Почти половина всех жителей США сообщают о наличии проблем со сном. Они могут приводить к эмоциональным расстройствам, проблемам с памятью, расстройству тонких двигательных навыков, снижению работоспособности и повышенному риску дорожно-транспортного травматизма. Они могут даже способствовать возникновению сердечно-сосудистых нарушений и повышению смертности.
(См. также Апноэ во сне [Sleep Apnea] и Проблемы со сном у детей [Sleep Problems in Children]).
Наиболее распространенными вариантами нарушения сна являются инсомния и патологическая дневная сонливость (ПДС).
Инсомния – это нарушение засыпания и поддержания сна, раннее пробуждение или ощущение неудовлетворенности сном.
ПДС характеризуется тенденцией к засыпанию в дневные часы, т.е., в период привычного бодрствования.
ПДС представляет собой не расстройство, а симптом различных расстройств, связанных со сном. Инсомния может считаться заболеванием, даже если она существует в контексте других заболеваний или же может являться симптомом других нарушений.
Парасомнии - это нежелательные события, связанные со сном (например, ночные кошмары, лунатизм).
Патофизиология
Существует 2 фазы сна, каждая из которых характеризуется определенными физиологическими изменениями:
Фаза сна без быстрых движений глаз (фаза сна без БДГ, также фаза медленного сна, или NREM [non rapid eye movements] сна): На медленный сон (без БДГ) приходится от 75 до 80% общего времени сна у взрослых. Частота сердечных сокращений и температура тела понижаются. Стадий медленного сна NREM состоит из 3 стадий (от N1 до N3) по нарастанию глубины сна. Медленные, вращательные движения глаз, характерные для бодрствования и начала стадии N1, прекращаются в более глубоких стадиях сна. Мышечная активность также уменьшается. Сон на стадии N2 характеризуется наличием К-комплексов и веретен сна на ЭЭГ (см. рисунок ЭЭГ в фазе медленного сна [NREM]). Стадия N3 принадлежит к стадиям глубокого сна с высоким порогом пробуждения; пробудившийся на этой стадии сна человек характеризует ее как «сон высокого качества».
Фаза сна с быстрыми движениями глаз (БДГ): Фаза сна БДГ следует за каждым циклом сна NREM. Она характеризуется быстрой низковольтной активностью на ЭЭГ и мышечной атонией. Глубина и частота дыхания в этой фазе сна непостоянны. Большинство сновидений характерны для этой фазы сна. В норме 20–25% сна - это быстрое движение глаз (БДГ).
В течение ночи описанный цикл сна из 3 стадий повторяется около 5–6 раз, разделяясь небольшими промежутками сна БДГ (см. рисунок Типичная модель сна у молодых людей [Typical sleep pattern in young adults]). Периодически возникают краткие периоды бодрствования (стадия W).
Индивидуальные потребности в продолжительности сна варьируют в широких пределах – от 6 до 10 часов/24 часов. Новорожденные большую часть дня проводят во сне; с возрастом общее время и глубина сна (стадия N3) имеют тенденцию к уменьшению, и сон становится более прерывистым. У людей пожилого возраста стадия N3 может отсутствовать. Подобные изменения нередко приводят к развитию с возрастом ПДС и утомляемости; тем не менее, клиническое значение этого феномена остается неясным.
Структура сна взрослого человека
Фаза БДГ-сна циклически повторяется в течение ночи каждые 90-120 минут. Периодически возникают краткие периоды бодрствования (стадия W). Время сна распределяется следующим образом:
|
Этиология
Некоторые заболевания могут приводить к развитию инсомнии или ПДС (иногда обеих одновременно), а некоторые являются причиной только одного из этих нарушений, или нарушений иного рода (см. таблицу Некоторые причины инсомнии и патологической дневной сонливости [Some Causes of Insomnia and Excessive Daytime Sleepiness]).
