Малярия – инфекция, вызываемая различными видами Plasmodium. Симптомы и признаки включают лихорадку (которая может быть периодической), зябкость, озноб, потливость, диарею, боль в животе, дыхательную недостаточность, спутанность сознания, судороги, гемолитическую анемию, спленомегалию и почечные аномалии. Диагностика проводится с помощью мазка периферической крови и экспресс-тестов. Лечение и профилактика зависят от вида Plasmodium и его чувствительности к лекарственным препаратам, а также клинического статуса пациента. Схемы лечения острого заболевания включают комбинированную терапию на основе артемизинина, наиболее быстродействующий режим, фиксированную комбинацию атоваквона и прогуанила и, реже, хлорохина, хинина или мефлохина. Пациенты, инфицированные P. vivax и P. ovale, для предотвращения рецидивов также получают примахин или разовую дозу тафенохина. Профилактика обычно проводится с помощью фиксированной комбинации атоваквона с прогуанилом или доксициклином; хлорохин используют в тех регионах, где отсутствует резистентность к хлорохину. Пациентам, которые, вероятно, подверглись заражению P. vivax или P. ovale, назначают заключительное лечение примахином или тафенохином. Вакцинация рекомендуется для детей, проживающих в эндемичных районах.
Малярия передается людям через укусы самок комаров Anopheles. В редких случаях инфекция также может передаваться через переливание крови, трансплантацию органов, совместное использование загрязненных игл или врожденным путем.
Около половины населения Земли подвержено риску заболевания малярией. Малярия является эндемичной в Африке, Индии и других регионах Южной и Юго-Восточной Азии, Северной и Южной Корее, Мексике, Центральной Америке, Гаити, Доминиканской Республике, Южной Америке (включая северные части Аргентины), на Ближнем Востоке (включая Турцию, Сирию, Иран и Ирак) и Средней Азии. Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) предоставляют информацию о конкретных странах, где передается малярия (1), типах малярии, особенностях резистентности и рекомендуемой профилактике (см. ЦКЗ: "Малярия").
В 2023 году было зарегистрировано 263 миллион случаев малярии, причем 94% из них - в Африке (2). По оценкам, в 2023 году от малярии умерло 597 000 человек, в основном дети младше 5 лет. С 2000 по 2020 год смертность от малярии снизилась приблизительно на 30% благодаря усилиям RBM (Roll Back Malaria) Partnership to End Malaria, которое объединяет более 500 партнеров (включая эндемичные страны и различные организации и учреждения). Несмотря на десятилетия снижения, число смертей увеличивается с 2020 года в результате нарушений из-за косвенных последствий пандемии COVID-19, включая сбои в мероприятиях по борьбе с малярией, снижение доступа к медицинской помощи, перебои в цепях поставок и перегрузку системы здравоохранения.
Малярия когда-то была эндемичной в США. В настоящее время в Соединенных Штатах ежегодно происходит около 2000 случаев, почти все из которых приобретены за границей (3). В 2023 году в штатах Флорида и Техас было выявлено 5 случаев малярии, передавшихся через местных комаров P. vivax. Ранее, с 2003 года, в США не было зафиксировано случаев малярии, переносимой домашними комарами (4).
Общие справочные материалы
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Yellow Fever Vaccine & Malaria Prevention Information, by Country. CDC Yellow Book 2024.
2. World Health Organization (WHO). World malaria report 2024: addressing inequity in the global malaria response.
3. CDC. Malaria. CDC Yellow Book 2024.
4. CDC. Locally Acquired Malaria Cases Identified in the United States. June 2023. Accessed March 19, 2025.
Патофизиология малярии
Виды Plasmodium, поражающие человека, следующие:
P. falciparum
P. vivax
P. ovale
P. malariae
P. knowlesi
Заражение несколькими видами Plasmodium встречается крайне редко, но такой вариант возможен.
P. knowlesi - патогенный мирооганизм в Юго-Восточной Азии, особенно в Малайзии. Макаки являются основными хозяевами (см. также Protozoa in Nonhuman Primates). Люди, живущие или работающие в лесу или неподалеку лесных массивов, чаще заражаются P. knowlesi.
Основные элементы жизненного цикла одинаковы для всех видов Plasmodium, и участвуют 2 хозяина: комар (гаметоцит, ооциста и спорозоит) и человек (шизонт, мерозоит и трофозоит).
Передача начинается, когда самка комара Anopheles кусает человека, больного малярией и поглощает кровь, содержащую гаметоциты. Во время следующих 1–2 недель гаметоциты в комаре репродуцируются половым путем и производят инфекционные спорозоиты. Когда комар питается кровью другого человека, спорозоиты попадают в кровоток и быстро достигают печени, заражая гепатоциты.
Затем паразиты созревают в тканевые шизонты внутри гепатоцитов. Этот процесс называется внеэритроцитарной шизогонией. Каждый шизонт продуцирует 10 000–30 000 мерозоитов, которые выделяются в кровоток 1–3 неделями позже, когда гепатоцит разрушается. Каждый мерозоит может проникнуть в эритроцит и там превратиться в трофозоит.
Трофозоиты растут и в основном развиваются в шизонты эритроцита; шизонты продуцируют следующих мерозоитов, которые через 48–72 часа разрывают эритроцит и выделяются в плазму. Эти мерозоиты тогда быстро вторгаются в новый эритроцит, повторяя цикл. Некоторые трофозоиты развиваются в гаметоциты, которые поглощаются комарами рода Anopheles. Они подвергаются половому слиянию в кишечнике комара, развиваются в ооцисты и высвобождают инфективные спорозоиты, которые мигрируют в слюнные железы комара.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention Image Library.
У P. vivax и P. ovale (но не P. falciparum или P. malariae), тканевые шизонты в виде гипнозоитов могут находиться в печени годами. Рецидив P. ovale описывался спустя до 6 лет после эпизода симптоматической малярии. Эти бездействующие формы служат временными капсулами выделения, которые вызывают рецидивы и усложняют химиотерапию, потому что они не уничтожаются большинством лекарств от малярии, которые, как правило, действуют на паразитов кровотока.
Доэритроцитарная (печеночная) стадия малярийного жизненного цикла игнорируется, когда инфекция передается переливанием крови, использованием зараженных игл или врожденно. Поэтому эти способы передачи не вызывают латентное заболевание или задержку рецидива. Аналогичным образом малярия может передаваться через трансплантацию твердых органов, минуя печеночную стадию и приводя к немедленной инфекции кровяной стадии; однако это очень редко (1).
