценки или лечения.

  • Новорожденные, как правило, имеют бледные кожные покровы, а при серьезной форме анемии отмечаются тахипноэ, тахикардия и иногда систолический шум.

  • Потребность в лечении зависит от степени анемии и связанных с ней заболеваний.

  • Легкая форма анемии у в остальном здоровых доношенных и недоношенных новорожденных, как правило, не требует специального лечения; лечение определяется основным диагнозом.

quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