Инсомния чаще всего развивается вследствие:
Нарушений регуляции сна (ситуационная бессонница, психофизиологическая инсомния)
Неадекватной гигиены сна
Психических расстройств, в частности, нарушений настроения, тревожных расстройств, вследствие употребления психоактивных веществ
Различных соматических заболеваний, связанных с сердечно-легочными нарушениями, заболеваниями скелетно-мышечной системы и хронической болью
Причинами ПДМ чаще всего являются:
Различные соматические, неврологические (например, нарколепсия, периодическое расстройство движения конечностей [PLMD]) и психиатрические заболевания
Нарушения циркадного ритма сна, например Jet lag (перестановка времени суток) и вахтовая работа
Неадекватная гигиена сна характеризуется поведением, неблагоприятно влияющим на сон. Они включают:
Потребление кофеина, симпатомиметиков или других стимулирующих препаратов (обычно перед сном, но для особенно чувствительных людей - даже во второй половине дня)
Физическая активность или эмоциональное возбуждение (например, захватывающее телешоу) поздно вечером
Нерегулярный режим сон-бодрствование
Пациенты, компенсирующие недостаток сна поздним пробуждением или сном в течение дня, могут способствовать этим фрагментации ночного сна.
Нарушение регуляции сна происходит на фоне эмоциональных стрессов (например, потеря работы, госпитализация), прерывающих сон.
Психофизиологическая инсомния характеризуется наличием даже после устранения причинных факторов и проявляется трудностью засыпания вследствие внутренней тревоги и предвосхищения очередной бессонной ночи, приводящей в итоге к очередному изнурительному дню. Как правило, пациенты проводят часы в постели, концентрируясь на своей бессоннице, им очень сложно заснуть в своей собственной кровати, но при этом они могут без труда заснуть вне дома.
Физические нарушения связаны с испытываемыми болью или дискомфортом (например, при артрите, раке, грыже межпозвонкового диска), особенно теми, которые усиливаются при движении и могут приводить к периодическим пробуждениям и нарушению качества сна. Ночные пароксизмальные состояния также могут нарушать сон.
Большинство основных психических расстройств сопровождается ПДС и инсомнией. Около 80% пациентов с большой депрессией отмечают признаки этих нарушений сна; и наоборот, около 40% людей, страдающих хронической бессонницей, имеют психические расстройства, преимущественно эмоционального фона.
Синдром недостаточности сна характеризуется отсутствием полноценного сна ночью, несмотря на имеющуюся для этого возможность, вследствие различных социальных или окружающих факторов.
Лекарственно-зависимые нарушения сна наблюдаются при длительном употреблении или отмене различных лекарственных препаратов (см. таблицу Некоторые препараты, влияющие на сон [Some Drugs That Interfere With Sleep]).
Нарушения циркадного ритма сна развиваются вследствие несовпадения эндогенных ритмов сна–бодрствования и внешнего цикла день–ночь. Это может быть связано как с внешними (например, синдром jet lag – нарушение суточного ритма при путешествии на дальние расстояния, расстройством биоритмов при вахтовой работе), так и с внутренними причинами (например, синдром отсроченного или опереженного наступления фаз сна).
Синдром центрального апноэ сна характеризуется повторными эпизодами поверхностного дыхания или его остановки во время сна, длительностью как минимум 10 секунд, происходящих по причине снижения активности дыхательных движений. Заболевание обычно проявляется нарушением сна и неосвежающим сном.
Синдром обструктивного апноэ сна характеризуется эпизодами частичного или полного перекрытия верхних дыхательных путей во время сна, что приводит к остановке дыхания на ≥ 10 секунд. У большинства пациентов развивается храп, а иногда пациенты пробуждаются с ощущением удушья. Такие эпизоды прерывают сон, делают его качество неудовлетворительным и ведут к ПДС.
Нарколепсия характеризуется хронической ПДС, часто сопровождается катаплексией, сонным параличом и гипнагогическими или гипнопомпическими галлюцинациями:
Катаплексией называется кратковременная утрата мышечного тонуса или силы при сохранном сознании под влиянием внезапной эмоциональной реакцией (например, радость, злость, страх, удовольствие, удивление). Слабость может наблюдаться изолированно в руках или ногах (например, пациент может уронить удочки при внезапном выпрыгивании рыбы из водоема) или приводить к «подкашиванию ног» во время сильного смеха («смеяться до упаду») или внезапного гнева. Катаплексия может также проявляться как затуманенное зрение или невнятная речь.