Разрыв эритроцитов, вызывающий гемолиз при высвобождении мерозоитов, связан с клиническими симптомами. В случае тяжелого заболевания гемолиз вызывает анемию и желтуху, которые ухудшаются фагоцитозом инфицированных эритроцитов в селезенке. Анемия может быть очень серьезной при P. falciparum или хронической при P. vivax инфекции, но, как правило, незначительна в случае P. malariae инфекции.
Малярия, вызванная Plasmodium falciparum (тропическая малярия)
В отличие от других форм малярии, P. falciparum вызывает капилярную обструкцию, потому что инфицированные эритроциты прилипают к эндотелию сосудов. Ишемия может развиваться с последующей гипоксией тканей, особенно головного мозга, почек, легких и желудочно-кишечного тракта. Гипогликемия и лактоацидоз – другие потенциальные осложнения.
Резистентность инфекции
Большинство населения Африки к югу от Сахары обладает полной устойчивостью к P. vivax, поскольку у них отсутствует группа крови Даффи, которая участвует в прикреплении P. vivax к эритроцитам; многие афроамериканцы также обладают такой устойчивостью. Развитие Plasmodium в эритроцитах может быть замедлено у пациентов с гемоглобинопатией S, гемоглобинопатией C, талассемией, дефицитом Г6ФД или эллиптоцитозом из-за структурных дефектов, присутствующих в эритроцитах при этих состояниях.
Предыдущие заболевания обеспечивают частичный иммунитет. Если жители покидают эндемичный район, у них может развиться ухудшение приобретенного иммунитета с течением времени (месяцы – годы), и может начаться клинически выраженная малярия, когда они возвращаются домой и повторно заражаются.
Справочные материалы по патофизиологии
1. Rosso F, Agudelo Rojas OL, Suarez Gil CC, et al. Transmission of malaria from donors to solid organ transplant recipients: A case report and literature review. Transpl Infect Dis. 2021;23(4):e13660. doi:10.1111/tid.13660
Симптомы и признаки малярии
Инкубационный период обычно составляет (1):
От 8 дней до 12 месяцев для P. vivax
6–30 дней – для P. falciparum
16-18 дней и дольше – для P. ovale
1 месяц (от 18 до 40 дней) и дольше (в течение лет) – для P. malariae
Однако некоторые виды P. vivax в умеренном климате могут не вызывать клинических проявлений болезни на протяжении от месяцев до > 1 года после инфицирования.
Проявления, общие для всех форм малярии, включают следующее:
Лихорадка и озноб – малярийный пароксизм
Анемия
Желтуха
Спленомегалия
Гепатомегалия
Конституциональные симптомы (например, недомогание, головная боль, миалгии и усталость)
Малярийный пароксизм вызывается следующей последовательностью событий: гемолизом инфицированных эритроцитов, высвобождением мерозоитов и других малярийных антигенов, а также последующей воспалительной реакцией, которую они вызывают. Классический пароксизм начинается с недомогания, резких ознобов и лихорадки, повышающейся от 39 до 41° C, быстрого и нитевидного пульса, полиурии, головной боли, миалгии и тошноты. Через 2–6 часов лихорадка спадает и начинается обильное потоотделение до 2–3 часов, сопровождаемое чрезвычайной усталостью. Лихорадка в начале инфекции часто может носить гектический характер (то есть с широкими суточными колебаниями). При развившейся инфекции малярийные пароксизмы происходят через каждые 2–3 дня, в зависимости от разновидности возбудителя. Желудочно-кишечные проявления могут включать рвоту и диарею.
Спленомегалия обычно становится пальпируемой к концу первой недели клинических проявлений заболевания, но может встречаться реже при P. falciparum. Увеличенная селезенка мягкая и склонна к травмирующему разрыву. Спленомегалия может уменьшиться при рецидивирующих приступах малярии, поскольку развивается функциональный иммунитет. После многочисленных приступов селезенка может стать фиброзной и плотной или, у некоторых пациентов, может значительно увеличиться (тропическая спленомегалия). Являясь частью ретикулоэндотелиальной системы, селезенка становится переполненной из-за своей роли в очистке как незараженных, так и инфицированных эритроцитов, подвергшихся структурным изменениям паразитом. Гепатомегалия обычно сопровождает спленомегалию.
Во время беременности малярийные паразиты могут проникать в плаценту и размножаться в ней. Малярия во время беременности с большей вероятностью вызывает тяжелое заболевание и может привести к выкидышу, преждевременным родам, низкому весу при рождении, врожденной инфекции и/или перинатальной смерти.
Проявления, вызванные P. falciparum
P. falciparum вызывает наиболее тяжелое заболевания из-за воздействия на капиляры. Это единственная разновидность, которая, вероятно, вызывает смертельное заболевание, если не лечить; пациенты без иммунитета могут умереть в течение нескольких дней после появления клинических признаков. Температурные пики и сопутствующие симптомы обычно возникают в нерегулярном порядке, но могут становиться синхронными, проявляясь в трехдневном паттерне (температурные пики с интервалами в 48 часов, соответствующие 48-часовому эритроцитарному циклу P. falciparum), особенно у жителей эндемичных районов с частичным иммунитетом.
У пациентов с церебральной малярией могут появиться симптомы — от раздражительности до судорог и комы. Церебральная малярия в основном встречается у детей до 5 лет, проживающих в странах Африки к югу от Сахары, беременных женщин в эндемичных регионах и неиммунных путешественников в районы, где P. falciparum распространена. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), диарея, желтуха, болезненность в эпигастрии, кровоизлияния в сетчатку, алгидная малярия (шокоподобный синдром с выраженной гипотензией и компенсаторной тахикардией), а также тяжелая тромбоцитопения также могут возникать.
Почечная недостаточность может возникнуть вследствие истощения объема циркулирующей крови, обструкции клубочковых микрососудов паразитированными эритроцитами или отложения иммунных комплексов. Гемоглобинемия и гемоглобинурия, являющиеся следствием внутрисосудистого гемолиза, могут прогрессировать до "лихорадки черной воды" (название связано с тёмным цветом мочи), спонтанно или после лечения хинином.
Гипогликемия распространена и может ухудшаться при лечении хинином и связанной гиперинсулинемией.
Плацентарное поражение может привести к рождению ребенка со сниженным весом, самопроизвольному аборту, мертворождению или врожденной инфекции.
Симптомы инфицирования P. vivax, P. ovale, P. malariae и P. knowlesi
P. vivax, P. ovale и P. malariae обычно не опасны для жизни. Смертность редка и происходит главным образом из-за разрыва селезенки или неконтролируемой гиперпаразитемии у пациентов с аспленией.
Клиническое течение при P. ovale аналогично клинике при P. vivax. При установившихся инфекциях температурные скачки происходят по трехдневному типу.
P. malariae может не вызывать острых симптомов, но паразитемия низкого уровня может сохраняться в течение многих десятилетий и привести к иммунокомплекс-опосредованному нефриту или нефрозу или тропической спленомегалии; когда есть симптомы, лихорадка имеет тенденцию возникать с 72-часовыми интервалами – четырехдневная малярия.
P. knowlesi ассоциируется с полным спектром малярии. В отличие от P. falciparum, чаще инфицируются мужчины старше 15 лет, проживающие вблизи или работающие в лесных районах. Здесь, как правило, суточные скачки температуры. Тяжесть заболевания увеличивается с возрастом пациента. Короткий 24-часовой цикл бесполого размножения может привести к высокой частоте паразитемии, а при отсутствии лечения – к смерти. Тромбоцитопения является распространенным явлением, но обычно она не связана с кровотечением.
Клинические проявления у пациентов, принимающих химиопрофилактические препараты
У пациентов, принимающих химиопрофилактику (см. таблицу ), малярия может проявляться атипично. Инкубационный период может растянуться на недели или месяцы после того, как прием препарата был прекращен. У инфицированных лиц могут развиваться головная боль, боль в спине и нетипичная лихорадка, но в начале болезни могут быть сложности с определением паразитов в образцах крови. Однако вероятность заражения паразитами выше у пациентов с ослабленной иммунной системой или перегруженной обильными инфекциями (особенно для P. falciparum).
Справочные материалы по симптоматике
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). General Approach to the Returned Traveler. CDC Yellow Book 2024.
Диагностика малярии
Световая микроскопия крови (тонкий и толстый мазок)
Быстрые диагностические тесты обнаруживают антигены Plasmodium или его ферменты в крови
Лихорадка и озноб у иммигранта или путешественника, возвращающегося из эндемичной области, являются показанием для срочного обследования на малярию. Симптомы обычно появляются в течение первых 6 месяцев после инфицирования, но начало заболевания может наступить в течение до 2 лет или, в редких случаях, позже, в зависимости от конкретного возбудителя. Центр по контролю и профилактике заболеваний оказывает помощь в определении вида микроорганизма в случаях подозрения на малярию.
Малярия может диагностироваться выявлением паразитов при микроскопическом исследовании толстого или тонкого мазков крови (1). Виды, вызывающие инфекцию (что определяет терапию и прогноз), идентифицируются по характерным особенностям в мазке (см. таблицу ). Если первичное исследование мазка крови дало отрицательный результат, то повторные исследования мазков необходимо проводить с интервалом от 12 до 24 часов, пока 3 мазка не дадут отрицательный результат.
Тонкие мазки крови, окрашенные красителем Райта-Гимзы, позволяют оценить морфологию паразитов в эритроцитах, часто определить видовую принадлежность и установить процент паразитемии (плотность паразитов). Эти факторы оцениваются с использованием иммерсионного увеличения маслом участков мазка, где эритроциты более или менее соприкасаются, что должно показывать приблизительно 400 эритроцитов на поле. Толстый мазок является более чувствительным, но его труднее подготовить и интерпретировать, поскольку эритроциты лизируются перед окрашиванием. Чувствительность и точность результатов зависит от опыта эксперта.
Коммерчески доступные экспресс-тесты для диагностики малярии основаны на выявлении определенных антигенов плазмодия или ферментативной активности. В Соединенных Штатах доступен простой быстрый иммунохроматографический карточный тест. Исследование может включать выявление богатого гистидином белка 2 (HRP-2), связанного с паразитами малярии (особенно P. falciparum), и обнаружение лактатной дегидрогеназы (pLDH), связанной с плазмодием. Диагностические экспресс-тесты в общем сопоставимы по чувствительности с микроскопией в выявлении низких уровней паразитемии, но они не отличают единичной инфекции от инфицирования более чем одним видом Plasmodium и не определяют вид, за исключением P. falciparum.
Световая микроскопия и экспресс-диагностика дополняют друг друга, и при возможности необходимо проводить оба исследования. Они имеют схожую чувствительность. Отрицательные результаты даже обоих диагностических тестов не исключают малярию у пациента с низкой паразитемией.
Полимеразная цепная реакция для видоспецифичных ДНК-зондов и тесты на обнаружение антител могут использоваться, но не являются широко доступными в месте оказания помощи (см. вкладку «Лабораторная диагностика» в ЦКЗ: "Малярия"). После того, как была диагностирована малярия, эти методы могут помочь идентифицировать конкретный вид паразитов из рода Plasmodium, вызывающий заболевание. Поскольку серологические тесты могут отразить ранее перенесенное заболевание, они неинформативны при диагностике острой малярии.
Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в Соединенных Штатах предлагают специальные диагностические услуги для малярии. Для дополнительной информации см. Лаборатории инфекционных заболеваний: "Молекулярная идентификация малярии" от ЦКЗ.
Диагностические особенности разновидностей Plasmodium в мазке крови
Характеристика | Plasmodium vivax* | Plasmodium falciparum | Plasmodium malariae† |
|---|---|---|---|
Инфицированные красные кровяные тельца (ККТ) увеличены в размерах | Да | Нет | Нет |
Зерна Шюффнера‡ | Да | Нет | Нет |
Пятнистость Маурера | Нет | Да§ | Нет |
Множественные инфекции эритроцитов | Редко | Да | Нет |
Кольца с 2 точками хроматина | Редко | Часто | Нет |
Серповидные гаметоциты | Нет | Да | Нет |
Трофозоиты в виде штыка или ленты | Нет | Нет | Да |
В периферической крови есть шизонты | Да | Редко | Да |
Число мерозоитов на шизонт (среднее число [диапазон]) | 16 (12–24) | 12 (8–24)¶ | 8 (6–12) |
*Эритроциты, инфицированные P. ovale, являются реснитчатыми, овальными и слегка увеличенными; паразиты в остальном напоминают P. vivax. | |||
† P. knowlesi морфологически сходны с P. malaria и их можно перепутать. P. knowlesi как причину заболевания следует рассмотреть у пациентов с малярией, приобретенной в Юго-Восточной Азии, особенно в Малайзии. | |||
‡ Зёрна Шюффнера лучше всего заметны, когда мазок крови окрашен по методу Гимза. Они также наблюдаются в P. ovale. | |||
§ Это представляет трафик P. falciparum эритроцитарного мембранного белка 1 (PfEMP1) к поверхности клетки; однако эта особенность не всегда видна. | |||
¶ Шизонты заключены во внутренних органах и их обычно нет в периферической крови. | |||
На этом изображении показаны кольцевые трофозоиты P. falciparum в тонком мазке крови, демонстрирующие щели Маурера.