Сонный паралич – это кратковременная потеря возможности двигаться при засыпании или непосредственно после пробуждения.
Гипнагогические и гипнопомпические феномены характеризуются яркими слуховыми или зрительными иллюзиями или галлюцинациями, которые также наблюдаются во время засыпания (гипнагогические) или, более часто, сразу после пробуждения (гипнопомпические).
Синдром периодических движений конечностей во сне характеризуется повторяющимися (обычно каждые 20–40 секунд) подергиваниями или сгибательными движениями в ногах во время сна. Как правило, пациенты предъявляют жалобы на прерывающийся ночной сон или ПДС. Обычно, они не отдают себе отчета в этих движениях и последующих кратковременных пробуждениях; также они не испытывают какого-либо дискомфорта в конечностях.
Синдром беспокойных ног характеризуется непреодолимой потребностью совершать движения ногами (реже, руками), как правило, сопровождающейся парестезиями (например, покалыванием или ощущением ползания мурашек) в положении лежа. Движения в конечностях убирают эти ощущения, что заставляет пациентов потягиваться, ходить или переминаться. Вследствие этого, их беспокоят трудности при засыпании и/или частые пробуждения.
Обследование при нарушениях сна или бодрствования
Анамнез
При сборе анамнеза заболевания необходимо выяснить, как долго наблюдаются беспокоящие нарушения, когда они впервые появились, были ли с чем-то связаны (например, смена места проживания или работы, прием нового лекарственного препарата, диагностирование нового заболевания). Следует отметить симптоматику во время сна и бодрствования.
Качество и количество сна идентифицируют путем определения
Времени отхода ко сну
Задержки сна (время от отхода ко сну до засыпания)
Количества и времени пробуждений
Окончательного утреннего пробуждения и количества ночных пробуждений
Частота и продолжительность дневного сна
Качество сна (является ли он восстанавливающим)
Предпочтительно, чтобы пациенты вели в течение нескольких недель дневник сна, чем проведение опросов. Требуется обратить внимание и оценить обстоятельства перед отходом ко сну (в частности, прием пищи или алкоголя, физическую или умственную активность). Стоит также узнать об приеме (или его прекращении) пациентом лекарств, алкоголя, кофеина и никотина (курение), а также об уровне и продолжительности физической нагрузки перед сном.
Если больного беспокоит патологическая дневная сонливость, то тяжесть этого состояния можно оценить по склонности к засыпанию при различных обстоятельствах (например, в ситуации отдыха в комфортных условиях против ситуации нахождения за рулем автомобиля). Может быть использована шкала сонливости Эпворта; кумулятивный балл ≥ 10 означает чрезмерную дневную сонливость.
При исследовании систем органов следует обратить внимание на симптомы специфических нарушений сна, в том числе
Храп, прерывистое дыхание, засвидетельствованные апноэ, ночное удушье и никтурия (синдромы апноэ во время сна)
Депрессию, тревогу, манию и гипоманию (психические расстройства сна)
Двигательное беспокойство в ногах, непреодолимое желание двигать ногами и переставлять их рывками (синдром беспокойных ног, синдром периодических движений конечностями)
Катаплексию, сонный паралич и гипнагогические явления (нарколепсия)
Часто о наличии этих симптомов, лучше всего, можно узнать при расспросе партнера, спящего с пациентом, или членов семьи.
При сборе анамнеза перенесенных заболеваний необходимо выяснить наличие заболеваний, которые могут влиять на сон, например, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, сердечная недостаточность, гипертиреоз, гастроэзофагеальный рефлюкс, неврологические нарушения (особенно экстрапирамидные и нейродегенеративные заболевания), недержание мочи и другие расстройства мочеиспускания, болевые синдромы (например, при ревматоидном артрите). К факторам риска обструктивного апноэ во сне относятся ожирение, заболевания сердца, артериальная гипертензия, инсульт, курение, храп и травмы носа. Лекарственный анамнез должен содержать вопросы об использовании любых препаратов, способных приводить к нарушениям сна (см. таблицу Некоторые препараты, влияющие на сон [Some Drugs That Interfere With Sleep]).