На этом изображении показаны кольцевые трофозоиты P. falciparum в тонком мазке крови, демонстрирующие щели Маурера.
CDC/DPDx
На этом изображении показан ленточный трофозоит P. malariae в тонком мазке крови.
На этом изображении показан ленточный трофозоит P. malariae в тонком мазке крови.
CDC/DPDx
На этом изображении показан шизонт P. ovale в тонком мазке крови.
На этом изображении показан шизонт P. ovale в тонком мазке крови.
CDC/DPDx
На этом изображении показаны кольцевые трофозоиты P. falciparum в тонком мазке крови, демонстрирующие щели Маурера.
На этом изображении показаны кольцевые трофозоиты P. falciparum в тонком мазке крови, демонстрирующие щели Маурера.
CDC/DPDx
На этом изображении показан ленточный трофозоит P. malariae в тонком мазке крови.
На этом изображении показан ленточный трофозоит P. malariae в тонком мазке крови.
CDC/DPDx
На этом изображении показан шизонт P. ovale в тонком мазке крови.
На этом изображении показан шизонт P. ovale в тонком мазке крови.
CDC/DPDx
Тяжесть заболевания малярией
Тяжелая малярия определяется наличием одного или более из нижеперечисленных клинических и лабораторных признаков. Тяжелую малярию, как правило вызывает P. falciparum.
Клинические критерии тяжелой малярии (2):
Острый респираторный дистресс-синдром/отёк легких
Кровотечение
Кома или нарушение сознания
Желтуха
Судороги (периодические)
Шок
Лабораторные критерии тяжелой малярии (1):
Анемия (тяжелая: < 7 г/дл [70 г/л])
Гемоглобинурия
Метаболический ацидоз
Плотность паразита (или паразитемия) > 5%
Почечная недостаточность
Справочные материалы по диагностике
1. Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, et al. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update by the Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiology. Clin Infect Dis. 2018;67(6):e1-e94. doi:10.1093/cid/ciy381
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). General Approach to the Returned Traveler. CDC Yellow Book 2024.
Лечение малярии
Противомалярийные средства
Выбор противомалярийных препаратов основывается на следующем:
Тяжесть заболевания (клинические и лабораторные критерии).
Инфицирование малярийным плазмодием малярийным плазмодием
Известная ранее специфика резистентности штаммов в регионе заражения
Эффективность и побочные действия доступных препаратов
Выбор подходящего лекарства критически важен, особенно в случаях инфекций, вызванных P. falciparum, P. vivax, или тяжелой малярией (1). Комбинированная терапия на основе артемизина такая как пероральное назначение артеметера/люмефантрина, является наиболее быстродействующим лечением и, в большинстве случаев, является терапией выбора. Имеются сведения о резистентности к артемизинину, однако она еще не получила распространения.
Когда подозревают инфицирование P. falciparum, терапию нужно начать немедленно, даже если результаты первичного мазка и диагностического экспресс-теста отрицательные. Резистентность P. falciparum к противомалярийным препаратам в настоящее время широко распространена, и устойчивые к хлорохинуP. vivax часто встречаются в Папуа-Новой Гвинее и Индонезии и появляются в некоторых других регионах (например, в Юго-Восточной Азии, Южной Азии, на Ближнем Востоке, в Восточной Африке и Америке) (2).
В некоторых эндемичных районах значительная часть имеющихся противомалярийных препаратов является поддельной. Таким образом, некоторые врачи советуют туристам взять с собой полный курс лекарств в регионы высокого риска заражения малярией, если возникнет подтвержденная малярия, несмотря на профилактику; эта стратегия также позволяет избежать истощения ограниченных запасов лекарств в стране назначения.
В случае заболевания с лихорадкой во время путешествия в эндемичные районы очень важно немедленное профессиональное медицинское обследование. Когда немедленное обследование невозможно (например, потому, что регион очень далеко), можно самостоятельно начать прием артеметера/люмефантерина или атоваквона/прогуанила до квалифицированной оценки. Если у путешественника появляется лихорадка после возвращения из эндемического региона, и никакой другой диагноз не поставлен, врачи должны рассмотреть вопрос о проведении эмпирического лечения неосложненной малярии, даже если мазки и/или экспресс-тест отрицательны.
Рекомендуемые препараты для лечения и профилактики малярии см. в таблицах и . Распространенные побочные эффекты и противопоказания приведены в таблице . См. также веб-сайт CDC (Appendix B: Algorithm for Diagnosing and Treatment for Malaria in the United States) или для экстренной консультации по вопросам лечения обращайтесь в CDC.
Рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по диагностике и лечению малярии предоставляют полезную информацию о конкретных терапевтических вариантах для пациентов, иммигрировавших из или путешествовавших в эндемичные страны. Они также включают актуальную информацию о лекарствах на основе хинина и о вакцинах против малярии, включая разрабатываемые (3).