Объективное обследование
Физикальное обследование полезно, в основном, при выявлении признаков, связанных с обструктивным апноэ сна:
Тип ожирения, при котором жир распределен вокруг шеи или живота
Большой обхват шеи (≥ 43,2 см [17 дюймов] у мужчин, ≥ 40,6 см [16 дюймов] у женщин)
Гипоплазия и ретрогнатия нижней челюсти
Закупорка носовых ходов
Увеличенные миндалины (небные или язычные), аденоидные разрастания, язык, небный язычок, боковые стенки глотки или мягкое небо (модифицированная шкала Маллампати 3 или 4 — см. Рисунок Модифицированная шкала Маллампати)
Снижение проходимости глотки
Избыточная боковая слизистая оболочка глотки
Модифицированная шкала Маллампати
Модифицированная шкала Маллампати выглядит следующим образом:
|
Грудную клетку исследуют на наличие кифосколиоза и экспираторных хрипов. Необходимо обратить внимание на наличие симптомов правожелудочковой недостаточности, включая отек нижних конечностей. Следует также провести тщательное неврологическое обследование.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Засыпание за рулем и во время иных потенциально опасных ситуаций
Повторяющиеся приступы сонливости (засыпание без предупреждения)
Прерывистое дыхание или пробуждение с одышкой, отмечаемое супругами пациентов
Нестабильный сердечный или легочной статус
Недавно перенесенный инсульт
Катаплексический статус (длительные приступы катаплексии)
Наличие в анамнезе травматичного поведения во сне
Частый лунатизм или подобные расстройства поведения
Интерпретация результатов
Часто при обследовании выявляются неадекватная гигиена сна и ситуационные стрессы. ПДС, исчезающая при увеличении отводимого под сон времени (например, во время выходных дней или отпуска), свидетельствует о синдроме недостаточности сна. ПДС в сочетании с катаплексией, гипнагогическими/гипнопомпическими галлюцинациями или сонным параличом, является признаком нарколепсии.
Следует отличать трудности с засыпанием (бессонница при засыпании) от трудностей поддержания сна и раннего пробуждения (инсомния поддержания сна).
Бессонница при засыпании характеризуется синдромом отсроченного наступления фазы сна, хронической психофизиологической инсомнией, синдромом беспокойных ног или детскими страхами.
Инсомния поддержания сна свидетельствует о большом депрессивном эпизоде, центральном апноэ сна, обструктивном апноэ сна, синдроме периодических движений в конечностях во время сна или же развивается с возрастом.
Раннее засыпание и раннее пробуждение предполагает наличие синдрома фазового опережения сна.
Клиницисты должны подозревать обструктивное апноэ сна у пациентов с клинически значимым храпом, частыми пробуждениями и другими факторами риска. Для прогнозирования риска обструктивного апноэ сна используют шкалу STOP-BANG (см. таблицу Шкала риска STOP-BANG для обструктивного апноэ сна [STOP-BANG Risk Score for Obstructive Sleep Apnea]).
Обследование
Исследования обычно проводят в случае, если присутствуют специфические симптомы или признаки, свидетельствующие о наличии обструктивного апноэ сна, ночных судорог, нарколепсии, расстройства периодических движений конечностей или других нарушений, диагностика которых основана на идентификации характерных полисомнографических симптомов. Дополнительные исследования также проводят при наличии сомнений в диагнозе или отсутствия эффекта от назначенного пробного лечения. Если симптомы или признаки четко свидетельствуют о конкретных нарушениях (например, синдроме беспокойных ног; привычках, обуславливающих плохое качество сна; преходящем стрессе; нарушениях, вызванных вахтовым методом работы), проведения исследований не требуется.
Полисомнографию проводят при подозрении на обструктивное апноэ сна, нарколепсию, ночные пароксизмальные состояния, синдром периодических движений в конечностях или парасомнию. Она также позволяет оценить нарушения поведения во сне, сопровождающиеся травматичными движениями. Полисомнография включает в себя мониторинг активности мозга (с помощью ЭЭГ), движений глаз, сердечного ритма, дыхательных движений, сатурации крови кислородом, мышечного тонуса и активности во время сна. Для регистрации двигательных нарушений во время сна может проводиться видеосъемка. Как правило, полисомнография проводится в специализированной лаборатории сна; исследование сна в домашних условиях в настоящее время обычно проводится для диагностики обструктивного апноэ сна и не используется при других нарушениях сна (1).