Лечение малярии в Соединённых Штатах Америки
Предпочтение | Лекарственный препарат |
|---|---|
Неосложненная малярия, вызванная штаммом P. falciparum или неизвестными видами, обитающими во всех малярийных регионах. (Дополнительные варианты при малярии, приобретенной в регионах с сохраненной чувствительностью возбудителей к хлорохину, перечислены ниже) — Пероральные препараты | |
Рекомендуемый препарат | Артеметер/лумефантрин |
или | |
Атоваквон/прогуанил | |
или | |
Хинин сульфат плюс что-нибудь из: | |
| |
| |
| |
Альтернативный (если другие варианты не могут быть использованы) | Мефлохин |
Дополнительные варианты для неосложненной малярии, вызванной P. falciparum или неидентифицированными видами, приобретёнными в чувствительных к хлорохину областях (Центральная Америка западнее Панамского канала, Гаити, Доминиканская Республика, большая часть Ближнего Востока), а также P. malariae и P. knowlesi во всех регионах. Если неопознанный вид может быть P. vivax или P. ovale, для предотвращения рецидивов назначают заключительное лечение примахином или тафенохином (см. ниже) - Пероральные препараты | |
Лекарственные препараты i | |
Хлорохин | |
или | |
Гидроксихлорохин | |
или | |
Артеметер/лумефантрин | |
Неосложненная малярия, вызванная P. vivax (за пределами Папуа-Новой Гвинеи и Индонезии, где распространена резистентность к хлорохину) или P. ovale во всех регионах – пероральные препараты | |
Рекомендованные препараты i | Хлорохин или Гидроксихлорохин |
плюс | |
Примахин | |
или | |
Тафенохин Для пациентов ≥ 16 лет – дозы для взрослых Рекомендуется только для использования с хлорохином | |
Неосложненная малярия, вызываемая P. vivax, приобретенная в регионах, в которых зарегистрированы резистентные к хлорохину штаммы P. vivaxm (Папуа–Новая Гвинея, Индонезия) – пероральные препараты | |
Рекомендуемые препараты | Артеметер/лумефантрин |
или | |
Атоваквон/прогуанил | |
или | |
Хинин плюс что-нибудь из: | |
| |
| |
или | |
Мефлохин | |
плюс, в любом из вышеуказанных режимов | |
Примахин | |
или | |
Тафенохин Для пациентов ≥ 16 лет – дозы для взрослых Рекомендуется только для использования с хинином | |
Тяжелая малярия, все Plasmodium — парентеральные препараты | |
Рекомендуемые препараты | |
Артесунат для внутривенного введения, коммерчески доступен, но если его невозможно получить в течение 24 часов, обратитесь в CDC Malaria Hotline (Если артесунат для в/в введения недоступен сразу, необходимо начать прием перорального артеметера/люмефантрина или других альтернативных препаратов. Когда артесунат будет доступен, следует прекратить пероральную терапию). | |
Повторную оценку плотности паразита проводят через 4 или более часов после введения третьей дозы. Когда плотность паразитемии составляет < 1% и пациенты, могут принимать пероральные препараты, начинают лечение одним из следующих препаратов перорально: | |
Артеметер/лумефантрин (предпочтительно) | |
Атоваквон/прогуанил | |
Хинин плюс доксициклин (возраст > 8 лет и не беременна) | |
Хинин плюс клиндамицин (у детей < 8 лет и беременных женщин) | |
плюс, если подозреваются или подтверждены P. vivax или P. ovale | |
Примахин | |
Тафенохин | |
Чтобы получить внутривенный артесунат в США, см. ЦКЗ: "Приложение C: как приобрести артесунат для внутривенного введения в США". | |
G6PD = глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа; CDC = Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) [Centers for Disease Control and Prevention] | |
Adapted from the CDC: Appendix B: Algorithm for Diagnosing and Treatment for Malaria in the United States. | |
Нежелательные реакции и противопоказания при лечении антималярийными препаратами
Лекарственный препарат | Неблагоприятные реакции | Противопоказания |
|---|---|---|
Артеметер/лумефантрин | Головная боль, анорексия, головокружение, астения (обычно в легкой форме) При приеме лумефантрина – пролонгированный интервал QT | Аллергия к артеметеру/лумефантрину Использование медикамента во время беременности возможно тогда, когда потенциальные преимущества от его применения перевешивают потенциальный риск негативного влияния на плод, что обычно наблюдается во 2-м и 3-м триместре и, вероятно, в первом Мефлохин используют для профилактики |
Артесунат | Астения, анорексия (обычно легкая) Отсроченный гемолиз (уровень гемоглобина следует контролировать в течение 4 недель после терапии) | Аллергия на артесунат Во время беременности применяется, если потенциальная польза оправдывает потенциальный риск для плода, что имеет место у большинства пациенток с тяжелой малярией, требующей парентеральной терапии |
Атоваквон/прогуанил | Желудочно-кишечные расстройства (боль в животе, тошнота, рвота, диарея), головная боль, головокружение, сыпь, зуд | Не рекомендуется применять беременным женщинам из-за недостатка данных о его безопасности при беременности Гиперчувствительность, кормление грудью*, тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/минуту) |
Хлорохин Гидроксихлорохин | Нарушения желудочно-кишечного тракта, головные боли, головокружение, затуманенное зрение, сыпи или зуд, обострение псориаза, дискразия крови, алопеция, изменения по ЭКГ, включая сидром продолжительного интервала QT, ретинопатия, психоз (редко) | Гиперчувствительность, нарушения сетчатки или полей зрения, или потенциальные лекарственные взаимодействия, приводящие к удлинению интервала QTc и аритмии |
Клиндамицин | Гипотония, токсичность костного мозга, нарушения почек, сыпи, желтуха, шум в ушах, инфекция Clostridium difficile (псевдомембранозный колит) | Аллергия |
Доксициклин | Расстройства желудочно-кишечного тракта, светочувствительность, вагинальный кандидоз, C. difficile инфекции, эрозивный эзофагит | Беременность Дети в возрасте < 8 лет |
Халофантрин | Пролонгированные интервалы PR и QT, сердечная аритмия, гипотензия, нарушения желудочно-кишечного тракта, головокружение, умственные нарушения, приступы, внезапная смерть | Во время беременности используется, если только потенциальная польза больше потенциального риска для плода Нарушения сердечной проводимости, семейное пролонгирование QT, использование препарата, который влияет на интервал QT, гиперчувствительность |
Мефлохин | Плохой сон, нейропсихиатрические симптомы, головокружение, вертиго, помутнение сознания, психоз, приступы, синусовая брадикардия, нарушения желудочно-кишечного тракта | Гиперчувствительность, судороги и психические нарушения в прошлом, нарушения сердечной проводимости или аритмия, параллельное назначение препаратов, которые могут пролонгировать сердечную проводимость (например, бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, хинина, хинидина, галофантрина), профессии, требующие хорошей координации и ориентации в пространстве, при которых вертиго может угрожать жизни |