С помощью множественного теста латентности сна оценивается скорость наступления сна при 4-5-кратном полисомнографическом исследовании, разделенном 2хчасовыми интервалами, в течение привычного для пациента времени бодрствования. Пациента располагают в затемненной комнате и просят уснуть. Мониторинг с использованием полисомнографии включает процесс засыпания и стадии сна (включая БДГ-сон) для определения степени сонливости. Главной задачей этого теста является выявление нарколепсии.
Для проведения теста поддержания бодрствования пациентов просят бодрствовать в тихой комнате в течение 4 эпизодов бодрствования с интервалами 2 часов, во время которых они сидят в кровати или кресле.
Пациентам с ПДС может также потребоваться проведение исследований на функцию почек, печени и щитовидной железы.
Справочные материалы по обследованиям
1. Rosen IM, Kirsch DB, Chervin RD, et al: Clinical Use of a Home Sleep Apnea Test: An American Academy of Sleep Medicine Position Statement. J Clin Sleep Med 13 (10):1205–1207, 2017. doi: 10.5664/jcsm.6774
Лечение нарушений сна или бодрствования
Специфические нарушения подлежат коррекции. Основным лечением бессонницы является когнитивно-поведенческая терапия, которая в идеале должна проводиться до назначения снотворных. Надлежащая гигиена сна является компонентом когнитивно-поведенческой терапии, которая важна в любом случае и часто является единственным видом лечения, в котором нуждаются пациенты с легкими проблемами.
Когнитивно-поведенческая терапия
Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы фокусируется на изменении общих мыслей, забот и поведения, нарушающих сон. Обычно ее проводят в течение 4–8 индивидуальных или групповых сессий, но она также может быть проведена удаленно в режиме онлайн или по телефону; доказательства эффективности дистанционной терапии, однако, слабее.
Когнитивно-поведенческая терапия при инсомнии включает следующее:
Помощь пациентам по улучшению гигиены сна, особенно по ограничению времени, проводимого в постели, установлению регулярного графика сна и контролю стимулов
Информирование пациентов о влиянии бессонницы и помощь в выявлении несоответствующих ожиданий относительно того, сколько сна они должны получить
Обучение пациентов методам релаксации
Использование других методов когнитивной психотерапии по мере необходимости
Ограничение времени, проводимого в постели, направлено на ограничение времени, в течение которого пациенты лежат в постели, безуспешно пытаясь уснуть. Сначала время, проводимое в постели, ограничено средним общим временем сна за ночь, но не < 5,5 часов. Пациентов просят вставать с постели утром в определенное время, а затем рассчитывать время в постели исходя из общего времени сна. Через неделю такой подход обычно улучшает качество сна. Затем время, проведенное в постели, можно увеличить, постепенно за счет более раннего укладывания в постель, пока частота пробуждений среди ночи остается минимальной.
Снотворные препараты
Соблюдение общих рекомендаций по применению снотворных препаратов (см. таблицу Руководство по использованию снотворных препаратов [Guidelines for the Use of Hypnotics]) способствует минимизации возможного вреда, предотвращает злоупотребление и зависимость.
Наиболее часто применяемые снотворные препараты (см. таблицу Широко используемые пероральные снотворные препараты [Oral Hypnotics in Common Use). Все снотворные средства (исключая рамелтеон (в РФ не зарегистрирован), низкодозовый доксепин (в РФ не зарегистрирован) и суворексант) оказывают эффект за счет взаимодействия с бензодиазепиновыми участками узнавания на рецепторе γ-аминомасляной кислоты (ГАМК-рецептор), усиливая ингибирующий эффект ГАМК.