Хинин | Нарушения желудочно-кишечного тракта, шум в ушах, нарушения зрения, аллергические реакции, умственные нарушения, аритмии, кардиотоксичность | Гиперчувствительность, дефицит G6PD, неврит зрительного нерва, шум в ушах, беременность (относительное противопоказание), предыдущая неблагоприятная реакция на хинин (рекомендуется постоянный мониторинг ЭКГ, артериального давления — при внутривенном введении — и уровня глюкозы). |
Хинидин | Аритмии, расширение комплекса QRS, удлинение интервала QTc, гипотония, гипогликемия | Гиперчувствительность, тромбоцитопения (рекомендуется постоянный мониторинг ЭКГ, артериального давления и глюкозы) Нет нагрузочной дозы для пациентов, получающих > 40 мг/кг хинина в течение предыдущих 48 часов или дозу мефлохина в течение предыдущих 12 часов |
Примахин | Тяжёлый интраваскулярный гемолиз у людей с недостаточностью G6PD, нарушения желудочно-кишечного тракта, лейкопения, метемоглобинурия | Сопутствующее применение хинакрина или потенциально гемолитического или подавляющего костный мозг препарата, недостаточность G6PD, беременность (поскольку нет данных о статусе G6PD у плода) |
Пириметамин/сульфадоксин | Многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермический невролиз, крапивница, эксфолиативный дерматит, сывороточная болезнь, гепатит, умственные нарушения, припадки, нарушения желудочно-кишечного тракта, стоматит, панкреатит, токсичность костного мозга, гемолиз, лихорадка, нефроз | Гиперчувствительность, анемия, связанная с недостаточностью фолиевой кислоты, дети ≤ 2 месяцев, беременность, кормление грудью |
Тафенохин | Тяжелый внутрисосудистый гемолиз у пациентов с дефицитом G6PD, психические реакции, метгемоглобинемия, желудочно-кишечные расстройства, реакции гиперчувствительности | Дефицит G6PD, беременность (т.к. не известен уровень G6PD у плода), кормление грудью (пока не выяснится, что у ребенка нормальный уровень G6PD), психотическое расстройство, наличие реакций гиперчувствительности в анамнезе Дети в возрасте < 16 лет |
* Беременным и кормящим пациенткам не следует назначать атоваквон/прогуанил. Прогуанил экскретируется в молоке человека; экскретируется ли атоваквон в молоке человека, неизвестно. Безопасность и эффективность этих препаратов не установлена для детей с весом< 5 кг. | ||
Г6ФДГ (G6PD) = глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа. | ||
Малярия, вызванная P. falciparum
При неосложненной малярии P. falciparum пероральные варианты включают артеметер/люмефантрин и атовакуон/прогуанил. Эти препараты не рекомендуются к применению во время беременности, особенно в первом триместре, из-за недостаточности данных о безопасности, однако могут быть назначены, если другие варианты недоступны или плохо переносятся и если польза превышает риски. Пациенты должны принимать как артеметер/люмефантрин, так и атовакуон/прогуанил с пищей или жирным напитком, таким как молоко, для улучшения абсорбции.
В качестве альтернативы можно назначить мефлохин; его можно прописывать взрослым и детям всех возрастов, включая беременных. Мефлохин противопоказан пациентам с психическими расстройствами, судорогами или нарушениями сердечной проводимости в анамнезе. Он менее эффективен против малярии P. falciparum в Юго-Восточной Азии, где распространена устойчивость.
В качестве третьего варианта можно также назначить сульфат хинина плюс доксициклин, тетрациклин или клиндамицин. В Юго-Восточной Азии повысилась относительная резистентность к хинину, поэтому лечение должно быть продолжено в течение 7 дней. В других регионах лечение проводят в течение 3 дней. Чтобы снизить риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, пациентам следует принимать хинин вместе с едой. Хинин в сочетании с доксициклином или тетрациклином обычно предпочтительнее комбинации хинина с клиндамицином, поскольку данные об эффективности более обширны. Тетрациклины противопоказаны при беременности и у детей < 8 лет.
Хлорохин является вариантом для P. falciparum малярии на Гаити, в Доминиканской Республике, Центральной Америке к западу и северу от Панамского канала и в некоторых частях Ближнего Востока. Однако устойчивость к хлорохину сейчас широко распространена среди P. falciparum в других частях мира.
В связи с риском прогрессирования в тяжелую форму у пациентов с инфекцией, вызванной P. falciparum, пациенты должны быть госпитализированы, с целью контроля клинического ответа и оценки плотности паразитов каждые 12–24 часа, пока клиническая картина не улучшится и не станет очевидным снижение плотности паразитов (4).
Малярия P. vivax или малярия P. ovale
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует лечить неосложненную малярию P. vivax шизонтоцидом крови, таким как хлорохин или комбинированная терапия на основе артемизинина, для очистки от бесполых паразитов, с последующим приемом примахина в течение 14 дней для уничтожения гипнозоитов и предотвращения рецидива. Этот подход называется радикальным излечением (3).
В районах без устойчивости к хлорохину начинают трёхкомпонентную схему лечения с хлорохином или гидроксихлорохином, примахином и тафенохином.
В районах с устойчивостью к хлорохину начинают многокомпонентную схему лечения артеметером/люмефантрином или атоваквоном/прогуанилом, или хинином в сочетании с доксициклином или другим тетрациклином, либо мефлохином с примахином или тафенохином.
Применение перорального примахина или тафенохина требует предварительного скрининга на глюкозо-6-фосфатдегидрогеназу (G6PD) для предотвращения возможной гемолитической анемии. Тафенохин рекомендуется только пациентам старше 16 лет, получавшим хлорохин для лечения в острой фазе заболевания.
Тяжёлая малярия
Тяжёлая малярия обычно возникает при задержке лечения неосложнённой малярии. Она может привести к угрожающим жизни осложнениям, затрагивающим несколько систем органов. Без своевременного лечения тяжелая форма малярии имеет высокий риск смерти.
Тяжелую малярию чаще всего вызывает P. falciparum. Требуется срочное лечение, предпочтительно внутривенным артесунатом, который является единственным препаратом, доступным в Соединенных Штатах для парентерального лечения тяжелой малярии (или для пациентов, которые не могут принимать препараты перорально).
Если внутривенный артесунат невозможно получить в течение 24 часов, следует начать промежуточную пероральную терапию артеметером/люмефантрином, атоваквоном/прогуанилом, сульфатом хинина (плюс внутривенный доксициклин или клиндамицин) или, если ничего другого нет в наличии, мефлохином. Пациентам, у которых имеется рвота, может помочь противорвотное средство. Те, кто не может глотать (например, из-за делирия), могут получить через назогастральный зонд раздавленные таблетки артеметер/люмефантрин или атоваквон/прогуанил. При пероральном приёме артеметера/люмефантрина следует сочетать с пищей для улучшения всасывания, и если пациенты рвут в течение 30 минут после приёма, дозу следует повторить. В регионах, эндемичных по малярии, пациентов можно лечить внутримышечным артесунатом, ректальным артесунатом, внутримышечным артеметером или внутримышечным хинином с последующим срочным наблюдением в центре направления для введения внутривенного артесуната (1).
Следующие группы подвержены высокому риску развития тяжелой формы заболевания и в некоторых случаях могут иметь ограниченные варианты лечения:
Дети < 5 лет (смертность наиболее высока среди детей < 2 лет)
Беременные пациентки
Люди с ВИЧ-инфекцией или иным иммунодефицитом
Ранее не подвергавшиеся воздействию посетители эндемичных районов
Из-за риска отсроченного гемолиза, который является частым осложнением при малярии с очень высокой паразитемией, которую лечат внутривенно артесунатом (5), уровень гемоглобина должен контролироваться в течение 4 недель после терапии.
Здравый смысл и предостережения
|
Справочные материалы по лечению
1. Daily JP, Parikh S. Malaria. N Engl J Med. 2025;392(13):1320-1333. doi:10.1056/NEJMra2405313
2. Ferreira MU, Nobrega de Sousa T, Rangel GW, et al: Monitoring Plasmodium vivax resistance to antimalarials: persisting challenges and future directions. Int J Parasitol Drug-Drug Resist. 2021;15:9-24. doi:10.1016/j.ijpddr.2020.12.001
3. World Health Organization (WHO). WHO guidelines for malaria. 2024.
4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Alternative and Novel Drug Based Prevention Approaches. Accessed March 20, 2025.
5. Aldámiz-Echevarría LT, López-Polín A, Norman FF, et al. Delayed haemolysis secondary to treatment of severe malaria with intravenous artesunate: Report on the experience of a referral centre for tropical infections in Spain. Travel Med Infect Dis. 2017;15:52-56. doi:10.1016/j.tmaid.2016.10.013
Предотвращение рецидивов малярии, вызванной P. vivax и P. ovale
Для предотвращения рецидивов малярии, вызванной P. vivax или P. ovale, гипнозоиты должны быть устранены из печени примахином или тафенохином. Примахин или тафенохин можно дать одновременно с хлорохином или позже. Некоторые штаммы P. vivax менее чувствительны, поэтому могут возникнуть рецидивы, требующие повторного лечения. Примахин не является необходимым для P. falciparum или P. malariae, потому что эти виды не персистируют в печени.
Если контакт с P. vivax или P. ovale был интенсивным или длительным, или если путешественники аспленичны, 14-дневный профилактический курс примахина или однократная доза тафенохина с момента возвращения путешественников снижает риск рецидива. Основное нежелательное явление – гемолиз у людей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD). Перед использованием примахина или тафенохина необходимо определить уровень глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Примахин противопоказан при беременности и кормлении грудью, если не доказано отсутствие у ребенка дефицита G6PD. При беременности химиопрофилактику хлорохином раз в неделю можно проводить в течение оставшегося срока и после родов, женщины могут получать примахин при условии отсутствия у них дефицита G6PD.
Профилактика малярии
Существует несколько подходов к профилактике малярии, включая меры по предотвращению укусов комаров, химиопрофилактику противомалярийными препаратами и вакцинацию отдельных пациентов.
Моноклональные антитела для профилактики малярии находятся в разработке с перспективными профилями безопасности и эффективности (1).
Профилактические меры против комаров
Профилактические меры против комаров включают следующее:
Использование остаточных инсектицидных спреев, содержащих перметрин или пиретрум (которые обладают продолжительным действием), внутри дома, а также в хозяйственных постройках
Установка защитных сеток на окна и двери
Использование москитной сетки (желательно, пропитанной перметрином или пиретрумом) вокруг кровати
Обработка одежды и инвентаря (например, обуви, штанов, носков, палаток) средствами, содержащими 0,5% перметрин, который сохраняет свои защитные свойства после нескольких стирок (допустима предварительная обработка одежды, что продлевает защиту).
Примение антимоскитных репеллентов, таких как ДЭТА (диэтилтолуамид) от 25 до 35% на открытые участки кожи
Ношение защитных рубашек с длинными рукавами и брюк, особенно между закатом и рассветом, когда комары Anopheles активны
Людям, планирующим использовать репелленты, содержащие ДЭТА, следует дать следующие указания:
Применять репелленты только на открытые участки кожи, как указано на этикетке, и использовать их экономно вокруг ушей (они не должны попадать в глаза или рот и не должны распыляться в глаза или рот).
Мыть руки после применения.
Не позволять детям брать репелленты (взрослые должны нанести репеллент сначала себе на руки, а затем осторожно распределить его по коже ребенка).
Применять именно такое количество репеллента, чтобы защитить открытые участки.
Смывать репеллент после возвращения в помещение.
Стирайте одежду перед повторным ношением, если на этикетке изделия не указано иное.
Большинство репеллентов можно использовать для младенцев и детей < 2 месяцев. Агентство по охране окружающей среды не рекомендует дополнительные меры предосторожности при использовании зарегистрированных репеллентов у детей или беременных и кормящих женщин.
Химиопрофилактика противомалярийными препаратами
При путешествии в эндемичные районы необходимо проводить химиопрофилактику (см. ). Информация о странах, эндемичных по малярии, моделях устойчивости и рекомендуемой профилактике доступна от ЦКЗ (см. Информация о вакцинации против желтой лихорадки и профилактике малярии по странам).
Для химиопрофилактики атоваквон/прогуанил и доксициклин начинают принимать за 1–2 дня до поездки и используют на протяжении всего путешествия. Атоваквон/прогуанил продолжают принимать в течение 7 дней, а доксициклин в течение 4 недель после выезда из района.
Примахин используется в качестве терминальной профилактики (радикального средства) для снижения риска рецидива у людей, которые принимали хлорохин, гидроксихлорохин или препарат против хлорохин-устойчивой малярии в качестве профилактики длительного воздействия P. vivax и/или P. ovale. В качестве альтернативы однократная доза тафенохина может применяться у пациентов, получавших хлорохин для P. vivax профилактики. Примахин или тафенохин в отдельности также можно использовать для первичной профилактики у лиц с повышенным риском заражения малярией, особенно P. vivax. Примахин и тафенохин противопоказаны лицам с дефицитом Г6ФД и в период беременности или кормления грудью (если не доказано отсутствие у ребенка дефицита Г6ФД).