Снотворные препараты отличаются преимущественно периодом полувыведения и началом действия. Препараты с коротким периодом полувыведения используются при инсомнии засыпания. Препараты с длительным периодом полувыведения полезны как при инсомнии засыпания, так и при инсомнии поддержания сна; низкодозовый доксепин (в РФ не зарегистрирован) назначают только при инсомнии поддержания сна. Некоторые снотворные препараты (например, бензодиазепины старого поколения) имеют больший потенциал длительного сохранения последствий лечения в дневное время, особенно после их длительного использования и/или у пациентов пожилого возраста. Новые препараты с очень коротким периодом действия (например, низкодозовый золпидем сублингвально) могут быть приняты среди ночи, при ночном пробуждении, поскольку пациенты находятся в постели по крайней мере 4 часа после их применения.
Пациентам, испытывающим дневную сонливость, необходимо воздерживаться от деятельности, требующей повышенной концентрации внимания (например, управление автомобилем), уменьшить дозу препарата, заменить или отменить его. К прочим нежелательным реакциям относятся амнезия, галлюцинации, нарушения координации и падения. Падения являются существенным фактором риска при использовании всех снотворных препаратов.
Если необходимо отменить прием бензодиазепина, то дозировку уменьшают постепенно и ни в коем случае не отменяют препарат резко.
При плохом засыпании и трудностях сохранения сна могут быть назначены три двойных антагониста орексиновых рецепторов (даридорексант, лемборексант, суворексант). Они блокируют орексиновые рецепторы в головном мозге, тем самым блокируя индуцированные орексином сигналы бодрствования и обеспечивая начало сна. Двойные антагонисты орексиновых рецепторов блокируют рецепторы орексина-1 и -2. Рецептор орексина-1 участвует в торможении фазы быстрого сна (REM); рецептор орексина-2 подавляет фазу медленного сна (NREM) и, в некоторой степени, отвечает за регуляцию фазы быстрого сна. Однако механизм действия двойных антагонистов орексиновых рецепторов полностью не изучен. Эти препараты используются для лечения нарушений засыпания и/или трудностей сохранения сна, однако они не демонстрируют очень высокой эффективности при бессоннице; кроме того, врачи должны учитывать период полувыведения этих препаратов.
Для суворексанта рекомендуемая доза составляет 10 мг, принятая не более одного раза в сутки в ночное время и принятая за 30 минут перед отходом ко сну, как минимум за 7 часов до запланированного времени пробуждения. Доза может быть увеличена, но не должна превышать 20 мг 1 раз в день. Наиболее частым нежелательным эффектом является сонливость.
Лемборексант в дозе 5 мг принимают 1 раз в день не ранее, чем за 30 минут до сна; доза может быть увеличена до 10 мг (максимальная доза) с учетом ответа пациента на препарат и его переносимости.
Даридорексант в дозе 25−50 мг принимают 1 раз в день не ранее, чем за 30 минут до сна. Даридорексант имеет самый короткий период полувыведения (8 часов) среди двойных антагонистов орексиновых рецепторов.
Снотворные препараты необходимо применять с осторожностью у пациентов с дыхательной недостаточностью. У пожилых людей любое снотворное средство может вызвать беспокойство, возбуждение, падения или усиление выраженности делирия и деменции. В редких случаях, снотворные могут вызывать сложные виды расстройств поведения во сне, такие как лунатизм или даже управление автомобилем во сне. Применение более высоких доз, чем рекомендовано, и сопутствующее употребление алкоголя могут повысить риск нарушений поведения такого рода. Редко, отмечаются тяжелые аллергические реакции.
Длительное применение снотворных препаратов обычно не рекомендуется в связи с развитием привыкания; внезапное прерывание приема может привести к инсомнии или даже тревожному расстройству, тремору и судорожным приступам. Эти эффекты чаще отмечаются при применении бензодиазепинов (особенно триазолама - в РФ не зарегистрирован) и реже – небензодиазепиновых препаратов. Возможные трудности могут быть минимизированы путем назначения минимально эффективной дозы на короткие промежутки времени с постепенной отменой лекарственного препарата (см. также Отмена и детоксикация [Withdrawal and detoxification]).
Другие препараты, используемые для лечения бессонницы
Большое количество препаратов, не имеющих в своих показаниях инсомнии, часто назначается с целью вызывания и поддержания сна.
Алкоголь употребляется многими пациентами с целью улучшить сон, однако он не является удачным выбором, поскольку он приводит к чувству «разбитости» после сна, прерывистому сну с частыми ночными пробуждениями и обычно сонливости в дневное время. Алкоголь в дальнейшем может нарушить дыхание во сне у лиц с обструктивным апноэ сна и другими легочными заболеваниями, такими как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
Безрецептурные антигистамины (например, доксиламин, дифенгидрамин [димедрол]) могут вызывать сон. Однако их эффективность непрогнозируемая, у них большой период полувыведения и при их приеме наблюдаются такие нежелательные реакции, как остаточная сонливость в дневное время, спутанность сознания, задержка мочи и другие системные антихолинергические эффекты, которые чаще встречаются у пожилых пациентов. Для лечения бессонницы не следует использовать безрецептурные антигистаминные препараты.
Антидепрессанты, принимаемые в низких дозах перед сном (например, доксепин (в РФ не зарегистрирован) 25-50 мг, пароксетин 5-20 мг, тразодон 50 мг, тримипрамин (в РФ не зарегистрирован) 75-200 мг), могут улучшить сон. Однако, к их приему прибегают в малых дозах, главным образом, когда стандартные снотворные средства плохо переносятся (редко) или, в высоких дозах (антидепрессантов), когда имеется депрессия. Ультранизкая доза доксепина - в РФ не зарегистрирован - (3 или 6 мг) назначается при инсомнии поддержания сна.
Мелатонин – это гормон, который секретируется эпифизом (и в природе он обнаруживается в некоторых пищевых продуктах). Темнота стимулирует его секрецию, а свет - ингибирует. Связываясь с одноименными рецепторами в супрахиазмальном ядре гипоталамуса, мелатонин опосредованно влияет на циркадные ритмы, особенно во время начальных стадий физиологического сна.
Пероральный прием мелатонина (обычно 0,5–5 мг перед сном) может быть эффективен при нарушениях вследствие синдрома отсроченного наступления фаз сна. При лечении этого нарушения препарат необходимо принимать в надлежащее время (в начале вечера, за несколько часов до повышения эндогенной секреции мелатонина - для большинства пациентов, как правило, от 3 до 5 часов до предполагаемого сна) и в низкой дозе от 0,5 до 1 мг; принятый в ошибочное время, препарат может усугубить проблемы со сном.
При других формах бессонницы эффективность мелатонина в большинстве случаев не доказана.
Мелатонин может вызывать головную боль, головокружение, тошноту и сонливость. Тем не менее, после широкого применения не было зарегистрировано никаких других неблагоприятных побочных эффектов. Имеющиеся в продаже препараты мелатонина не были одобрены регуляторными органами, а следовательно, содержание в них активной субстанции и ее чистота, а также терапевтические эффекты при длительном применении неизвестны.
Каннабиноиды включают следующее:
Масло КБД (каннабидиол) − оказывает седативный эффект и уменьшает латентный период сна, но не вызывает эйфорию
КБН (каннабинол) − оказывает седативный эффект, уменьшает боль и повышает аппетит
ТГК (тетрагидроканнабинол) − вызывает эйфорию, уменьшает боль и тошноту и оказывает различные эффекты на стадии сна
Дронабинол − синтетический аналог
Эффективность марихуаны при бессоннице не установлена, однако ее успешно применяют для лечения хронической боли.
Вещество может вызывать привыкание; отмена каннабиса после длительного употребления приводит к бессоннице.
Основные положения
Неадекватная гигиена сна и ситуационные раздражающие факторы (например, вахтовая работа, эмоциональные стрессы) часто вызывают бессонницу.
В качестве возможных причин нарушений сна необходимо рассматривать ряд соматических (например, синдромы апноэ во сне, болевые синдромы) и психических заболеваний (например, аффективные расстройства).
Обычно, исследование сна (например, методом полисомнографии) применяют при подозрении на синдром апноэ во сне, периодических движений в конечностях во сне или иных нарушений сна, а также при сомнениях в диагнозе или неэффективности начальной пробной терапии.
Благоприятная гигиена сна, иногда как часть когнитивно-поведенческой терапии, представляет собой лечение первой линии.
Снотворные и седативные препараты следует назначать с осторожностью, особенно пожилым пациентам.