Препараты, используемые для профилактики малярии
Препарат* | Применение | Примечания |
|---|---|---|
Атоваквон/прогуанил | Во всех областях | Препарат начинают за 1-2 дня до путешествия и продолжают принимать ежедневно во время пребывания, а также 7 дней после отъезда Противопоказано беременным и кормящим грудью пациенткам |
Хлорохин | Только в районах с хлорохин-чувствительными Plasmodium | Препарат начинают за 1-2 недели до путешествия и продолжают принимать во время пребывания и 4 недели после отъезда |
Доксициклин | Во всех областях | Препарат начинают за 1-2 дня до путешествия и продолжают принимать во время пребывания и 4 недели после отъезда |
Гидроксихлорохин | Альтернатива хлорохину только в районах с хлорохин-чувствительными Plasmodium | Препарат начинают за 1-2 недели до путешествия и продолжают принимать во время пребывания и 4 недели после отъезда |
Мефлохин | В районах с мефлохин-чувствительными Plasmodium | Препарат начинают за ≥ 2 недел до путешествия и продолжают принимать во время пребывания и 4 недели после отъезда Противопоказан пациентам с депрессией, другими психологическими проблемами или судорогами в анамнезе; не рекомендуется для пациентов с аномалиями проводимости сердца |
Примахин | Для первичной профилактики во время короткого путешествия в районы, где встречается преимущественно P. vivax | Препарат начинают за 1-2 дня до путешествия и продолжают принимать ежедневно во время пребывания, а также 7 дней после отъезда Перед использованием необходимо документально подтвердить, что уровень Г-6-ФД в норме Противопоказан людям с дефицитом Г-6-ФД и в период беременности и кормления грудью, кроме случаев, когда у вскармливаемого ребенка уровень Г-6-ФД находится в пределах нормы |
Для терминальной профилактики с целью предотвращения рецидива инфекций у людей с сильным воздействием или заражением P. vivax или P. ovale во время путешествия | выдаваемый ежедневно в течение 14 дней после отъезда из эндемичной зоны. Перед использованием необходимо документально подтвердить, что уровень Г-6-ФД в норме Противопоказания, как указано выше | |
Тафенохин | Для первичной профилактики у путешественников во все регионы в возрасте ≥ 16 лет | Принимать ежедневно в течение 3 дней до поездки, один раз в неделю во время путешествия и однократно через 7 дней после выезда из эндемичной зоны Дефицит G6PD или неизвестное состояние уровня G6PD; перед использованием медикамента все пациенты должны быть обследованы на наличие дефицита G6PD В период беременности и кормления грудью, кроме случаев, когда у вскармливаемого ребенка уровень Г-6-ФД находится в пределах нормы; известны реакции гиперчувствительности Были отмечены побочные психические реакции Используют с осторожностью у пациентов с психическими заболеваниями в анамнезе |
Для терминальной профилактики у людей > 18 лет с сильным воздействием или заражением P. vivax или P. ovale во время путешествия | ||
* Профилактические препараты назначаются перорально. См. также таблицу Нежелательные реакции и противопоказания при лечении антималярийными препаратами. | ||
Г6ФДГ (G6PD) = глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа. | ||
Adapted from Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Malaria. CDC Yellow Book 2024. | ||
Малярия во время беременности представляет серьезную угрозу как для беременной пациентки, так и для плода. Хлорохин можно использовать во время беременности в тех районах, где возбудители малярии (виды Plasmodium) чувствительны к этому препарату. Беременным пациенткам по-прежнему следует избегать поездок в районы, устойчивые к хлорохину, когда это возможно. Лечение малярии во время беременности зависит от вида Plasmodium, которым заразилась беременная женщина, а также от моделей резистентности, известных в зоне заражения (см. ЦКЗ: "Лечение малярии: руководство для врачей (США): альтернативы для беременных женщин").
Мефлохин может назначаться взрослым и детям всех возрастов, включая периоды беременности и грудного вскармливания. Доксициклин, атоваквон/прогуанил, примахин и тафенохин не должны использоваться во время беременности.
Артемизинины имеют короткий период полураспада и не полезны для профилактики.
Вакцинация
В октябре 2021 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала широкое применение вакцины от малярии RTS,S/AS01 (RTS,S) среди детей в странах Африки к югу от Сахары и в других регионах с умеренной и высокой передачей малярии P. falciparum. Позже было показано, что эта вакцина значительно снижает заражение малярией среди детей младшего возраста.
В октябре 2023 года ВОЗ рекомендовала вторую безопасную и эффективную вакцину против малярии, R21/Matrix-M. (See WHO: Malaria vaccines (RTS,S and R21).)
Справочные материалы по профилактике
1. Wang LT, Idris AH, Kisalu NK, Crompton PD, Seder RA. Monoclonal antibodies to the circumsporozoite proteins as an emerging tool for malaria prevention. Nat Immunol. 2024;25(9):1530-1545. doi:10.1038/s41590-024-01938-2
Основные положения
В 2023 году во всём мире предположительно насчитывалось около 263 миллионов людей с малярией и около 597 000 умерших от нее, в основном среди детей в возрасте < 5 лет в Африке. С 2000 года смертность от малярии уменьшилась на 60%.
Plasmodium falciparum вызывает микроваскулярную обструкцию и ишемию тканей, особенно в головном мозге, почках, легких и желудочно-кишечном тракте у неиммунных младенцев и взрослых; пациенты могут умереть в течение нескольких дней с момента появления симптомов.
P. vivax, P. ovale, и P. malariae обычно не нарушают функции жизненно важных органов; смертельные случаи редки. Полный клинический спектр малярии может наблюдаться при заражении паразитом P. knowlesi. Его короткий вегетативный цикл репликации может привести к высокой паразитемии и, при отсутствии лечения, к тяжелому, потенциально смертельному заболеванию.
Проявления включают периодическую лихорадку и озноб, головную боль, боль в мышцах, рвоту, диарею и тошноту; типичны гемолитическая анемия и спленомегалия.
Диагностика с помощью световой микроскопии крови (тонкие и толстые мазки) и экспресс-диагностических тестов крови; тестирование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на основе ДНК и антител доступно в исследовательских центрах.
Лечение проводится противомалярийными препаратами в зависимости от вида возбудителя (если известен) и характера лекарственной устойчивости в регионе, где была приобретена инфекция.
Основанная на артемизинине терапия (например, артеметер/люмефантрин, артесунат, другие артемизининовые соединения) является наиболее быстродействующим лечением; атоваквон с прогуанилом — альтернативный метод лечения неосложненной малярии.
Для лечения подтверждённой или предполагаемой инфекции P. vivax и P. ovale с целью предупреждения рецидивов применяют примахин или тафенохин, кроме беременных, кормящих грудью и пациентов с дефицитом Г-6-ФД, либо когда статус Г-6-ФД неизвестен.
Тяжелая форма малярии требует срочного лечения. В связи с риском прогрессирования до тяжелого заболевания у пациентов с инфекцией P. falciparum, пациенты должны быть госпитализированы как можно скорее для мониторинга клинического ответа.
Назначайте химиопрофилактику путешественникам в эндемичные районы и обучайте их методам защиты от укусов комаров.
